gebelİkte sİgara İÇİmİnİn plasenta ve...
Post on 04-Feb-2018
244 Views
Preview:
TRANSCRIPT
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI
ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ III. KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ
Şef: Doç.Dr. Melahat Dönmez KESİM
GEBELİKTE SİGARA İÇİMİNİNPLASENTA VE YENİDOĞAN ÜZERİNE
ETKİLERİ
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Burcu ÖZMEN DEMİRKAYA
İSTANBUL – 2004
İÇİNDEKİLER
Sayfa
ÖNSÖZ..................................................................................... 1
GİRİŞ VE AMAÇ…………………………………………… 2
GENEL BİLGİLER………………………………………….. 4
I. SİGARA……………………………………….... 4
II. PLASENTA…………………………………….. 8
III. FETAL BÜYÜME……………………………… 33
IV. GEBELİKTE SİGARA İÇİMİ………………….. 43
MATERYAL ve METOT…………………………………….. 53
BULGULAR………………………………………………….. 55
TARTIŞMA VE SONUÇ…………………………………….. 68
ÖZET…………………………………………………………..74
SUMMARY…………………………………………………... 75
EKLER
Ek 1-ÇALIŞMA FORMU………………………………76
Ek 2-ARAŞTIRMA KAPSAMINA ALINAN GEBE
KADINLARIN DÖKÜMÜ………………………77
Ek 3-TABLO, ŞEKİL VE RESİMLER………………...79
KAYNAKLAR……………………………………………….. 79
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim boyunca mesleki bilgi ve beceri edinmemde, ilgi ve
yardımlarını hiçbir zaman esirgemeyen, geniş bilgi ve deneyimlerini aktaran klinik
şefimiz sayın hocam Doç. Dr. Melahat Dönmez Kesim’e;
Asistanlığım süresince her konuda yardımlarını esirgemeyen uzmanlarımız Op.
Dr. İsmet Karlık’a, Op.Dr. Alev Atış’a ve Op. Dr. Savaş Özdemir’e;
Rotasyonlarım sırasında eğitimime katkıda bulunan hocalarım Patoloji Klinik Şefi
Doç. Dr. Fevziye Kabukçuoğlu’na, III. Cerrahi Klinik Şefi Prof. Dr. Mehmet
Mihmanlı’ya ve I. Üroloji Klinik Şefi Op. Dr. Erbil Ergenekon’a;
Tezimin hazırlanmasında bana yardımcı olan Patoloji Kliniği’nden Uzm. Dr.
Tülay Başak’a ve Çocuk Hastalıkları Yenidoğan Bölümü’nden Uzm.Dr. Özgül
Salihoğlu’na;
Asistanlığım boyunca birlikte çalıştığımız iş arkadaşlarım ve dostlarıma;
Bana gösterdiği sınırsız sevgi, hoşgörü ve destekten dolayı sevgili eşime;
Bugünlere gelmemde en büyük katkılardan birine sahip, haklarını hiçbir
zaman ödeyemeyeceğim aileme;
Manevi desteklerinden ve mesleki nedenlerle onları ihmal etmeme rağmen
hoşgörülerinden dolayı biricik oğlum Gence Umut’uma ve doğacak oğluma;
Teşekkürler...
Dr. Burcu Özmen Demirkaya Aralık-2004
GİRİŞ VE AMAÇ
Fetal büyüme ve gelişme fetal doku ve organların diferansiyasyonu,
matürasyonu ve büyümesi ile karakterize bir durumdur (35). Fetal büyüme ve
gelişmeyi etkileyen başlıca faktörler fetal genetik yapı, uteroplasental fonksiyon ve
maternal çevredir. Bütün bu faktörlerin uygun olduğu koşullarda, sağlıklı bir fetus
intrauterin somatik büyümesini tamamlar. Koşulların uygun olmaması durumunda
ise fetal büyüme ve gelişme, olumsuz etkilenerek sınırlanabilir. Anormal maternal,
fetal ve plasental faktörler tek tek veya hep beraber fetal büyüme ve gelişmeyi
olumsuz etkileyebilirler (65,99).
Fetusun büyüme ve gelişmesini etkileyen pek çok faktör olmakla birlikte
bunlar arasında sigara içimi ve sigaraya maruz kalma; hem yaygınlığı hem de
önlenebilir olması bakımından oldukça önemlidir (3,30). Sigara içiminin
engellenmesi için yapılan bütün çabalara rağmen kadınlar arasında sigara içimi,
özellikle gelişmekte olan ülkelerde hızla artmaktadır. Yapılan çeşitli çalışmalarda
gebe kadınların bulundukları sosyoekonomik statülere göre değişen oranlarda
sigara içmeye devam ettikleri gösterilmiştir. Sigara içimi intrauterin gelişme
geriliği (İUGG)’ne neden olması bakımından iyi araştırılmış ve doz-cevap eğrileri
ile etkinliği gösterilmiş ajanlardan biridir (34,138).
Gebelikte sigara içimi sadece İUGG’ne neden olmakla kalmaz; bir çok
gebelik komplikasyonlarına da sebep olur. Ayrıca bebekte gerek postnatal; gerekse
de yaşamının ileri dönemlerini de etkileyecek bir çok olumsuz etkileri mevcuttur.
Gebelikte sigara içiminin majör etkileri; büyüme kısıtlılığı, artmış düşük riski,
erken membran rüptürü, prematür doğum, ölü doğum, plasenta previa,dekolman
plasenta, ani bebek ölümü sendromu ve çocukluk dönemi etkileridir (2,48,98,143).
Bu konuda sayısız araştırmalar yapılarak sigaranın olumsuz etkileri gösterilmiştir
ve bir çok yeni araştırma da henüz bilinmeyen zararlarını ortaya koymak için
yapılmaya devam etmektedir.
Annenin sigara içiminden veya annenin sigara dumanına maruz kalmasından
fetusun ne oranda etkilendiği de çok önemlidir. İyi dökümante edilmiş doz-cevap
eğrileri gözlemlenmiş, anne tarafından içilen sigara sayısı arttıkça fetal ağırlığın
düştüğü görülmüştür (34,138,143). Bununla birlikte sigara içmemesine rağmen
çevresinde sigara içilen annelerin bebeklerinde de sigara içen anne
bebeklerindekine benzer bulgular olduğunu gösteren yayınlar mevcuttur (42,140).
Postnatal yaşamda birçok organ tarafından yürütülen metabolik
fonksiyonların hepsini tek başına intrauterin dönemde üstlenen bir organ olarak
plasentanın embriyo ve fetusun büyüme ve gelişimi üzerinde sahip olduğu önem
tartışılamaz. Plasentanın makroskopik ve mikroskopik incelenmesi sonucunda elde
edilen bilgiler ışığında fetusun intrauterin dönemde maruz kaldığı olaylar hakkında
bilgi edinilebilmesi mümkündür.
Bu çalışmada kliniğimize başvuran ve doğum yapan tüm gebelerde, sigara
içimi ve sigaraya maruz kalmayı sorgulayarak, bebeklerin ayrıntılı yenidoğan
muayeneleri ile birlikte plasentalarda fetal büyüme ve gelişmeyi etkileyebilecek
patolojik, anatomik bulguların mevcudiyetini araştırdık.
GENEL BİLGİLER
I. SİGARA
Dünya Sağlık Teşkilatı (WHO) tarafından sigara kullanımı, günümüzde bir
biyo-sosyo-psikolojik zehirlenme hali olarak tarif edilmektedir. Sigara alışkanlığı,
bireylerin birbirlerini etkilemesiyle bir sosyal zehirlenme ve ortaya çıkardığı
tolerans hali, fizik ve psikolojik bağımlılık yapma özelliğiyle de aynı zamanda bir
psikolojik zehirlenme durumudur(63).
Toplumda sigara içiminin oldukça yaygın bir alışkanlık olması, sigara
içenlerin %90’ının bu alışkanlığa 20 yaşından önce başlaması ve erkek
kullanıcıların giderek azalırken, kadın kullanıcılarda artış olması, gebelikte sigara
içimine daha sık rastlamamıza neden olmaktadır.
WHO’nün verilerine göre gelişmiş ülkelerdeki kadınların yaklaşık %20’si
sigara içerken, gelişmekte olan ülkelerdeki kadınların yaklaşık %9’u sigara
içmektedir (133). Bu kadınların çoğu sigara içmeye gebe kaldıklarında da devam
etmektedirler. Bu majör bir halk sağlığı problemidir, çünkü sigara içimi sadece
kadının sağlığına zarar vermekle kalmaz aynı zamanda gebelik komplikasyonlarına
ve yenidoğanda ciddi sağlıkproblemlerineyolaçabilir.
Amerika Birleşik Devletleri Halk Sağlığı Servisi’ne göre, Birleşik
Devletlerdeki bütün gebe kadınların sigarayı bırakması durumunda ölü doğumlarda
%11 ve yenidoğan ölümlerinde %5 azalma olacağı tahmin edilmektedir (133).
Halihazırda Amerika Birleşik Devletleri’nde kadınların en azından %11’i
gebeliklerinde sigara içmektedirler (84).
Sigara dumanında 4000’den fazla kimyasal bileşen vardır. Bu
kimyasallardan hangisinin gelişmekte olan bebeğe zararlı olduğu kesin olarak
bilinmemekle birlikte, özellikle nikotinin ve karbonmonoksidin gebelik sonuçlarını
olumsuzetkilediğineinanılmaktadır.
Sigara yakıldığında sigara kağıdının da yanma ürünleri vardır. Sigara dumanı,
tütün yandığı zaman oluşan yanma ve distilasyon ürünlerinin karmaşık bir
birleşimidir. Sigara içen kişinin dışarıya üflediği hava “ana duman” olup yüksek
ısıda oluşur (950C) ve içen kişi için duman maruziyetinin temel kaynağıdır. “Yan
duman” ise sigaranın içe çekişler arasındaki bekleme süresinde tüten duman olup
daha düşük ısıdadır (350C) ve çevresel sigara dumanının başlıca kaynağıdır
(107).
Pasif içicilerin aldığı yan duman, sigara içenler tarafından doğrudan inhale
edilen dumanda tanımlanan tüm karsinojenleri içermekte ve sigara filtresinden de
geçmediğinden ana dumandaki karsinojen ağırlığının 100 katı kadarını içinde
bulundurmaktadır. Sonuç olarak sigara içmediği halde çevresel sigara içimine
maruz kalanların da kan ve idrarlarında sigara metabolitlerine ve karsinojenlere
rastlanmaktadır. Bununla birlikte çevresel sigara dumanında hem duman
bileşenlerinin konsantrasyonları hem de zamanla inhale edilen duman
bileşenlerinin total miktarı, sigara içen kişi tarafından inhale edilenden çok daha
düşüktür (17).
Nikotin; tütünün aktif alkaloididir. Yağda çözünen bir molekül olup yarı
ömrü 1-2 saattir. Biyolojik membranları kolaylıkla geçebilir. Nikotin; ağız, farinks
mukozalarından ve akciğerlerden absorbe olur. Primer olarak karaciğerde
metabolize edilir ve böbreklerden atılır (70,73). Kimyasal yapısı bakımından
asetilkoline yakın bir benzerlik göstermemesine rağmen asetilkolin gibi otonom
sinir sistemi ganglionlarında stimulus iletimini önce uyarır, arkasından bloke eder.
Nikotin’in metaboliti olan “cotinine”in hem amniyos mayiinde hem de bebek
kordon kanında gösterilmesiyle plasental bariyeri geçtiği kanıtlanmıştır (73,87).
Ancak fetus üzerine olan olumsuz etkilerinin hangi mekanizmayla gerçekleştiği
tam olarak bilinmemektedir. Uterin arterlerde vazokonstriksiyon, direkt toksik etki
veya plasental hasarlanmaya bağlı olabileceği yönünde görüşler mevcuttur
(73,101).
Karbon monoksid, sigara dumanının % 3-5’ini oluşturur. Sigara içimi ile de
oluşan gazın %1-5’i inhale edilmektedir. İyi havalandırılmayan yerlerde sigara
dumanının birikimiyle karbon monoksit seviyeleri de yükselir (13).
Akciğer kapillerlerinde karbonmonoksit gazı, hemoglobinin “hem”
grubundaki demir atomu ile birleşerek karboksihemoglobini oluşturur. Karbon
monoksidin hemoglobine olan afinitesi, oksijenin hemoglobine olan afinitesinden 250 misli daha fazladır. Karboksihemoglobinin disosiasyon hızı ise
oksihemoglobine oranla 250 defa daha yavaştır. Karboksihemoglobinin oluşması,
oksihemoglobin yapımını da azaltır. Böylece dokulara taşınan oksijen miktarı
düşer. Karboksihemoglobin oluşumu geri kalan hemoglobinin oksijene olan
afinitesini artırarak (Haldane olayı) oksihemoglobinin disosiyasyon eğrisini sola
kaydırır (19). Eğrinin sola kayması, oksihemoglobinin ancak çok düşük parsiyel
oksijen basıncı (PO2) düzeyinde disosiye olabileceğini gösterir. Yani
oksihemoglobin gereken PO2 düzeyinde disosiye olmaz, dokularda PO2 azalır.
100ml kandaki 16 gr. hemoglobinin yarısı karboksihemoglobine dönüştüğü zaman
ölüm beklenebilir (60).
“CO+Hb COHb” reaksiyonu geriye dönebilir. Böylece kandaki
karbonmonoksit akciğerler tarafından temizlenir. Eliminasyon hızı, absorbsiyona
etki eden faktörler ile orantılıdır.
Bazı araştırmacılar; aralıklarla veya sürekli olarak düşük miktarda
karbonmonoksit alınması sonucunda kandaki karboksihemoglobinin belirli bir
seviyeyi aşması halinde; organizmada karboksihemoglobine karşı bir tolerans
oluşabileceğini saptamışlardır. Bunun yanında, solunan havadaki
karbonmonoksidin oranı belirli bir seviyenin üzerine çıktığında organizmada bir
takım değişiklikler oluşacağından, karbonmonokside karşı tam bir toleranstan söz
edilemeyeceğini belirten araştırmacılar da vardır (62).
Beyin vücudumuzda en fazla oksijen kullanan organdır. Bunun için oksijen
eksikliğinde diğer dokulara göre daha çok etkilenir. Erişkinlerde, alınan oksijenin
dörtte biri beyin tarafından kullanılır. Yenidoğanda ise beyin, alınan oksijenin
yarısını kullanır. Genel olarak kanda karboksihemoglobin seviyesinin
yükselmesinin merkezi sinir sisteminde depresyon yaptığı; %10-20 arasında
başağrısına, %50-60 arasında koma ve aralıklı konvülsiyonlara, %70-80 arasında
ise ölüme neden olduğu bilinmektedir. %10’un altındaki karboksikemoglobin
seviyesinin ne gibi patolojik değişiklikler ortaya çıkardığı hakkındaki araştırmalar
çok azdır (60,128). Sigara içimi ile inhale edilen karbonmonoksit gazının, kronik
fetal hipoksi yaparak fetus üzerine olumsuz etki ettiği düşünülmektedir
(20,46,55,81).
II. PLASENTA
Plasenta gebelik sırasında anne ile fetüs arasında besin transferini sağlarken
temel bir endokrin organ görevini de görür. Fetal maternal sirkülasyon anatomik
olarak fetal kan, sinsisyum ve anne kanından oluşur.
İnsan plasentası hemokoryoendotelyal tiptedir. İnsan plasentasyonunun önemini
anlamak için, hemokoryoendotelyal terimini açıklamak gerekir: Hemo;
sinsisyotrofoblastların direkt olarak içinde yüzdükleri anne kanı, koryo;
sinsisyotrofoblastlar, endotelyal; intravillöz mesafede fetal kanı
sinsisyotrofoblastlardan ayıran fetal kapillerlerdir. Yani sinsisyotrofoblastlar direkt
olarak anne kanı ile ilişkidedir, fakat kan plasentanın intervillöz bölgesinde fetal
kapillerler içinde yer alır. Fetal kan, fetal kapiller duvarları intravillöz mesafedeki
mezenkim ve sitotrofoblastlar tarafından sinsisyotrofoblastlardan ayrılmıştır.
Normal şartlar altında fetal ve maternal kan direkt ilişki içerisine girmez. (Şekil 1).
Ellisekiz hücreli blastula safhasında 5 hücre embriyoyu oluştururken, 53 'ü
trofoblastları meydana getirmektedir. Hemen implantasyon sonrası, trofoblastlar
hızla prolifere olarak çevredeki dokuya invaze olur. Erken dönemdeki trofoblastlar
invaziv ve sitolitik davranışları dolayısıyla koryokarsinomu andırır. Histolojik
olarak karakteristik sitoplazmik vakuolizasyon bulunur. Trofoblast invazyonunun
desidua tarafından, özellikle büyük granüllü lenfositlerle sınırlandığı
düşünülmektedir. Fertilizasyondan sonra yaklaşık 12'inci günde insan
plasentasında primer villuslar ayırt edilebilinir. Solid trofoblast sütunlarının
mezenkimal hücreler ile invazyonu ile sekonder villuslar oluşur. Angiogenesis ile
birlikte (villusların fetal vaskülarizasyonu) tersiyer villuslar oluşur. Maternal
venöz sinüsler implantasyonun erken döneminde açık olmakla birlikte,
fertilizasyondan sonra 14-15'inci güne kadar maternal kan intervillöz alana girmez.
17'inci günden itibaren fetal kan damarları fonksiyonel hale gelir ve plasental
dolaşım başlar. Fetoplasental dolaşımın tamamlanması ise fertilizasyondan sonra
5'inci haftanın başına rastlar(61).
Şekil 1. Plasenter kan dolaşımı
Maternal kan damarlarının oluşturduğu lakünler birleşerek, solid
trofoblastik kolonların bulunduğu labirentleri meydana getirir. Trofoblastlarla
döşenmiş labirent kanalları ve solid hücresel sütunlar, intervillöz alanı ve primer
villöz dalları oluşturur. 4. ayda koliledonlarda villus sistemi tamamlanır ve 4. ayın
sonunda plasenta tam şeklini almış olur.
İntervillöz alanın oluşumu sırasında, ilk olarak endometriumun en yüzeyel
tabakası trofoblastlarca invazyona uğrar. Arteriol ve spiral arterler invazyona
uğradıktan sonra, bu damarların çeperlerinde damar düz kas hücreleri tahrip olur.
Spiral arterleri invazyona uğratan sitotrofoblastlar, damar lümeninde kan akımının
tersi yönde ilerleyebilir (27). Terme yaklaştıkça lümen içerisindeki trofoblastik
hücrelerin sayısı azalır. Gebeliğin ortalarında, desiduanın tüm spiral arterleri
içerisinde trofoblastik hücre bulunur (64).
Sinsisyotrofoblastların maternal yüzünde, karmaşık mikrovillöz bir yapı
vardır. Gebelik boyunca bu mikrovilluslar dökülür ve tekrar oluşur. Plasental
elemanların arasında trofoblastlar, yapısal, fonksiyonel ve gelişimsel olarak en
fazla değişiklik gösteren elemanlardır. İnvaziv olmaları blastokistin uterusa
yapışmasını sağlarken, isminden de anlaşıldığı gibi, gebelik ürününün
beslenmesinde rol alır ve endokrin fonksiyonu annenin gebeliğe fizyolojik
adaptasyonunu sağlar.
Sitotrofoblastlar germinal hücreler olarak bilinirken, bunlardan kaynaklanan
sinsisyotrofoblastlar sekretuar hücrelerdir. Sitotrofoblastlar sınırları net
izlenebilen, tek nükleuslu hücrelerdir ve sıklıkla mitoz izlenir.
Sinsisyotrofoblastlar amorf şekilli, hücre sınırları belirsiz, çok nükleuslu, şekil ve
büyüklüğü değişen hücrelerdir.
Villüslerde trofoblast nükleuslarının sayısı 12-16. haftalardan, 37-41.
haftaya kadar dokuz kat artmaktadır. Sinsisyotrofoblast/sitotrofoblast oranı (9/1)
gebelik boyunca değişmemektedir. Onikinci haftadan terme kadar villus yüzeyi 13
kat artarken, trofoblastik epitelin ortalama kalınlığı %56 azalmaktadır (86).
Villuslar dallanmaya devam ettikçe, terminal dalların sayısı artarken, volümü azalır
ve sitotrofoblastların baskınlığı ortadan kalkar. Sinsisyum inceldiğinde, damarlar
daha belirgin hale gelerek yüzeye yaklaşır.
Villusların stroması da yaşlanmayla birlikte değişiklik gösterir. Erken
gebelik plasentasında bağ dokusu hücreleri bol miktarda gevşek intersellüler
matriks tarafından ayrılırken, ileri dönemde stroma yoğunlaşır, hücreler daha
sıkışık bulunur. Stromadaki başka bir değişiklik de fetal makrofajlar olarak bilinen
Hofbauer hücreleridir. Bunlar yuvarlağa yakın şekilli, nükleusu kenarda, granül ve
vakuollü sitoplazmaya sahiptir.
