glomerulopatías secundarias

Gonzalo Núñez M.Internado Medicina Interna 2010Docente: Dr. Danilo Muñoz

Definición

Las glomerulopatías secundarias representan un grupo amplio de enfermedades renales con daño originado en el glomérulo,  y que se dan en el contexto de enfermedades sistémicas.

Relevancia

Problema de gran frecuencia en la práctica clínica de todo médico especialista.

Considerar al glomérulo como órgano blanco.

Desafío en para el clínico.

Aumento de riesgo CV.

Generalidades

Afección principal o jugar un rol menor dentro de otros compromisos de órganos.

Manifestación inicial tardía

Diferenciar de manifestaciones sistémicas propias de enfermedad renal

Estructura morfológica glomerular

Mecanismos de lesión glomerular

Hipercelularidad glomerular Asociado glomerulopatias

inflamatorias

Alteraciones de membrana basal. Daño isquémico glomerular Glomeruloesclerosis diabética:

engrosamiento difuso y homogéneo

Mecanismos de lesión glomerular

Depósitos glomerulares Complejos inmunes u otro tipo

Cambios vasculares Edema, congestión, hemorragia, necrosis, trombosis y

embolismo glomerular

Hialinización y esclerosis

Formas de presentación

Hematuria o proteinuria aislada Síndrome nefrótico. Síndrome Nefrítico agudo. Glomerulonefritis Rápidamente

progresiva. Glomerulonefritis crónica.

PRIMARIAS

Cambios proliferativos

Nefropatía por IgA

Nefropatía por IgM

GN Mesangioproliferativa

GN crecéntica

GN membranoproliferativa

Cambios no proliferativos

Enf de cambios mínimos

Enf membrana basal

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

Glomerulopatía membranosa

SECUNDARIAS

Cambios proliferativos

LES

Vasculitis vaso pequeño

GN post infecciosa

GN relacionada a VHB- VHC

Cambios no proliferativos

DM

Amiloidosis

Nefropatía de cadena liviana

VIH

Paraneoplasicas

Fármacos

Formas clínicas de glomerulopatias secundarias

Hematuria o proteinuria asintomática Síndrome nefrotico Síndrome nefrítico Síndrome riñón- pulmón Síndrome dermato-renal Enfermedad hepática- renal

Tipos de Glomerulopatias

Tipos de Glomerulopatias

Clasificación por etiologías

Metabólicas: Nefropatia diabética

Reumatológicas: Nefropatia LúpicaOtras: SAF, esclerodermia; AR, EMTC

Vasculitis vaso pequeño: ANA, Schonlein-Henoch, crioglobulinemia.

Infecciosas

Disproteinemias: amiloidosis, nefropatia cadenas livianas.

Paraneoplasicas

Fármacos

Nefropatia Diabética

20-40% de casos de DM II, 15% de DM tipo I y es la causa principal de IR crónica terminal (40%).

En la DM1 la nefropatía comienza 10-15 años después del inicio de la enfermedad.

La microalbuminuria es el estadio inicial de la ND en la DM 1 y es un marcador para el desarrollo de ND en la DM 2. Además es un FR cardiovascular.

Nefropatia Diabética

Patología1. Aumento de matriz mesangial2. Engrosamiento de la MBG3. Glomeruloesclerosis: difusa (la más frecuente) o

nodular (“de Kimelstiel-Wilson, patognomónica)

Nefropatia Diabética

Etapas de la ND1. Hiperfiltración (al momento del dg). Aum FG en 20-40% (ClCr de 140-

160) Microalbuminuria - (< 30 mg/24 h) PA N

2. Microalbuminuria (5-15 años). FG N-N alta Microalbuminuria (30-300 mg/24 h) PA en aumento

3. Nefropatía establecida (10-20 años). FG N-N baja Proteinuria (>300 mg/24 h) PA elevada

4. Nefropatía progresiva (15-25 años).

FG en descenso Proteinuria en ascenso PA elevada

5. IRC terminal (20-30 años). FG < 15 ml/min Proteinuria masiva PA elevada

Nefropatia Diabética

Métodos de detección microalbuminuria:

Razón albuminuria/creatininuria en muestra aislada (de elección)

Recolección de orina de 24 h con creatinina, permitiendo la medición simultánea del Cl Crea.

