normal doğum ve sezaryen doğum uygulanan olguların postpartum

T.C.SAĞLIK BAKANLIĞI

İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma HastanesiAile Hekimliği

Koordinatör: Prof. Dr. Aytekin OĞUZ

NORMAL DOĞUM VE SEZARYEN DOĞUM

UYGULANAN OLGULARIN POSTPARTUM

KOMPLİKASYONLAR YÖNÜNDEN

KARŞILAŞTIRILMASI

UZMANLIK TEZİ

Dr. Neslihan GÜL

Tez Danışmanı: Doç. Dr. Necdet SÜER

İstanbul - 2008

TEŞEKKÜR

Hastanemiz Başhekimi Sn. Prof. Dr. Hamit OKUR’ a;

Eğitimim boyunca desteğini esirgemeyen, engin bilgi ve tecrübelerini aktaran

değerli hocam II. İç Hastalıkları Klinik Şefi ve Aile Hekimliği Koordinatörü

Sayın Prof. Dr. Aytekin OĞUZ başta olmak üzere; huzurlu çalışma ortamında

deneyimlerinden yararlandığım ve tez çalışmamda bana yol gösteren III. Kadın

Hastalıkları ve Doğum Kliniği Şefi Sayın Doç. Dr. Necdet SÜER’e, III. İç

Hastalıkları Klinik Şefi Sayın Doç. Dr. Hilmi ÇİFTÇİ’ ye, Çocuk Sağlığı ve

Hastalıkları Klinik Şefi Sayın Uz. Dr. Müferret ERGÜVEN’e, 4.Genel Cerrahi

Klinik Şefi Sayın Doç. Dr. Faik ÇELİK’e, Erenköy Ruh ve Sinir Hastalıkları

Hastanesi Başhekimi Sayın Doç. Dr. Mustafa BİLİCİ’ye, Aile Hekimliği

Koordinatör Yardımcılığı ile üzerimizde çok emek harcayan en sıkıntılı

günlerimizde hep yanımızda olan Sayın Dr. Ayşe Arzu AKALIN’a, tezime

katkılarından dolayı Dr. Serkan AYDOĞDU’ya, bu yolda sabırla bana destek

olan canım arkadaşım Dr. Funda KOÇ TÜRKOĞLU’na,

Rotasyonlarım sırasında bana emeği geçen tüm şef yardımcısı ve

uzmanlarımıza,

Büyük bir uyum içinde çalıştığımız tüm asistan, hemşire arkadaşlarıma ve

hastane çalışanlarına,

Bu günlere gelmemde hiç şüphesiz en büyük payı olan kıymetli anneme,

babama ve çok sevdiğim kardeşime sabır, destek ve güvenleri için teşekkür

ederim.

Dr. Neslihan GÜL

2

İÇİNDEKİLER

Sayfa no

TEŞEKKÜR…………………………………………… i

ŞEKİL DİZİNİ…………………………………............ iii

TABLO DİZİNİ ………………………………............ v

GİRİŞ …………………………………………………. 1

GENEL BİLGİLER …………………………………… 4

I.Doğum………………………………………. 4

II. Doğum İndüksiyonu………………………... 7 III. Doğum Operasyonları……………………... 8

IV. Postpartum Komplikasyonlar……………… 18 V. Sezaryen Sonrası Vajinal Doğum………….. 31

GEREÇ VE YÖNTEM ………………………………..... 33

BULGULAR …………………………………………… 36

TARTIŞMA ………………………………………......... 69

SONUÇ ……………………………………………........ 82

ÖZET …………………………………………………… 84

KAYNAKLAR ……………………………………......... 86

3

ŞEKİL DİZİNİŞekil 1: Sosyal Güvence Dağılımı

Şekil 2: Doğum Şekli Dağılımı

Şekil 3: Doğum İndüksiyonu Dağılımı

Şekil 4: Annenin Tıbbi Hastalık Öyküsü Dağılımı

Şekil 5: Gebelikte Hastalık Geçirme Dağılımı

Şekil 6: Sezaryen Endikasyonu Dağılımı

Şekil 7: Bebeğin Cinsiyetinin Dağılımı

Şekil 8: Bebekte Anomali Dağılımı

Şekil 9: Bebekte Mortalite Dağılımı

Şekil 10: Transfüzyon İhtiyacı Dağılımı

Şekil 11: Doğum Sonrası Komplikasyon Dağılımı

Şekil 12: Doğum Sonrası Komplikasyon Görülen Olguların Komplikasyon Tiplerine Göre

Dağılımı

Şekil 13: Doğum Şekline Göre Yaş Dağılımı

Şekil 14: Doğum Şekline Göre Doğum İndüksiyonu Görülme Dağılımı

Şekil 15: Doğum Şekline Göre Annede Diğer Tıbbi Hastalıkların Görülme Dağılımı

Şekil 16: Doğum Şekline Göre Gebelikte Hastalık Geçirme Dağılımı

Şekil 17: Doğum Şekline Göre Gebelikte Geçirilen Hastalık Dağılımı

Şekil 18: Doğum Şekline Göre 1. dakika Apgar Skoru Dağılımı

Şekil 19: Doğum Şekline Göre 5. dakika Apgar Skoru Dağılımı

Şekil 20: Doğum Şekline Göre Transfüzyon İhtiyacı Dağılımı

Şekil 21: Doğum Şekline Göre Doğum Sonrası Komplikasyon Dağılımı

Şekil 22: Doğum Şekline Göre Yara Yeri Enfeksiyonu Dağılımı

Şekil 23: Doğum Şekline Göre Ateş Görülme Dağılımı

Şekil 24: Doğum Şekline Göre Kollum Yırtığı, Plasenta Retansiyonu ve Epizyotomi Ayrılmasının

Görülme Dağılımı

4

Şekil 25: Doğum Şekline Göre Endometrit Görülme Dağılımı

Şekil 26: Doğum Şekline Göre Hastanede Kalış Süresi Dağılımı

Şekil 27: Doğum Şekline Göre Antibiyotik Kullanma Süresi Dağılımı

Şekil 28: Doğum Şekline Göre Analjezik Kullanma Süresi Dağılımı

Şekil 29: Doğum Şekline Göre Hemoglobin Dağılımı

Şekil 30: Doğum Şekline Göre Hematokrit Dağılımı

TABLO DİZİNİ

Tablo 1: Gravida, Parite, Abortus, Küretaj ve Yaşayan Çocuk Sayısı

Tablo 2: Doğum Şekli, Doğum İndüksiyonu, Epizyotomi, Annenin Tıbbi

Hastalık Öyküsü ve Gebelikte Geçirilen Hastalık Öyküsü Dağılımı

Tablo 3: Sezaryen Endikasyonlarının Dağılımı

Tablo 4: Bebeğe İlişkin Özelliklerin Dağılımı

Tablo 5: Transfüzyon İhtiyacı, Doğum Sonrası Komplikasyonların Dağılımı

Tablo 6: Olguların Hastanede Kalış Süresi, Giriş ve Postpartum Kan Değerleri,

Antibiyotik ve Analjezik Kullanma Sürelerinin Dağılımı

Tablo 7: Doğum Şekline Göre Sosyal Güvence Değerlendirmesi

Tablo 8: Doğum Şekline Göre Yaş Değerlendirmesi

Tablo 9: Doğum Şekline Göre Gravida, Parite, Abortus, Küretaj ve Yaşayan

Çocuk Sayısı Değerlendirmesi

Tablo 10: Doğum Şekline Göre Doğum İndüksiyonu, Annenin Tıbbi Hastalık

Öyküsü ve Gebelikte Geçirilen Hastalık Öyküsü Değerlendirmesi

Tablo 11: Doğum Şekline Göre Bebeğe İlişkin Özelliklerin Değerlendirilmesi

Tablo 12: Doğum Şekline Göre Transfüzyon İhtiyacı ve Doğum Sonrası

Komplikasyonların Dağılımı

Tablo 13: Doğum Şekline Göre Olguların Hastanede Kalış Süresi, Antibiyotik

ve Analjezik Kullanma Sürelerinin Değerlendirilmesi

Tablo 14: Doğum Şekline Göre Giriş ve Postpartum Hemoglobin- Hematokrit

Değerlerinin Dağılımı

5

GİRİŞ

Günümüzde obstetrik uygulamanın temel amacı perinatal ve maternal mortaliteyi

mümkün olan en düşük seviyeye indirmektir. Bu amaç ülkenin genel sağlık

politikasının ayrılmaz bir parçasıdır. Obstetrik olgular genelde genç ve sağlıklı

bireylerdir. Fakat bazen bu olgularda gebelikle ilişkili veya önceden var olan bir

medikal hastalığın şiddetlenmesi ile ilişkili olarak ya da doğum şekline bağlı olarak

gelişen komplikasyonlar sorun yaratabilir.