Plasenta büyüdükçe ve yaşlandıkça meydana gelen histolojik değişiklerin,
artan metabolik ihtiyaçları karşılamak üzere transportun etkinliğini arttırmayı
amaçladığı düşünülmektedir. Bu değişiklikler: Sinsisyumda incelme, Langhans
hücrelerinin kısmen kaybolması, stromada azalma, kapillerlerin sayısının artarak,
sinsisyal yüzeye yaklaşmasıdır (26).
Fetal maternal dolaşımlar birbirlerine çok yakındırlar ve her iki kan akımı
plasental bariyer ile birbirlerinden ayrılırlar. Plasental bariyeri oluşturan tabakalar
dıştan içe doğru şöyle sıralanır:1) Villus yüzeyini kesintisiz örten ve intervillöz sahayı sınırlayan
sinsisyotrofoblast tabakası,
2) İlk trimestirde kesintisiz, fakat sonra (ikinci ve üçüncü trimestir)
kesintiye uğrayan sitotrofoblast tabakası, 3) Trofoblastik bazal membran,
4) Bağ dokusu, 5) Fetal endotel tabakası.Materno-fetal difüzyon aralığını oluşturan plasental bariyer gebeliğin 2.
ayında 50-100 mikron iken termde 4-5 mikrona iner ve villus kapillerleri
trofoblastik bazal membran ile direkt temas haline gelerek madde alışverişi
kolaylaşır(61).
Fetal Zarlar
Fetal zarlar içten dışa doğru amnion, chorion ve decidua veradan oluşur.
Göbek Kordonu
Fetusu plasentaya bağlayan ortalama 50-60 cm boyunda, 1,5-2cm
kalınlığında, mezoblastik bir oluşumdur. Kesitinde, iki arter, bir ven ve damarları
çevreleyen bir bağ dokusu görülür (Wharton jeli). Göbek kordonu spiral şeklinde
bükülür. Plasentaya genellikle santral giriş yapar.
Fetoplasental Dolaşım
Fetal deoksijene-venöz kan göbek kordonu yoluyla ve iki umbilikal arter
ile plasentaya ulaşır, amnios zarı altında dallara ayrılır ve kotiledonlara girer.
Kotiledon arterleri terminal arterlerdir. Her kotiledonun bir arter ve bir venası
vardır. ViIIus dallanmalarına eşlik ederek bölünürler. Villus dalları terminal
villuslara ayrılır iken, damarlarda arterio-venöz mikrosirkülasyon son bulur.
Oksijenden zengin kan ise plasentadan fetusa tek bir umbilikal ven ile ulaşır.
Uteroplasental Dolaşım
Uterusun kanlanması uterus arterleri tarafından sağlanır. Miyometriuma
girdikten sonra uterus arterleri arkuat arterlere dallanır. Arkuat arterlerden ise
radial arterler dallanır. Radial arterler miyometriumun orta 1/3 kısmını geçtikten
sonra endometriumu besleyen bazal arterlere dallanır. Bazal arterler ise desidua ve
intervillöz sahayı besleyen spiral arterlere (~100 -120 spiral arter) dallanır.
Normal bir gebelikte ilk olarak postkonsepsiyon 12'inci günde
miyometriyumun yüzeysel kısmını invaze eden trofoblastlar, spiral arterlerin
duvarları boyunca ilerler. Müsküloelastik tabakasını kaybeden spiral arterlerde
periferik direnç ve kan basıncı düşer. Trofoblastik invazyonun tamamlandığı
~20'inci gebelik haftasında sistemik kan basıncı en düşük düzeye iner. Radial
arterlerde kan basıncı 70-80mmHg iken intervillöz sahada kan basıncı
10mmHg'dir. Bu basınç farkı fetus için optimum matemofetal madde alışveriş
ortamı sağlar.
Spiral arterler ile intervillöz sahaya giren kan venalar ile geri döner.
Venalar desiduada göller teşkil edecek şekilde gelişmiştir. Fizyolojik bir gebelik
sırasında uterusa yönelik kan akımı 50 ml/dak 'dan, gebelik sonunda 500 ml/dak'
ya ulaşır.Termde plasentanın ölçümleri şöyledir: 18 cm çapında, 2-2.5 cm
kalınlığında, 350 - 750 g arası ağırlığındadır. Intervillöz aralıklar tahmini 150-
250ml'dir. Villusların toplam yüzeyi, yani anne fetus arasında madde değişme alanı
10-15 metrekare 'dir (61).
Terme yakın uterusa gelen oksijenin yaklaşık yarısı ve glikozun üçte ikisi
uteroplasental dokular tarafından tüketilir. Bu dokularda oksijen ve glikoz tüketimi
beyin dokusundaki miktarlarla benzerlik göstermektedir. Gebeliğin ilk yarısında,
uteroplasenter oksijen ve glikoz metabolizması, toplamın % 80 'ini
oluşturmaktadır. (100).
PLASENTA VE FETAL BESLENME
Fetal beslenmede plasentanın rolü oldukça önemlidir. Plasentanın boyutu,
yapısı, gelişimi, patolojik lezyonu ve fetus ile metabolik ilişkileri ile plasentanın
transport ve metabolik mekanizmaları arasında sıkı bir işbirliği vardır. Bu işbirliği
plasenta ile fetus arasında gerçekleşen madde alışverişini hem nitelik hem nicelik
yönünden etkiler.
Plasentanın glukoz uptake'i ve transferi, kolaylaştırıcı taşıyıcı proteinler
tarafından yönlendirilir. (125). Tüm plasentada, glukozun membranlar arasında iki
yönlü transportu mümkündür. Plasentadan fetusa glukoz transferi, fetusa glukoz
geçişini arttırarak ve fetal glukoz miktarı ile birlikte fetal insülin salınımını arttırır.
Artmış insülin konsantrasyonu ise fetal glukoz kullanımını ve plazma klirensini
arttırır ve maternal glukoz düzeyi artar iken fetal glukozun artmasını sınırlar (49).
Fetal glukoz/oksijen metabolik oranı 1'den küçüktür. Bu nedenle oksidatif
ihtiyaçlar için glukoz dışında laktat ve gluktoz kullanılır. Plasentada üretilen laktat
maternal ve fetal dolaşıma eşit oranlarda geçer, gluktoz ise sadece fetal dolaşıma
geçer. Aminoasidler, asetat ve belki yağ asidleri, ketoasidler, oksidasyonda
kullanılan diğer karbon ürünlerdir.
Maternal dolaşımdan fetal dolaşıma direkt olarak transfer edilen
aminoasidler, maternal plazmadan aminoasid taşıyıcı proteinlerle mikro villus
membranına taşınırlar ve trofoblastın sitozolünde konsantre edilirler (50). Bu işlem
enerji gerektirir. Plasentada deaminasyon yolu ile amonyak üretilir. Bu amonyağın
bir kısmı uterus dolaşımına salınır; önemli bir kısmı ise fetal karaciğere gider ve
hepatik aminoasid ve protein sentezinde kullanılır (54).
Maternal plazmada taşınan ya da dolaşan lipoproteinler plasental lipoprotein
lipaz tarafından parçalanır. Açığa çıkan yağ asidieri, monogliseridler ve
digliseridler, trofablastın içinde tekrar birleşirler. Maternal diyet ile plasentanın
lipid transport ve metabolik kapasitesi, fetal dolaşıma lipid sağlamak üzere birlikte
hareket ederler (69).
Plasentanın Oksijen Tüketimi ve Fetusa Oksijen Transferi
Plasentanın metabolik hızı çok yüksektir. Plasentanın aşırı oksijen
kullanımı nedeniyle uterus venlerindeki P02 düzeyinde de düşme izlenir.
Uteroplasental doku tarafından O2 tüketimi fetusun fizyolojik hipoksisinin ana
nedenidir. Fetal dokunun hızlı artışına bağlı olarak mutlak fetal oksijen tüketim
hızı gebelik boyunca artar.
Plasentanın Glukoz Tüketimi
Uteroplasental dokunun glukoz kullanım hızı çok yüksektir ve uterusun
glukoz uptake'inin ~%50-%70'ine karşılık gelir. Trofoblastik dokunun glukoz
kullanım hızı beyin ve tümör dokusunun glukoz kullanım hızına yakındır. Koyun
üzerinde yapılan çalışmalarda uteroplasental dokunun, kullandığı oksijenin %
50'sini metabolik olaylarda (glukogenezis, lipogenezis, aminoasid, fruktoz ve
laktat üretimi vs) kullandığı gösterilmiştir (49).
PLASENTANIN SALGILADIĞI HORMONLAR
Steroid Hormonlar:
1) Progesteron: Corpus luteum gravidarumda (özellikle gebeliğin ilk 10
haftasında) ve daha sonra plasentada sinsisyotrofoblastlar tarafından yapılır.
Üretilen progesteronun çoğu maternal sirkülasyona girer. Uteroplasental perfüzyon
derecesi progesteron üretimini etkilemez. Progesteron, prostoglandin üretimini
önleyerek miyometrium tonusunu ve eksitabilitesini düşürür ve gebeliği korur.
Ayrıca immunosupresif etkileri de vardır. Yapılan çalışmalar, sigara içimi ile
plasental progesteron seviyelerinin düştüğünü göstermektedir (105).
2) Östrojenler: Plasentada sinsisyotrofoblastlarda sentez edilirler.
Biyosentez ve metabolizmasında plasentadan başka fetus adrenalleri, fetus
karacigeri, anne karaciger ve böbrekleri rol alır. Protein sentezini ve RNA
yapımını uyarmak, miyometriumda hipertrofi ve hiperplazi, östrejenlerin etkileri
arasında sayılabilir.
Annenin gebelikte sigara içimi ile, plasental aromataz sitokrom P-450
indüksiyonu süprese olur, bu da plasentanın östrojen üretme kabiliyetini azaltır
(67). Sigara içenlerde üriner östriol ve HPL seviyeleri içmeyenler göre daha düşük
bulunmuştur (92).
Protein Hormonlar:
Sitotrofoblastlar temel plasental hücrelerdir ve sinsisyotrofoblastlar bu
hücrelerden farklılaşırlar. Sinsisyotrofoblastlar, plasentanın fonksiyonel
hücreleridir ve hormon ve protein üretimi burada yapılır. Sitotrofoblastlarda
releasing hormonlar, nörohormonlar, inhibin ve aktivin üretilir. Sitotrofoblastlara
ek olarak fetal membranlar ve desiduada da kortikotropin releasing hormon
üretilir.
Üretilen Hormonlar: Human Koryonik Gonadotropin (GnRH), Kortikotropin Releasing Hormon (CRH), Tirotropin Releasing Hormon (TRH), Somatostatin Human Koryonik Gonadotropin (HCG), Human Plasenlal Laktojen (HPL), Human Koryonik Growth Hormon (HGH), Human Koryonik Tirotropin (HCT) Human Koryonik Adrenokortikotropin (ACTH)
Yukarıda sayılmış olan steroid ve protein hormonlar içinde Human
Plasental Laktojen (HPL) hormonunun fetus için öncelikli bir yeri vardır. Diğer bir
ismi de Human Koryonik Somatomammotropin olan HPL, plasentada
sinsisyotrofoblastlardan salınır. Yapı olarak HGH'a benzer, ancak HGH'un
somatotropin aktivitesinin ancak %3'üne sahiptir. Gebeliğin 6.-7. haftasında anne
serumunda ortaya çıkar. Yarı ömrü kısadır (~15dak). Maternal dolaşımdaki HPL
düzeyi fetal ve plasental ağırlıkla ilişkilidir, gebeliğin son 4 haftasına dek yavaşça
artar, sonra ise plato çizer. Fetal dolaşıma çok az oranda HPL karışır.
HPL annede IGF-I üretimini stimüle eder ve insülin rezistansı ve
karbonhidrat intoleransına neden olur. HPL'nin metabolik etkisi ile lipidler serbest
yağ asidi olarak mobilize edilmektedir. Tokluk durumunda glikoz kullanımı artar.
Bunun sonucunda glikoneogenez azalır ve dolaşımdaki serbest yağ asidierinin
lipogenezi sonucu trigliserid olarak depolanmasıyla dolaşımdaki serbest yağ asid
düzeyi azalır (126).
Gebelik “hızlandırılmış açlığa” benzetilebilir. Açlık rölatif olarak
hipoglisemi ile karakterizedir. Bu durum 2 majör etkiye bağlıdır:
1) Glukoz fetusun enerji kaynaklarının içinde en önemlisidir. Gradient
farklılığı anneden fetusa sürekli glukoz transferini sağlar.
2) Plasental hormonlar, spesifik olarak östrojen ve progesteron ve
özellikle HPL, maternal insülin etkisine ters etki gösterir. Özellikle gebeliğin ikinci
yarısında HPL düzeyleri yaklaşık 10 kat artar. Gebelikteki diabetojenik eğilimin en
önemli nedeni HPL'dir. Bu olay insülin seviyesinde artma ve birlikte hücresel
yanıtta azalma (periferik insülin rezistansı ve hiperinsülinemi) ile karakterizedir.
Açlık durumunda glukoz azalınca, HPL seviyesi artar. Böylece anne için
başka bir enerji kaynağı bulunduğu için glukoz ve aminoasidler fetus için
saklanmış olur. Uzun süren açlıkta, maternal yağ, enerji kaynağı olarak o kadar çok
harcanır ki, maternal keton düzeyleri artar. Plasentadan serbest yağ asidi transferi
kısıtlıdır. Fetus için gereken glukoz bulunur ise, fetal dokular plasentadan geçen
ketonu kullanırlar. Böylece glukoz düzeyinde azalma, insülinde azalmaya ve
HPL'de artmaya, sonuç olarak da lipoliz ve keton düzeylerinde artmaya yol açar.
Glukoz çok fazla olduğu zaman besin maddelerinin alım (bu durumda
glukoz ve aminoasidler) yönü fetusa doğrudur. Bunun sonucu fetusda oluşan
hiperinsülinemi büyüme için güçlü bir uyarıcıdır. Obezite ve gebelik hormonları
bu olaya katkıda bulunur. Fetusun yetersiz beslenmesi fetal IGF-1 düzeyini azaltır
ve sıklıkla insülin direnci ile birliktedir. Fetal growth hormonun olmadığı
durumlarda (örn: anensefalik fetuslarda normal gelişme) fetal büyümenin devam
etmesi HPL'nin fetal growth hormon gibi etki ettiğini göstermektedir. HPL'nin kan
düzeyleri plasental fonksiyon ile ilişkilidir (126).Yapılan bir araştırmada sigara içen annelerin plasentaları incelendiğinde
plasental growth hormone (PGH), sigara içmeyenlere göre azalmış bulunmuş ve
kordon kanından alınan örneklerde sigara içen annelerin bebeklerinde IGF-I
seviyeleri daha düşük saptanmıştır (25).
PLASENTAL PATOLOJİLER
Doğum ağırlığı, plasenta ağırlığı ve villus yüzey alanı ile yakın ilişki
içindedir. Optimal plasental fonksiyon, plasentadaki makroskopik ve mikroskopik
olaylara bağlıdır.
Plasental yetersizlik gelişir ise plasenta fonksiyonlarını yerine getiremez.
Maternal besin eksikliğinin eşlik ettiği plasental yetersizlik durumunda ise fetal
büyüme negatif yönde daha fazla etkilenir. Azalmış plasental büyüme total besin
transferini ters yönde etkileyecektir, azalmış HPL üretimi anneden fetusa yakıt
mobilizasyonunu hafifletecektir. Düşük plasental enerji üretimi ve protein sentezi
aktif aminoasid transportunu sınırlayacak ve glukoz transportunu
kolaylaştıracaktır.
Düşük doğum ağırlığına eşlik eden plasental patolojiler şöyle sıralanabilir (35) :
1) İkiz gebelik(implantasyon yeri) 2) İkiz gebelik (vasküler anastomoz)
3) Korioanjioma
4) Villitis (TORCH)
5) Nedeni bilinmeyen villitis
6) Avasküler villi
7) İskemik villöz nekroz
8) Vaskülit (desidual arterit)
9) Mültipl infarktüs
10) Aşırı sinsisyal düğümler
11) Kronik ayrılma (plasental dekolman)
12) Masif perivillöz fibrin toplanması
13) Hidatiform değişiklikler
14) Anormal kordon girişi
15) Tek umbilikal arter
16) Fetal damar trombozu
17) Plasenta şekil anomalisi
18) Desidüal iltihap nekroz.
Plasentanın Makroskopik Anomalileri
1) Gelişimsel anomaliler (şekil anomalileri),
2) işlevsel villus kitlesini azaltan lezyonlar,3) Hematom ve trombüsler,4) Plasentanın fonksiyonunu engellemeyen anomaliler,
Gelişimsel Anomaliler
Placenta extrachorialis:
-Placenta circummarginata
-Placenta circumvallata. Düşük doğum ağırlığında görülme sıklığı yüksektir.
Plasenta membranacea: gebelik haftasına göre doğum tartısı düşüktür.
Aksesuar Lob-Plasenta bilobata Fenestrate placenta= Anüler plasenta: Fetus gebelik haftasına göre düşük
doğum ağırlıklıdır (61).
İşlevsel Villus Kitlesini Azaltan Lezyonlar
Perivillöz Fibrin Toplanması:
Miyadındaki her plasentada villuslar arasındaki mesafede bir miktar fibrin
vardır. Fakat plasentada gözle görülebilen plak şeklinde sert, beyazımsı tabakanın
oluşması için bu fibrin maddesinin oldukça fazla olması gerekir.
Histolojik olarak villuslar arasında fibrin maddesi artmış ve villuslar fibrin
maddesi ile çevrilmiştir. Trofoblastik bazal membran kalınlaşmıştır. Villus
stroması fibrotik ve damarlar sklerotik, hatta obliteredir.
Perivillöz fibrin plak, miadındaki komplikasyonsuz gebelerde %22-25'inde,
preeklampsi ve hipertansiyonda %12-13 oranındadır. Bununla birlikte özellikle
sigara içimi ile fibrin depozitlerinin varlığı arasında çeşitli çalışmalarda yakın
korelasyon olduğu bildirilmiştir (24,85).
Fibirinin genelde maternal kandan geldiği kabul edilir. Fibrin içinde
bulunan villöz sinsisyotrofoblastlarının hipoksisi sonucu iskemik villöz nekroz
gelişebilir. İUGG'ne neden olabilecek plasental lezyonlar arasında sayılır.
İnfarktüs:
Makroskopik olarak sınırları belli, koyu kırmızı ve orta derecede sert bir
lezyon olan infarktüs en çok periferik kısımlarda görülür. Yaşlandıkça sertlik
derecesi artar ve kahverengi, sarı-beyaz plak şeklini alır.
Histolojik olarak erken infaktüsde etkilenen sahadaki villuslarda
aggregasyon karakteristiktir ve intervillöz saha daralmıştır. Fetal villus
damarlarında dilatasyon ve konjesyon görülür, sinsisyal çekirdekler erken nekrotik
değişiklikler gösterir. Eski infarkt hayalet villuslardan oluşur.
Miadında komplikasyonsuz gebeliklerin %25'inde plasentada villus
parenkiminin %5'inden azını tutan küçük infarkt alanları vardır. Fakat villus
parenkiminin %10'undan fazlasını tutan yaygın plasental infaktüs durumunda fetal
hipoksi, İUGG ve intrauterin ölüm görülme sıklığı yüksektir (35,61).
Plasentanın Primer Büyüme Defekti:
Villus kitlesinin normalin altına inmesi ile plasental büyümenin etkilendiği,
dolayısıyla plasentanın fizyolojik kapasitesinin azaldığı ve fetal büyümeyi
etkilediği düşünülmektedir.
Bazı çalışmalar plasenta kitlesinin fetal büyümeyi kısıtlayıcı yönde bir rolü
olmadığını göstermektedir ve plasenta ağırlığının bilinmesinin ufak bir değeri
vardır(100).
Hematomlar ve Trombüsler
Retroplasental Hematom:Plasentanın bazal tabakası ile uterus duvarı arasında kan toplanmasıdır.
Plasentanın maternal yüzünde belirgindir ve fetal yüze doğru kompresyon yapacak
şekilde ilerler ve altta yatan villus dokusunun infaktüsüne yol açar. Reproplasental
hematomlar uteroplasental arter rüptürüne ya da plasental venöz dönüşün
obstrüksiyonuna bağlanmıştır.
Tüm plasentaların ~%5'inde görülmekle beraber preeklamptik kadınların
plasentalarında görülme sıklığı 3 misli fazladır. Retroplasental hematom görülen
olguların %35'inde plasenta dekolmanının klinik belirtileri mevcuttur. Plasental
dekolman için bağımsız risk faktörleri; preeklampsi, grand multiparite, velamentoz
umblikal kord insersiyonu, sigara içimi, önceki fetal ölüm, ileri anne yaşı (>35 yaş)
ve önceki düşüklerdir (132). %40'dan fazla bir oranda villus kitlesi, maternal kan
akımından yoksun kalır ise fetal hipoksi ve ölüm görülme sıklığı yüksektir (61).
