glomerulopatías mas comunes

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Glomerulopatías DR. LUIS HUMBERTO CRUZ CONTRERAS HOSPITAL GENERAL MORELIA, MEX

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En esta ocasión aprovechamos para dejar una breve revisión de las glomerulopatías más comúnes, con un enfoque simple, analizando principalmente los aspectos morfológicos y de fisiopatología, teniendo siempre en cuenta la biopsia renal. Una introducción al campo de las glomerulopatías.

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Page 1: Glomerulopatías mas comunes

GlomerulopatíasDR. LUIS HUMBERTO CRUZ CONTRERAS

HOSPITAL GENERAL

MORELIA, MEX

Page 2: Glomerulopatías mas comunes

Glomerulopatías

• Lesión renal en distintas enfermedades

• Sitio principal de daño (primaria)

• Parte de un cuadro sistémico (secundaria)

Daño glomerular

Page 3: Glomerulopatías mas comunes

Glomerulopatías

Espectro clínico

• Proteinuria asintomática• Síndrome nefrótico• Hematuria asintomática• Sindrome nefrítico (agudo)• Sindrome nefrítico rápidamente progresivo• Enfermedad renal crónica• Enfermedad renal terminal

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Síndrome nefróticoProteinuria >3.5 g/día

PROTEINURIA•Hipoalbumineria, edema, hiperlipidemia, lipidura•Primario o secundario•Glomeruloesclerosis diabética, forma más común de Sx Nefrótico secundario (Amiloidosis, LES)•Etiología de acuerdo a edad

Page 5: Glomerulopatías mas comunes

Síndrome nefrótico

Page 6: Glomerulopatías mas comunes

Síndrome nefrítico (Glomerulonefritis), enfermedad inflamatoria

HEMATURIA•Proteinuria y disminución de filtración glomerular•Elevación de azoados, edema e hipertensión

Glomerulonefritis•Infiltración por Leucocitos•Hiperplasia de cél. Glomerulares•Necrosis

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Síndrome nefríticoRojos, verdes y de dulce

Curso pasajero y reversible

Rapidamente progresiva y solo

mejora con Tx agresivo

Curso crónico y persistente

hacia ERC

Page 8: Glomerulopatías mas comunes

La realidad…

Todas las enfermedades glomerulares

• Existen formas mixtas• Síndromes de sobreposición

Al igual que en muchas cosas…

• La biopsia renal provee en la mayoría de los casos un diagnóstico definitivo• Datos clínicos y de laboratorio indispensables

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PatogénesisInflamación

Causada por mecanismos inmunológicos•Formación in situ de inmunocomplejos•Depósito de inmunocomplejos circulantes•ANCA’s Anticuerpos Anticitoplasma neutrófilos

Page 10: Glomerulopatías mas comunes

Formación de inmunocomplejos in situ

Anticuerpos circulantes

• se unen a antígenos intrínsecos o extrínsecos

Ej. Anti-GBM (Glomerular Basement membrane)

• Epitope : Cadena a4 colágeno 4• Inmunocomplejos• Atracción leucocitos• Activa complemento

Ej. Glomerulopatía membranosa primaria

• Podocitos• Phospholipasa A2 Receptor

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Inmunocomplejos Circulantes

Depósito, invita a la inflamación

Procesos infecciosos• Escapan fagocitosis

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Page 14: Glomerulopatías mas comunes

ANCASAnti-Neutrophil cytoplasm antibodies

Anticuerpos principalmente contra mieloperoxidasa

Neutrófilos activados

• Adhesión a endotelio capilar• Principalmente capilar glomerular• Liberación de citocinas

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Page 16: Glomerulopatías mas comunes

La diferencia…todos inician respuesta inflamatoria

Anti-GBMInmunocomplejos

circulantes

Page 17: Glomerulopatías mas comunes

Aquí no hay

Daño por ANCAGlomerulonefritis pauci-inmune

Page 18: Glomerulopatías mas comunes

Patología

Glomerulopatías específicas

• Historia natural y tratamiento

Estudio integral• Microscopía de luz• Inmunofluorescencia• Microscopía electrónica• Clínica• Laboratorio