Nefropatia Diabética

Orientan a microalbuminuria no diabética:

Comienzo < 5 años de la documentación de la DM

Inicio brusco de la enfermedad renal

Ausencia de retinopatía o neuropatía diabética

Sedimento urinario activo (acantocitos y cilindros hemáticos)

Screening Test para microalbuminuria

anual en DM 1 > 5 a y en todos DM 2 desde el Dx. (E)

Creatinina sérica anual para estimar la TFG en todos los diabéticos independiente del grado de albuminuria (Cockcroft-Gault o Levey).(E)

Nefropatia DiabéticaManejo1. Restricción proteica:Restricción proteica a 0,8-1,0 g/kg

2. Control glicémico: HbA1c <7

3. Control de la HTA: < 130/80

4. Manejo de la dislipidemia:Objetivos: LDL-C < 100, TAGs < 150 y HDL-C > 40.

5. Control de la proteinuria: Una serie de estudios (Captopril study, IDNT, RENAAL) han

mostrado que una reducción de la proteinuria en ND se asocia a retardo de progresión de la nefropatía y menor riesgo de IRCT. Tanto un IECA o ARAII

Nefropatia Lupica

El 50% (40-75%) presenta afectación clínica pero el 100% presenta alteraciones histopatológicas a la Microscopia electrónica o Inmunofluorecencia como depósitos de Igs y Complemento

Clasificación

Clasificación (WHO):

• Tipo I: Normal• Tipo II: GN mesangial (25%)• Tipo III: GN proliferativa focal

(15%)• Tipo IV: GN proliferativa

difusa (45%)• Tipo V: GN membranosa

(15%)• Tipo VI: esclerosis

Clase I. Mesangial mínima.

Clase II. Proliferativa mesangial.

Clase III: GN focal (< 50 %

area).

Clase IV. GN difusa.

Segmentaria o Global.

Clase V. Membranosa.

Clase VI. Esclerosis glomerular

Nefropatia Lupica

Tipo I: depósitos inmunes mesangiales sin hipercelularidad

Tipo II: depósitos inmunes e hipercelularidad mesangial

Tipo III: GN focal extra o endocapilar segmentaria o global. Depósitos subendoteliales de IgG y C3.

Tipo IV: GN difusa extra o endocapilar segmentaria o global. Se asocia a depósitos subendoteliales de IgG y C3.

Tipo V: Engrosamiento difuso de la MBG con o sin cambios mesangiales. Se asocia a depósitos subepiteliales de IgG y C3.

Tipo VI (GN esclerosante avanzada): Esclerosis global que afecta > 90% de los glomérulos.

Nefropatia Lupica

Clínica

Clínicamente se manifiesta por proteinuria variable, un sedimento urinario activo (hematuria, leucocituria y cilindruria) y el 25-30% presenta deterioro de la función renal.

La presentación se correlaciona parcialmente con la histología.

La relación entre marcadores histológicos de inflamación activa o

crónica son cuantificados en score. Su pronostica es controvertida

Correlación clínico-histológica

Clase Clase histolhistológicógicaa

ProteinuriProteinuriaa

HematuriHematuriaa

InsuficienInsuficiencia renalcia renal

I y II I y II (10%)(10%)

0/+0/+ 0/+0/+ 0/+0/+

III III (30%)(30%) +/++++/+++ +/+++/++ +/+++/++

IV IV (50%)(50%)++/+++++/+++

++++/+++++/+++

++++/+++++/+++

++

V V (20%)(20%) ++++++++ 0/+0/+ 0/++0/++

Nefropatia Lupica

Estudio ANA ( inespecifico), AntiDNA (actividad), Perfil Ena (Anti

Sm: riesgo más alto de de compromiso renal, de SNC, vasculitis cutánea, y de muerte)

Orina completa: proteinuria, cilindros, acantocitos

Proteinuria:• Orina de 24 hrs:• Relación urinaria proteina/creatinina

Nefropatia Lupica

Biopsia Renal

Confirma la etiología lúpica de la nefropatia. Identifica “ enfermedad proliferativa ”. Muy útil en pacientes con proteinuria significativa. Permite detectar de enfermedad residual luego de la

terapia (remisión patológica). Permite detectar lesiones microtrombóticas asociadas a

antifosfolípidos. Ver daño glomerular y tubular

Pronostico de Nefropatia Lupica

Predictores a IRC Terminal

Duración de la nefritis > 6 meses a la biopsia. PAM elevada. Creatinina elevada a la biopsia renal. Mayor índice de cronicidad. Afroamericanos e hispánicos. Clase IV. S peor que G. Atrofia Tubular.