Subamniotik hematom
Marjinal hematom
Masif subkoryal trombozis
İntervillöz trombozis: İntervillöz alanda villuslardan bağımsız bir trombüsdür. Fetal ve maternal
kan karışımından oluşur. İntervillöz alana fetal kanamayı gösterir. Tüm
plasentaların %40'ında görülür.
Bu fetal komplikasyonlar canlı villus dokusunda oluşan kaybın direkt bir
sonucudur. Plasenta normalde tüm fizyolojik kapasitesini kullanmakta olup hiçbir
fonksiyonel rezervi yoktur. Bu nedenle plasental infaktüs bu sonuçlara neden
olmaktadır. Sonuç olarak plasentanın infarktüs nedeni ile fonksiyon gören
dokusunda %10'luk kayıp fetusun büyümesini ve canlılığını yakından
etkilemektedir.
Sonuç olarak yaygın infarktüs sadece anormal maternal damar yapısının veplasentaya düşük maternal kan akımının olduğu durumlarda gelişmektedir.İnfarktüs canlı villus kaybından ziyade yukarıda belirtilen nedenlerden fetalkomplikasyonlara yol açmaktadır. Yaygın plasental infarktüsün esas önemi ciddiolarak dolaşımı bozulmuş bir plasentayı gösteriyor olmasından gelir.
Fetal Arter Trombüsü:Plasenta içinde soluk, kabaca üçgenimsi ve tavanı bazal tabakaya oturan bu
makroskopik lezyon histolojik olarak avasküler villus içerir. Villusun stromasıfibrotiktir ve fetal damarlarda obliteratif skleroz gelişir. Fetal sap arterindeorganize trombüs görülür.
Trombüs için predispozan faktörler ciddi inflamasyon (villus ya dakorioamminitis), staz ve irritasyon (mekonyum), kalıtsal pıhtılaşma bozuklukları(maternal antifosfolipid antikorları) ve spesifik maternal hastalık (diabetesmellitus) dır (35). Trombotik vaskülopati özellikle gaz alışverişinin yapıldığı fetalvasküler yatağın küçülmesine yol açar.
Diğer Makroskopik Anomaliler
Subkoryonik fibrin plakları, septal kistler ve gözle görülebilir
kalsifikasyonlar sayılabilir.
Kalsifikasyon plasentada nadir bir patoloji değildir. Bazen yaygın olabilir.
Sıklıkla maternal yüzde görülür. Genellikle perivillöz alanlarda tespit edilir. Düşük
anne yaşı, yüksek maternal sosyoekonomik durum ve yaz aylarında gerçekleşen
gebelikler görülme sıklığını arttıran faktörlerdir. Ayrıca sigara içen gebeliklerde
erken dönemlerde kalsifikasyon gözlenir.
Plasentanın Histolojik Anomalileri
Villus anomalileri:
4 grupta incelenir:
1) Villus matürasyon ve diferansiyon bozuklukları,
2) Azalmış maternal kan akımına ikincil değişiklikler,
3) Azalmış fetal villus kan akımına ikincil değişiklikler,
4) Patogenezi bilinmeyen anomaliler.
Villus matürasyon ve diferansiyasyon bozuklukları:
Villus yapısını oluşturan küçük terminal villuslar, maternofetal transferin en
iyi şekilde gerçekleştirilebilmesi için optimal adaptasyon sağlarlar. Villus ağacının
maturasyonu ile 20 ile 40. gebelik haftaları arasında plasentanın transfer kapasitesi
6 misli arttırılmış olur. Villus ağacının matürasyonu, plasentanın fonksiyonlarını
eksiksiz yerine getirebilmesi için gereklidir. Villus ağacının tam matürasyonu
gerçekleşmez ve termde, terminal villus yetersizliği söz konusu olur ise
plasentanın fonksiyonel etkinliği azalır. Bu nedenle gebeliğin sonuna doğru
gelişen ve villus immatürasyonu olarak ifade edilen bu terminal villus yetersizliği
durumunun, fetal gelişme geriliği ile birlikte görülme sıklığı yüksektir (61).Villus matürasyonunun artması ise villusların normalden fazla
olgunlaşmasıdır. Özellikle preeklampsi vakalarında görülme sıklığı fazladır.
Azalmış Uteroplasental Kan Akımına İkincil Değişiklikler:
Ciddi maternal preeklampsi vakalarında olduğu gibi azalmış uteroplasental
kan akımına maruz kalan villuslar sabit ve karakteristik bozukluklar gösterir.
Trofoblastik bazal membranda düzensiz kalınlaşma ile birlikte villöz trofoblastik
hücrelerde sayıca artış olur. Sigara içenlerde de uteroplasental kan akımının
azaldığını düşündüren benzer plasental lezyonlar mevcuttur.
Uterin arter rezistans indeksi ve bilateral notch’ların kombine edildiği mid-
trimester uterin arter doppler bulguları, gebeliğin plasental vasküler riskini tahmin
etmede en iyi yöntemdir (141).
Azalmış Fetal Kan Akımına İkincil Değişiklikler:
Lokalize villus gruplarında görülen bir patolojidir. Tam oksijenli maternal
kan ile temas etmelerine rağmen, fetal sap arterinin trombozuna bağlı fetal
dolaşımda azalma söz konusudur. Bu villuslarda stromal fibrozis ve aşırı sinsisyal
düğümler göze çarpar.
Sinsisyal düğümler plasentanın ilk 3 ayında görülmezler. 32'inci haftadan
itibaren villusların %20-30'unda görülür. Villusların üçte birinden fazlasında
görülmesi normal kabul edilmez. Damarlanması bozuk villuslarda normale oranla
sık görülür.
Bu düğümlerin görülmesi genelde dejeneratif bir olayın meydana geldiğini
gösterir. Yani trofoblastik hipoksi veya iskeminin bir belirtisidir. Uteroplasental
iskemi, sinsisyal düğümleri arttıran en önemli etkendir (35,61). Bununla birlikte
sigara içimi ile de plasentada sinsisyal düğümlerin ve köprüleşmelerin arttığı
çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir.
Patogenezi Bilinmeyen Anomaliler:
Plasenta villuslarının fibrinoid nekrozu en sık görülen nedeni bilinmeyen
patolojik olaydır. Bu genellikle trofoblastik bazal membran dışında bir nodül
şeklinde P.A.S. pozitif bir maddenin, toplanması durumudur. Villus stroması içine
girerek bazen tüm villusu işgal edebilir. Sigara içimi ile fibrinoid nekroz artışı
arasında oldukça yakın bir ilişki bulunmakla birlikte sigara içimine spesifik
değildir.
Nedeni bilinmeyen villöz ödem: Plasenta villuslarında hacim artışı
intervillöz alanın kapasitesini düşürür ve plasentaya maternal kan akımını kısıtlar.
Fetal Arterlerin Histopatolojisi
Fibromusküler Sklerozis: Mediada kas ve fibröz dokunun belirgin
hiperplazisi ve intimada fibröz dokunun artması ile karakterize bir tezyondur.
Sonuç olarak vasküler lümen oblitere olur. Lokalize ve generalize şekillerde
görülebilir. Generalize olarak ölü doğumların plasentalarında bulunur.
Obliteratif Endarterit: Burada intimada şişme ve proliferasyon ile birlikte
subendotelyal bazal membranın duplikasyonu söz konusudur. Vasküler lümen
daralır. Obliteratif endarterit vazokanstrüksiyona yanıt olarak gelişir. Eğer
vazokonstriksiyon uzun sürer ise villus ağacının distal kısımında bulunan küçük
damarlarında yaygın skleroz gelişir. Plasentanın vasküler yatağında artmış direnç
ile birlikte görülen bir değişikliktir.
Bunlar plasentanın erken ayrılmasına ve yenidoğan ölümlerine neden
olmaktadır. Bu patolojiye sahip annelerin, düşük kilolu yenidoğan doğurma riskleri
artmaktadır.
Spesifik Komplikasyonlarda Plasentada Oluşan Değişiklikler
Preeklampsi:
Preeklamptik gebeliklerde plasenta komplikasyonsuz gebeliklere göre daha
ufak olur. Plasenta/fetal ağırlık oranı artmıştır. Plasentada infarktüs görülme sıklığı
hafif preeklampside ~%33 iken ağır preeklampside ~%60'dır. Yaygın infarktüs
ciddi preaklampsi vakalarının ~%30'unda görülür. Retroplasental hematom ~%12-
15 arasında gözlenir.
Histolojik olarak villus matürasyonu gebelik yaşına uygundur ve villus
sitotrofoblastik hücrelerinde hiperplazi, villus trofoblastik bazal membranda
kalınlaşma en önemli histopatolojik bulgudur. Bazı vakalarda fetal sap arterlerinin
vazokonstriksiyonuna bağlı (obliteratif endarterit) stromal fibrozis ve aşırı
sinsisyal düğüm histopatolojik bulgulara eklenir. Preeklamptik gebelerde plasenta
değişiklikleri azalmış uteroplasental kan akımına eşlik eder.
Esansiyel Hipertansiyon:
Esansiyel hipertansiyonlu gebelerde plasenta değişiklikleri nitelik
yönünden preeklampsi vakalarında bulunan plasenta değişiklikleri ile aynıdır. Işık
mikroskobunda sitotrofoblastik bazal membran kalınlaşması görülür. Bu
değişiklikler uteroplasental iskemi sonucu gelişir. Uterus damarlarındaki
hiperplastik arteriosklerozis sonucu artmış vasküler direnç uteroplasental kan
akımının azalmasına yol açar. Bu hiperplastik değişiklikler, daha çok spiral
arterlerde görülür.
Diabetes Mellitus:
Diabetik gebelerin plasentaları genelde diabetik olmayanların
plasentalarından daha ağırdır. Fetal arter trombozu sıklıkla görülen bir patolojik
lezyondur. %40 plasentada maturasyon gebelik haftasına uygun iken %60
plasentada immatürite ya da maturasyon artışı vardır. Villöz ödem sıktır.
Villusun vasküler özelliği değişir. Birçok plasentada hipovaskülerdir ve
perfüzyon zayıftır. Bunun yanında villus damarlarında da artış saptanabilir. Villus
damarlarında artışın fetal diabetik mikroanjiopatinin bir sonucu olduğu
düşünülmektedir. Villus sitotrofoblastik hücreleri artmıştır ve trofoblastik bazal
membranda lokal ya da diffüz kalınlaşma vardır. Perfüzyonun bozulduğu
villuslarda stromal fibrosis ve aşırı sinsisyal düğüm oluşumu göze çarpar. Uzun
süreden beri diabeti olup kan şekerinin iyi kontrol edilemediği vakalarda bu
patolojik bulgular bariz olarak görülür.
Sistemik Lupus Eritematozus:Bu hastalığa eşlik eden yüksek perinatal mortalite, immun kompleks
depolanmasına ya da iskemiye sekonder plasental hasara bağlıdır. Plasental
vasküler yatakta damarlarda nekrotizan vaskülit vardır.
Maternal Toksinler:
Alkol: Plasenta bulguları aşırı infarktüs ve perivillöz fibrin plakları, stromal
fibrozis ve aşırı sinsisyal düğüm oluşumundan ibarettir. Fetal villus perfüzyonu
azalmıştır. İUGG ve fetal alkol sendromu görülebilir.
Sigara: Işık mikroskobunda villus sitotrofoblastik hücrelerinde artış ve
trofoblastik bazal membranında düzensiz kalınlaşma görülür.
Sigara içenlerde uteroplasental kan akımı azalmıştır. Nikotinin ve
karbonmonoksitin uterus damarlarına vazokonstriktör etkisi sonucu gelişir. Ayrıca
sitotrofoblastik hücrelerde dejenerasyon vardır. Azalmış fetal ağırlık kısmen
uygunsuz maternal oksijen ve besin desteğine, kısmen nikotin ve karbonmonksidin
fetusa direkt etkisine bağlıdır.
Nikotin de, karbonmonoksit de plasentanın erken yaşlanmasını olduğu
kadar dejeneratif değişikliklerini de indüklerler. Dejeneratif değişiklikler koryonik
villuslarda kollajen miktarının artmasını ve subtrofoblastik bazal membranın
kalınlaşmasını indükler. Prematür yaşlanma ise sinsisyal tomurcukların artması ve
plasentadaki yüksek yüzdeli apopitozis ile endikedir. Prematür yaşlanma ve
dejeneratif değişiklikler plasentanın fonksiyonel komponentini azaltarak gebeliğin
olumsuz sonuçlanmasına neden olabilir. Bu da sigara içenlerdeki düşük doğum
ağırlıklı bebeklerin sebebi olabilir. Trofoblastların apoptosis ile aşırı kaybı ve
sinsisyal düğümler, hormonal dengesizliğe neden olarak erken doğuma neden
olabilir (5,83).
Gebelikte sigara içiminin preeklampsiye karşı koruyucu bir etkisi vardır ve
bu paradoks, vasküler plasental patoloji dediğimiz olayın ne kadar kompleks
olduğunu göstermektedir (141,114).
Maternal sigara içimi, sitotrofoblast proliferasyonu ve diferansiyasyonu
arasındaki dengeyi bozarak plasental gelişime zarar verir (40,127).
Yine sigara içen kadınların plasentalarında alkaline ribonükleaz seviyeleri,
muhtemelen protein sentezinde bozulma ile sonuçlanacak şekilde artmıştır. Sigara
içenlerin çoğunun plasentalarında, histolojik incelemede villöz hiperplazi vardır
(112).
Sigara içenlerde sinsisyal düğümlerin ve sitotrofoblastik hücrelerin sayısı
artmıştır; sinsisyal tomurcuklar ve vaskülosinsisyal membranlar gebelik ilerledikçe
azalırlar. Üçüncü trimesterde günlük içilen sigara sayısına bağlı olarak ortalama
doğum ağırlığı ve plasental ağırlık düşer (28).
Sigara içimi arttıkça plasentalarda yetersiz perfüzyona karakteristik olan
bazı mikroskopik lezyonlar da görülebilir. Ancak, kronik olarak düşük kan
akımında görülen arteryel lezyonların çok daha azının sigara içenlerin
plasentalarında görülmesi, bu yetersiz beslenmenin devamlı olmaktan ziyade
periyodik olduğunu düşündürür (94).
Sigara içenlerin plasentaları, sigara içmeyen veya gebelik öncesi sigarayı
bırakanların plasentaları ile karşılaştırıldığında, kapiller volüm fraksiyonunda
azalma ve villöz membran kalınlığında artma görülmüştür. Bu değişiklikler
plasentanın gaz alış veriş kapasitesini düşürerek bebekte gelişme geriliğine neden
olabilir (18,19). Gebelikte sigara içimi plasental damarlanmayı etkiler.
Villuslardaki azalmış fetal kapiller çapları plasental kan akımını etkiler ve fetus ve
anne arasındaki besin ve gaz alışveriş alanının azalması da fetusun yetersiz
beslenmesine neden olur (75).
Gebeliklerinde sigara içen kadınların plasentalarının histolojik ve
elektronoptiksel incelemesi, vaskülosinsisyal membranlarda gözeneklenmeye
eğilimi, villöz sitotrofoblastik hücre proliferasyonunu, fokal sinsisyal nekrozu,
azalmış sinsisyal pinositik ve sekretuar aktiviteyi, sinsisyal granüllü endoplazmik
retikulumun dilatasyonunu, sinsisyal mikrovilli anormalliklerini,
sinsisyotrofoblastların serbest plazma membranlarının fokal katlanmasını, isole
sitotrofoblastik hücrelerin dejenerasyonunu, trofoblastik bazal membranın irregular
kalınlaşmasını ve villöz kapiller endotelyal hücrelerin dejenerasyonunu gösterir.
Bu değişikliklerin çoğunun nikotin ile indüklenen uterin damarların konstriksiyonu
sonucu gelişen plasental iskemiye bağlı olduğu düşünülmekle beraber
değişikliklerin bazıları bu temelde açıklanamaz ve bunların muhtemelen kadmiyum
toksisitesi veya polisiklik aromatik hidrokarbonların birikmesine bağlı olduğu
düşünülmektedir. Sigara içenlerde plasental fonksiyonlarda belirlenen bir azalma
olmakla birlikte plasentanın iskemik hasarı onarma yeteneği ve kompensatuar
hiperplaziye gitmesiyle üstesinden gelinebilir (136).
Mikroskopik incelemede sigara içenlerin plasental villilerinde atrofik ve
hipovasküler değişiklikler izlenir (92). Plasenta, sigaranın indüklediği vasküler ve
doku hasarının değerlendirilmesinde bir model olarak düşünülebilir. Sigara
içenlerin plasentalarındaki karakteristik değişiklikler plasental villus bazal
membranlarının kalınlaşması, villusların kollajen içeriğinde artış, villöz kapillerler
ve arteriollerde vaskülarizasyon azalması ile birlikte intimal ödemin olmasıdır (8). Sigara içenlerin plasentalarında içmeyenler ile karşılaştırıldığında
subkoryonik fibrin depozitleri ve plasental kalsifikasyonlar daha sık izlenmektedir
(24). Ultrasonografik olarak da 37. gestasyonel haftada, sigara içen kadınların
plasentalarında daha yüksek oranda kalsifikasyon gösteren Grade III maturasyon
izlenmiştir (15,106).
Gebelikte sigara içimi, maternal hemostazisi, plasental intervillöz alanda
daha fazla koagülasyonu (fibrin tipi fibrinoid depozizasyonu) içerebilen aktive
olmuş koagülasyon yolu ile arttırabilir. Bu da intervillöz hemodinamikleri ve
fetusa oksijen ve besin transportunu etkileyebilir (85).
Yapılan bir çalışmada sigara içenlerin plasentaları içmeyenlerin plasentaları
ile karşılaştırıldığında oransal olarak daha fazla non-parenkimal ve daha az
parenkimal doku içermekte olduğu; intervillöz alan volümü, periferal villöz kitle
ve yüzey alanının rölatif olarak azaldığı görülmüştür. Bu çalışmanın sonuçları,
gebelikte sigara içimi ile ilişkili perinatal morbiditenin, plasentanın fonksiyonel
yapısındaki değişikliklerden ziyade, sigara dumanındaki bazı bileşiklerin kısmen
plasental fonksiyona ve direkt olarak fetusa iskemik ve/veya toksik etkilerine bağlı
olduğu hipotezini desteklemektedir (19,24).
III. FETAL BÜYÜME
Fetus için mükemmel bir parazit denilmekle birlikte, maternal ve fetal
nutrisyonel yoksunluk durumlarında fetal gelişim çok etkilenir (78). Fetus, fetal
doku sentezi için gereken öncü maddeleri ve fetal oksidasyon metabolizması için
gereken yakıtı temin edebilmek açısından maternal besin alımına ve maternal
endojen substrat depolarına ihtiyaç duyar (6).
Üçüncü trimestir boyunca, maternal insülin direnci fetusa daha fazla yakıt
geçmesine katkıda bulunur. Gebelikte açlık döneminde, yakıt mobilizasyonu
hızlanır. Bu durum annede serbest yağ asitleri ve keton cisimlerinde hızlı artış ile
karakterizedir. Maternal yağ depolarının hızlandırılmış mobilizasyonu, insülin
düzeyinde hızlı düşüş ve human koryonik somatomammotropin (human plasental
lactogen-HPL) sekresyonunda artış ile daha kolay olur. HPL’nin lipolitik aktivitesi
vardır ve aynı zamanda maternal glukoz oksidasyonunu direkt olarak kısıtlar. Ek
olarak, hipoinsülinemi nedeni ile maternal insüline bağımlı dokular tarafından
glukoz alımı azalması sonucu, maternal glukoz tüketimi hafifletilmiş, sonuç olarak
da fetusa glukoz temini sürdürülmüş olur. Ayrıca, maternal açlık döneminde
mobilize olan alternatif substratlar, keton cisimleri gibi, plasentaya geçerek fetal
büyüme ve gelişmeye katkıda bulunurlar. Bu hızlandırılmış enerji kaynağı
mobilizasyonu kısa maternal açlık dönemlerinde fetal büyümeyi olumsuz etkiler.
Fetal oksijen tüketiminde kullanılan substratlar, koyun fetuslarında da çok iyi
belirlenmiştir (29). Buna göre glukoz %50, aminoasidler %25, laktat %20, serbest
yağ asitleri %5-10 oranında fetal oksijen tüketiminde kullanılırlar.
Daha önce belirtildiği gibi, gebelikte açlık döneminde fetusa giden
substratlarda bir değişiklik olur. Yani, önce annede, sonra fetusda keton cisimleri
artar. Ketonlar hem enerji üretiminde yakıt olarak, hem de aminoasidlerin, protein
ve lipidlerin öncüsü olarak fetus gelişiminde rol alırlar. Serbest yağ asidleri,
özellikle esansiyel yağ asidleri, plasentaya geçmekle birlikte fetal enerji üretiminde
rolleri sınırlıdır. Çünkü bunlar öncelikle vücut yapısına katılırlar ya da yağ dokusu
gibi depo dokularda birikirler.