Cambios

• Hipercelularidad extracapilar y endocapilar, leucocitos, necrosis• Formación de medias lunas (curso agresivo), no son específicas

Page 19: Glomerulopatías mas comunes

Tinciones especiales RIÑÓN

PAS MASSON HE PLATA

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Barrera de filtración glomerular

Page 21: Glomerulopatías mas comunes

Membrana Basal glomerular

Lamina rara externa

Lamina densa

Lamina rara interna

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PAS Biopsia renalMembrana basal

Page 24: Glomerulopatías mas comunes

Glomerulopatías específicas

Glomerulopatía Cambios mínimos

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

Glomerulonefritis membranoproliferativa

Glomerulopatía membranosa

Nefropatía por IgA

Otras…

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Enfermedad de cambios mínimosPérdida de pedicelos en podocitos

Etiología desconocida

• Inmunológica ¿? Tx esteroides• Asoc. Linf. Hodgkin (Disfunción Linfocitos T)• Pérdida de polianiones en MBG• Aumento permeabilidad

Page 26: Glomerulopatías mas comunes

Enfermedad de cambios mínimosPérdida de pedicelos en podocitos

Glomerulo NORMAL

• ME : Perdida de pedicelos de podocitos• Hipoalbuminea, • Aumento de Lipoproteina (compensatorio)• Hiperlipidemia• Se acumulan en túbulos (cilindros hialinos)

Page 27: Glomerulopatías mas comunes

Enfermedad de cambios mínimosPérdida de pedicelos en podocitos

Page 28: Glomerulopatías mas comunes

Enfermedad de cambios mínimosPérdida de pedicelos en podocitos

Page 29: Glomerulopatías mas comunes

Enfermedad de cambios mínimosPérdida de pedicelos en podocitos

Page 30: Glomerulopatías mas comunes

Enf. Cambios mínimosSíndrome nefrótico primario

90% Niños

pequeños

50% Niños mayores

15% Adultos

Page 31: Glomerulopatías mas comunes

Enf. Cambios mínimos

Tratamiento con esteroide

• Proteinuria remite tras 8 semanas• Si se retiran hay recaidas intermitentes hasta 10 años después del Dx

Resistencia al Tx = Diagnóstico incorrecto

• Hiperazoemia = Dx incorrecto• Glomeruloesclerosis focal y segmentaria mal muestreada

Page 32: Glomerulopatías mas comunes

FSGS – Focal Segmental GlomeruloSclerosis

¿?

Sclerosis-hialinosis: Consolidación, aumento de matríz colagenosa

Focal = Afecta a algunos glomérulos

Segmentaria = Afecta a partes del glomérulo (NO de forma global)

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Page 36: Glomerulopatías mas comunes

Etiología- Patología molecular

Un grupo heterogéneo de enfermedades

• Distintas respuestas a Tx• Diferente pronóstico

Multifactorial

• Daño final a podocitos

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Patología

Número variable de glomérulos muestran

• Colapso capilar focal• Acumulo de matriz y aumento ligero células

Exudado de proteínas y lípidos del plasma

• Aspecto cristalino (hialinosis)• Adhesiones a la cápsula de Bowman

Page 39: Glomerulopatías mas comunes

Algunas variantes histológicas…

Perihilar• Pac. Obesos, afecta a partes perihiliares del glomérulo y más

glomérulos profundosColapsante

• Podocitos hiperplásicos e hipertróficos en segmentos de esclerosis (HIV)

Lesión en la punta

• Cuando daña a región donde nace túbulo proximal

Variante celular

• Con células cargadas de lípido

Page 40: Glomerulopatías mas comunes

FSGS Perihilar

Page 41: Glomerulopatías mas comunes

Microscopía electrónica

Engrosamiento y rugosidad de membranas basales

Acumulación de material electro denso

Pérdida y fusión de procesos de podocitos

Page 42: Glomerulopatías mas comunes

FSGS

Normal

FSGS

Page 43: Glomerulopatías mas comunes

ClínicaFocal segmental glomerusclerosis

Síndrome nefrótico primario• 30% Adultos• 10% Niños

Inicio lento de proteinuria

• Síndrome nefrótico e hipertensión

curso progresivo

• enfermedad renal terminal

Page 44: Glomerulopatías mas comunes

FSGS

Relacionada a obesidad•Curso más lento e indolente

Relacionada a HIV•Curso rápido y agresivo

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Page 46: Glomerulopatías mas comunes