Gebe kadınların % 40’ından fazlasında gebelik, doğum veya postpartum periodda

akut obstetrik problemler ortaya çıkmakta ve gebelerin % 15’inde hayatı tehdit eden

komplikasyonlar gelişmektedir (1). Gebelikten önce var olan hastalıklar fetal

mortalite ve morbiditeyi olumsuz yönde etkilediği gibi ileri bir aşamaya geçerek ya

da komplikasyon oluşma riskindeki artışa bağlı olarak anne ölümlerine de sebep

olmaktadırlar. Bu nedenledir ki anne ölümlerinin yaklaşık 2/3’ü gebeliğin seyri

esnasında görülmektedir (2). Kardiovasküler sistem, merkezi sinir sistemi, üriner

sistem, karaciğer hastalıkları ve diabetes mellitus gebelikte maternal mortalite ve

morbiditeyi etkileyen önemli medikal hastalıklardır. Gebelikte en sık görülen

medikal komplikasyon olan hipertansiyon, perinatal - maternal mortalite ve

morbiditenin en önemli nedenidir. Tüm gebeliklerin %12-15’inde görülür ve bunun

da yaklaşık %70’i preeklamsi, geriye kalanı ise kronik hipertansiyon olarak

karşımıza çıkar (3). Tüm perinatal ölümlerin %20-25’inin gebeliğin indüklediği

hipertansiyona bağlı olduğu bildirilmektedir (4). Aslında gebelikten önce var olan ya

da gebelikte ortaya çıkan her hastalık ölüm nedeni olmasa bile tedaviyi gerektirecek

düzeyde morbidite sebebi olabilmektedir.

Maternal mortalite, ülkelerin sağlık sisteminin en iyi göstergesidir ve gelişmiş

ülkeler ile gelişmekte olan ülkeler arasında büyük farklar mevcuttur. Dünyada her yıl

1 milyona yakın kadın gebelik veya doğum nedeniyle hayatını kaybetmektedir (5).

Yaklaşık 8 milyon kadın ise yaşadıkları doğum tecrübesi nedeniyle hayatlarının geri

kalan dönemlerinde ciddi sakatlıklarla yaşamak zorunda kalmaktadır (5).

6

Perinatal mortalite hızı bir bölge ya da ülkede anne ve çocuk sağlığına verilen

önemin belirleyicisidir. Dünya genelindeki çalışmalara bakıldığında gelişmiş

ülkelerde perinatal mortalite hızının binde 10’un altında olduğu görülmektedir (6).

Ülkemiz genelinde perinatal mortalite hızı konusundaki çalışmalar kısıtlıdır. Bu

konudaki en kapsamlı çalışma, 1999 yılında Türkiye’de üniversite ve büyük

doğumevlerinden oluşan toplam 29 merkezde ve 92.587 bebekte prospektif olarak

gerçekleştirilmiştir (7). Çalışmanın sonuçlarına göre ülkemizdeki perinatal mortalite

hızı binde 34,9; ölü doğum hızı binde 18 ve erken neonatal ölüm hızı binde 17,2

olarak tespit edilmiştir.

Normal doğum uzun zamandır bütün memeli varlıkların soylarını devam ettirmekte

kullandıkları yöntemdir. En önemli avantajı normal ve fizyolojik olmasıdır. Normal

doğum veya sezaryen doğum; her ikisi de masum değildir. Her iki yöntemin de

avantaj ve dezavantajları vardır.

Doğum hekiminin amacı ve ondan beklenilen, anne ve çocuk için en iyi olan şekliyle

doğumu gerçekleştirmektir. Sezaryen operasyonu bu amaca ulaşmakta günümüzde

gittikçe daha sıklıkla başvurulan bir doğum yöntemidir. Pek çok kadın normal

doğum sancısını çekmemek için sezaryenle doğum yapmaya karar vermektedir. Son

yıllarda sezaryen ile doğum oranında tüm dünyada belirgin bir artış dikkat çekicidir.

Gelişmiş ülkelerde yapılan araştırmalarda 1960’lı yıllarda %5 olan sezaryen oranının

günümüzde %50’lere ulaştığı belirtilmektedir (8). Son yıllarda ülkemizde de

sezaryen ile doğum hızı gittikçe artmaktadır. Bazı merkezlerde 1983- 2001 yılları

arasında % 6’dan %30’lara kadar yükselmiştir (9). Dünya Sağlık Örgütü de sezaryen

ile doğum hızlarının %15’ten az olması gerektiğini bildirmektedir (10). Günümüzde

paritenin giderek azalması, ilk gebelik yaşının yükselmesi sezaryen ile doğum

oranını artırmaktadır. Cerrahi tekniklerin gelişmesi, antibiyotik kullanımı ve kan

transfüzyonu sayesinde sezaryen çok daha güvenilir bir hale gelmiştir.

Maternal mortalite, medikal ve obstetrik problemi olmayan sağlıklı gebelerde vajinal

doğumda 6/100 000, sezaryen ile doğumda ise 28/100 000 olarak bildirilmiştir (11).

Maternal morbidite de sezaryenda vajinal doğumdan yüksektir (12). Postpartum

febril morbidite, derin ven trombozu, kan transfüzyonu, hastanede yatış süresi, organ

7

yaralanmaları, batın içi yapışıklıklar, infertilite ve kronik pelvik ağrı sezaryen ile

doğumda daha sıktır.

Biz de bu çalışmada Ocak 2007 ile Haziran 2007 tarihleri arasında Göztepe Eğitim

ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’nde doğum yapmış tüm

olguları retrospektif olarak inceledik. Sezaryen ve normal doğum oranlarını, obstetrik

öykülerini, doğum şeklini, sezeryan endikasyonlarını, tıbbi hastalık öyküsünü,

gebelikte geçirilen hastalıklarını, bebeklerin cinsiyetini, doğum tartılarını, Apgar

skorlamalarını, mortalitelerini, anomali varlığını, hastanede kalış sürelerini, doğum

öncesi ve sonrası hemoglobin ve hemotokrit miktarlarını, kan transfüzyonu miktarını,

doğum sonrası antibiyotik ve analjezik kullanma sürelerini, yara yeri enfeksiyonunun

varlığını, doğum sonrası komplikasyonları araştırıp vajinal doğum ve sezeryan

arasındaki farklılıkları değerlendirmeyi amaçladık.

8

GENEL BİLGİLER

I. DOĞUM

I.1. TanımGenel olarak doğum denildiğinde ağırlığı 500 gramın üzerinde olan ya da baş topuk

mesafesi 25cm ve üzerinde olan fetüslerin doğumu anlaşılmaktadır. Dünya Sağlık

Örgütü 20. gebelik haftasından sonra sonlanan gebeliklere de DOĞUM

tanımlamasını getirmiştir (13). Diğer bir açıdan bakıldığında doğum, fetüsun

anneden umblikal kordonun kesilip kesilmediğine bakılmaksızın ya da plasentanın

birleşik olup olmadığına bakılmaksızın tam olarak atılması veya çıkarılması olayıdır

(14) . Doğum vajinal veya abdominal yolla olabilir.

I.2. TarihçeObstetri ve jinekolojinin tarihi insanlık tarihi kadar eskiye dayanır. Geçmiş

zamanların obstetriye bakışını konsepsiyon ve doğumun etrafındaki batıl inançlar

belirlemekteydi. Bu kadar eski bir tarihe sahip olmalarına karşın, doğum ve kadın

üreme sistemi hastalıklarının morbiditesi ve mortalitesi üzerine etkili gelişmeler son

200 yıl içerisinde ortaya çıkmıştır. Daha önceleri özellikle obstetri alanındaki

girişimler annenin hayatını kurtarmak amacıyla ölü fetüsleri parçalamaya yönelik

müdahaleler ile sınırlıydı. Romalılar zamanında skalpel, dilatör, vajinal spekulum,

dekapitatör ve kraniyoklast kullanılmaktaydı. Kraniyoklastın kullanım amacı baş

pelvis uygunsuzluğunda ölü fetüsün doğmasını sağlamak için fetusun başını

parçalamaktı. Sonraki iki milenyumda doğuma yardım konusunda çok az ilerleme

kaydedilmiştir (15).