Tablo 1.: Fetal büyümede rol alan hormonlar
Büyüme hormonu (Gowth hormone)Tiroid hormonuAndrojenlerİnsülinVitamin D (24,25-D3 1,25-D3)İnsülin like growth factor: Factor I (IGFI) Factor II (IGF II)Epidermal Growth FactorNerve Growth FactorPlatalet Derived Growth Factor
Tablo 1’de belirtilen hormonlar içinde insülin fetusun "büyüme faktörü"
olarak kabul edilir. Bilindiği gibi insülin plasentadan genelde geçmez; bu nedenle
bu büyümeyi arttıran hormon fetal kökenli olmalıdır. İnsülin fetal yağ ve glikojen
depolarının boşalmasına yol açmakla birlikte, kaslarda protein sentezini ve
aminoasid uptake'ini arttırır. Fetal insülin üretimi eksikliğinde, (Pankreatik aplazi;
geçici neonatal diabetes mellitus, ya da Langerhans adacıklarının konjenital
yokluğu gibi) fetal büyüme bozulmuştur. Bundan başka reseptör veya postreseptör
düzeyinde gelişen olaylara bağlı olarak, insülin periferik etkisi azalabilir ve fetal
büyüme etkilenebilir. Doğuştan yüksek insülin direnci fetusun besin kullanımını
azaltarak intrauterin gelişimini etkileyebilir.
İn utero, uzun süreli hiperinsülinizme maruz kalan yeni doğanlarda ise
(diabetik anne çocuğu, Beckwith-Wiedemann Sendromu ya da nesidroblastosisli
bebek gibi) yağ ve kas dokusu fazladır, aşırı doğum ağırlığı ile karakterizedir.
Proinsüline ait C peptidin amniyotik sıvı düzeyi, fetal büyüme durumu ile
yakından alakalıdır. Gelişme geriliğinde C peptid azalır, fetal makrozomide ise
artar.
Büyüme hormonu, fetal büyümeyi pek etkilemez. Çünkü, fetal karaciğerde
birkaç adet büyüme hormonu reseptörü vardır. Panhipopitüatirizmde, fetal ağırlık
normal fetal ağırlıktan farklı değildir. Bununla birlikte, büyüme hormonunun etkisi
somatomedinler (insulin-like growth factors) tarafından yönlendirilir.
IGF I ve IGF II %60 oranında birbirlerine benzerler, %40 oranında ise
insüline benzer yapıları vardır. IGF I substrat tarafından regüle edilebilir. Düzeyi
İUGG'de düşüktür, iri bebeklerde ise yüksektir. IGF I ve IGF II, reseptörlere
bağlanarak transmembran sinyali başlatırlar ve böylece hücre metabolizması aktive
olur ve DNA sentezi başlar. IGF I ve IGF II fetusun plazmasında 15. gebelik
haftasından itibaren tespit edilir. Yine de plazma düzeyleri dokuya etkilerini
yansıtmaz, çünkü bu proteinler endokrin hücrelerden ziyade parakrin ya da otokrin
hücrelerde hücre bölünme siklusunda etki ederler. Her iki genin delesyonu ile fetal
büyümede additif redüksiyon görülür (110).
Epidermal growth factor (EGF), yenidoğanda mitozu, ektodermal ve
endodermal yapıların gelişimini düzenler. Fetusda EGF RNA yoktur, fakat EGF
reseptörleri bir miktar vardır. Bu reseptörler kendilerini otofosforile ederler ve
sitoplazmik proteinleri fosforillerler. EGF reseptör fosforilasyonu, sigara içen ve
İUGG’li bebek doğuran kadının plasentasında azalmıştır (37). Transforming
growth factor alpha, EGF ile %40 oranında homologdur. EGF reseptörüne
bağlanır, anjiogenezisde rol alır.
Fetal büyümede, özellikle tiroid hormonu ve kortikosteroidler olmak üzere
diğer hormonların rolleri pek iyi tanımlanmış değildir.
Preterm, Düşük Doğum Ağırlığı (LBW) ve Gebelik Haftasına Göre Tartısı
Düşük (SGA), Gebelik Haftasına göre Tartısı Yüksek (LGA) Bebekler
Tam 37. gebelik haftasından önce canlı doğan her yenidoğan, preterm olarak
tanımlanır. Gebelik haftasına bakılmaksızın 2500 gr altında olan tüm yenidoğanlar
ise LBW kabul edilirler (12).
Gebelik haftası ve ağırlık göz önüne alınarak yapılan diğer bir tanımda ise
yenidoğanlar gebelik haftasına göre tartısı düşük, uygun ya da iri olarak
gruplandırılır.
Gebelik haftasına göre 10. persentilin altında doğan canlı yenidoğan,
gebelik haftasına göre tartısı düşük (SGA- Small for Gestational Age), 10. ve 90.
persentiller arasında doğan canlı yenidoğan gebelik haftasına göre tartısı uygun
(AGA- Appropriate for Gestational Age) ve 90. persantilin üstünde doğan canlı
yenidoğan gebelik haftasına göre iri (LGA- Large for Gestational Age) yenidoğan
olarak belirtilir. 40. gebelik haftasında 1800 gr doğan bir yenidoğan LBW ve SGA
bebek olarak tanımlanırken, 32. gebelik haftasında 1800 gr doğan yenidoğan
LBW, preterm ve AGA yenidoğan olarak tanımlanır (12,82). Her iki bebeğin aynı
kilolarda olmalarına rağmen, sorunları çok farklıdır, bakımları farklıdır.
Bir toplumda yenidoğan mortalite hızı, o toplumdaki LBW (25OOgr'dan
düşük) yenidoğanların oranı ile direkt ilişkilidir. Preterm ve term, fakat tartısı
düşük yenidoğanlar yüksek riskli yenidoğanlar olarak bilinirler.İUGG, gelişmekte olan ve LBW yenidoğan oranı %10'un üstünde olan
ülkelerde, LBW'nin en önemli nedenidir (35). Sosyoekonomik düzeyin yükselmesi
İUGG oranını düşürür. İUGG ve preterm doğumların sıklıkları değişik ülkelerde
farklılık göstermekle birlikte, LBW yenidoğana eşlik eden risk faktörleri benzerlik
gösterir.
LBW yenidoğanlarda Risk Faktörleri
Demografik Risk Faktörleri
Irk (siyah ırk)
Düşük sosyoekonomik düzey
Gebeliğe Ait Risk Faktörleri
Çoğul gebelik
Anemi
Yüksek hemoglobin konsantrasyonu
Fetal hastalık
Preklampsi ve hipertansiyon
İnfeksiyonlarPlasental problemler
Erken membran rüptürü
Gebelik Öncesi Risk Faktörleri
Boya göre düşük ağırlık
Kısa boy
Kronik hastalık
Malnütrisyon
Annenin kendisinin düşük ağırlıklı doğmuş olması
LBW yenidoğan hikayesi
Uterus ya da servikse ait anomaliler
Doğum adedi (nullipar ya da multipar(>5))
Diğer Nedenler
Düşük eğitim düzeyi
Sigara
Prenatal takibin yokluğu ya da yetersezleği
Gebelikte az kilo alma
Aşırı alkol
İlaç kullanımı (Amfetamin, propronanol, steroid, hidantoin, warfarin, prednizon,
kokain gibi)
Gebelikler arası sürenin 6 aydan kısa olması
Yaş (<16 yaş ya da >35 yaş)
Stres (fiziksel ya da psikolojik)
İUGG/SGA Yenidoğan
Daha önce belirtildiği gibi 2500gr.ın altında doğan her yenidoğan her
zaman preterm (<37 hafta) değildir. Tüm dünyada 20 milyondan fazla 2500gr'dan
düşük bebek doğmaktadır. Bunların %30 ila %40'1 term olarak (37-42 gebelik
haftası arası) doğarlar, iyi gelişim gösterememişlerdir, yani SGA'dırlar. Gebelik
haftası ve ağırlık gözönüne alınarak geliştirilmiş standart büyüme eğrilerine göre
10. persentilin altında doğan her yenidoğan SGA olarak tanımlanır (12,35,82).
İUGG, tüm gebeliklerin % 3 ila % 10'unu etkiler ve perinatal morbidite ve
mortalitenin en önemli nedenini oluşturur. Anormal matemal, plasental veya fetal
durumlar ile karşılaşan fetusun büyümesi etkilenebilir ve İUGG gelişebilir. İUGG,
fetusun normal büyüme potansiyelini inhibe eden olayların doğurduğu bir
sonuçtur.
İUGG ve SGA terimleri genelde eşanlamlı olarak kullanılmakla birlikte
içerik olarak farklı durumları ifade ederler (35,117). Doğum tartısı beklenenin
altında olan term bir yenidoğanda beraberinde İUGG olabilir, fakat yenidoğan
SGA olmayabilir. SGA yenidoğanda neden, İUGG'li yenidoğanda olduğu gibi,
patolojik olabilir ya da sağlıklı ve ufak bebekte olduğu gibi nonpatolojik olabilir.
Yani İUGG'li yenidoğan aynı anda SGA olabilir ya da oImayabilir (35).
Fetal Malnütrisyon (FM)
FM, gebelik haftasından bağımsız herhangi bir ağırlıkta saptanabilen ve
yenidoğanın doğum sonrası durumunu gösteren klinik bir tanımdır. FM'un deney
hayvanlarında vücut kompozisyonunu etkilediği ve beyin gelişmesini bozduğu
bildirilmiştir (10). Her ne kadar FM vücut kompozisyonlarını negatif yönde
etkiliyor olsa da, en önemli etkisini vücut kas ve ciltaltı yağ dokusu üzerinde
gösterir. İntrauterin dönemde vücuttan kas ve yağ dokusu kaybı ya da vücutta
yeterli kas ve yağ dokusu yapamama durumu vardır. Boy, ağırlık ve baş çevresi
etkilenebilir ya da etkilenmeyebilir.
Klinikte CANSCORES (10,121) metodu ile tespit edilen FM'un klinik bulguları
gebelikte malnütrisyonun başladığı zaman ile yakından alakalıdır. Boy, baş çevresi
ve ağırlığın çok etkilendiği yenidoğanlarda malnütrisyonun ikinci trimestirin
başında başladığı düşünülmektedir. Boy ve baş çevresinin az etkilendiği, fakat kas
dokusu ve cilt altı yağ dokusunda kayıp ile birlikte tartı kaybının görüldüğü küçük
bebeklerde malnütrisyonun üçüncü trimestirin başında başladığı düşünülmektedir.
Boy ve baş çevresinin normal ölçüler içinde, fakat gebelik haftasına göre düşük
ağırlıklı, belirgin ciltaltı yağ ve kas dokusu kaybı gözlenen bebeklerde ise
malnütrisyonun 36. gebelik haftasından sonra geliştiği düşünülmektedir.
Ciddi FM'da belirgin ciltaltı yağ ve kas dokusu eksikliği nedeni ile bebek
marazmik görünümdedir. Cilt bebeğin bedenine büyük gibi durur. FM'da plasental
patolojiye bağlı yetersiz beslenme geliştiği düşünülmektedir.
Anormal Fetal Büyüme Tipleri
Fetal büyüme geriliği, gebeliğin erken veya geç döneminde başlayabilir
(16). Erken gebelik döneminde gelişen fetal büyüme geriliği tüm SGA
yenidoğanların ~%20'sini oluşturur. Simetrik büyüme geriliği olan bu
yenidoğanların baş çevresi, boy ve ağırlıkları eşit olarak etkilenir. Neden olarak
genetik faktörler, TORCH, kromozomlar anomaliler, bazı sendromlar verilebilir.
Geç gebelik döneminde gelişen fetal büyüme geriliğine, üçüncü trimestirde
oluşan uteroplasental fonksiyon bozukluğu ya da nutrisyonel eksiklik eşlik eder.
Erken fetal gelişme döneminde, uteroplasental perfüzyon ve fetusa gelen oksijen
ve besin miktarı fetusun ihtiyacından fazladır. Bu nedenle fetal büyüme ve büyüme
hızı, temin edilen substrat ve oksijenin miktarını aşmadıkça etkilenmez. Son
trimestirde ise fetal büyüme hızı ve net doku birikimi belirgin artar ve eğer
uteroplasental dolaşım bozulur ise fetusta İUGG gelişir. Asimetrik büyüme geriliği
görülen bu SGA bebeklerde dalak, karaciğer, adenal, timus ve yağ dokusu
büyümesi daha fazla etkilenir. Beyin ise iyi oksijenleşmiş kan ile kanlanması
nedeni ile göreceli olarak korunmuştur.
İUGG'ne Yol Açan Nedenler:
a) Konstitüsyonel % 40
b) Anneye ait faktörler % 10
c) Spesifik genetik bozukluklar % 10
d) Uteroplasental yetersizlik % 40
İUGG Görülen Yenidoğanlarda Perinatal Problemler:
İUGG'li yenidoğanlarda perinatal mortalite oranı, normal bebeklere göre 5-
20 misli fazladır. Bu bebekler %30-%50 oranında intrapartum hipoksik strese
maruz kalırlar ve %50 oranında neonatal problem yaşarlar. Bu perinatal
problemler:1) Fetal ölüm (intrauterin ölümlerin çoğu 38-42. gebelik haftaları
arasında gelişir),2) Asfiksi (plasental yetersizlik, azalmış kardiak glikojen deposu,
kronik fetal hipoksi, asidoz üzerine eklenmiş akut fetal hipoksi), 3) Mekonyum aspirasyonu sendromu (hipoksik stres),
4)Açlık hipoglisemisi (azalmış hepatik glikojen, azalmış
glukoneogenez, soğuk stres, asfiksi-hipoksi), 5) Besinsel hiperglisemi (açlık diabeti), 6)Isı problemi (soğuk stres, yetersiz yağ depoları, katekolamin
eksikliği, hipoksi, hipoglisemi), 7) Polistemi/hiperviskozite (plasental transfüzyon, fetal hipoksi,
artmış eritropoietin),
8) Dismorfoloji (TORCH, kromozomal bozukluklar),
9) Pulmoner hemoraji (hipotermi, polistemi),
10) İmmun yetersizlik (Malnütrisyon, TORCH) (16).
IV. GEBELİKTE SİGARA İÇİMİ
A.SİGARA İÇİMİNİN GEBELİK KOMPLİKASYONLARI ÜZERİNE ETKİSİ
Sigara içimi bir takım gebelik komplikasyonları ile ilişkili bulunmuştur.
Yapılan çeşitli çalışmalarda sigara içen kadınlarda düşük yapma riski,
içmeyenlerden daha yüksek bulunmuştur (4,23,30,31). Ayrıca ağır paternal
sigara içimi maternal ve/veya paternal maruz kalım sonucunda erken gebelik
kaybı riskini arttırdığına dair çalışmalar vardır (137). Spontan düşük
oranının, sigara içen gebelerde içmeyenlere oranla önemli düzeyde artış
kaydettiğini bildiren araştırmalar vardır. Himmelberger ve ark. (52) spontan
düşük oranını %1.1, Armstrong ve ark. (4) ise 1992 yılında bu oranı %1.8
vererek spontan düşük riskinde, sigara içiminde artmaya paralel olarak son
yıllarda artış olduğunu saptamışlardır. Hemminki ve arkadaşlarının yaptığı
çalışmada da; günde 10 sigaradan fazla tüketimde, spontan abortusların
arttığı ancak artışın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı bulunmuştur (51).
Bunun yanında sigara içimi ile spontan düşükler arasında ilişki olmadığını
iddia eden araştırmacılar da mevcuttur (109,116,142). Wisborg ve
arkadaşları 24,608 gebeliği içeren çalışmalarında I. Trimester spontan
abortus oranını %1,3 ve II. Trimester spontan abortus oranını %0.9 olarak
bulmuşlar ve sigara içimi ile birinci ve ikinci trimester düşükleri arasında bir
ilişki saptamamışlardır (142). Yine Rasch tarafından yapılan bir araştırmada,
sigara içiminin spontan abortus oranını arttırmadığı ancak aşırı alkol ve
kafein tüketiminin spontan abortus riskini arttırabileceği sonucuna
varılmıştır (109).
Sigara içimi bir kadının plasental problemlerle karşılaşma riskini yaklaşık
olarak ikiye katlar (2,3,21,22,132,133). Bu plasental problemler; Plasenta
previa ve dekolman plasentayı içermektedir. Sigara içen gebelerde plasenta
hipertrofisi oluştuğu ve implantasyonun uterusun daha alt segmentlerinde
gerçekleştiği düşünülmektedir (14). Plasenta previa ve dekolman plasenta,
sigara içimi ile ilişkili olan fetal ve neonatal ölümlerin yarısına yakın bir
kısmından sorumludurlar (90,93). Geniş prospektif çalışmalardan toplanan
bilgilere göre; sigara içimini bırakan gebelerde, sigara içmeye devam
edenlere göre dekolman plasenta sıklığı %23, plasenta previa sıklığı da %33
azaldığı belirlenmiştir(93).
Gebelikte sigara içimi, membranların prematür yırtılması (PROM-Premature
Rupture Of Membranes) riskini de artırıyor görünmektedir (133). Erken
membran rüptürü ile sigara içimi arasında doğrudan ilişki olduğunu gösteren
çalışmalar vardır (3,22,91). Shubent ve arkadaşları, sigara içenlerde erken
membran rüptürü riskinde önemli artış olduğunu saptamışlardır (124).
Genellikle PROM sonrası gebe birkaç saat içinde travaya girer. Ancak
PROM 37 haftalık gebelikten önce oluştuğunda genellikle prematür bir
bebeğin doğumu ile sonlanır.
Prematürite insidansı, sigara içimiyle artmaktadır (3,22,140,143). Özellikle
son trimesterdeki sigara içimi prematür doğum ile anlamlı derecede
ilişkilidir (97). Yapılan bir çalışmada preterm doğumun ana mekanizmaları
gestasyonel hipertansiyon, antepartum kanama, erken membran rüptürü,
spontan preterm eylem ve diğer nedenler olarak sınıflandırılmıştır. Bu
çalışmada maternal sigara içimi gestasyonel hipertansiyona bağlı erken
doğum riskini azaltırken diğer tüm mekanizmalara bağlı erken doğum riskini
arttırmaktadır (16). Narahara ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, sigara
dumanı ekstresinin, hem desidual makrofajlarda hem de periferik kan
monosit ve makrofajlarında platelet aktive edici faktör-asetilhidrolaz
sekresyonu üzerine inhibitör etki ettiği bulunmuştur. Sigara içen gebelerdeki
bu inhibe edici etkinin erken doğum eylemi, erken membran rüptürü ve
prematür doğumun patogenezinde rol oynadığı düşünülmüştür (96). Nukui
ve arkadaşlarının yaptığı araştırmada, sigara dumanına maruz kalanlarda
maternal ve/veya yenidoğanda glutatyon S-transferaz T1 (GSTT1) null
genotipi varlığının, prematür doğum için yüksek risk teşkil ettiği sonucuna
varmışlardır (97). Egawa ve arkadaşları, yaptıkları hayvan deneyinde, sigara
grubunda, myometriyumda oksitosin-reseptörü mRNA ekspresyonunun
anlamlı derecede arttığını bulmuşlardır. Sonuç olarak gebelikte sigara
içiminin, oksitosin reseptörü mRNA’nın ekspresyonunu up-regüle ederek
myometriyumun oksitosine yanıt olarak kontraktil sensitivite ve aktivitesini
arttırdığı bulmuşlardır. Bu şekilde sigara içenlerde prematür doğum riskinin
artabileceği sonucuna varmışlardır (32).
Prematür ve düşük doğum ağırlıklı bebeklerin, yenidoğan periyodu
boyunca ciddi sağlık problemleri ile karşılaşma riskleri artar, kronik hayat
boyu etkilenebilecekleri problemleri (serebral palsi, mental retardasyon ve
öğrenme problemleri gibi) olabilir ve hatta bu bebeklerde ölüm görülebilir.
B. SİGARA İÇİMİNİN YENİDOĞANA ETKİLERİ
Sigara içimi, bir kadının düşük doğum ağırlıklı bebek doğurma riskini
neredeyse ikiye katlar. Institute of Medicine 1985 yılında yayınladığı
raporunda, sigara içiminin düşük doğum ağırlıklı bebek oluşumunda rol
oynayan en önemli faktör olduğu bildirilmektedir (123). 2002’de ABD’nde
sigara içen annelerden doğan bebeklerin %12.2’si düşük doğum ağırlıklı
iken sigara içmeyen annelerden doğan bebeklerin %7.5’i düşük doğum
ağırlığına sahip olduğu tespit edilmiştir (84). Düşük doğum ağırlığı;
doğumdan önceki yetersiz büyümeye, erken doğuma veya her ikisinin
kombinasyonuna bağlı olarak gelişebilir. Sigara içiminin preterm
doğumların %15’inden, düşük doğum ağırlıklı infantların %20-30’undan ve
tüm perinatal mortalitede %150’lik bir artıştan sorumlu olduğu
düşünülmektedir (3). Sigara içiminin fetal büyümeyi yavaşlattığı uzun
zamandan beri bilinmektedir (113). Doğum ağırlığındaki düşüş, sigara içimi
arttıkça artmaktadır ancak aralarındaki ilişki lineer değildir (33). İlk prenatal
visitte sigara içen bir gebenin bebeğinin doğum ağırlığı zaten olumsuz
etkilenmiştir ancak bu süreden sonra sigara içmeyi bıraktığı takdirde
bebeğin ağırlığında yaklaşık 310 gr. Veya içtiği sigara sayısını yarıya
indirdiği takdirde yaklaşık 210gr.lık bir artış beklenmektedir (122).