Notación musical

Actualmente PENTAGRAMA

• 5 LÍNEAS Y4 espacios

Se origina

• Cantos gregorianos EDAD MEDIA• Una sola línea para marcar el tono

Guido D’Arezza Siglo X, XI

• Tetragrama

Page 47: Glomerulopatías mas comunes

Notación musical

Siglo XV

• Ugolino de Forlí• (Italia, Vivaldi, Scarlatti)• INVENCIÓN DEL PENTAGRAMA

Page 48: Glomerulopatías mas comunes

Glomerulopatía MEMBRANOSA= engrosamiento disfuso de MBG

Causa común de Sx nefrótico en adultos

DEPÓSITO DE INMUNOCOMPLEJOS

• ZONA SUBEPITELIAL DE CAPILAR GLOMERULAR

Page 49: Glomerulopatías mas comunes

Glomerulopatía MEMBRANOSA=engrosamiento difuso de MBG

Inmunocomplejos•Entre podocitos y membrana basal

Formación in situ o

depósito

Autoanticuerpos•Receptor transmembrana de podocitos PLA2R

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Glomerulopatía MEMBRANOSAPatología

Pared Capilar más gruesa

• NORMOCELULAR

Tinción de Plata

• PICOS en la membrana basal• Disminución del lumen capilar

Microscopía electrónica

• Material electrodenso pared capilar

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Glomerulopatía MEMBRANOSA= engrosamiento disfuso de MBG

Normal

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Glomerulopatía MEMBRANOSA= engrosamiento disfuso de MBG

Normal

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Glomerulopatía MEMBRANOSA= engrosamiento disfuso de MBG

Normal

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Glomerulopatía MEMBRANOSA= engrosamiento disfuso de MBG

Normal

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Page 57: Glomerulopatías mas comunes

Glomerulopatía MEMBRANOSA= engrosamiento disfuso de MBG

Page 58: Glomerulopatías mas comunes

Glomerulopatía MEMBRANOSA= engrosamiento disfuso de MBG

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Page 61: Glomerulopatías mas comunes

Etapas

Etapa 1 : Depósito Subepitelial sin proyecciones

Etapa 2: Proyecciones sin cubrirlo todo (el depósito)

Etapa 3: Las proyecciones cubren todo el material electrodenso

Etapa 4: Rarefacción de los depósitos en una membrana engrosada totalmente

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Glomerulopatía membranosa

La más frecuente de las glomerulopatías primarias del adulto

• POR MUCHO, LAS glomerulopatías secundarias son más frecuente (en especial la secundaria a diabetes)

Page 65: Glomerulopatías mas comunes

Glomerulopatía membranosa

25% remiten (a lo largo de 20 años)

• Tratamiento controversial• Esteroides e inmunosupresores

Supervivencia a 10 años 65%

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Glomerulopatía diabética

Vasculopatía sistémica

• Aumento generalizado de síntesis de membrana basal – ESTADO METABÓLICO ANORMAL

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Glomerulopatía diabéticaCambios histológicos difusos y globales

Crecimiento glomerular

Engrosamiento de membrana

basal

Aumento matríz

mesangial

Page 68: Glomerulopatías mas comunes

Glomerulopatía diabéticaCambios histológicos difusos y globales

Nódulos de Kimmelstiel-

Wilson

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Glomerulopatía diabética

ME

• Engrosamiento de lámina densa

Inmunofluorescencía

• Atrapamiento difuso de IgG, albumina, fibrinógeno, proteínas del plasma

Page 72: Glomerulopatías mas comunes

Glomerulopatía diabética

Page 73: Glomerulopatías mas comunes

Glomerulopatía diabética

PRIMERA CAUSA DE IRC

• 1/3 DE Todos los casos• Inicia como microalbuminuria• Glomeruloesclerosis diabética• Enfermedad renal terminal