Forseps 1600 yılında İngiltere’de Peter Chamberlen tarafından geliştirilmiş, ama

sıkıca saklanan aile sırrı olarak yaklaşık 100 yıl gizli kalmıştır (15). Forsepsin

yayınlanmış ilk tarifi 1733 yılında yapılmıştır. 1924 yılında Edmund Piper, makat

gelişte sonradan gelen başa uygulamak için ve traksiyondan çok başın fleksiyonunu

sağlamak amacına yönelik forseps geliştirmiştir (15).

9

Simpson vakum ekstraksiyonu fikrini 1840’da ortaya atmıştır ve o günden günümüze

kadar fetal saçlı deriye emme kuvveti ile bir traksiyon cihazı iliştirmek için sayısız

girişimde bulunulmuştur (15). Obstetri ve jinekolojinin hiçbir bölümü abdominal

doğum kadar asılsız hikaye kaynağı olmamıştır. İşlemin adı bile tarihi bir tartışmaya

yol açmıştır. Gençlik dönemlerinde annesinin hayatta olması Sezar’ın kesinlikle bu

yöntemle doğmadığını göstermektedir. Romalılar zamanında bu yöntem ölen veya

ölmek üzere olan gebelerde kullanılmaktaydı. Pompilius kanunlarına (M.Ö. 715-

672) geç gebelik döneminde ölen tüm kadınlara insizyonel doğum yaptırılması

hükmü getirilmişti. Bu hüküm, Sezar döneminde Sezar Kanunları olarak bilinen Lex

Regia’ya eklenmiştir (15). Sezaryen ismine yönelik bir başka alternatif de, sezaryen

kelimesinin Latince kesmek anlamına gelen caedere kelimesinden üretilmiş

olabileceğidir. Literatürde, o zamanlara ait anne ve çocuğun da yaşadığı başarılı

sezaryen doğum raporları mevcuttur, ancak bunların çoğu işlemin gerçekleştirildiği

tarihten çok sonraları yazılan raporlardır. Sezaryen uygulanan kadınların çoğu kan

kaybından veya postpartum peritonitten ölmüşlerdir (15).

1500’de bir hayvan bakıcısı olan Nufer’in doğumda sıkıntıya düşen karısına sezaryen

uygulanmış ve anne ile çocuk yaşamışlardır. Kayda alınmış olan bu girişim canlı bir

kadında hekim dışı bir kişinin başarı ile gerçekleştirdiği ilk onaylanmış vakadır.

1769’da Lebas tarafından kesilen uterusa dikiş atılmış ve bu gelişme sezaryendeki

yüksek mortaliteyi düşürebilmiştir. Gariptir ki bu kavram daha sonra terkedilmiş ve

1817’de, Barlow İngiltere’de uterus yarasına dikiş koyan ikinci kişi olmuştur.

1800’lü yılların sonlarında Edward Porro (1842-1902), sezaryen sonrası yapılan

supraservikal histerektomiyi tarif eden ve Porro operasyonu olarak bilinen sezaryeni

gerçekleştirmiştir (15). Bu uygulamada teori, postpartum enfeksiyonun baş

sorumlusu olarak doğumdan sonra bırakılan uterusa dayanıyordu. 1908’de

Pfannenstiel uterin serozayı keserek mesaneyi uzaklaştırmış ve sadece bir anne

ölümü ile 33 olgu bildirilmiştir. 1926’da Kerr açıklığı yukarı bakan hilal şeklinde alt

segment insizyonunu önermiştir. Bugün Kerr tekniği en çok uygulanan uterus kesi

tipidir (15). Anestezi, antibiyotik ve kan ürünlerindeki gelişmeler ile sezaryen bugün

en güvenilir ve en sık uygulanan operatif işlemlerden biri halini almıştır (16).

10

I.3. TerminolojiI.3.1. Gravida, PariteGravida gebelik sayısını, parite ise doğum sayısını ifade eder. Gravida, abortus, mol,

ektopik gebelik dahil olmak üzere tüm gebelikleri kapsar. Nulligravida şimdiye kadar

hiç gebe kalmamış kadındır. Nullipara ise gebeliğini hiçbir zaman 20 haftanın

ötesine götürememiş kadındır. Pariteyi belirleyen doğurtulmuş olan fetusların sayısı

değil viabiliteye ulaşan gebeliklerin sayısıdır. Diğer bir ifade ile parite tek, ikiz,

üçüz doğum olmasına bağlı olarak artmaz veya fetusların ölü doğmuş olmalarına

bakarak azalmaz.

I.3.2. HabitusBurada fetusun başının kolumna vertebralis ile olan ilişkisi vurgulanır. En sık

görülen habitus fleksiyon habitusudur.

I.3.3. SitusFetusun kolumna vertebralisi ile annenin kolumna vertebralisi arasındaki ilişkiyi

tanımlamak için kullanılır. Her iki eksen birbirine paralel ise situs longitudinalis,

dik ise situs transversus, aralarında açılanma var ise situs obliquus olarak

isimlendirilir.

I.3.4. PositioÇocuk sırtınınuterus içerisinde hangi tarafta olduğunu, aynı zamanda da kılavuz

noktanın pelvisin dört kadranı veya maternal pelvisin transvers çapı ile olan ilişkisini

gösterir.

I.3.5. PresentatioFetusun pelvis girimine en yakın olan kısmını tanımlar. En sık görülen prezentasyon

şekli baştır.

11

II. DOĞUM İNDÜKSİYONU

Spontan doğum eylemi beklenmeden herhangi bir mekanik işlem ile ya da

farmakolojik ajanlar yardımı ile uterus kasılmalarının uyarılmasına doğum

indüksiyonu denmektedir. Acil sezaryan şartlarının oluşmadığı, ancak anne veya

bebek açısından gebeliğin sonlandırılmasının gerekli olduğu bazı durumlarda doğum

eyleminin başlatılması gerekli olabilir. Beklenen doğum tarihinden 1-2 hafta

geçmesine rağmen doğumun başlamaması, preeklamsi varlığı, amniyon zarının

enfeksiyonu, zarların açılmasına rağmen 24 saat içinde eylemin başlamaması,

gestasyonel diyabet, mort fetus durumlarında doğum indüksiyonu

uygulanabilmektedir. Postterm gebeliklerde doğum indüksiyonunun perinatal

mortaliteyi azalttığı bildirilmiştir (17). Serviksin yumuşaması, silinmesi ve açılması

başarılı vajinal doğum için gereklidir. Serviksin uygun olmadığı durumlarda

doğumun uyarılması genellikle zor ve uzun sürmekte, girişimli doğum ve sezaryan

oranı artmaktadır. Bu da anne ve bebek açısından mortalite ve morbiditeyi

arttırmaktadır. Standart doğum uyarılma yöntemi, amniotomi ve damar içi oksitosin

infüzyonudur. Doğum eyleminin uyarılması ve doğum zamanının kısaltılması için

pek çok yöntem denenmiştir. Günümüzde servikal olgunlaşma ve doğumun

uyarılmasında misoprostol (PGE1) ve dinoproston (PGE2) kullanımı gündeme

gelmiştir.

Doğum indüksiyonunun yapılmaması gereken durumlar:

Geçirilmiş uterin operasyonlar,

Plasenta previa,

Omuz prezentasyonu,

Aşırı iri bebek,

Hidrosefali gibi fetal anomaliler,

Feto-pelvik uyuşmazlık,

Dar pelvis,

Situs transversus, situs obliquus,

Fetal distresdir.