Gebelikte sigara içiminin bırakılmasının, hangi dönemde olursa olsun,
gebelik sonuçlarını düzelteceği bildirilmiştir (7).
Düşük doğum ağırlıklı bebekler, doğumda ve doğumdan sonraki ilk altı ayda
daha yüksek mortalite ve morbiditeye sahiptirler. Düşük doğum ağırlıklı
bebeklerde aynı zamanda ciddi komplikasyon ve hastalık gelişmesi riski de
daha fazladır. Bu bebeklerin, yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde kalma
ihtimalleri ve sürelerinde de artma izlenmiştir. ABD’nde, sigara ve ürünleri,
her yıl tahminen 32.000-61.000 infantın düşük doğum ağırlıklı doğmasından
ve 14.000-26.000 infantın yenidoğan yoğum bakım ünitelerine yatırılma
gereksinimlerinin olmasından sorumludurlar (30).
Aktif sigara içimi kadar pasif sigara içimi de yenidoğanın doğum ağırlığını
etkilemektedir (58,140). Nikotinin metaboliti olan cotinin değerleri umblical
korda ölçülmüş, aktif sigara içenler kadar yüksek olmamakla beraber pasif
sigara içimine maruz kalan annelerin yenidoğanlarında da yüksek
bulunmuştur (103,120,134).
Wang ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, sigara içen gebe kadınların,
eğer iki sık genetik trait’ten birine (vücudun belirli kimyasalları atma
yeteneğini etkileyen genler) sahipseler, prematür veya düşük doğum ağırlıklı
bebek doğurmaya daha eğilimli olduklarını bildirmişlerdir. Maternal sigara
içimi ile infant doğum ağırlığı arasındaki ilişkinin iki maternal metabolik
gen polimorfizmi ile değişip değişmediği araştırılmış ve genotipe
bakılmaksızın gebelik boyunca sigara içiminin doğum ağırlığında ortalama
377gr.lık bir düşüşle ilişkili olduğu sonucuna varılmıştır. Bununla birlikte
genotip göz önüne alındığında, doğum ağırlığındaki en yüksek düşüş
CYP1A1 Aa/aa ve GSTT1 (-) grupta izlenmiş ve bu da metabolik genler ile
sigara içimi arasında doğum ağırlığını etkileyen bir etkileşim olduğunu
düşündürmüştür (139). Sigara içen bazı gebe kadınların bebeklerinde düşük
doğum ağırlığı oluşurken, bazılarında neden oluşmadığı konusunda, bu
araştırma bize yol göstermektedir. Bu bulgular düşük doğum ağırlıklı bebek
doğurma riski yüksek olan kadınların belirlenmesi ve tedavisi için daha iyi
olanaklar sunabilir.
Gelişmekte olan ülkelerdeki İUGG vakalarının %40’ı sigara içimine
bağlıdır. Yapılan çalışmalar sigara içenlerdeki fetal gelişme geriliğinin,
nikotinin vasokonstrüktif etkisine bağlı uteroplesental dolaşımdaki azalma
sonucu olduğunu düşündürmektedir (92).
Yakın zamanda yapılmış bir çalışmada, uterin arter, umblikal arter ve middle
serebral arter (MCA) akımlarının sigara içimiyle etkilenip etkilenmediği
araştırılmıştır. Uterin arterde sistolik/diyastolik (S/D) oranında anlamlı bir
fark saptanmazken sigara içenlerde uterin arter dalgaformlarında daha sık
diyastolik notch izlenmiştir. Umblikal arterde ise sigara içenlerde S/D oranı
içmeyenlere oranla belirgin derecede fazla bulunmuştur. Fetal MCA’de S/D
oranı hafif içicilerle karşılaştırıldığında ağır sigara içicilerde daha şiddetli
serebrovasküler rezistansın bir belirteci olarak daha fazla saptanmıştır.
Uterin, umblikal ve fetal MCA’de elde edilen bütün bu sonuçlar, maternal
sigara içiminin kronik olarak artan rezistansa yol açtığını düşündürmektedir
(1). Artan rezistans sonucu fetal beslenmenin bozulması da İUGG ile
sonuçlanmaktadır.
Maternal yaşla birlikte risk artsa da sigara içimi tüm yaş kategorilerinde
beklenenin üzerinde yenidoğan ölümü ile ilişkilidir (35) Bir çok çalışmada
sigara kullanımı arttıkça perinatal mortalitenin orantılı bir şekilde arttığı
rapor edilmektedir. Meyer ve ark. yaptıkları çalışmada sigara içen annelerde
perinatal mortalite oranını %10.5 olarak bulmuşlardır (90). Salihu ve
arkadaşlarının 3,004,616 tekiz gebeliği içeren retrospektif araştırmalarında,
gebelerin %13.2’si gebelikleri boyunca sigara içmişler dir. Yenidoğan
mortalite oranları sigara içmeyenler ile karşılaştırıldığında sigara içenlerde
%40 daha fazlabulunmuştur. Risk prenatal olarak içilen sigara sayısına bağlı
olarak dosa bağımlı artmıştır. Preterm doğumdan ziyade gestasyon yaşına
göre küçük doğumlar, sigara içiminin artmış infant mortalitesine neden
olmasının ana mekanizmasıdır. Yenidoğan ölümlerinin yaklaşık %5’i
maternal sigara içimi ile ilişkili olduğu tahmin edilmektedir (115).
Sigara içimi aynı zamanda yarık dudak-damak gibi belirli bazı doğum
defektlerinin de artmasına neden olur (80,89). Lammer ve arkadaşları,
maternal sigara içiminin, özellikle fetuslarında sigara dumanı bileşenlerinin
faz II detoksifikasyonunda rol alan bir enzim olan NAT1’in polimorfik
varyantları var ise orofasiyal yarıkların artışına neden olabileceğini
göstermişlerdir (74).
C. GEBELİKTE SİGARA İÇİMİNİN BEBEKLERDE VE ERKEN ÇOCUKLUK
DÖNEMİNDE NEDEN OLABİLECEĞİ DİĞER PROBLEMLER
Yakın zamanda yapılan bir çalışma ile, gebeliklerinde sigara içen annelerden
doğan bebeklerin, bağımlılık yapan kanunen yasak ilaçları kullanan
annelerin bebeklerinde görüldüğü gibi bir geri çekilme (witdrawal) benzeri
semptomlar gösterebileceği iddia edilmiştir (36,38,39,41,77). Örneğin
sigara içenlerin bebeklerinin daha sinirli ve sakinleştirilmesi daha zor
bebekler olduğu görülmüştür.
İntrauterin sigara dumanına maruz kalınması daha önce belirtilen tüm
etkilerinin yanı sıra gecikmiş veya azalmış nöropsikolojik gelişim ile
beraberdir. Sigara dumanında bu değişikliklere yol açan ajan tam olarak
bilinmese de bazı çalışmalar nikotinin önemli bir rol oynadığı sonucuna
varmışlardır (102).
Yan Li ve arkadaşlarının yaptığı deneysel çalışmada, gebe fareler
sigara dumanına maruz bırakılarak inutero sigara dumanına maruz kalmış
fareler incelenmiştir. Bu maruziyet sonucu, neonatal reflekslerde belirgin bir
gelişme gecikmesi ve yetişkin dönemde azalmış hareket koordinasyonu,
lokomotor aktivite ve öğrenme ve hafıza kabiliyetlerinde azalma izlenmiştir.
Bu farelerde, serbest radikal düzeylerinde artma olurken antioksidan
düzeylerinde de belirgin azalma izlenmiştir. Bu çalışma prenatal olarak
sigaraya maruz kalmanın uzun dönem nörotoksik etkilerinin artmış serbest
radikaller ve oksidatif strese bağlı olabileceğini düşündürmüştür (79).
Düşük doğum ağırlıklı doğan çocukların ileride davranışsal patolojileri olup
olmadığı araştırılmış ve özellikle intrauterin sigara dumanına maruz
kalanlarda, bu davranışsal patolojilerin çok daha belirgin olduğu
gözlenmiştir (44).
Ani bebek ölümü sendromu (SIDS-Sudden Infant Death Syndrome)
insidansının %1-3 olduğu tahmin edilmektedir (45). SIDS’unun kesin sebebi
bilinmemekle birlikte, öne sürülen pek çok risk faktörü arasında sigara içimi
SIDS’u için en kuvvetli risk faktörüdür (129). Gebeliklerinde sigara içen
annelerin bebeklerinin, sigara içmeyenlerin bebeklerine göre üç kata kadar
daha fazla ani bebek ölümü sendromundan öldüğü görülmüştür (133).
Yapılan çok sayıdaki çalışma ile sigara içimi ile SIDS arasındaki ilişki
gösterilmiştir (3,22,30,111,118). Maternal sigara içimi ve SID arasındaki
istatistiksel ilişki temel olarak sigara içiminin fetoplasental üniteyi
etkilemesi sonucu oluşmaktadır ki bu da İUGG olan fetuslarda SIDS’unun
daha sık görülmesini de açıklamaktadır (118). Bunun yanında inutero sigara
dumanına maruz kalma ile locus seruleus’un noradrenerjik aktivitesinde
azalmanın gebeliğin son döneminde ve hayatın ilk bir yılında ani ölüme yol
açtığı düşünülmüştür (76). İntauterin hipoksiye maruz kalmak ta, hipoksiye
en duyarlı bölge olan santral sinir sistemi gelişimini olumsuz etkileyerek
SIDS’una yol açtığı ileri sürülmüştür. İntrauterin hipoksi yapan sebeplerden
biri de sigara içimidir (45).
İntrauterin sigara dumanına maruz kalma ile çocukluk döneminde astma
görülme sıklığı arasında anlamlı bir ilişki vardır (57). Yine sigara içen
annelerin bebeklerinde alt solunum yolu enfeksiyon sıklığı artmış olarak
bulunmuştur (119). Ayrıca bu bebeklerin hayatlarının ilk beş yılı
incelendiğinde, sigara dumanına maruz kalmayanlara göre çok sık
hastalandıkları ve çok daha fazla tıbbi tedavi aldıkları görülmüştür
(71,104,108) .
Sigaraya bağlı intrauterin gelişme geriliği devam edebilir ve sigara içenlerin
çocukları fiziksel olarak sigara içmeyenlerin çocuklarından daha küçük
kalabilirler. Çocuk büyüdükçe entelektüel ve davranışsal gelişme de
etkilenebilir (44).
Gebeliklerinde sigara içen kadınların çocuklarında dikkat eksikliği, aritmetik
ve heceleme becerilerinde azalma izlenmiştir (11). Bazı çalışmalar annenin
gebelikteki sigara içimi ile çocukta azalmış kemik dansitesi ve bozulmuş
sinir sistemi fonksiyonları arasında ilişki bulmuşlardır. Yakın zamandaki bir
çalışma, gebelikte annenin sigara içimini, yetişkin erkek nesilde persistan
kriminal aktivite ile ilişkili bulmuştur.
Pasif sigara içimi de aktif içim kadar olumsuz etkilere sahiptir. Aktif olarak
sigara içen annelerin bebeklerinde görülebilen her türlü olumsuz etki, daha
hafif olmak kaydı ile pasif olarak sigara dumanına maruz kalan anne ve
bebeğinde de görülebilmektedir. SGA bebek doğurma riski, SIDS riski pasif
sigara içiciliğinde de artar (42,53,140). Akciğer fonksiyonlarında azalma,
respiratuar sinsisyal virus bronşioliti, meningokokal hastalıklar, orta kulak
enfeksiyonları gibi ciddi enfeksiyonlarının gelişme riskinde artma pasif
sigar içiminde de görülür. Pasif sigara içimi ile alerjik astma gelişimi
arasında bir ilişki olmadığı düşünülmektedir. Aktif sigara içiminde olduğu
gibi pasif sigara içimi ile de dikkat azlığı/hiperaktivite bozukluğunu içeren
davranışsal bozukluklar arasında bir ilişki vardır (53).
MATERYAL VE METOT
Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, III. Kadın Hastalıkları ve Doğum
Kliniği’nde Mayıs 2004- Ekim 2004 tarihleri arasında normal spontan doğum
yapan 218 kadın araştırmaya dahil edildi. Araştırma kapsamındaki hastalar, sigara
içme durumlarına göre; I. Grup: Sigara içmeyenler (sigara -), II. Grup: Pasif olarak sigara dumanına maruz kalanlar (pasif içiciler), III. Grup: Günde 5 adet sigaradan az sigara içimi olanlar (sigara < 5),IV: Grup: Günde 5 adet ve üstü sayıda sigara içimi olanlar (sigara ≥5)
olarak 4 alt gruba ayrıldılar.
Araştırma kapsamındaki bütün hastaların yaşları, pariteleri, son adet tarihleri
(SAT), USG’lerine ve SAT’e göre gebelik haftaları, gebelikte sigara içme
durumları Ek-1’deki forma kaydedildi. Sezaryen ile doğum, annede preeklampsi,
derin anemi, diyabet, SLE, kalp hastalığı varlığı, bebekte anomali varlığı araştırma
dışı bırakılma kriterleri olarak belirlendi.
Doğumdan hemen sonra ayrıntılı yenidoğan muayeleri yapılarak bebeklerin
ağırlıkları, boyları, baş çevreleri, cinsiyetleri, 1. ve 5. dakika APGAR skorları
kaydedildi. Gebelik haftaları Ballard metodu ile belirlendi. 37. gestasyonel
haftanın altındaki yenidoğanlar preterm, 37-42. gestasyonel hafta arasındaki
yenidoğanlar term ve 42. gestasyonel hafta ve üstündekiler postterm olarak kabul
edildi. Gebelik haftasına göre ağırlıkları Lubchenco ve arkadaşlarının (82)
intrauterin büyüme eğrilerine göre SGA, AGA ve LGA olarak gruplandırıldı. Fetal
malnütrisyon tanısı klinik olarak CANSCORE metodu (88) ile konuldu.
Araştırmaya dahil edilen 218 kadından 78’inin plasentaları incelendi.
Plasentanın hallas edilmesi ile plasenta ve ekleri %10’luk tamponlanmış formalin
içinde fikse edildi. Plasentalara 0,5cm aralıklarla birbirine paralel kesitler yapıldı.
Kesilen her bir dilim makroskopik olarak incelendi. Özellikle hematom, soluk alan,
sert kalsifiye alanlar belirlenerek buralardan örnekleme yapıldı. Makroskopik
olarak patolojik özellik içermeyen plasentalardan ise rastgele örnekleme yapıldı.
Göbek kordonu anomalileri ve damar yapıları incelendi. Koryoamniyon zarları,
kalınlık ve renk açısından incelendi. Hepsinden birer örnekleme yapıldı. Rutin
takip işleminden sonra 4-6 mikron kalınlıkta parafin kesitler alındı. Hematoksilen-
eozin boyası yapılıp ışık mikroskobunda bakıldı. Plasenta kesitlerine ayrıca
Retikulum özel boyası yapılarak villusları çevreleyen bazal membranın kalınlığı
incelendi. Plasentadaki diğer değişiklikler belirtilerek kaydedildi.
Bu çalışmada istatistiksel analizler GraphPad Prisma V.3 paket programı ile
yapıldı.Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların
(ortalama, standart sapma) yanı sıra gruplar arası karşılaştırmalarda tek yönlü
varyans analizi (ANOVA) testi, alt grup karşılaştırmalarında Tukey çoklu
karşılaştırma testi, nitel verilerin karşılaştırmalarında ise ki-kare testi kullanıldı.
Sonuçlar, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.
BULGULAR
Kliniğimizde normal spontan doğum yapan 218 gebe kadın, yenidoğan ve
plasentaları ve prospektif olarak değerlendirildi.
Araştırmamız kapsamındaki gebe kadınların sigara içme durumlarına göre
dağılımları Şekil 2’de gösterilmiştir.
Şekil 2. Tüm grupların sigara içme durumlarına göre dağılımları
Tablo 2’de çalışma kapsamına alınan gebe kadınların endikasyonlarına göre
dağılımı gösterilmiştir. Grupların endikasyonlarına göre dağılımları
incelendiğinde, istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p>0.05).
Tablo 2. Tüm grupların endikasyonlarına göre dağılımları
Endikasyonlar I.Sigara (-) II.Pasif içici
III.Sigara (<5 Adet)
IV.Sigara (>5 Adet)
A.Gebe 66 68,8% 32 60,4% 25 71,4% 17 73,9%A.Gebe+EMR 25 26,0% 20 37,7% 8 22,9% 5 21,7%EMR 1 1,0% 0 0,0% 1 2,9% 0 0,0%A.Gebe+İkiz gebelik 1 1,0% 0 0,0% 1 2,9% 0 0,0% χ²:11,19
III.Grup Sigara (5 den az);
38; 17%
I.Grup Sigara (-); 99; 46%
IV:Grup Sigara (5 den fazla); 25; 11%
II.Grup Pasif içici; 56; 26%
Diğer 3 3,1% 1 1,9% 0 0,0% 1 4,3% p>0,05
Değerlendirilmeye alınan gebe kadınların ve yenidoğanların genel özellikleri
tablo 3’de verilmiştir. Tablo 3’de de görüldüğü gibi I,II,III ve IV. grupların yaşları
arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilmedi (F:0,33 p>0,05).
Tablo 3.: Tüm gebe kadınların ve yenidoğanlarının özellikleri
a.Sigara (-) b.Pasif içicic.Sigara (<5
Adet)d.Sigara (≥5
Adet)Ort±SS (n:98) Ort±SS (n:56) Ort±SS (n:38) Ort±SS (n:24) F p
Yaş 25,25±4,63 25,36±5,65 26,14±5,85 24,96±5,7 0,33 >0,05GW (SAT)* 38,55±1,57 38,22±1,49 38,22±1,97 37,70±1,66 1,81 >0,05GW(USG)** 37,40±1,38 37,44±1,49 36,73±1,26 37,39±2,02 2,14 >0,05GW(YD)*** 39,18±1,45 38,95±1,71 38,61±1,39 38,33±1,97 2,47 >0,05Kilo 3320,20±511,37 3172,50±596,86 2980,00±579,34 2695,42±522,83 9,91 <0,0001Boy 49,80±2,45 48,88±2,93 48,37±2,89 46,79±2,32 9,27 <0,0001Baş Çevresi 34,31±1,53 34,10±1,84 33,32±1,31 32,71±1,57 8,66 <0,0001Apgar 1 dak 8,45±0,58 8,54±0,66 8,42±0,89 8,21±0,72 1,32 >0,05Apgar 5 dak 9,69±0,47 9,63±0,59 9,47±0,98 9,460,51 1,59 >0,05Canscore 31,61±2,48 30,46±3,1 28,95±3,57 28,67±3,64 10,82 <0,0001
* GW(SAT): SAT’NE göre gebelik haftası**GW(USG): USG’ye göre gebelik haftası***GW(YD) : Yenidoğanın Ballard’ göre gebelik haftası
SAT’a göre, USG’ye göre ve yenidoğanın Ballard’a göre hesaplanan
gestasyonel haftaları arasında I., II., III. Ve IV. gruplar arasında istatistiksel
farklılık gözlenmedi (p>0.05).
Yenidoğan ağırlıkları arasında ise I. ,II., III. ve IV. gruplar arasında
istatistiksel olarak oldukça anlamlı bir fark bulundu (F:9.91 p<0.0001) (Şekil 3).
Şekil 3. Tüm olguların sigara içme durumlarına göre yenidoğanların ortalamaağırlıklarının dağılımı
3320,2 3172,5 2980 2695,42
500100015002000250030003500
Yenidoğan Ağırlığı
Yenidoğan boyları incelendiğinde de I.,II.,III. ve IV. gruplar arasındaki fark
istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı idi (F:9.27 p<0.0001) (Şekil 4).
Şekil 4. Tüm olguların sigara içme durumlarına göre yenidoğan boylarınınortalama dağılımı
Şekil 5. Tüm olguların sigara içme durumlarına göre ortalama yenidoğan başçevresi ölçümlerinin dağılımı
Yenidoğanların baş çevresi ölçümleri I.,II.,III. ve IV. gruplar arasında
istatistiksel olarak oldukça anlamlı derecede farklı idi (F:8.66 p<0.0001) (Şekil 5). Yenidoğanların Canscore’ları hesaplandığında da I.,II.,III. ve IV. gruplar
arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (F:10,82 p<0,0001) (Şekil 6).