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Amiloidosis GlomerulopatíaTipo AA y Tipo AL

Depósito de distintos polipeptidos

• Apariencia histólogica y ultraestructural similar

Proteína AA

• SAA, se acumula en procesos inflamatorios crónicos

Proteína AL

• Cadenas ligeras kappa ó lambda de células plasmáticas neoplásicas

Page 75: Glomerulopatías mas comunes

Amiloidosis renal

Depósitos de material eosinófilos amorfo MESANGIO Y CAPILAR

• Tinción de Rojo Congo = Color verde-amarillo al verse con luz polarizada

• Obliteración capilar• ME: Amiloide, fibrillas NO ramificadas, 10 nm de diámetro

Page 76: Glomerulopatías mas comunes

AmiloidosisManifestaciones clínicas

Proteinuria

Falla renal progresiva

Page 77: Glomerulopatías mas comunes

Amiloidosis renal

Page 78: Glomerulopatías mas comunes

Amiloidosis renalRojo Congo

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Rojo congo sin y con luz polarizada

Page 80: Glomerulopatías mas comunes

Amiloidosis renal

Page 81: Glomerulopatías mas comunes

El secreto…Amilodosis vs Glomerulopatía diabética

Amiloidosis

•PAS negativo•Rojo congo positivo

Diabética•PAS positivo•Rojo congo negativo

Page 82: Glomerulopatías mas comunes

Nefritis hereditariaSíndrome de Alport

Causa de hematuria micro-macroscópica

Descubierta en 1902• Descrita en 1927 por Arthur Cecil Alport

(médico ingles)

Síndrome• Hematuria y sordera• Se presenta en edad escolar

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Nefritis hereditariaEnfermedad de Alport

Mutación colágeno tipo 4

• Cadena 5a• Riesgo de rechazo en transplante

Glomérulo

• Mesangio hipercelular• Sclerosis focal-difusa• ME: Engrosamiento irregular de MBG, con pérdida de la lámina densa

Page 84: Glomerulopatías mas comunes

SX ALPORT

Page 85: Glomerulopatías mas comunes

Síndrome de Alport

Page 86: Glomerulopatías mas comunes

Síndrome de Alport

Page 87: Glomerulopatías mas comunes

Síndrome de Alport

Dx

• Membrana basal engrosada• Ausencia de anti-GMB, inmunofluorescencia

Mapeado en cromosoma Xq22

• Cadena alfa(5) Colágeno tipo 4 (COL4A5)• Otras COL4A4, COL4A3

Daño renal progresivo• Mujeres daño menor• Formas dominante y autosómica• Biopsia renal

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Glomerulonefritis Post-InfecciosaPosterior a infección por streptococcus B hemolítico, o por Staphylococcus

Se puede producir posterior

• Faringoamigdalitis post-estrepto• Absceso por Staph• Endocarditis• Hepatitis viral• Malaria

DEPÓSITO DE INMUNOCOMPLEJOS

• Antígeno bacteriano + Anticuerpo

Page 89: Glomerulopatías mas comunes

Glomerulonefritis post-infecciosaFisiopatología

Depósito de inmunocomplejo

Activación complemento

• Hipocomplementemía

Glomerulonefritis difusa proliferativa

• Hipercelularidad – Infiltración por neutrófilos

Page 90: Glomerulopatías mas comunes

Glomerulonefritis post-Infecciosa¿En qué casos pensarla?