12

III. DOĞUM OPERASYONLARI

III.1. EPİZYOTOMİ

Çocuğun çıkımını kolaylaştırmak için introitus vajinada yapılan kesidir. Epizyotomi

ile doğurtulan kadınlarda sistosel, rektosel, uterin prolapsus ve stres inkontinans

sayısında azalma olduğu söylenmekteyken, son zamanlarda epizyotominin sağladığı

avantajlar tartışılmaya başlanmıştır. Hatta epizyotominin perinede doku hasarını

arttırdığı iddia edilmektedir(18). Bu nedenle her doğumda rutin uygulamak yerine

gerçekten gerekli olduğu durumlarda tercih edilmelidir. Kaba anlamda epizyotomi

pudendanın insizyonudur. İnsizyon orta atta yapılabilir (Median Epizyotomi) veya

orta hattan başlayıp rektumun aşağısına doğru lateral olarak ilerletilebilir

(Mediolateral Epizyotomi). Hala yaygın bir obstetrik işlem olmasına rağmen

epizyotomi kullanımı son 20 yılda bariz olarak azalmıştır (19). Selektif olarak uygun

endikasyonlar için uygulanmalıdır. Bu endikasyonların başında operatif vajinal

doğum, makat prezentasyon, fetal makrozomi, ikiz gebelik, omuz distosisi, arka

geliş, oksiput posterior pozisyonları ve epizyotomisiz doğumun perineal rüptürle

sonuçlanmasının açık olduğu durumlar yer almaktadır (19).

III.2. FORSEPS UYGULAMASI

Obstetrik forseps uygulaması fetusun doğum kanalına yerleştiği en uygun yerden

introitusa doğru çekilmesi için kullanılır (20). Son yıllarda özellikle pelvis giriminde

ve orta pelviste forseps uygulamaları yerini sezaryene bırakmıştır. Forseps

uygulamasındaki bu azalmada eğitim eksikliği kadar bu doğum yardımının

oluşturduğu yasal sakıncalar da etkili olmuştur. Forseps uygulamasında; üriner ve

fekal inkontinans gibi postpartum komplikasyonların, normal vajinal doğum ve

vakum ekstraksiyonuna göre daha sık görüldüğü belirtilmiştir (21).

13

Forseps uygulanması için:

Kollum tam dilate olmalı,

Gelen kısım verteks olmalı, (makat gelişlerde arkadan gelen başa forseps

uygulanabilir),

Verteks angaje olmalı,

Amnion kesesi açılmış olmalı,

Baş pelvis uygunsuzluğu olmamalı,

Yeterli analjezi sağlanmalı,

Mesane boş olmalıdır.

Forseps uygulaması endikasyonları:

Anne sağlığı nedeniyle doğumun ikinci evresinin kısaltılması gereken durumlar (kalp

hastalığı, akciğer hastalığı, intrapartum enfeksiyon, bazı nörolojik durumlar, aşırı

yorgunluk),

Doğumun ikinci evresinde gelişen fetal distres,

Umblikal kord prolapsusu, şüpheli fetal kalp paterni,

Plasentanın erken ayrılması,

Malrotasyon,

Annenin doğuma koopere olamadığı durumlar (eklampsi, epilepsi),

Sınırda baş pelvis uygunsuzluğu.

Forseps uygulamasının komplikasyonları:

Anneye ait komplikasyonlar

Perine, vajen ve serviks laserasyonlarında artma ve buna bağlı olarak postpartum

hemoraji sıklığında artış

Rektovajinal fistül gelişimi

Rektosel, sistosel ve prolapsus gelişimi

Enfeksiyon gelişimi.

14

Fetüse ait komplikasyonlar:

Fetal kafa derisi ve yüzde laserasyonlar

Fasial sinir paralizisi

Brakial pleksus hasarı

Kafa kemiklerinde kompresyon kırıkları

İntrakranial hemorajiler, tentorium kırıkları

III.3. VAKUM EKSTRAKSİYONU

Vakum aleti; vakumlamayı sağlayan bir cihaz, hortum ve çan olmak üzere üç

kısımdan meydana gelir. Vakum ekstraksiyonunun forseps uygulamasından farkları:

Vakum ile fetal başa rotasyon yaptırılamaz.

Traksiyon gücü forsepsten daha azdır.

Daha az yer kaplar.

Dilatasyonun tam olmasına gerek yoktur. 7-9 cm açıklıkta dahi uygulanabilir.

Endikasyonları forseps ile aynıdır.

Vakum ekstraksiyonunun uygulanması için şu şartlar gereklidir:

Baş geliş olmalıdır.

Sefalopelvik uygunsuzluk olmamalıdır.

Amnion kesesi açık olmalıdır

Fetüs canlı olmalıdır

Mesane boş olmalıdır

Vakum ekstraksiyonun komplikasyonları:

Çan ile fetal baş arasına anneye ait dokuların girmesi ile oluşan laserasyonlar

Fetüsde skalp yaralanmaları

Sefal hematom

İntrakranial hemoraji

15

Retina kanaması

Vakum ekstraksiyonu annede doğum kanalında daha az travmaya neden olmakla

birlikte fetal morbidite açısından vakum ile forseps arasında bir fark gözlenmemiştir

(22).

III.4. SEZARYEN

III.4.1.Tanım

Sezaryen doğum; fetus, plasenta ve membranların abdominal ve uterus

duvarlarındaki insizyon yoluyla doğması şeklinde tanımlanır. Fetusun sekonder

implantasyon sonucu veya uterus rüptürü nedeniyle abdominal boşluktan abdominal

insizyon yoluyla alınması bu tanımın içine girmez (23,24).

III.4.2. Sezaryen Sıklığı

1970-1990 yılları arasında sezaryen sıklığı %5’lerden %20-25 düzeylerine çıkmış,

1997’lere kadar inişe geçmişse de bu tarihten itibaren sıklığı tekrar artmıştır. Her ne

kadar bu oranlar ülkeden ülkeye farklılık gösterse de sezaryen operasyon sıklığı

genel olarak bütün dünyada önemli artış göstermiştir (23,24).

Bu artışın sebepleri arasında; paritenin azalması ve gebe kadınların yaklaşık yarısının

nullipar olması önemli yer tutmaktadır. Bu kadınlarda sezaryen endikasyonu

oluşturabilecek durumların daha fazla görülmesiyle açıklanmaktadır.

Giderek daha yaşlı kadınlar çocuk sahibi olmaktadır. Son 20 yılda 30-39 yaş arası

nullipar doğumlar iki katına çıkmış, 40-44 yaş arası doğumlar ise %50 artmıştır.

1970’lerden itibaren elektronik fetal monitorizasyon yaygın olarak kullanıldığından

sezaryen sıklığında artış olmuştur. Makat gelişler %80’den fazla oranda sezaryen ile

sonuçlanmaktadır. Sosyoekonomik durumu iyi olan kadınlar daha çok sezaryeni

tercih etmektedirler (23).

16

Bütün bunlara karşın daha yaşlı ve tecrübeli hekimlerin daha az sezaryen tercih edip

daha çok forseps kullandıkları, daha fazla vajinal makat doğum yaptırdıkları

bilinmektedir. Ayrıca bu hekimler daha önce sezaryen geçirmiş kadınlarda vajinal

doğumu daha cesurca uygulamaktadırlar. Eğitim hastanelerinde sezaryen oranı daha

düşüktür (25). Gelişmiş ülkeler içinde Amerika ve Brezilya en yüksek;

Çekoslovakya, Avusturya ve Belçika ise en düşük sezaryen oranına sahiptir (25).

Ülkemizde sezaryen ile doğumlar hakkında kesin bir veri bulunmamaktadır. 1998

Türkiye Nüfus Sağlık Araştırması verilerine göre bölgeler arasında büyük farklar

olmakla birlikte genel olarak sezaryen ile doğum oranı %13,9 olarak bildirilmiştir.

Ülkemizin batısında sezaryen oranı %21,9 oranında iken Doğu Anadolu Bölgesi’nde

%5,7 oranındadır (26).

Sezaryene bağlı maternal mortalite 4-8/10000 arasında olup vajinal doğuma göre 26

kat fazladır. Hastane ücretlerinin sezaryende vajinal doğuma oranla çok daha yüksek,

hastanede kalış süresinin daha uzun olduğu düşünülürse, sezaryen endikasyonunu

belirlerken çok daha dikkatli davranmak gerektiği açıktır. Üstelik sanıldığının aksine

sezaryen yapmakla zor bir vajinal doğumun neden olabileceği nörolojik defisitlerin

insidansını azaltma ya da mental performansı yükseltme arasında kanıtlanmış bir

bilgi yoktur (24).

III.4.3. Sezaryen Endikasyonları

Zamanla sezaryen endikasyonlarında değişiklik olmuştur. Önceleri sezaryen anne

hayatını kurtarmak için yapılırken bugün fetal nedenler ön plandadır.