Şekil 6. Tüm olguların sigara içme durumlarına göre ortalama Cancoredeğerlerinin dağılımı
Tablo 4. Tüm grupların kilo, boy, baş çevresi ve Canscore yönünden birbirleriarasında karşılaştırılması Tukey's Çoklu Karşılaştırma Testi Kilo Boy Baş Çev. Canscore I.Sigara (-) / II. Pasif içici P < 0.05 P > 0.05 P < 0.05 P >0.05 I.Sigara (-) /III.Sigara (<5) P < 0.01 P < 0.05 P < 0.01 P < 0.001 I.Sigara (-) / IV.Sigara (≥5) P < 0.001 P < 0.001 P < 0.001 P < 0.001 II.Pasif içici / III.Sigara (<5) P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 II.Pasif içici / IV.Sigara (≥5) P < 0.01 P < 0.01 P < 0.01 P > 0.05 III.Sigara (<5) / IV.Sigara (≥5) P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05
Tablo 4.’de ise istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edilen parametrelerin,
grupların birbirleri arasındaki karşılaştırmaları verilmiştir. Buna göre II., III. ve
IV. grupların yenidoğan kiloları I. gruptan anlamlı derecede düşük idi.(p<0.05,
p<0.01, p<0.001 sırasıyla). III.grup ile II. grubun yenidoğan kiloları arasında fark
yok iken, IV. grubun yenidoğan kilosu, II. gruptan anlamlı derecede düşük idi
0 I.GrupSigara (-)
II.GrupPasif içici
III.GrupSigara (<5 Adet)
IV.GrupSigara (≥5 Adet)
49,8 48,88 48,37
46,79
45
46
47
48
49
50
I.GrupSigara (-)
II.GrupPasif içici
III:GrupSigara (<5 Adet)
IV.grupSigara (≥5 Adet)
Yenidoğan Boyu
34,31 34,1 33,32 32,71
31,5
32
32,5
33
33,5
34
34,5
I.GrupSigara (-)
II.grupPasif içici
III:GrupSigara (<5 Adet)
IV.GrupSigara (≥5 Adet)
Baş Çevresi
31,61 30,4628,95
28,67
2727,5
2828,5
2929,5
3030,5
3131,5
32
I.Grup Sigara (-)
II.Grup Pasif içici
III.grup Sigara (<5 Adet)
IV.Grup Sigara (>5 Adet)
Canscore
(p<0.01). III. ve IV. grupların yenidoğan kiloları arasında ise fark gözlenmedi
(p>0.05).
I. grup ile II. grubun boyları arasında fark saptanmaz iken (p>0.05), III. ve
IV. grupların yenidoğan boyları I. gruptan anlamlı derecede düşük bulundu (p<
0.05, p<0.05, p<0.001). III. grup ile II grubun yenidoğan boyları arasında fark yok
iken (p>0.05), IV. grubun yenidoğan boyu II. gruptan anlamlı derecede düşük idi
(p<0.01). III. ve IV. grupların yenidoğan boyları arasında ise fark gözlenmedi
(p>0.05).
II., III. ve IV. grupların baş çevresi ölçümleri I. gruptan anlamlı derecede
düşük bulundu (p<0.05, p<0.01, p<0.001 sırasıyla). III. grup ile II. grubun baş
çevresi ölçümleri arasında fark yoktu (p>0.05), IV. grubun baş çevresi ölçümleri II.
gruptan anlamlı derecede düşük bulundu (p<0.01). III. ve IV. grupların baş çevresi
ölçümleri arasında fark gözlenmedi (p>0.05).
I. grup ile II. grubun Canscore’ları arasında fark saptanmaz iken (p>0.05),
III. ve IV. gupların Canscore’ları I. gruptan anlamlı derecede düşük bulundu
(p<0.001). II. grup ile III. ve IV. grupların Canscore’ları arasında ise fark
gözlenmedi (p>0.05).
Tablo 5. Tüm grupların yenidoğanlarının term’de olup olmadıklarına ve gebelikyaşlarına göre dağılımı
I.Sigara (-) II.Pasif içiciIII.Sigara (<5 Adet)
IV.Sigara (≥5 Adet)
Postterm 2 2,0% 1 1,8% 1 2,6% 1 4,2%Preterm 6 6,1% 5 8,9% 5 13,2% 7 29,2% χ²:11,93Term 90 91,8% 50 89,3% 32 84,2% 16 66,7% p>0,05AGA 77 78,6% 46 82,1% 31 81,6% 18 75,0%LGA 21 21,4% 7 12,5% 4 10,5% 1 4,2% χ²:22,61
SGA 0 0,0% 3 5,4% 3 7,9% 5 20,8% p<0,001
Grupların yenidoğanlarında preterm, term ve postterm olarak dağılımları
arasında istatistiksel farklılık gözlenmedi (χ²:11.93 p>0.05). Ancak III.Grup ile IV.
Grup birleştirilerek tek bir sigara içenler grubu oluşturulduğunda, preterm
yenidoğanlar, sigara içen grupta istatistiksel olarak fazla idi (χ²:7.43, p<0.05)
(Tablo 6).
Tablo 6. Sigara içen gruplar birleştirildiğinde, tüm olguların termde olupolmadıklarına göre dağılımları
Sigara (-) Pasif içici Sigara (+)Preterm 6 6,1% 5 8,9% 12 20% χ²:7,43Term 90 91,8% 50 89,3% 48 80,2% p<0,05
Grupların AGA, LGA ve SGA dağılımları arasında istatistiksel farklılık
bulundu (χ²:22.61 p<0.001). LGA, I. grupta 21 (%21,4), II. grupta 7 (%12,5), III.
grupta 4 (%10,5), IV. grupta ise 1 (%4,2) yenidoğanda bulundu. SGA ise I. grupta
hiç görülmezken, II. grupta 3 (%5,4), III. grupta 3 (%7,9) ve IV. grupta 5 (%20,8)
yenidoğanda saptandı (Tablo 5) (Şekil 7).
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
Sigara (-) Pasif içici Sigara (<5 Adet) Sigara (>5 Adet)
AGA LGA SGA
Şekil 7. Tüm grupların yenidoğanlarının AGA, LGA, SGA dağılımları
Plasentası incelenebilmiş kadınların (toplam 78 olgu) sigara içme
durumlarına göre mevcut plasental patolojileri Tablo 7’de verilmiştir.
Tablo 7. Plasentası incelenen kadınlarda saptanan plasental patolojilerin dağılımı
I.Sigara (-) II.Pasif içiciIII.Sigara (<5 Adet)
IV.Sigara (>5 Adet)
Perivillöz FibrinÇöküntüsü
Yok 27 96,4% 17 81,0% 9 47,4% 5 62,5% χ²:16,17Var 1 3,6% 4 19,0% 10 52,6% 3 37,5% p<0,001
KalsifikasyonYok 20 69,0% 14 66,7% 10 52,6% 3 37,5% χ²:3,47Var 9 31,0% 7 33,3% 9 47,4% 5 62,5% p>0,05
Fibrinoid NekrozYok 18 62,1% 4 19,0% 11 57,9% 5 62,5% χ²:10,70Var 11 37,9% 17 81,0% 8 42,1% 3 37,5% p<0,05
KoryoamniyonitYok 22 75,9% 15 71,4% 18 94,7% 6 75,0% χ²:3,83Var 7 24,1% 6 28,6% 1 5,3% 2 25,0% p>0,05
Villus BMkalınlaşması
Yok 23 79,3% 10 47,6% 8 42,1% 3 37,5% χ²:9,61Var 6 20,7% 11 52,4% 11 57,9% 5 62,5% p<0,05
NekrozYok 26 89,7% 21 100,0% 19 100,0% 7 87,5% χ²:4,73Var 3 10,3% 0 0,0% 0 0,0% 1 12,5% p>0,05
KonjesyonYok 17 58,6% 16 76,2% 11 57,9% 7 87,5% χ²:3,89Var 12 41,4% 5 23,8% 8 42,1% 1 12,5% p>0,05
I., II., III. ve IV. grupların plasentaları, perivillöz fibrin çöküntüsü varlığı
açısından incelendiğinde, aralarında istatistiksel farklılık gözlendi (χ²:16.17
p<0.001). Perivillöz fibrin çöküntüsü varlığı I. grupta 1 (%3,6), II. grupta 4 (%19),
III. grupta 10 (%52,6) ve IV. grupta 3 (%37,5) adet plasentada bulundu.
Resim 1.: Plasentada perivillöz fibrin çöküntüsünün görünümü (HEx200)
Grupların plasentaları, fibrinoid nekroz varlığı yönünden incelendiğinde;
aralarında anlamlı bir istatistiksel farklılık gözlendi (χ²:10,70 p<0,05). Fibrinoid
nekroz varlığı I. grupta 11 (%37,9), II. grupta 17 (%81), III. grupta 8 (%42,1), IV.
grupta 3 (%37,5) adet plasentada saptandı.
Resim 2.: Plasentada fibrinoid nekroz odağı (HEx200)
Resim 3.: Plasental villuslarda düzenli bazal membran yapısı (Retikulum x 200)
Resim 4.: Plasental villus bazal membranlarında kalınlaşma (Retikulum x 200)
Resim 5.: Plasental villus bazal membranlarında ki kalınlaşmanın başka bir
görünümü (Retikulum x 200)
Grupların plasentaları, villus bazal membranlarında kalınlaşma açısından
karşılaştırıldıklarında, aralarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlendi
(χ²:10.70 p<0.05). Villus bazal membranlarında kalınlaşma varlığı I. grupta 6 (%
20,7), II. grupta 11 (%52,4), III. grupta 11 (%57,9) ve IV. grupta 5 (%62,5) adet
plasentada izlendi.
Grupların plasentalarında kalsifikasyon, koryoamniyonit, nekroz, konjesyon
dağılımları arasında istatistiksel farklılık gözlenmedi (p>0.05).
Ancak plasentalardaki kalsifikasyon varlığı, istatistiksel olarak anlamlı
olmamakla birlikte sigaraya maruziyet çoğaldıkça artan oranlarda izlendi.
Kalsifikasyon varlığı I. grupta 9 (%31.0), II. grupta 7(%33.3), III. grupta 9 (%47.4)
ve IV. grupta 5 (%62.5) adet plasentada izlendi
Resim 6.: Plasentada kalsifikasyon odağı (HEx40)
Resim 7.: Plasentada Koryoamnionitis görüntüsü (HEx200)
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
Perivillöz FibrinÇöküntü
Fibrinoid Nekroz Villus kalınlaşma
Sigara (-) Pasif içici Sigara (<5 Adet) Sigara (>5 Adet)
Şekil 8.: Tüm grupların, plasental patolojilerine göre istatistiksel olarak anlamlıolanların dağılımı
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Kalsifikasyon Koryoamniyonit Nekroz Konjesyon
Sigara (-) Pasif içici Sigara (<5 Adet) Sigara (>5 Adet)
Şekil 9.: Tüm grupların, plasental patolojilerine göre istatistiksel olarak anlamlı
olmayanların dağılımı
TARTIŞMA VE SONUÇ
WHO’nün verilerine göre gelişmiş ülkelerdeki kadınların yaklaşık %20’si
sigara içerken, gelişmekte olan ülkelerdeki kadınların yaklaşık %9’u sigara
içmektedir. Bu kadınların çoğu sigara içmeye gebe kaldıklarında da devam
etmektedirler. Amerika Birleşik Devletleri Halk Sağlığı Servisi’ne göre,
halihazırda Amerika Birleşik Devletleri’nde kadınların en azından %11’i
gebeliklerinde sigara içmektedirler (84,133). Anders ve Day, 2000 yılındaki
yayınlarında gebelikte kadınların %15-20’sinin sigara içtiğini bildirmişlerdir (3).
Ananth ve arkadaşlarının 61,667 gebe kadını içeren prospektif çalışmalarında,
sigara içme oranını %33 olarak bulmuşlardır (2). Gomez ve arkadaşları ise
Fransa’daki gebe popülasyonundaki sigara içim oranını %25,1 olarak vermişlerdir
(43). Nakamura ve arkadaşları da gebelikte pasif sigara içimi oranını %35,9 olarak
vermiştir (95). Bizim çalışmamızda ise olguların %26’sı pasif içici idi. Olguların
%11’i günde 5 adetten fazla olmak üzere; %28’i sigara içmekte idi. Sonuçlarımız
literatürle uyumlu olmakla birlikte oranın bu kadar yüksek olması, Türkiye’de
kadınlar arasında sigara içiminin ne kadar yaygın olduğunun bir göstergesi olarak
yorumlanmıştır.
Sigara içimi ile gebelik komplikasyonlarının arttığını ifade eden sayısız
çalışma mevcuttur. Gebelikte sigara içiminin arttırdığı bu komplikasyonlar, artmış
düşük riski, büyüme kısıtlılığı, erken membran rüptürü, prematür doğum, ölü
doğum, plasenta previa, dekolman plasenta olarak sayılabilir (2,4,22,48,98,143).
Çalışmamız erken gebelik dönemini kapsamadığı ve canlı ve normal spontan
doğumları içerdiği için, düşük riski, plasenta previa, dekolman plasenta ve ölü
doğum oranları verilememiştir.
Gebelikte sigara içiminin, erken membran rüptürü riskini arttırdığı iddiası
çeşitli araştırmacılar tarafından ortaya atılmıştır (3,22,91,124). Ancak
çalışmamızda, sigara içimi ile erken membran rüptürü arasında herhangibir
korelasyon bulunamamıştır. Bu sonuç olgu sayısının az olmasına bağlanabilir.
Geniş verili çalışmalarımız devam etmektedir.
Sigara içiminin prematürite insidansını arttırdığını belirten yayınlar
mevcuttur (3,22,96,140,143). Özellikle son trimesterde sigara içimi, prematür
doğum ile anlamlı derecede ilişkili bulunmuştur. Nukui ve arkadaşları tarafından
yapılan araştırma ile özellikle sigara ile ilişkili mutajenlerin ve karsinojenlerin
metabolizasyonundan sorumlu olduğu düşünülen genlerden yoksun kişilerin
sigaraya bağlı prematür doğumlar için daha yüksek risk altında olduğu sonucuna
varılmıştır (97). Egawa ve arkadaşları ise sigara içiminin, myometriumdaki
oksitosin reseptör sayısını arttırarak myometriyumun oksitosine kontraktil yanıtını
arttırdığını ve bu şekilde prematür doğum riskini arttırdığını bildirmişlerdir (32).
Çalışmamızda prematürite ile sigara içimi arasındaki ilişki değerlendirilirken;
sigara içenler, sigara içim sayısına göre iki gruba ayrıldığında yapılan istatiski
analizde anlamlı bir sonuç bulunamamış iken sigara içenler tek bir grup olarak ele
alındığında fark anlamlı olmaktadır.
İUGG, gebelikte sigara içimine en çok bağlanan komplikasyon olmuştur
(1,92). Her nekadar İUGG ve SGA terimleri farklı şeyleri ifade etse de birbirlerine
yakın terimlerdir ve zaman zaman biri diğerinin yerine kullanılmaktadır.
Çalışmamızdaki gebeler antenatal takipli olan ve takiplerinde İUGG tanısı almış
olmadıklarından, sadece doğuma geldikleri için, İUGG’nden değil sadece
SGA’dan bahsetmek daha doğru olacaktır. Çalışmamızda da SGA yenidoğan ile
sigara içimi arasında anlamlı fark bulunmuştur (χ²:22.61 p<0.001).
Düşük doğum ağırlığı; doğumdan önceki yetersiz büyümeye, erken doğuma
veya her ikisinin kombinasyonuna bağlı olarak gelişebilir. Sigara içiminin preterm
doğumların %15’inden, düşük doğum ağırlıklı infantların %20-30’undan ve tüm
perinatal mortalitede %150’lik bir artıştan sorumlu olduğu düşünülmektedir (3).
Sigara içiminin fetal büyümeyi yavaşlattığı uzun zamandan beri bilinmektedir
(113). Doğum ağırlığındaki düşüş, sigara içimi arttıkça artmaktadır ancak
aralarındaki ilişki lineer değildir (33). Sigara içimine bağlı olarak İUGG veya SGA
gelişmese bile, yani yenidoğan gestasyonel yaşı ile uyumlu bir doğum tartısına
sahip olduğunda bile, aynı gestasyonel yaştaki sigara içimine maruz kalmamış
yenidoğanlardan doğum ağırlığına göre daha hafif olacağı bildirilmektedir. Aktif
sigara içimi kadar pasif sigara içiminin de yenidoğanın doğum ağırlığını etkilediği
bildirilmektedir (58,140). Wang ve arkadaşlarının araştırmasına göre gebelik
boyunca sigara içiminin doğum ağırlığında ortalama 377gr.lık bir düşüşle ilişkili
olduğu sonucuna varılmıştır (139). Haddow ve arkadaşları ise bu düşüşü 441 gr.
olarak bildirmişlerdir (47). Bizim çalışmamızda da literatür ile uyumlu olarak
çalışmamızda sigara içmeyen, pasif içici, günde 5 adetten az ve günde 5 adet ve
üstünde sigara içen gebe kadınların yenidoğanlarının ağırlıkları arasında
istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı bir fark saptanmıştır (F:9.91 p<0.0001).
Bu gruplara göre çalışmamızda ortalama yenidoğan ağırlıkları arasındaki düşüş;
pasif sigara içicilerde 148gr, günde 5 adetten az sigara içenlerde 340gr, günde 5
adet ve üstünde sigara içenlerde ise 625 gr olarak bulunmuştur. Yenidoğan
ağırlıkları açısından gruplar kendi aralarında karşılaştırıldığında; pasif sigara içimi
ile sigara içmeyenler arasında, sigara içenler ve içmeyenler arasında ve pasif sigara
içenler ile sigara içenler arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar
bulunmuştur (p<0.05, p<0.001, p<0.01, sırasıyla). Fetal malnütrisyonun bir
göstergesi olan yenidoğan Canscore’larında da, yenidoğandaki yetersiz
beslenmenin bir sonucu olarak sigara içen gruplarda anlamlı farklılıklar
saptanmıştır (F:10,82 p<0,0001).
Sigara içiminin, yenidoğanın doğum ağırlığını etkilediği kadar boy ve baş
çevresi ölçümlerini de azaldığını bildiren yayınlar vardır (43,66,72,135). Kalen de
araştırmasında benzer sonuçlara ulaşmıştır (59). Bunun yanında Balat ve
arkadaşları yaptıkları çalışmada sigara içimi ile yenidoğanın boy ve baş çevresi
ölçümlerinin değişmediğini iddia etmişlerdir (9). Bizim çalışmamızda da
yenidoğanın boy ve baş çevresi ölçümleri, sigara dumanına maruz kalınan
gruplarda, sigara içmeyenlere göre istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde
düşüklük göstermiştir (F:9,27 p<0,0001; F:8,66 p<0,0001 sırasıyla).
Yapılan çeşitli çalışmalarda sigara içimi ile APGAR skorları arasında
negatif bir korelasyon bulunmakla birlikte (43,56); sigara içimi ile APGAR
skorlarının etkilenmediğini bildiren yayınlar da mevcuttur (130). Bizim
çalışmamızda da sigara içimi ile 1. ve 5. dakika APGAR skorları arasında
herhangibir korelasyon bulunamamıştır.
Sigara içiminin, öncelikle plasentada yaptığı değişiklikler ile fetusa yeterli
besin ve oksijen geçişini engelleyerek İUGG veya yenidoğanda düşük doğum
ağırlığına yol açtığı ileri sürülmüştür. Nikotinin ve karbonmonoksidin, plasentanın
erken yaşlanmasını olduğu kadar dejeneratif değişikliklerini de indüklediği
bildirilmiştir. Ashfaq ve arkadaşları, dejeneratif değişikliklerin koryonik
villuslarda kollajen miktarının artmasını ve subtrofoblastik bazal membranın
kalınlaşmasını indüklediğini; prematür yaşlanmanın ise sinsisyal tomurcukların
artması ve plasentadaki yüksek yüzdeli apopitozis ile belirlenebildiğini
bulmuşlardır. Prematür yaşlanma ve dejeneratif değişikliklerin plasentanın
fonksiyonel komponentini azaltarak gebeliğin olumsuz sonuçlanmasına neden
olabileceğini bunun da sigara içenlerdeki düşük doğum ağırlıklı yenidoğanların
sebebi olabileceğini öne sürmüşlerdir (5). Yine Larsen ve arkadaşlarına ve Van der
Veen ve Fox’a göre sigara içimi villöz membran kalınlığını arttırmaktadır
(75,136). Sigara içenlerin plasentalarında içmeyenler ile karşılaştırıldığında
subkoryonik fibrin depozitleri ve plasental kalsifikasyonlar daha sık izlenmektedir
(24). Gebelikte sigara içimi, maternal hemostazisi, plasental intervillöz alanda daha
fazla koagülasyonu (fibrin tipi fibrinoid depozizasyonu) içerebilen koagülasyon
yolunu aktive ederek arttırabilir. Bu da intervillöz hemodinamikleri ve fetusa
oksijen ve besin transportunu etkileyebilir (85). Bizim çalışmamızda grupların
plasentaları karşılaştırıldığında perivillöz fibrin çöküntüsü, fibrinoid nekroz
varlığı ve villus bazal membranlarında kalınlaşmaları sigara içen ve pasif sigara
içimine maruz kalan gebe kadınlarda daha yüksek oranlarda saptanmıştır.