Síndrome nefrítico de inicio rápido

• Hoy, menos frecuente que en los tiempos de antaño• AÚN ASÍ, en niños sigue siendo una causa presente de enfermedad renal• Oliguria, hematuria, edema, e hipertensión

Casos RAROS

• Insuficiencia renal crónica

Page 91: Glomerulopatías mas comunes

Glomerulonefritis Post-InfecciosaPatología

Crecimiento glomerular

Hipercelularidad•Proliferación mesangial•Proliferación endotelial•Neutrófilos y monocitos

Edema intersticial

Los cambios pueden remitir

después de meses

Page 92: Glomerulopatías mas comunes

This is a normal glomerulus by light microscopy. The glomerular capillary loops are thin and delicate. Endothelial and mesangial cells are normal in number. The surrounding tubules are normal. Life is good

Page 93: Glomerulopatías mas comunes

Glomerulonefritis post-Infecciosa

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ME

Depósito SUPEPITELIAL

ES COMO JOROBAS

de material electrodenso

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Inmunofluorescencia

• Depósito Granular IgG y C3

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Inmunofluorescencia

• Depósito Granular IgG y C3

Page 99: Glomerulopatías mas comunes
Page 100: Glomerulopatías mas comunes

Les miserablesVictor Hugo

Novela histórica francesa

• Publicada 1862

Considera de las mejores novelas del siglo XIX

La novela comienza en 1815

• Culmina 1832 con la Rebelión de Junio• Describe la interacción de distintos personajes

Page 101: Glomerulopatías mas comunes

Jean Valjean

Exconvicto

Narra su redención

Pólitica, Moral,

filosofía, amor

Adaptada a cine, televisión,

teatro

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Glomerulonefritis membranoproliferativaEnfermedad crónica de inmunocomplejos

Membranoproliferativa TIPO 1

• Engrosamiento de membrana basal (Membrano)• Glomerulo hipercelular (proliferativa)

Patogénesis

• Depósito de inmunocomplejo en zona Mesangial y subendotelial

Page 103: Glomerulopatías mas comunes

Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo 1HistopatologíaGlomerulonefritis lobular(Lobulación)

Engrosamiento Membrana

• Plata – Dobles contornos

Hipercelularidad

• Monocitos, Macrófagos, cél. endotelial

ME

• Mismos cambios, duplicación de membranas basales

Page 104: Glomerulopatías mas comunes

Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo 1

Page 105: Glomerulopatías mas comunes

Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo 1Dupliación de MBG

Page 106: Glomerulopatías mas comunes

Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo 1Duplicación de membrana basal

Page 107: Glomerulopatías mas comunes

Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo 1Inmunoglobulinas y complemento

Page 108: Glomerulopatías mas comunes

Glomerulonefritis Membranoproliferativa TIPO 1

Niños y adultos jóvenes

Sx Nefrítico y nefrótico

50% IRC en 10 años

Diferencial, Post-Ifecciosa,

Lupus

Page 109: Glomerulopatías mas comunes

Glomerulonefritis Membranoproliferativa TIPO 2ENFERMEDAD DE LOS DEPÓSITOS DENSOS

SOLO COMPLEMENTO

• NO HAY Ig• Factor nefrotóxico desconocido que estabiliza el complemento• Menos frecuente• Pronóstico similar

Page 110: Glomerulopatías mas comunes

Glomerulonefritis Membranoproliferativa TIPO 2

C3

Page 111: Glomerulopatías mas comunes

Glomerulonefritis anti MEMBRANA BASAL GLOMERULAR óRapidamente progresiva

Glomerulonefritis agresiva

• Si se asocia a hemorragia pulmonar SX GOODPASTUR• HLA-DRB1

Falla renal rápida, Sx nefrítico

• Tx Inmunosupresor agresivo• Plasmaferesis• Trasplante renal

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Page 113: Glomerulopatías mas comunes

Glomerulonefritis anti MEMBRANA BASAL GLOMERULAR

Patología

• Tinción linear IgG (autoanticuerpos)• 90% Glomerulonefritis de semilunas (crescentic)• Necrosis fibrinoide• ME: Rupturas de Membrana basal

Page 114: Glomerulopatías mas comunes

Glomerulonefritis anti MEMBRANA BASAL GLOMERULAR

Seen here within the glomeruli are crescents composed of proliferating epithelial cells. Crescentic glomerulonephritis is known as rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) because this disease is very progressive. RPGN is a description, not a specific disease. There are multiple causes for RPGN, and in this case it is due to SLE. Note in the lower left glomerulus that the capillary loops are markedly thickened (the so-called "wire loop" lesion of lupus nephritis).