Genel olarak sezaryen doğumların %85’ten fazlası şu sebeplerden ötürü

yapılmaktadır:

- Geçirilmiş sezaryenler

- Distosi

- Fetal distres

- Makat prezentasyonu (23).

Sezaryen endikasyonları 5 sınıfta incelenebilir:

17

1- Anneyle ilgili endikasyonlar

2-Bebekle ilgili endikasyonlar

3-Fetus ekleriyle ilgili endikasyonlar

4-Sosyal endikasyonlar

5-Diğerleri

III.4.3.1. ANNEYLE İLGİLİ ENDİKASYONLAR

Geçirilmiş sezaryen : Klasik vertikal insizyon yapılan 1916’larda ortaya atılan “Bir

defa sezaryen, hep sezaryen” kavramı, Kerr transvers insizyonunun kullanılmaya

başlanması ile ve yapılan çalışmalarda uygun vakaların güvenli bir şekilde vajinal

doğum yaptırılabileceğinin gösterilmesiyle geçerliliğini yitirmiş gözükmektedir (23).

Eğer kontrendikasyon yoksa ve önceki sezaryen endikasyonu kalıcı değilse sonraki

doğumda vajinal doğum denenmelidir. Geniş çok merkezli çalışmalar, sezaryen

sonrası uygulanan vajinal doğumun; uygun hasta seçimiyle % 60-90’lara ulaşan

oranlarda başarılı olabileceğini göstermiştir.

Sezaryen sonrası vajinal doğum için uygun adayların; bir veya iki aşağı transvers

sezaryen geçirmiş olması, klinik olarak uygun pelvis yapısına sahip olması, başka

uterus skarı veya rüptürü olmaması gerekirken, hekimin aktif eylem sırasında

monitorizasyon ve gerektiğinde acil sezaryen yapma imkanının olması, acil sezaryen

için anestezi ve personelin hazır olması da gerekmektedir.

Aşağı transvers insizyonu olan hastalar bir sonraki gebelikleri sırasında semptomatik

skar ayrılması riskini diğer insizyonlara oranla daha az taşımaktadırlar. Ayrıca

geçirilmiş sezaryen sayısı azaldıkça uterus rüptür riski de azalmaktadır. Daha önceki

sezaryenleri makat geliş ya da fetal distres nedeniyle yapılan hastalar distosi

nedeniyle yapılanlara göre daha başarılı vajinal doğum yapmaktadırlar (23).

Sezaryenden önce veya sonra geçirilmiş vajinal doğumlar da yapılacak vajinal

doğumu kolaylaştırmaktadır (23).

Elektif sterilizasyon sezaryen için bir endikasyon teşkil etmemektedir. Çünkü

postpartum tüp ligasyonunun morbiditesi daha azdır. Sezaryen sonrası vajinal doğum

denenecek hastalara oksitosin veya prostaglandin verilirken çok dikkatli olmalı ve

yakın monitorizasyon yapılmalıdır. Elektif mükerrer sezaryen yapılacak hastalarda

18

da doğum zamanını iyi belirlemeli fetal matüriteden emin olunmalıdır. Emin

olunamadığı durumlarda spontan eylemin başlanması beklenmelidir. Aksi takdirde

iyatrojenik prematüriteye neden olunabilinir (23).

Sefalopelvik uyumsuzluk (CPD ): Pelvis yapısı bebeğin doğumu için çok küçük

veya anormaldir ya da bebek çok iridir. Doğumdan önce tespit edilebilir ancak

bebeğin iri olduğu durumlarda eylemin başlaması ve membran rüptüründen sonra 2.

fazda 2 saatlik etkin kasılmalara rağmen ilerleme olmamasının görülmesi gerekir.

Pelvis girişinde, midpelviste ve çıkışta uyumsuzluklar olabilir (24).

Dinamik distosi : Serviksin 1 cm/saatlik hızla açılamaması disfonksiyonel eylemi

hatırlatmalıdır. Genellikle oksitosin infüzyonu ile açılma sağlanır. Ancak buna

rağmen 2-3 saat boyunca hiç ilerleme olmazsa hastanın durumu tekrar gözden

geçirilmelidir (24).

Bu grup 3 ana başlık altında toplanabilir.

i) Pelvik darlığa bağlı distosiler: Darlık pelvis giriminde, orta pelviste, pelvis

çıkımında veya kombine olabilir.

ii) Uterus kontraksiyonlarına bağlı distosiler: Hipotonik uterin disfonksiyon,

hipertonik ve diskoordine uterin disfonksiyon şeklindedir.

iii) Fetusa ait distosiler: Prezentasyon anomalileri, pozisyon anomalileri, fetusa ait

gelişme anormallikleri olarak gruplanabilir.

Yumuşak doğum yolu ile ilgili sebepler : Bölgede önceden geçirilmiş operasyonlar,

enflamatuvar veya neoplazik hastalıklar, enfeksiyonlar, konizasyon, koterizasyon ya

da kollumun rijid olması gibi sebepler vajinal doğumu imkansız kılabilir (24).

Annenin sistemik hastalıkları

19

III.4.3.2. BEBEKLE İLGİLİ ENDİKASYONLAR

Prezentasyon, situs, habitus anormallikleri:

Prezentasyon Anomalileri: Makat geliş, compound geliş, transvers ve oblik gelişler

bu grupta yer almaktadır. % 3-4 vakada bebek baş ile değil makat ile gelir (27).

Mutlak sezaryen endikasyonu değildir. Makat doğumlar, sefalik doğumlara göre;

doğum travması, perinatal asfiksi, yenidoğan ölümü gibi komplikasyonlarla yakın

ilişkilidir. Vajinal makat doğumların, sezaryen doğum ile karşılaştırıldığında

yenidoğan mortalite ve morbiditesini arttırdığı düşünülmektedir (27).

Pozisyon Anomalileri: Defleksiyon gelişleri, oksiput posterior, yüksekte düz duruş,

derinde transvers duruş ve asinklitismus bu gruptadır.

Fetusa Ait Gelişme Anormallikleri: İri bebek, fetusta lokal büyüme yapan sebepler

(hidosefali, geniş abdomen) ve diğer anormallikler sezaryen endikasyonu

olabilmektedir.

Fetal Distres : 1970’lerde elektronik fetal kalp hızı monitörlerinin gelişmesine bağlı

olarak fetal oksijenizasyon ve asid-baz durumu ile fetal kalp hızı paterni arasındaki

ilişkiler gündeme geldi. Uteroplasental yetmezliğe bağlı nörolojik sekelleri önlemek

amacıyla elektronik monitörizasyon yapılmasının, aralıklı yapılan kalp hızı

oskültasyonuna bir üstünlüğü olmadığının saptanmasına rağmen fetal distres

endikasyonu ile sıklıkla sezaryen yapılmaktadır (28). Oysa ancak sürekli anormal

kalp hızı paterni olanlarda yapılmalıdır (24).

Miad Aşımı : 42 hafta aşılmasına rağmen eylem başlamamışsa sürmatürasyondan

bahsedilir. Postmatürite sendromu gelişip gelişmediği önemlidir.

Fetus anormallikleri: Hidrosefali, anensefali, yapışık ikizlik gibi durumlardır.

Rh uygunsuzluğu . Ağır formlarında hidrops gelişebilir (24).

Çoğul gebelikler : Terme ulaşmış ikiz gebeliklerde doğum, tekiz gebeliklerde olduğu

gibi vajinal olarak gerçekleştirilmelidir. Ancak gerek prezentasyon anomalileri ve

20

gerekse çoğul gebeliğe bağlı maternofetal komplikasyonlar nedeniyle sezaryen

oranlarında artış izlenmektedir. Son yıllarda ovulasyon indüksiyonu, yardımcı üreme

tekniklerinin yaygın olarak kullanımı ile birlikte çoğul gebeliklerin insidansında

belirgin bir artış olmuş ve çoğul gebeliklerin oranı %3’lere ulaşmıştır (29). Çoğul

gebelikler artmış maternal, perinatal mortalite ve morbidite ile ilişkili olduğundan

doğum şekli ve yönetimi önem kazanmaktadır. Perinatal ölümlerin %10-12’sini

çoğul gebelikler oluşturmaktadır (30). Fetus sayısı arttıkça fetal ve maternal

prognozun kötüleştiği aşikardır. İkiz gebeliklerde mortalite tekiz gebeliklerin 4 katı

kadar fazladır. En sık perinatal komplikasyon olan erken doğum eylemine üçüzlerde

ikizlere göre 2 kat daha fazla sıklık ile rastlanmaktadır (31). Bu gebeliklerde

prematürite, preeklamsi, hidroamniyoz plasenta previa, abrupsiyo plasenta ve kord

prolapsusu sıklığının yüksek olması mortaliteyi arttırmaktadır (30). Term ikiz

gebeliklerde doğum şekli ile prezentasyon ilişkisini inceleyen bir çalışmada, verteks-

verteks gelişte ikinci bebek için acil sezaryen ihtiyacı doğması halinde (vajinal-

sezaryen doğum) diğer durumlar arasında en yüksek neonatal mortalite oranı

(3,8/1000 canlı doğum ) saptanmıştır (32).