Nefropatia Lupica Terapia especifica

Tipo I y II: No requiere terapia específica. Tipo III: Forma leve no requiere terapia específica. Forma severa se trata

como una tipo IV.

Tipo IV:• Pulsos de M-prednisolona de 0,5-1 g en 30 min, mensuales por 6 m • Ciclofosfamida: pulsos mensuales por 6 m• Micofenolato + corticoides: alternativa a CF como terapia de inducción• Mantención: prednisona, Azatioprina, micofenolato

Tipo V: Pacientes con proteinuria no nefrótica no se tratan. Pacientes con SN pueden ser tratados con ciclosporina (3-5 mg/kg/d) y prednisona en dosis bajas (5-10 mg/d) por 4-6 m. Pacientes con SN severo o proteinuria en ascenso se tratan como una tipo IV.

Vasculitis de vaso pequeño (SVV)

Principalmente compromiso glomerular.

Mediadas por ANCA (PAM/Wegener/Churg-Strauss)

Mediadas por CI (Schonlein-Henoch, crioglobulinemia)

Vasculitis de vaso pequeño (SVV) ANCA

• Necrosis fibrinoide focal con infiltración leucocitaria

• Usualmente con formación de crecentes que envuelven del 50 a 100% del glomérulo

• A la IF son “pauci-inmune” (ausencia o escasa presencia de depositos inmunes)

Vasculitis de vaso pequeño (SVV)

GN: hematuria con o sin acantocitos y proteinuria que puede ser de leve a moderada (< de 1-2g) o en rango nefrotico (hasta 16g)

Expresión clínica mas frecuente: glomerulonefritis rápidamente

progresiva o subaguda con IRA mas síndrome nefrítico. Estos casos si no se tratan con urgencia culminan en IRCT

También como síndrome riñón pulmón (PAM- Wegener-Churg-Strauss) o dermato-renal (Schonlein-Henoch, crioglobulinemia o LES)

PAM: Compromiso renal aislado: 50% y se agrega compromiso pulmonar en el otro 50%. Wegener: 80% GN

Vasculitis de vaso pequeño (SVV)

1/3 SVV ANCA y GN, presentan síntomas GI ( ulceras GI, isquemia intestinal o compromiso pancreático)

Algunos casos pueden ser clínicamente indetectables con necrosis focal y episodios de hematuria aislados, que culminan con glomeruloesclerosis importante (GN crónica)

Compromiso intersticial granulomatoso necrotizante es raro (Wegener)

Confirmación histológica mientras sea posible

Pronostico: El pronóstico renal a plazo largo es asociado en gran parte con el nivel de creatinina inicial.

Vasculitis de vaso pequeño (SVV) Schonlein-Henoch (HSP)

Tipo de daño glomerular idéntico a nefropatia por IgA

Clínica: vasculitis leucocitoclastica en piel, síntomas GI, artralgias, artritis y GN. Mas frecuente en menores de 20 años

El compromiso renal clínico se encuentra en el 65% de los casos; mas frecuente en hombres que en mujeres y especialmente en más jóvenes (siendo mejor el pronostico)

Se caracteriza en su mayoría por hematuria microscópica y proteinuria leve, pero puede presentarse como síndrome nefrítico. Menos frecuente nefrotico o insuficiencia renal.

Vasculitis de vaso pequeño (SVV) Schonlein-Henoch (HSP) Proliferación celular puede ser focal

o difusa, afectando predominantemente el mesangio.

Inmunofluorescencia muestra depósitos mesangiales de IgA. Además de C3, IgG y antifibrina.

Biopsia cutánea: depósitos IgA

En niños, la enfermedad es autolimitada pero en adultos sigue un curso de remisiones y recaídas

Vasculitis de vaso pequeño (SVV) GN crioglobulinemica

Enfermedad rara que ocurre principalmente en crioglobulinemia tipo II (mixta esencial), asociada con VHC (80%).

Clínica: principalmente hay síndrome nefrítico, con o sin falla renal. Puede asociarse a vasculitis sistémica.

Microscopía de luz: GN proliferativa intracapilar

Pronóstico: Un tercio de los pacientes presentan remisión total o parcial.