Bulgularımız istatistiki olarak anlamlıdır (χ²:16,17 p<0.001, χ²:10.70 p<0.05,
χ²:10.70 p<0.05 sırasıyla). Bu sonuçlarımız da literatür ile uyumludur.
Ancak çalışma gruplarımızın plasentalarında kalsifikasyon,
koryoamniyonit, nekroz, konjesyon varlığı açısından dağılımları arasında
istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p>0.05). Kalsifikasyon ve nekroz varlığı,
litaratürde sigara içimine spesifik olmamakla birlikte sigara içimi ile artan
plasental patolojiler olarak gösterilmektedir (15,68,106,136). Bu iki parametreye
ait sonuçlarımız literatür ile uyumlu değildir. Ancak kalsifikasyon varlığı,
istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte, sigaraya maruz kalma derecesine
göre giderek artan oranlarda görülmüştür. Sigara içmeyenlerde %31, pasif
içicilerde %33.3, günde 5 adetten az sigara içenlerde %47.4 ve günde 5 adet ve
üstünde sigara içenlerde plasentalardaki kalsifikasyon oranları %62.5 olarak
bulunmuştur.
Sonuç olarak, gebelikte sigara içimi, içilen sigara sayısıyla artan şekilde,
yenidoğanın boy, kilo, baş çevresi ölçümlerini azaltmaktadır. Fetal malnütrisyonun
bir göstergesi olan Canscore değerleri de yetersiz beslenmenin bir sonucu olarak
sigara içen annelerin yenidoğanlarında düşmektedir. Sigaranın fetal büyümeye olan
bu olumsuz etkisi nikotin ve karbonmonoksidin vazokonstriktör etkisi ve
dolayısıyla fetal hipoksiye bağlı olabileceği gibi sigaraya atfedilebilecek plasental
patolojiler nedeniyle fetusa yeterli besin maddelerinin transportunun kısıtlanması
veya sigaranın sito ve sinsisyotrofoblastlar üzerindeki olumsuz etkilerine bağlı
olarak fetal büyüme ve gelişmede rol alan bazı hormonların yetersiz salınması
sonucunda da gelişebilir.
Mekanizma ne olursa olsun; yapılan bunca çalışmanın ışığında sigaranın
fetal büyüme ve gelişmeyi olumsuz etkilediği tartışılamaz. Gebelik
komplikasyonlarına olan etkisi yanında (plasenta previa, dekolman plasenta gibi),
düşük doğum ağırlığı, intrauterin gelişme geriliği ve erken doğuma neden olarak
neonatal mortalite ve morbidite oranlarını ve bunlara bağlı harcamaları önemli
ölçüde arttırmaktadır.
Gebelikte aktif sigara içimi kadar pasif olarak sigara dumanına maruz
kalmak da fetusu ve yenidoğanı olumsuz etkilemektedir. Bu nedenle öncelikle
gebe kadınların sigara dumanına karşı uyarılması önemlidir.
Sadece yenidoğan döneminde değil, ileri yaşlarda ortaya çıkabilecek pek çok
problemden sorumlu tutulan maternal sigara içimine karşı etkili önlemler
alınmasının gerekliliği açıktır. Bu önlemlerin tüm topluma yaygın olarak
uygulanması, bir halk sağlığı politikası olmalıdır.
ÖZET
Amaç: Gebelerde, sigara içimi ve sigaraya maruz kalmanın yenidoğanlara
etkisi ve bu etkinin fetoplasental ünite üzerinden olabileceği düşüncesiyle,
plasentalarda fetal büyüme ve gelişmeyi etkileyebilecek patolojik bulguların
varlığı araştırıldı.
Materyal ve Metot: Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, III. Kadın
Hastalıkları ve Doğum Kliniği’nde Mayıs 2004- Ekim 2004 tarihleri arasında
normal spontan doğum yapan 218 gebe kadın sigara içme durumlarına göre 4 alt
grupta incelendi (I. Sigara içmeyenler, II.Pasif içiciler, III. <5adet/gün sigara
içenler ve IV. ≥5adet/gün sigara içenler). Doğumdan hemen sonra yenidoğan
muayeleri yapılarak bebeklerin ağırlıkları, boyları, baş çevreleri, cinsiyetleri, 1. ve
5. dakika APGAR skorları kaydedildi. Gebelik haftaları Ballard metodu ile
belirlendi. Fetal malnütrisyon tanısı klinik olarak CANSCORE metodu ile
konuldu. Araştırmaya dahil edilen 218 kadından 78’inin plasentaları incelendi.
İstatistiksel analizler GraphPad Prisma V.3 paket programı ile yapıldı.
Bulgular: Sigara içimi ile yenidoğanların kilo, boy ve baş çevresi ölçümleri;
Canscore değerleri istatistiksel olarak anlamlı şekilde düştü. Preterm ve SGA
infantlar sigara içen grupta daha fazla bulundu. Sigara içenlerin plasentalarında;
perivillöz fibrin çöküntüsü, fibrinoid nekroz ve villüs bazal membran kalınlaşması
istatistiksel olarak anlamlı şekilde artmış bulundu.
Sonuç: Sigara içiminin fetal büyüme ve gelişme üzerine olumsuz etkilerinin,
hem direkt sigara dumanındaki zararlı metabolitlere hem de plasental patolojilere
yol açmasına bağlı olduğu düşünülmektedir. Bu çalışmada, sigara içimine bağlı,
fetal büyüme ve gelişmenin olumsuz etkilendiğini gösterilmiş, aynı zamanda
plasentada oluşan patolojiler ile de fetal gelişimin kısıtlanmasının nedenlerinden
biri ortaya konulmuştur.
SUMMARY
Objectives: We investigated the effect of cigarette smoking and exposure to
smoking during pregnancy on the newborn and with the thought that this effect
may act through the fetoplacental unit, we investigated the presence of
pathological findings in placentas which may affect the fetal growth.
Matherials and Methods: 218 pregnant women who had normal
spontaneous birth between May 2004 and October 2004 in Şişli Etfal Training and
Research Hospital, 3rd Obstetrics and Gynecology clinic were divided into four
subgroups according to their smoking habbits. (I. Non-smokers, II. Passive
smokers, III. <5cigarettes/day smokers, IV. ≥5cigarettes/day smokers). Soon after
birth, physical examination of newborns were performed, and birth weights,
heights, head circumferences, sexes and APGAR scores of 1st and 5th minutes
were recorded. Their gestational weeks were detected by using the Ballard method.
Fetal malnutrition was diagnosed clinically with the Canscore method. From 218
women who were included to the study, 78 women’s placentas were investigated.
Statistical analyses were performed by using Graph pad Prisma V.3 Programme.
Results: With smoking, the weight, height, head circumference and
Canscore values of newborns significantly decreased. Preterm and SGA newborns
were found to be higher in the smoking group. In smokers, placental perivillous
fibrin deposits, fibrinoid necrosis and villous basal membrane thickening were
statistically higher.
Conclusion: The adverse effects of smoking on fetal growth are due to both
the direct effect of hazard metabolites found in cigarette smoke and also the
placental pathologies. In this study, it is shown that the fetal growth was adversly
affected with smoking and also as one of the reasons of growth restriction,
placental pathologies were identified.
EK-1: ÇALIŞMA FORMU
GEBELİKTE SİGARA İÇİMİNİN PLASENTA VE YENİDOĞAN ÜZERİNE ETKİSİÇALIŞMA FORMU
EK-2: ARAŞTIRMA KAPSAMINA ALINAN GEBE KADINLARIN DÖKÜMÜ
98G.Ş. 444382 148 G.G. 468314
198 S.Y.338906
99 Z.A. 453848 149 H.T. 470216 199 M.Y. 365022100 S.K. 453904 150 S.K. 432896 200 E.S. 256172101 Ü.T. 451813 151 G.D. 470657 201 S.F. 495593102 A.Y. 271862 152 S.Ş. 470691 202 N.K. 495866103 E.K. 454021 153 F.A. 470648 203 M.M. 480099104 S.A. 456261 154 N.B. 466315 204 S.A. 041159105 T.Y. 456388 155 D.S. 471869 205 N.D. 495935106 A.Ç. 455860 156 E.A. 421549 206 S.D. 498283107 T.D. 456424 157 F.K. 220139 207 N.U. 002800108 M.T. 452462 158 N.M. 472104 208 S.T. 501508109 Z.D. 456552 159 H.A. 024559 209 F.D. 503101110 D.K. 456040 160 M.O. 051956 210 A.A. 503480111 İ.A. 334767 161 H.T. 473913 211 A.B. 503235112 N.A. 353233 162 S.Ş. 474627 212 H.H. 505888113 B.B. 456295 163 Ö.G. 257468 213 H.K. 428500114 A.K. 457715 164 M.K. 474541 214 Ş.K. 410384115 H.B. 457728 165 S.C. 313562 215 M.S. 410320116 M.A. 457736 166 H.Ö. 120119 216 G.B. 434949117 D.G. 343787 167 F.B. 476439 217 E.G. 422426118 Ş.H. 456908 168 N.G. 476475 218 A.Y. 422525119 B.D. 458082 169 Z.Y. 476409120 T.İ. 457994 170 D.Ö. 476539121 G.K. 458863 171 E.S. 475269122 H.A. 339750 172 N.Ş. 370725123 H.M. 460524 173 G.B. 224179124 H.K. 460523 174 G.B. 215439125 S.B. 460620 175 H.A. 478385126 D.A. 462442 176 H.Ş. 478410127 S.K. 462465 177 Z.Ç. 478425128 P.A. 462281 178 F.S. 472966129 N.A. 462267 179 S.K. 480279130 Y.S. 462272 180 M.E. 481021131 G.Ö. 462210 181 M.D. 480887132 H.T. 444240 182 G.D. 480723133 G.A. 439742 183 S.A. 465636134 S.A. 292598 184 Z.I. 480945135 H.E. 464416 185 Z.C. 381109136 S.B. 464605 186 Z.K. 129442137 F.B. 464733 187 A.E. 482453138 G.S. 430984 188 Z.G. 482016139 E.D. 451849 189 E.Z. 479641140 S.B. 461187 190 E.G. 401215141 Z.S. 438633 191 F.Y. 486252142 Ş.Ö. 466140 192 H.G. 393669143 S.H. 466442 193 M.D. 486618144 F.G. 466885 194 S.K. 486432145 A.İ. 458073 195 N.T. 473795146 Ş.K. 468077 196 D.K. 483220147 K.Ç. 468233 197 D.B. 491931
form no Ad-soyad Prot.no 49 N.K. 431392 1 F.U 410643 50 H.K. 2660482 Z.Ö. 410062 51 H.K. 4312263 F.Ö. 403366 52 G.K. 4313824 N.A. 412140 53 N.D. 4031275 F.B. 412238 54 A.Ö. 4330866 F.K. 412232 55 F.Y. 4330577 F.A. 322109 56 D.B. 4331638 A.K. 414789 57 Z.G. 4330839 Z.U. 415085 58 S.P. 43446010 Y.S. 414065 59 Z.G. 43457611 S.U. 415017 60 N.T. 43461312 S.G. 414670 61 A.U. 08448713 A.Y. 410449 62 H.A. 43737214 A.D. 415308 63 D.G. 43743115 S.B. 414457 64 G.K. 26285916 K.A. 415284 65 N.A. 43879017 F.U. 415206 66 D.Ö. 43764018 N.K. 415462 67 D.S. 44085519 E.G. 385059 68 F.Ü. 44166920 S.Y. 419089 69 S.B. 44174921 S.K. 419394 70 S.A. 44182922 A.B. 023611 71 M.Y. 44188023 S.K. 421753 72 Z.K. 44189124 G.Ö. 422332 73 A.K. 44228925 N.B. 422513 74 Z.C. 29625526 M.A. 364026 75 Z.Ş. 44310627 N.T. 423834 76 E.G. 27511328 H.M. 423763 77 C.U. 44331229 G.U. 423440 78 F.Y. 44266630 Ş.Ç. 423839 79 N.D. 44579231 E.K. 414423 80 P.A. 44748232 G.Ç. 424282 81 Y.K. 42766533 G.Ç. 423624 82 Z.A. 44748834 C.E. 424425 83 H.D. 44922335 G.S. 426420 84 A.A. 32526836 A.G. 425731 85 F.K. 01422537 S.K. 369162 86 S.E. 44984438 S.S. 428446 87 A.G. 42395239 Ü.B. 428234 88 N.Y. 31446140 E.U. 270760 89 A.K. 44989841 G.T. 419481 90 M.E. 44991042 N.E. 254318 91 G.K. 43961343 D.B. 428618 92 E.Y. 45226344 S.K. 264685 93 A.T. 45221845 N.P. 430805 94 Z.K. 45234546 K.A. 430443 95 H.B. 44676347 H.Ç. 427233 96 S.D. 47652948 F.Y. 430388 97 S.E. 415894
EK-3: TABLO, ŞEKİL VE RESİMLER
Tablo 1: Fetal büyümede rol alan hormonlar…………………………….35Tablo 2: Tüm grupların endikasyonlarına göre dağılımları…………… 56Tablo 3: Tüm gebe kadınların ve yenidoğanlarının özellikleri…………..56Tablo 4: Tüm grupların kilo, boy, baş çevresi ve Canscore yönünden birbirleri arasında karşılaştırılması……………………………..59Tablo 5: Tüm grupların yenidoğanlarının term’de olup olmadıklarına ve gebelik yaşlarına göre dağılımı……………………………...60Tablo 6: Sigara içen gruplar birleştirildiğinde, tüm olguların termde olup olmadıklarına göre dağılımları…………………………….60Tablo 7: Plasentası incelenen kadınlarda saptanan plasental patolojilerin Dağılımı………………………………………………………….62Şekil 1: Plasental kan dolaşımı……………………………………………8Şekil 2: Tüm grupların sigara içme durumlarına göre dağılımları………..55Şekil 3: Tüm olguların sigara içme durumlarına göre yenidoğanların ortalama ağırlıklarının dağılımı…………………………………..57Şekil 4: Tüm olguların sigara içme durumlarına göre yenidoğan boylarının ortalama dağılımı……………………………………..57Şekil 5: Tüm olguların sigara içme durumlarına göre ortalama yenidoğan baş çevresi ölçümlerinin dağılımı…………………….58Şekil 6: Tüm olguların sigara içme durumlarına göre ortalama Cancore değerlerinin dağılımı……………………………………58 Şekil 7: Tüm grupların yenidoğanlarının AGA, LGA, SGA dağılımları…61Şekil 8: Tüm grupların, plasental patolojilerine göre istatistiksel olarak anlamlı olanların dağılımı………………………………………...66Şekil 9: Tüm grupların, plasental patolojilerine göre istatistiksel olarak anlamlı olmayanların dağılımı……………………………………67Resim 1: Plasentada perivillöz fibrin çöküntüsünün görünümü…………..62Resim 2: Plasentada fibrinoid nekroz odağı……………………………….63Resim 3: Plasental villüslerde düzenli bazal membran yapısı…………….63Resim 4: Plasental villus bazal membranlarında kalınlaşma……………...64Resim 5: Plasental villus bazal membranlarında ki kalınlaşmanın başka bir görünümü…………………………………………………….64Resim 6: Plasentada kalsifikasyon odağı………………………………….65Resim 7: Plasentada Koryoamnionitis görüntüsü…………………………66
KAYNAKLAR
1. Albuquerque CA, Smith KR, Johnson C, et al.: Influence of maternal
tobacco smoking during pregnancy on uterine, umbilical and fetal cerebral
artery blood flows. Early Hum Dev. 80(1):31-42; 2004
2. Ananth CV, Savitz DA, Luther ER: Maternal cigarette smoking as a risk
factor for placental abruption, placenta previa, and uterine bleeding in
pregnancy. Am J Epidemiol. 1;144(9):881-9; 1996
3. Andres RL, Day MC: Perinatal complications associated with maternal
tobacco use. Semin Neonatol. 5(3):231-41; 2000
4. Armstrong BG, McDonald AD, Sloan M: Cigarette, alcohol, and coffee
consumption and spontaneous abortion. Am J Public Health. 82(1):85-7; 1992
5. Ashfaq M, Janjua MZ, Nawaz M: Effects of maternal smoking on placental
morphology. J Ayub Med Coll Abbottabad.;15(3):12-5; 2003
6. Ashmead GG, et al: Maternal-fetal substrate relationship in the third trimester
in human pregnancy. Gynecol Obstet Invest. 35: 18, 1993.
7. Ashmead GG. Smoking and pregnancy. J Matern Fetal Neonatal Med. 14(5):
297-304;2003
8. Asmussen I: Ultrastructure of the villi and fetal capillaries in placentas from
smoking and nonsmoking mothers. Br J Obstet Gynaecol; 87(3): 239-45;
1980.
9. Balat O, Balat A, Ugur MG, Pence S: The effect of smoking and caffeine on
the fetus and placenta in pregnancy. Clin Exp Obstet Gynecol. 30(1):57-9;
2003
10.Balazs R, Jordan T, Lewis PO, et al: Undernutrition and brain development. In
Falkner F, Tanner JM(eds): Human Growth, ed2, vol.3, 1986; pp 415-473
11.Batstra L, Hadders-Algra M, Neeleman J: Effect of antenatal exposure to
maternal smoking on behavioural problems and academic achievement in
childhood: prospective evidence from a Dutch birth cohort. Early Hum Dev.
75(1-2):21-33; 2003
12.Behrman RE, Shiono PH.: Neonatal Risk Factors: Preterm, Low Birth Weight,
and small for Gestational Age. in Fanaroff AA, Martin RJ (eds): Behrman's
Neonatal Perinatal Medicine, 6th. ed., 1997, pp3-12.
13.Berlin I, Radzius A, Henningfield JE, Moolchan ET: Correlates of expired air
carbon monoxide: effect of ethnicity and relationship with saliva cotinine and
nicotine. Nicotine Tob Res. 3(4):325-31;2001.
14.Blake KV. Gurrin LC, Evans SF et al.: Maternal cigarette smoking during
pregnancy, low birth weight and subsequent blood pressure in early
childhood. Early Hum Dev. 57(2):137-47; 2000.
15.Brown HL, Miller JM Jr, Khawli O, Gabert HA: Premature placental
calcification in maternal cigarette smokers. Obstet Gynecol. 71(6 Pt 1):914-7;
1988
16.Burguet A, Kaminski M, Abraham-Lerat L, et al.: The complex relationship
between smoking in pregnancy and very preterm delivery: Results of the
Epipage study. BJOG. 111(3):258-65; 2004
17.Burns DM: Cigarette smoking. Thoracic Oncology. 51-55; 1997
18.Burton GJ, Palmer ME, Dalton KJ: Morphometric differences between the
placental vasculature of non-smokers, smokers and ex-smokers. Br J Obstet
Gynaecol. 96(8):907-15; 1989
19.Bush PG, Mayhew TM, Abramovich DR, et al.: A quantitative study on the
effects of maternal smoking on placental morphology and cadmium
concentration. Placenta. 21(2-3):247-56; 2000
20.Bush PG, Mayhew TM, Abramovich DR, et al.: Maternal cigarette smoking
and oxygen diffusion across the placenta. Placenta. 21(8):824-33; 2000
21.Castles A, Adams EK, Melvin CL, et al.: Effects of smoking during
pregnancy. Five meta-analyses. Am J Prev Med. ;16(3):208-15; 1999
22.Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Smoking during
pregnancy--United States, 1990-2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 8;53
(39):911-5; 2004
23.Chatenoud L, Parazzini F, di Cintio E, et al.: Paternal and maternal smoking
habits before conception and during the first trimester: relation to spontaneous
abortion. Ann Epidemiol. 8(8):520-6;1998.
24.Christianson RE: Gross differences observed in the placentas of smokers and
nonsmokers. Am J Epidemiol. 110(2):178-87;1979
25.Coutant R, Boux de Casson F, Douay O, et al.: Relationships between
placental GH concentration and maternal smoking, newborn gender, and
maternal leptin: possible implications for birth weight. J Clin Endocrinol
Metab. 86(10):4854-9; 2001.
26.Cunningham FG, Mac Donald PC, Gant NF, et al.: The placenta and fetal
membranes. Chapter 5. in: Williams Obstetrics:1994; pp111-139
27.De Wolf F, De Wolf-Peeters C, Brosens I, Robertson WB: The human
placental bed: Electron microscopic study of trophoblastic invasion of spiral
arteries. Am J Obstet Gynecol. 137:58; 1980
28.Demir R, Demir AY, Yinanc M. Structural changes in placental barrier of
smoking mother. A quantitative and ultrastructural study. Pathol Res Pract.
190(7):656-67; 1994
29.Di Giacomo JE: Placental-fetal glucose exchange and placental glucose
consumption in pregnant sheep. Am J Physiol 258 (Endocrinol Metob 21):
E360, 1990.
30.DiFranza JR, Lew RA: Effect of maternal cigarette smoking on pregnancy
complications and sudden infant death syndrome. J Fam Pract. 40(4):385-94;
1995.