III.4.3.3. FETÜS EKLERİYLE İLGİLİ ENDİKASYONLAR

Plasenta previa

Ablasyo plasenta

Plasenta insersiyon anormallikleri

Kordon prolapsusu ya da prezentasyonu

III.4.3.4. SOSYAL ENDİKASYONLAR

Annenin isteğine bağlı olarak ya da kıymetli bebek olması dolayısıyla sezaryen

yapılabilir.

III.4.3.5. DİĞERLERİ

Bu sınıfların hiçbirine girmeyen endikasyonları oluşturur.

21

III.4.4. Sezaryen Kontrendikasyonları

En önemli kontrendikasyon uygun bir endikasyonun olmayışıdır. Karın duvarının

piyojenik enfeksiyonları, anormal ya da ölü fetus, uygun koşulların bulunmayışı da

diğer kontrendikasyonları oluşturur (24).

III.4.5 Teknik

Klasik sezaryen: Uterus korpusuna boydan boya vertikal insizyon yapılmaktadır.

Günümüzde çok az kullanılmaktadır.

Alt segment transvers insizyon (Kerr): Komplikasyonları klasik tipten daha azdır.

En sık kullanılan tekniktir.

22

IV. POSTPARTUM KOMPLİKASYONLAR

IV.1. POSTPARTUM KANAMA

Doğumdan sonraki ilk 24 saat içinde 500ml.den fazla kan kaybı postpartum hemoraji

olarak adlandırılır. Bu dönemdeki kanama primer veya akut olarak nitelendirilir. İlk

24 saatten sonraki hemoraji ise sekonder veya geç postpartum hemoraji olarak

adlandırılır. Postpartum hemoraji maternal mortalite ve morbiditenin önemli

nedenlerindendir ve önlenebilir olduğundan erken tanı ve etkin tedavi esastır (33).

Anne ölümlerine neden olan kanamalar çoğunlukla plasenta dekolmanı, plasenta

previa, postpartum atoni ve ektopik gebelik rüptürüne bağlıdır (34). Daha seyrek

rastlanan nedenler ise uterus rüptürü, plasenta yapışma anomalileri, serviks ve vajen

yırtıklarıdır. Yetersiz sütürasyon, sütürlerin açılması, enfeksiyon gibi sebepler üterin

damarlardan postoperatif kanamaya yol açabilir (35).

Postpartum kanama ile karşılaşıldığında spesifik etyoloji araştırılmalı ve tedaviye

hemen başlanmalıdır.

Postpartum Kanama Nedenleri:

1) Uterus atoni ve hipotonisi

2) Doğum yolu yaralanmaları

3) Plasenta ayrılma ve atılma bozuklukları

4) Uterus rüptürü

5) İnversiyo uteri

6) Pelvik hematomlar

7) Koagulasyon sistemindeki anormallikler

IV.1.1. Uterus atonisi:Doğumdan sonra uterusun yeteri kadar kasılmamasıdır. Ani ve ciddi kanamalara

neden olabilir. Doğumda en sık anne ölüm sebebidir (36). Yamani ve arkadaşları

uterin atoni kanamasını en sık acil peripartum histerektomi endikasyonu olarak

bildirmişlerdir(37). Postpartum kanamaların en sık nedeni (%75-90) uterus atonisidir

(36). Erdemoğlu ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada histerektomi olgularının

%51,92’si sezaryen ile doğumu takiben yapılmıştır ve acil histerektomi

23

endikasyonlarının başında uterin atoni kanaması (%55,76) tespit edilmiştir (38).

Geriye kalanların büyük kısmı travma ve retansiyo plasentadır.

Uterin atoniye yol açan predispozan faktörler:

Önceki gebelikte postpartum hemoraji, antepartum hemoraji, atoni öyküsü,

Uterin distansiyon (çoğul gebelik, polihidroamnios, makrosomik bebek),

Artmış parite,

Hızlı travay, uzamış travay,

Korioamnioitis,

Retansiyone plasental ürünler,

Plasentanın anormal yapışması (akreta, perkreta, inkreta),

Uterin anomaliler ve fibroidler,

Uterin travma (rüptür veya inversiyon),

Operatif doğum,

Oksitosin ile doğum indüksiyonu sonrası,

Metabolik faktörler (uterin hipoksi, sepsis, hipokalsemi),

Farmakolojik faktörler,

Genel anestezi.

Uterin atoni; uterus masajı, uterotonik, oksitosin kullanılması ile tedavi edilir, etkili

olmazsa hipogastrik arter ligasyonu, hatta histerektomi yapılması gerekebilir.

IV.1.2. Doğum yolu yaralanmaları:Servikal, vajinal ve perineal yaralanmalar postpartum kanamanın en sık

nedenlerindendir. Bazen şiddetli kanamalara da yol açabilirler. Servikal

yaralanmalar; serviksin manuel dilatasyonu, hızlı doğum ve müdahaleli doğum

sonucu görülebilir. Perineal yaralanmalar epizyotomi insizyonunun yeterli olmaması

ya da uzaması sonucu görülür.

Vajina ve perinenin laserasyonları birinci, ikinci, üçüncü ve dördüncü derece

laserasyonlar olarak adlandırılır. Birinci derece laserasyonlar forşet, perineal cilt ve

vajinal mukozal membranları içerir. İkinci derece laserasyonlar cilt ve müköz

membranlara ek olarak perineal gövdenin kas ve fasyasını içerir. Üçüncü derece

laserasyonlar cilt, müköz membranlar, perineal gövde ve anal sfinkteri içerir.

24

Dördüncü derece laserasyonlar rektumun lümenini içerecek şekilde rektal mukozaya

ulaşırlar. Bu tip laserasyonla fazlasıyla kanayan üretra yırtıkları da meydana gelebilir

(19). Perineal yırtıkların tamiri de epizyotomi kesilerindeki gibidir. Uterus kontrakte

ve normal şekilde iken kanamanın devam etmesi durumunda doğum yolu

yaralanması ve plasenta parçalarının retansiyonu düşünülmelidir.

Epizyotomi Ayrılması: Epizyotomi onarımı sonrasında açılma ve ayrılma olması da

normal doğum sonrası gelişebilecek komplikasyonlar arasındadır. Epizyotomi

zorunlu değilken erken yapılırsa, doğuma kadar insizyondan fazla kanama olabilir.

Epizyotomi çok geç yapılırsa, laserasyonlar önlenemez.

Epizyotomi komplikasyonları:

Enfeksiyon, sellülit, abse oluşumu, hematom

Perine laserasyonları

Rektal inkontinans

Pudental sinir hasarı, nekrotizan fasiit

Rektovajinal fistül (39).

IV.1.3. Plasenta ayrılma ve atılma bozuklukları:Plasenta parçalarının uterus içerisinde kalmasıyla kanama genellikle geç dönemde

ortaya çıkar. Nadir olarak doğumdan hemen sonra da görülebilir. Doğumdan sonra

plasenta dikkatli bir şekilde incelenmeli, plasentada eksik bir parça tespit edildiğinde

uterus kavitesi kontrol edilmelidir. Olguların çoğunda plasenta doğumdan birkaç

dakika sonra kendiliğinden ayrılır. Nadir olarak da sıkı olarak yapışmış plasentanın

çıkarılması zor hatta imkansız olur. Çıkarılması için yapılan girişimde 1-2 kotiledon

çıkarılabilir ancak büyük parçalar içeride kaldığı için kanama şiddetlenir. Bu durum

plasenta akreta olarak adlandırılır. Plasenta akreta, genel olarak anormal invazyon

gösteren herhangi bir plasental implantasyonu tanımlamak için kullanılır. Plasenta

villuslarının myometriuma sıkı yapışmasına plasenta akreta, invazyon göstermesine

plasenta inkreta, penetre olmasına ise plasenta perkreta denir. Uterusta ne kadar fazla

skar dokusu varsa plasenta previya ve akreta olasılığı o kadar artar (35). Yaygın

25

penetrasyon gösteren ve plasentanın çıkarılması sırasında şiddetli kanamaya neden

olan durumlarda en iyi tedavi şekli kan transfüzyonunu takiben histerektomidir.