Page 115: Glomerulopatías mas comunes

Glomerulonefritis anti MEMBRANA BASAL GLOMERULAR

Page 116: Glomerulopatías mas comunes

Glomerulonefritis anti MEMBRANA BASAL GLOMERULAR

Seen here within the glomeruli are crescents composed of proliferating epithelial cells. Crescentic glomerulonephritis is known as rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) because this disease is very progressive. RPGN is a description, not a specific disease. There are multiple causes for RPGN, and in this case it is due to SLE. Note in the lower left glomerulus that the capillary loops are markedly thickened (the so-called "wire loop" lesion of lupus nephritis).

Page 117: Glomerulopatías mas comunes

Glomerulonefritis anti MEMBRANA BASAL GLOMERULAR

Page 118: Glomerulopatías mas comunes

Glomerulonefritis anti MEMBRANA BASAL GLOMERULAR

Page 119: Glomerulopatías mas comunes

Nefropatía por IgAEnfermedad de Berger

Mecanismo desconocido

• Acumulación de Inmunocomplejos con IgA• IgA aberrante• Se exacerba con infecciones GI o respiratorias

Cadena IgA1

• Galactolización anormal• Disminuye su unión a receptores• Disminuye su depuración del la sangre• Acumulación en mesangio

Page 120: Glomerulopatías mas comunes

Nefropatía por IgAPatología

INMUNOFLUORESCENCÍA

• IgA (mayor o igual a IgG)

Histología

• Continuo de cambios histológicos• Sin cambios• Hipercelularidad mesangial• Glomerulonefritis proliferativa• Esclerosis crónica

Page 121: Glomerulopatías mas comunes

Nefropatía por IgAPatología

This is IgA nephropathy (Berger disease). The IgA is deposited mainly within the mesangium, which then increases mesangial cellularity as shown at the arrow. Patients with IgA nephropathy usually present with hematuria (nephritic syndrome). Most cases are idiopathic. Some cases occur when there is defective clearance of IgA with liver disease. Some cases occur in patients with celiac diseas

Page 122: Glomerulopatías mas comunes

Nefropatía por IgAIgA

This immunofluorescence pattern demonstrates positivity with antibody to IgA. Note that the pattern is that of mesangial deposition in the glomerulus. This is IgA nephropathy. Some of these patients progress slowly to chronic renal failure.

Page 123: Glomerulopatías mas comunes

Nefropatía por IgAPatología

Page 124: Glomerulopatías mas comunes

Nefropatía por IgA

40% Hematuria macroscópica

10% síndrome nefrótico

10% Falla renal aguda

Page 125: Glomerulopatías mas comunes

Nefropatía por IgA y la púrpura de Henoch-Schonlein

Púrpura de Henoch-Schonlein

• PÚRPURA, ARTRITIS, DOLOR ABDOMINAL• VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICA• Afección Renal

Misma fisiopatología

• IgA (Detectable en sangre)• Acumulación de IgA

Page 126: Glomerulopatías mas comunes
Page 127: Glomerulopatías mas comunes

Nefropatía-GlomerulopatíaLúpica

Disregulación e hiperactividad de células B

• Producción de autoanticuerpos (nucleares)• Inmunocomplejos SUBEPITELIALES

Patogénesis

• Defecto en apoptosis y eliminación de restos nucleares (AUTOANTICUERPOS)• DEPOSITO SUBEPITELIAL Y MESANGIAL• ACTIVACIÓN COMPLEMENTO

Page 128: Glomerulopatías mas comunes

Nefropatía-GlomerulopatíaLúpica

Page 129: Glomerulopatías mas comunes

Nefropatía lúpica

Page 130: Glomerulopatías mas comunes

Nefropatía lúpica

Page 131: Glomerulopatías mas comunes

Glomerular disease with systemic lupus erythematosus (SLE) is common, and lupus nephritis can have many morphologic manifestations as seen on renal biopsy. In general, the more immune complex deposition and the more cellular proliferation, the worse the disease. In this case, there is extensive immune complex deposition in the thickened glomerular capillary loops, giving a so-called wire loop appearance

Page 132: Glomerulopatías mas comunes

Cefalu, Sicilia, Italia