Amiloidosis

Hay afección glomerular en casi todos los casos de amiloidosis AA y en menos de la mitad de AL con depósitos de amiloide en los glomérulos.

Los depósitos glomerulares pueden ser predominantemente mesangiales, o preponderar en la membrana basal. Menos frecuente demás: membranas básales tubulares, intersticio renal y vasos sanguíneos.

Clínica: proteinuria (75%) llegando a síndrome nefrótico, y rara vez insuficiencia renal. No inflamación glomerular

Amiloidosis

Las propiedades tintoriales del amiloide son claves para el diagnóstico.

Es positivo para rojo congo, una tinción fácil de realizar y relativamente específica; la verdadera positividad no es el color naranja intenso, sino, la birrefringencia verde manzana con luz polarizada

El tratamiento con permanganato de potasio elimina la positividad para amiloide AA

Infecciosas

Infecciosas

VHB Enfermedad del suero Nefropatia Membranosa (CI) PAN

En general terapia inmunosupresora contraindicada

Paludismo y lepra: Nefropatia membranosa

VHC

Mesangiocapilar

En infección por VHC: 30% crioglobulinemia y solo 2% tienen clínica florida.

SIFILIS Nefropatia membranosa

VIH

La lesión característica es Glomeruloesclerosis segmentaria focal. También se observa fibrosis intersticial, atrofia y dilatación tubular.

Proteinuria es la regla, en su mayoría en rango nefrótico de corta evolución. Asociado a cargas virales elevadas

Pronóstico: Evoluciona a la falla renal en semanas o meses.

Terapia: - Indicación de inicio de HAART (enlentece progresión, pero no la

detiene) - Evitar nefrotoxicos como Atazanavir ( nefrolitiasis), tenofovir (daño

tubular) o usar con monitoreo estricto

GN postestreptococica

SBHGA: cepa 12 (faringitis) y cepa 49 (infección cutánea).

Más frecuente a niños (2-6 años), pero puede afectar adultos (10%).

Afecta a sólo el 15% de los infectados.

Presencia de IgG y C3 en glomérulo sugiere participación de complejos inmunes.

GN postestreptococica

1 a 12 semanas post infección.

Síndrome nefrítico. Proteinuria es leve.

Histología: GN proliferativa difusa. Semilunas son infrecuentes.

Laboratorio: serología (ASO, Anti- DNAsa,) mas hipocomplementemia.

Resolución espontánea. Normalización de creatinina en 4 sem. Hematuria entre 3-6 m, proteinuria leve hasta 3 años en un 15 %. IRC hasta 20%.

Tratamiento de soporte.

Fármacos

Glomerulopatia no proliferativa: proteinuria a SN

Enfermedad de cambios mínimos: Aines, ampicilina, penicilina.

Membranosa: sales de oro, la penicilamina, el captopril, el probenecid y Aines

GSFS: Cocaína.

Enfrentamiento Diagnostico

Reconocer el síndrome clínico

Diferenciar si es primaria o secundaria

Clínica y hallazgos serologicosRiñón es el órgano mas afectado?

Definir patrón morfológico de daño glomerularNos ayudaría una biopsia en el Dx y terapia?

Es urgente un rápido Dx y tratamiento?

Diagnostico

Importancia del Dg etiológico → tto precoz

Historia clínica y examen fisico

• Síndrome nefrotico• Síndrome nefrítico• Síndrome riñón- pulmón• Síndrome dermato-renal• Enfermedad hepática-

renal

Evaluación serologica:

ANCA ANA, C3 y C4 VDRL VIH, VHB y VHC Crioglobulinas Anti MBG

Métodos Diagnósticos

IF 3 patrones (categorías dgs):

- Depósitos granulares de Ig: GN por depósito de CI

- Depósitos lineales de Ig: Enfermedad anti MBG

- Ausencia de IG: GN pauciinmune

>70% por CI <30% pauciinmune <1% AntiMB

Inmunopatologia

Conclusiones

Considerar al glomérulo como órgano blanco de una gran mayoría de las enfermedades sistémicas

Destacar Nefropatia diabética, lupica, vasculitis vaso pequeño y postinfecciosas.

Diferenciar según edad, forma de presentación, serologia y biopsia en la mayoría de casos.

En su mayoría, hay relación histologica con el pronostico: ¡Necesidad de Dx y terapia precoz¡

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