IV.1.4. Uterus rüptürü:

Uterin rüptür; uterus duvarının fetus doğmadan önce veya doğumda anne ve/veya

fetusun hayatını tehlikeye sokacak şekilde tamamen ayrılmasıdır. Rüptür tam veya

kısmi olabilir. Sebepleri arasında kontraksiyonların yeterli olmasına rağmen

açılmanın olmaması, geçirilmiş sezaryen, uterusa yönelik direkt travmalar, doğum

esnasında dışarıdan uterusa fazla basınç uygulanması, forseps kullanımı gibi

müdahaleli doğumlar, baş pelvis uygunsuzluğu olmasına rağmen normal doğumda

ısrar edilmesi sayılabilir. Uterus rüptürüne yol açan en sık neden önceki sezaryene

bağlı uterin skardır (40). Uterin rüptür Amerika’da maternal ölümlerin yaklaşık

%5’inden sorumludur. Uterus rüptürü travay öncesi, travayda, ya da doğum sırasında

olabilir. En sık etyolojik neden olan sezaryen sayısının artması ve de sezaryen

sonrası normal doğum sayısındaki artış oranı insidansı arttırmaktadır. Uterus

rüptüründe en belirgin bulgu fetal distrestir. Klasik insizyonda sonraki gebelikte

travay denemesiyle olguların %12’sinde rüptür görülür (35). Bu durum anne ve

bebek hayatını tehdit eden ciddi bir durumdur, acil sezaryen gerektirir; erken teşhis

ve acil müdahale prognozun iyi olması için gereklidir. Rüptüre olan kısmın tamiri ya

da histerektomi yapılır.

IV.1.5. Uterin inversiyon:

Doğumdan sonra uterusun eldiven parmağı gibi ters dönerek dışarı doğru çıkmasıdır.

Etyolojisi net olarak bilinmemektedir. Tam ya da kısmi olabilir. Fark edildiği anda

acil olarak geri çevrilmeye çalışılmalıdır. Nadir fakat ciddi bir komplikasyondur,

insidansı yaklaşık 1/10.000 (41). İnversiyona bağlı hemorajik şok görülebilir, tedavi

acilen yapılmalıdır. Uterusun manuel olarak yerleştirilemediği durumlarda cerrahi

gerekebilir.

IV.1.6. Pelvik hematomlar:Pelvik hematom, üzerini örten dokuda herhangi bir yaralanma olmaksızın kan

damarlarının rüptürü veya yaralanmasından meydana gelir. Prezente olan kısmın

basısı, forseps, vakum uygulanması veya paraservikal, pudental anestezi sonrası

görülebilir. Epizyotomi en sık görülen risk faktörüdür.1000 doğumda 1 sıklıkla

26

görülmektedir. Subperitoneal ve supravajinal hematomları tedavi etmek oldukça

güçtür. Perineal insizyon ile bunlara ulaşılamayacağından laparotomi gerekir (42).

IV.1.7. Koagulasyon sistemindeki anormallikler:

Postpartum hemostazın ikinci büyük mekanizması kan koagulasyon sistemidir.

Doğum kanalında spontan veya cerrahi travmalarda kanamanın kontrolünü sağlar.

Serviks, vajina ve perinedeki küçük laserasyonlar ve mukozadaki sınırlı

yaralanmalarda, koagulasyon sistemi nomal ise postpartum ciddi kanama ortaya

çıkmaz. Ancak koagulapati varsa çok küçük yaralanmalar bile şiddetli kanama ile

sonuçlanır. Sık görülen nedenler; yaygın damar içi pıhtılaşma bozukluğu, von

Willebrand’s hastalığı, trombosit sayı ve fonksiyon bozukluğudur. Postpartum

hemorajilerin %3-4’ü koagulasyon bozukluklarına bağlıdır (38).

IV.2. DİSTOSİ (ZOR DOĞUM)

Annenin doğum kanalı, fetüs ve rahimdeki anormalliklere bağlı olarak gelişebilir.

Tedavi altta yatan nedene yönelik yapılır.

Pelvik darlığa bağlı distosiler: Darlık pelvis giriminde, orta pelviste, pelvis

çıkımında veya kombine olabilir.

Uterus kontraksiyonlarına bağlı distosiler: Hiptonik uterin disfonksiyon,

hipertonik ve diskoordine uterin disfonksiyon şeklindedir.

Fetusa ait distosiler: Prezantasyon anomalileri, pozisyon anomalileri, fetusa ait

gelişme anormallikleri olarak gruplanabilir.

Omuz distosisi; bebeğin başının doğduktan sonra omuzlarının kemik yapılara

takılarak sıkışmasıdır. Annede diyabet, iri bebek, şişmanlık, doğumun 2. evresinin

uzaması, vakum ya da forseps gerektiren doğumlar ile daha önce omuz takılması

öyküsünün olması risk faktörleridir. Bebeğin kol ve klavikula kemiklerinde kırılma,

sinir zedelenmesi, bebeğin uzun dönem doğum kanalında kalmasına bağlı

oksijenizasyonun bozulması ve bebeğin kaybedilmesi gibi komplikasyonları olabilir.

Normal doğumda karşılaşılabilecek en korkunç komplikasyonlardan biridir. Manevra

gerektiren omuz distosi sıklığı %0,6-1,4 arasındadır (43).

27

IV.3. KORDON DOLANMASI

Boyunda kordon dolanmasının, diğer kordon komplikasyonlarından olan kordonda

gerçek düğüm ve kordon sarkması ile birlikte, ölümcül perinatal asfiksi nedenleri

arasında %5-18 oranında yer aldığı bildirilmektedir (44). Boyunda kordon

dolanmasının doğumların yaklaşık %25’inde görülmesine karşın genel olarak doğum

eylemini olumsuz yönde etkilemediği de ileri sürülmektedir. Buna karşılık umbilikal

kordonun sıkışması antepartum ve intrapartum variable deselerasyonların nedeni

olup, doğumun ilerleyen evrelerinde kordon sıkışmasının giderek artmasına bağlı

olarak intrapartum fetal distres olabileceği de belirtilmektedir (45). Kordon

dolanması doğum şeklini etkileyerek müdahaleli doğum oranının artmasına sebep

olabilmektedir. Uludağ ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada boyunda kordon

dolanması olan olgularda, kordon dolanması olmayanlara göre müdahaleli doğum

oranının anlamlı derecede yüksek olduğu bulunmuştur (46). Aynı çalışmada fetal

distres gelişmesi boyunda kordonu olanlarda anlamlı derecede yüksek bulunmuştur.

Fetal distresin nedeni bu olgularda kontraksiyonlar sırasında kordon sıkışmasıdır

Kordon sarkması:

Bebeğin zarları açıldıktan sonra göbek kordonunun buradan sarkmasıdır, acil

sezaryen gerektirir. Genelde makat geliş, erken doğum, ikiz gebeliklerde ilk bebek

doğduktan sonra görülür.

IV.4. POSTPARTUM ATEŞ

Doğum sonrası 24 saat geçtikten sonra en az iki kez ölçümde vücut ısısının 38

dereceden yüksek ölçülmesine postpartum ateş denir. Daha düşük derecede ateş

postpartum dönemde sık izlenir ve spontan olarak kaybolur. Enfeksiyon kaynaklı bir

ateş varsa en sık olarak genital sistem daha sonra üriner sistem ve daha az olarak

meme ve akciğer orijinlidir. Antibiyotik tedavisine rağmen devam eden ateş plasenta

retansiyonu, pelvik abse, yara yeri enfeksiyonu, septik pelvik tromboflebit gibi

durumları düşündürmektedir

28

Febril morbidite, jinekolojik operasyon sonrası en sık karşılaşılan komplikasyon

olarak bilinir ve olguların %5 ile %46’sında görülür (47). Ateş postoperatif

enfeksiyonun ilk belirtisi sayılmaktadır ancak her postoperatif ateş febril morbidite

değildir. Müdüroğlu ve ark yaptığı bir çalışmada jinekolojik operasyonların

%8,7’sinde febril morbidite tespit edilmiştir (48). Febril morbidite ile yaş hariç klinik

özellikler arasında bir ilişki saptanmamış. Buna karşılık operasyon süresi, kan

transfüzyonu, dren ve nazogastrik sonda gibi özelliklerin febril morbidite oranını

anlamlı ölçüde artırdığı saptanmıştır (48).