31.Dominguez-Rojas V, de Juanes-Pardo JR, Astasio-Arbiza P, et al.:
Spontaneous abortion in a hospital population: are tobacco and coffee intake
risk factors? Eur J Epidemiol. 10(6):665-8; 1994
32.Egawa M, Yasuda K, Nakajima T, et al.: Smoking enhances oxytocin-induced
rhythmic myometrial contraction. Biol Reprod. 68(6):2274-80; 2003
33.England LJ, Kendrick JS, Gargiullo PM, et al.: Measures of maternal tobacco
exposure and infant birth weight at term. Am J Epidemiol. 153(10):954-60;
2001
34.England LJ, Kendrick JS, Wilson HG, et al.: Effects of smoking reduction
during pregnancy on the birth weight of term infants. Am J Epidemiol. 15;154
(8):694-701; 2001
35.Fanaroff AA: Neonatal Perinatal Medicine. Sixth Edition Chapter 12.
1997;Page 203-237
36.Finnegan LP. Neonatal abstinence syndrome. In: Nelson M, ed. Current
Therapy in Neonatal-Perinatal Medicine-2. Toronto, ON, Canada: BC Decker;
1990:315-320
37.Gabriel R: Alteration of epidermal growth factor receptor in placental
membranes of smokers: relationship with intrauterine growth retardation, Am
J Obstet GynecoI.170:838, 1994
38.Garcia-Algar O, Puig C, Mondez C, et al.: Neonatal nicotine withdrawal
sindrome. J Epidemiol Community Health. 55:687-688; 2001
39.Garcia-Algar O, Puig C, Mondez C, et al.: Neonatal nicotine withdrawal
syndrome: in utero environmental tobacco smoke. Proceedings of Indoor Air
2002: 9th International Conference on Indoor Air Quality and Climate; June
30-July 5, 2002; Monterey, CA
40.Genbacev O, McMaster MT, Zdravkovic T, Fisher SJ: Disruption of oxygen-
regulated responses underlies pathological changes in the placentas of women
who smoke or who are passively exposed to smoke during pregnancy. Reprod
Toxicol. 17(5):509-18; 2003
41.Godding V, Bonnier C, Fiasse L, et al.: Does in utero exposure to heavy
maternal smoking induce nicotine withdrawal symptoms in neonates? Pediatr
Res. 55(4):645-51; 2004
42.Goel P, Radotra A, Singh I, et al.: Effects of passive smoking on outcome in
pregnancy. J Postgrad Med. 50(1):12-6; 2004
43.Gomez C, Berlin I, Marquis P, Delcroix M: Expired air carbon monoxide
concentration in mothers and their spouses above 5 ppm is associated with
decreased fetal growth. Preventive Medicine 40, 10-15; 2004
44.Gray RF, Indurkhya A, McCormick MC: Prevalence, stability, and predictors
of clinically significant behavior problems in low birth weight children at 3, 5,
and 8 years of age. Pediatrics. 114(3):736-43; 2004
45.Habek D, Habek JC, Jugovic D, Salihagic A: Intrauterine hypoxia and sudden
infant death syndrome. Acta Med Croatica.56(3):109-18; 2002
46.Habek D: Effect of smoking on the feto-placental unit. Lijec Vjesn. 120(7-8):
215-9; 1998
47.Haddow JE, Knight GJ, Palomaki GE, et al.: Cigarette consumption and
serum cotinine in relation to birthweight. Br J Obstet Gynaecol. 94(7):678-81;
1987
48.Haustein KO: Cigarette smoking, nicotine and pregnancy. Int J Clin
Pharmacol Ther ;37(9):417-27; 1999
49.Hay WW Jr, Sparks JW, Battaglia FC, Meschia G: Maternal-fetal glucose
Exchange: necessity of a three pool model. Am J Phys. 246, 528-534; 1984
50.Hay WW Jr: Current topic: Metabolic interrelationships of placenta and fetus:
Placenta. 16, 19-30; 1995
51.Hemminki K, Mutanen P, Saloniemi I: Smoking and the occurrence of
congenital malformations and spontaneous abortions: multivariate analysis.
Am J Obstet Gynecol. 145(1):61-6; 1983
52.Himmelberger DU, Brown BW Jr, Cohen EN: Cigarette smoking during
pregnancy and the occurrence of spontaneous abortion and congenital
abnormality. Am J Epidemiol. 108(6):470-9; 1978
53.Hofhuis W, Merkus PJ, de Jongste JC: Negative effects of passive smoking on
the (unborn) child. Ned Tijdschr Geneeskd. 146(8):356-9; 2002
54.Holzman IR: Ammonia production by the pregnant uterus. Proceedings of the
Society for Experimental biology and Medicine.; 156,27-30; 1977
55.Hruba D, Kachlik P: Influence of maternal active and passive smoking during
pregnancy on birthweight in newborns. Cent Eur J Public Health. 8(4):249-52;
2000
56.Iwanowicz-Palus GJ, Walentyn E, Wiktor H: Relationship between maternal
cigarette smoking and newborn birth weight and physical condition. Wiad
Lek. 55 Suppl 1:152-6; 2002
57.Jaakkola J.K.; Gissler M: Maternal Smoking in Pregnancy, Fetal
Development, and Childhood Asthma. Am J Public Health 2004
58.Jedrychowski W, Flak E: Impact of active and passive smoking during
pregnancy on birth weight of the newborn. Pol Merkuriusz Lek. 1(6):379-82;
1996
59.Kalen K. Maternal smoking during pregnancy and infant head circumference
at birth Early Human Development 58; 197–204;2000
60.Kao LW, Nanagas KA: Carbon monoxide poisoning. Emerg Med Clin North
Am. 22(4):985-1018; 2004
61.Kaufmann P, Castellucci M: Obstetrical and Gynecological Pathology. Fox H
(ed) Vol:2, 4th ed. Chapter 46, 1995
62.Kaye S: Some usual and unusual poisonings due to carbon monoxide, Bol
Asoc Med P R. 95(6):21-5; 2003
63.Kesim MD. Sigara ve Gebelik. Şişli Etfal Hastanesi Tıp Bülteni, 38(2); 7-14;
2004
64.Khong TY, de Wolf F, Robertson WB, Brosens I: Inadequate maternal
vascular response to placentation in pregnancies complicated by pre-
eclampsia and by small-for-gestational age infants. Br J Obstet Gynecol. 93:
1049-1059; 1986
65.King A: Unexplained fetal growth retardation: What is the cause? Arch Dis
Child 70: 225, 1994
66.Kirchengast S, Hartmann B: Nicotine consumption before and during
pregnancy affects not only newborn size but also birth modus. J Biosoc Sci.
35(2):175-88; 2003
67.Kitawaki J, Inoue S, Tamura T, et al.: Cigarette smoking during pregnancy
lowers aromatase cytochrome P-450 in the human placenta. J Steroid Biochem
Mol Biol. 45(6):485-91; 1993
68.Klesges LM, Murray DM, Brown JE, et al.: Relations of cigarette smoking
and dietary antioxidants with placental calcification. Am J Epidemiol. 15;147
(2):127-35; 1998
69.Knopp RH, Bonet B, Lasuncion MA, et al: Lipoprotein metabolism in
pregnancy.in Perinatal Biochemistry.(Ed)Herrera E, Knopp RH, 1992, 19-54
70.Koren G: Fetal toxicology of environmental tobacco smoke. Curr Opin
Pediatr;7:128 –31; 1995
71.Kukla L, Hruba D, Tyrlik M: Influence of prenatal and postnatal exposure to
passive smoking on infants' health during the first six months of their life.
Cent Eur J Public Health. 12(3):157-60; 2004
72.Kukla L, Hruba D, Tyrlik M: Pregnancy and fetal development in smoking
and nonsmoking women. Ceska Gynekol. 64(4):271-4; 1999
73.Lambers DS, Clark KE: The maternal and fetal physiologic effects of nicotine.
Semin Perinatol. 20(2):115-26; 1996
74.Lammer EJ, Shaw GM, Iovannisci DM, et al.: Maternal smoking and the risk
of orofacial clefts: Susceptibility with NAT1 and NAT2 polymorphisms.
Epidemiology. 15(2):150-6; 2004
75.Larsen LG, Clausen HV, Jonsson L: Stereologic examination of placentas
from mothers who smoke during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 186(3):
531-7; 2002
76.Lavezzi AM, Ottaviani G, Mingrone R, Matturri L: Analysis of the human
locus coeruleus in perinatal and infant sudden unexplained deaths. Possible
role of the cigarette smoking in the development of this nucleus. Article
online. available at www.sciencedirect.com 2004.
77.Law KL: Smoking During Pregnancy and Newborn Neurobehavior.
Pediatrics, 111(6), 1318-1323; 2003
78.Leturgue A: Fetal glucose utilization in response to maternal starvation and
acute hyperketonemia, Am J Physiol 256 (Endocrinol Metab 19): E 699;1989
79.Li Y, Wang H: In utero exposure to tobacco and alcohol modifies
neurobehavioral development in mice offspring: consideration a role of
oxidative stres. Pharmacol Res. 49(5):467-73; 2004
80.Little J, Cardy A, Arslan MT, et al.: Smoking and orofacial clefts: a United
Kingdom-based case-control study.Cleft Palate Craniofac J. 41(4):381-6;
2004
81.Longo LD: The biological effects of carbon monoxide on the pregnant
woman, fetus and newborn infant. Am J Obstet Gynecol. l29,69-103; 1977
82.Lubchenco LO: Intrauterine growth as estimated from live-born birthweight
data at 24 to 42 weeks of gestation. Pediatrics 32:793-80, 1963
83.Marana HR, Andrade JM, Martins GA, et al.: A morphometric study of
maternal smoking on apoptosis in the syncytiotrophoblast. Int J Gynaecol
Obstet. 61(1):21-7; 1998
84.Martin JA: Births: Final Data for 2002. National Vital Statistics Reports, 52
(10), Dec, 2003
85.Mayhew TM, Brotherton L, Holliday E, et al.: Fibrin-type fibrinoid in
placentae from pregnancies associated with maternal smoking: association
with villous trophoblast and impact on intervillous porosity. Placenta. 24(5):
501-9; 2003
86.Mayhew TM, Simpson RA: Quantitative evidence for the spatial dispersal of
trophoblast nuclei in human placental villi during gestation. Placenta. 15: 837-
844; 1994
87.Mercelina-Roumans PE, Schouten H, Ubachs JM, van Wersch JW: Cotinine
concentrations in plasma of smoking pregnant women and their infants. Eur J
Clin Chem Clin Biochem. 34:525– 8; 1996
88.Metcoff J: Clinical assessment of nutritional status at Birth. Pediatric Clinics
of North America. 41(5), 875-891; 1994
89.Meyer KA, Williams P, Hernandez-Diaz S, Cnattingius S: Smoking and the
risk of oral clefts: exploring the impact of study designs. Epidemiology. 15(6):
671-8; 2004
90.Meyer MB, Jonas BS, Tonascia JA: Perinatal events associated with maternal
smoking during pregnancy. Am J Epidemiol. 103(5):464-76; 1976
91.Milnerowicz H, Zalewski J, Milnerowicz-Nabzdyk E, et al.: Effects of
exposure to tobacco smoke in pregnancies complicted by oligohydramnios
and premature rupture of the membranes. II. Activity of brush border enzymes
in human amniotic fluid. Int J Occup Med Environ Health. 14(3):275-85;
2001
92.Mochizuki M, Maruo T, Masuko K: Mechanism of foetal growth retardation
caused by smoking during pregnancy. Acta Physiol Hung. 65(3):295-304;
1985
93.Naeye RL: Abruptio placentae and placenta previa: frequency, perinatal
mortality, and cigarette smoking. Obstet Gynecol. 55(6):701-4; 1980
94.Naeye RL: Effects of maternal cigarette smoking on the fetus and placenta. Br
J Obstet Gynaecol. 85(10):732-7; 1978
95.Nakamura MU, Alexandre SM, Kuhn dos Santos JF, et al.: Obstetric and
perinatal effects of active and/or passive smoking during pregnancy. Sao
Paulo Med J. 6;122(3):94-8; 2004
96.Narahara H, Johnston JM: Smoking and preterm labor: effect of a cigarette
smoke extract on the secretion of platelet-activating factor-acetylhydrolase by
human decidual macrophages. Am J Obstet Gynecol. 169(5):1321-6; 1993
97.Nukui T, Day RD, Sims CS, et al.: Maternal/newborn GSTT1 null genotype
contributes to risk of preterm, low birthweight infants. Pharmacogenetics. 14
(9):569-76; 2004
98.Olsen J: Cigarette smoking in pregnancy and fetal growth. Does the type of
tobacco play a role? Int J Epidemiol. 21(2):279-84; 1992
99.Ott WJ: Intrauterine growth retardationand preterm delivery. Am J Obstet
Gynecol, 168:1710, 1993
100.Pardi G, Marconi AM, Cetin I: Pathophysiology of intrauterine growth
retardation: role of the placenta. Acta Pediatr Suppl. 423:170-2; 1997
101.Pastrakuljic A, Schwartz R, Simone C et al.: Transplacental Transfer And
Biotransformation Studies Of Nicotine In The Human Placental Cotyledon
Perfused In Vltro. Life Sciences, 63(24), 2333-2342; 1998
102.Pauly JR, Sparks JA, Hauser KF, Pauly TH: In utero nicotine exposure
causes persistent, gender-dependant changes in locomotor activity and
sensitivity to nicotine in C57Bl/6 mice. Int J Dev Neurosci.22(5-6):329-37;
2004
103.Peacock JL, Cook DG, Carey IM, et al.: Maternal cotinine level during
pregnancy and birthweight for gestational age. Int J Epidemiol. 27(4): 647-56;
1998
104.Petrou S, Hockley C, Mehta Z, Goldacre M: The association between
smoking during pregnancy and hospital inpatient costs in childhood. Soc Sci
Med. 60(5):1071-85; 2005
105.Piasek M, Blanusa M, Kostial K, Laskey JW: Placental cadmium and
progesterone concentrations in cigarette smokers. Reprod Toxicol. 15(6):673-
81; 2001
106.Pinette MG, Loftus-Brault K, Nardi DA, Rodis JF: Maternal smoking and
accelerated placental maturation. Obstet Gynecol. 73(3):379-82; 1989
107.Postmus PE: Epidemiology of Lung Cancer in: Fishmans Pulmonary
Diseases and Disorders. 3th ed. (Ed: Fishman AP. Elias JA. Fishman JA.
Grippi MA. Kaiser LR. Senior RM) USA. The McGraw-Hill Companies,
1998,1706-1725
108.Prietsch SO, Fischer GB, Cesar JA, et al.: Acute disease of the lower airways
in children under five years of age:role of domestic environment and maternal
cigarette smoking. J Pediatr.78(5):415-22; 2002
109.Rasch V. Cigarette, alcohol, and caffeine consumption: risk factors for
spontaneous abortion. Acta Obstet Gynecol Scand. 82(2):182-8; 2003
110.Reece EA: The relation between human fetal growth and fetal blood levels of
insulin-like growth factors I and II, their binding proteins, and receptors,
Obstet Gynecol 84:88,1994
111.Rusen ID, Liu S, Sauve R,et al.: Sudden infant death syndrome in Canada:
trends in rates and risk factors, 1985-1998. Chronic Dis Can. 25(1):1-6; 2004
112.Rush D, Kristal A, Blanc W, et al.: The effects of maternal cigarette smoking
on placental morphology, histomorphometry, and biochemistry. Am J
Perinatol. 3(3):263-72; 1986
113.Rush D: Effects of smoking on pregnancy and newborn infants. Am J Obstet
Gynecol. 15;135(2):281-4; 1979
114.Salafia C, Shiverick K: Cigarette smoking and pregnancy II: vascular effects.
Placenta. 20(4):273-9; 1999
115.Salihu HM, Aliyu MH, Pierre-Louis BJ, Alexander GR: Levels of excess
infant deaths attributable to maternal smoking during pregnancy in the United
States. Matern Child Health J. 7(4):219-27; 2003
116.Sandahl B: Smoking habits and spontaneous abortion. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol. 31(1):23-31; 1989
117.Sanderson DA: The individualised birthweight ratio: a new method of
identifying intrauterine growth retardation, Br. J. Obstet Gynecol 81:1029,
1993
118.Schellscheidt J, Jorch G, Menke J: Effects of heavy maternal smoking on
intrauterine growth patterns in sudden infant death victims and surviving
infants. Eur J Pediatr. 157(3):246-51;1998
119.Schulte-Hobein B, Schwartz-Bickenbach D, Abt S, et al.: Cigarette smoke
exposure and development of infants throughout the first year of life:
influence of passive smoking and nursing on cotinine levels in breast milk and
infant's urine. Acta Paediatr. 81(6-7):550-7; 1992
120.Schwartz-Bickenbach D, Schulte-Hobein B, Abt S, et al.: Smoking and
passive smoking during pregnancy and early infancy: effects on birth weight,
lactation period, and cotinine concentrations in mother's milk and infant's
urine. Toxicol Lett. 35(1):73-81;1987
121.Scott KK, Usher RH: Fetal malnutrition: Its incidence, causes and etfects.
Am J Obstet Gynecol 94:951-963,1966
122.Secker-Walker RH, Vacek PM, Flynn BS, Mead PB: Estimated gains in birth
weight associated with reductions in smoking during pregnancy. J Reprod
Med. 43(11):967-74; 1998
123.Shah NR, Bracken MB: A systematic review and meta-analysis of
prospective studies on the association between maternal cigarette smoking
and preterm delivery. Am J Obstet Gynecol. 182(2):465-72; 2000
124.Shubent PJ, Diss E, Iams L: Etiology of preterm premature rupture of the
membrans. Obstet Gynecol Clin North Am.;19:251; 1992
125.Smith CH, Moe AJ, Ganapathy V: Nutrient transport pathways across the
epithelium of the placenta. Annual Review Of Nutrition, 12,183-206;1992
126.Speroff L, Glass RH, Kase NG, The Endocrinology of Pregnancy in Clinical
Gynecologic Endocrinology and Infertility, pp275-335, 6th ed., Lippincott
Williams&Wilkins, Philadelphia, 1999
127.Spira A, Philippe E, Spira N, et al.: Smoking during pregnancy and placental
pathology. Biomedicine. 27(7):266-70; 1977
128.Steiner S, Larsen JK, Donath A, Pauli HG: Renal function and protein
elimination of human subjects during carbonmonoxide exposure. Helv Med
Acta. 36(1):39-42; 1971
129.Sundell HW: SIDS prevention--good progress, but now we need to focus on
avoiding nicotine. Acta Paediatr. 93(4):450-2; 2004
130.Tanaç MG,Velibeşe S, Yangın R. Sigaranın gebelik ve yenidoğan üzerine
etkileri, Dirim; 64(3-4):82-85; 1989
131.Teasdale F, Ghislaine JJ: Morphological changes in the placentas of smoking
mothers: a histomorphometric study. Biol Neonate. 55(4-5):251-9; 1989
132.Toivonen S, Heinonen S, Anttila M, et al.: Reproductive risk factors,
Doppler findings, and outcome of affected births in placental abruption: a
population-based analysis. Am J Perinatol. 19(8):451-60; 2002
133.U.S. Department of Health and Human Services. The Health Consequences
of Smoking: A Report of the Surgeon General—2004. Centers for Disease
Control and Prevention, Office on Smoking and Health, Atlanta Georgia, May
2004.
134.Ueda Y, Morikawa H, Funakoshi T, et al.: Estimation of passive smoking
during pregnancy by cotinine measurement and its effect on fetal growth.
Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi. 41(4):454-60;1989
135.Ulukuş M: Sigara ve gebelik, İzmir Göğüs Hast. Hastanesi Dergisi;3(5):63-
64; 1988
136.Van der Veen F, Fox H: The effects of cigarette smoking on the human
placenta: a light and electron microscopic study. Placenta. 3(3):243-56; 1982
137.Venners Sa, Wang X, Chen C, et al.: Paternal smoking and pregnancy loss: a
prospective study using a biomarker of pregnancy. Am J Epidemiol. 15;159
(10):993-1001; 2004
138.Wang X, Tager IB, Van Vunakis H, et al.: Maternal smoking during
pregnancy, urine cotinine concentrations, and birth outcomes. A prospective
cohort study. Int J Epidemiol. 26(5):978-88; 1997
139.Wang X, Zuckerman B, Pearson C, et al.: Maternal cigarette smoking,
metabolic gene polymorphism, and infant birth weight. JAMA. 9;287(2):195-
202; 2002
140.Windham GC, Hopkins B, Fenster L, Swan SH: Prenatal active or passive
tobacco smoke exposure and the risk of preterm delivery or low birth weight.
Epidemiology. 11(4):427-33;2000
141.Winer N, Hamidou M, El Kouri D, Philippe HJ: Maternal and obstetrical risk
factors of placental vascular pathology. Ann Med Interne 154(5-6):316-24;
2003
142.Wisborg K, Kesmodel U, Henriksen TB, et al.: A prospective study of
maternal smoking and spontaneous abortion. Acta Obstet Gynecol Scand. 82
(10):936-41; 2003
143.Wollmann HA: Intrauterine growth restriction: definition and etiology. Horm
Res.; 49 Suppl 2: 1-6; 1998
top related