IV.5. PELVİK ENFEKSİYONLAR

Vajinal doğum sonrası postpartum enfeksiyon oranı %3 iken, sezaryende 5-10 kat

daha yüksektir. Postpartum enfeksiyon sonucu ölüm riski çok düşük olsa da

Amerika’da maternal ölümlerin %7’sinden sorumlu olduğu ve doğumu takiben

görülen ölümlerin 4. sıradaki nedeni olduğu rapor edilmiştir (49). Sezaryen pelvik

enfeksiyonların sıklığı ve ciddiyeti açısından en önde gelen predispozan klinik

faktördür. Normal doğum yapanlara göre 5-30 kat daha fazla puerperal enfeksiyon

riski mevcuttur. Uzamış doğum eylemi veya erken membran rüptürü, düşük

sosyoekonomik düzey, kötü hijyen, vajinal muayene sıklığı, internal fetal

monitarizasyon, servikal ve vajinal travma puerperal enfeksiyon için risk

faktörleridir. Olguların büyük çoğunluğunda pelvik enfeksiyondan sorumlu

bakteriler, normalde kemikte yerleşen ve aynı zamanda perine, vajina ve serviksi

kolonize eden bakterilerdir. Vajinal doğumu takiben gelişen hafif metrit olgularında

oral bir antibiyotik tedavisi yeterli olabilir. Buna karşılık sezaryenle doğurtulanlar da

dahil olmak üzere orta veya ağır enfeksiyon geçiren kadınlarda geniş spektrumlu

antimikrobiyal tedavi gerekir. Ameliyat sonrası enfeksiyonun önlenmesinde en etkili

yol iyi bir cerrahi tekniktir.

Endomyometrit alt genital traktusta normal olarak mevcut olan bakterilerin

yayılmasına sekonder polimikrobiyal bir enfeksiyondur. İntakt membranların

varlığında Ureoplazma urealitikum ile koryoamnion kolonizasyonunun postoperatif

endometrit riskinde artışa neden olduğu gösterilmiştir (35). Profilaktik antibiyotik

kullanılmamışsa sezaryen sonrası endomyometrit insidansı %20-40 kadardır (35) ,

29

antibiyotik kullanılmasıyla bu oran %50-60 azalır. Kadınların %90’ından fazlasında

metrit 48 ile 72 saat içerisinde uygun antibiyotik tedavi seçeneklerine cevap verir;

diğerlerinde yara enfeksiyonları, yara ayrışması, nekrotizan fasiit, peritonit, adneksal

enfeksiyonlar, parametrial flegmon, pelvik abseler, septik pelvik tromboflebit gibi

komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir.

Yara enfeksiyonları:

Sezaryen sonrası yara enfeksiyonu insidansı %2,5-16 kadardır (35). Hastanın direnci

ve kontaminasyon miktarı yara enfeksiyonu gelişiminde önemli faktörlerdir.

Profilaktik antibiyotik verilirse risk azalır. Elektif olgularda %4,7 iken, acil olgularda

insidans %24,2’ye yükselir. Anemi, erken membran rüptürü, kordon prolapsusu,

mekonyum varlığı, obezite, diyabet, kortizon tedavisi ve hematom oluşumu yara

enfeksiyonu riskini arttıran nedenlerdir. Sıklıkla aerobik ve anaerobik bakterilerin

karışımı izole edilir. Yara enfeksiyonunun önlenmesinde preoperatif hazırlığın önemi

vardır ve erken tanı önemlidir.

Yara ayrışması; yaranın fascial tabakayı da içerecek şekilde ayrılmasını ifade eder.

Çoğu ayrışmalar postoperatif beşinci günden itibaren belirti vermeye başlarlar ve

serosanginöz bir akıntı oluşur. Yara ayrışmalarının çoğu postsezaryen metrit

tedavisini takiben ortaya çıkar.

Nekrotizan fasiit:

Yara enfeksiyonlarının ciddi bir komplikasyonudur, çok yüksek mortaliteyle

seyreder. Sevindirici yani çok nadir görülür olmasıdır. Sezaryen doğumu takiben

abdominal insizyonlarda, epizyotomide veya perineal laserasyonlarda ortaya

çıkabilir. Önemli doku nekrozu ile seyrederler. Uygun antimikrobiyal tedavi yanında

geniş debridman gerekebilir.

Peritonit:

Sezaryenle doğumu takiben gelişen uterus insizyonel nekrozu ve ayrılması sonucu

ortaya çıkabilir. Eğer enfeksiyon uterusta başlamış ve peritona yayılmışsa, tedavi

genelde medikaldir. Bir barsak lezyonunun veya uterus insizyonel nekrozunun

sonucu olarak gelişen peritonit en iyi cerrahi tedaviye yanıt verir.

30

Adneksal enfeksiyonlar:

Puerperal enfeksiyonlara fallop tüplerinin eşlik etmesi genelde sadece perisalpenjit

olarak karşımıza çıkar. Over absesi çok nadir komplikasyon olarak görülebilir

Parametriyal flegmon:

Sezaryen doğumu takiben metrit gelişen bazı kadınlarda, parametrial selülit

yaygındır ve ligamantum latumun yaprakçıkları arasında flegmon adı verilen bir

indürasyon bölgesi oluştururlar. Sezaryen sonrası gelişen pelvik enfeksiyonlar uygun

şekilde tedavi edilse bile, ateş 72 saat sonra hala devam ediyorsa mutlaka akla

gelmelidir.

Pelvik abseler:

Ender olarak metritin uygun ve hızlı tedavisine rağmen, parametriyal bir flegmon

yayılabilir. Eğer abseler peritoneal kaviteye rüptüre olurlarsa peritonit gelişebilir.

Septik pelvik tromboflebit:

Bakteriyel enfeksiyon genelde plasental implantasyon bölgesinde veya daha sık

olarak uterus insizyonunda başlar. Bu enfeksiyonlar myometriyal venöz trombozlarla

ilişkilidir. Parkland Hastanesi’nde doğum yapmış 45,000 kadını inceledikleri beş

yıllık izlemde, Brown ve arkadaşları septik tromboflebit insidansını vajinal doğum

için 1:9000 ve sezaryenle doğum için 1:800 olarak bulmuşlardır (50).

Basit epizyotomi enfeksiyonu:

Epizyotomiye komşu bölgede deri ve subkutan dokuda lokalize enfeksiyonun

gözlenmesidir. Bulgular lokal ödem ve eksudatif eritemdir. Tedavi insizyon,

eksplorasyon ve debridmandır. Belirgin yüzeyel selülit varsa uygun antibiyotik

tedavisi endikedir. Yaraların çoğu granülasyonla iyileşir. Sfinkter veya rektal

mukozayı ilgilendiren yaralarda enfeksiyon tamamen geçtikten sonra onarım

yapılmalıdır (51).

Epizyotomi açılmasının erken dönemde tamiri yeni bir alternatiftir. Tanı sırasında

debridman ve bunu takiben antibiyotik tedavisi, sık pansuman yapılır. Bir hafta

içinde doku sağlıklı görünüm kazanınca tam onarım yapılır.

31

IV.6. AMNİYON SIVI EMBOLİSİ

Amniyon sıvı embolisi nadir olmakla birlikte mortalite oranı %80’den fazladır.

Yaşayanların da %85’inde nörolojik sekel kalmaktadır (52). Altta yatan etyoloji

amniyon sıvısının ve debris partiküllerinin maternal sirkülasyona geçerek anafilaktik

benzeri reaksiyona yol açmasıdır. Amniyon sıvı embolisi %70 travayda, %10

postpartum dönemde, % 20 sezaryen esnasında oluşmaktadır. Ortaya çıkış tablosu

dramatik olup klinik olarak respiratuvar distres, siyanoz, kardiyovasküler kollaps,

hemoraji ve koma tablosu mevcuttur. Yüksek parite, 35 yaşından büyük gebelikler,

uterusun aşırı distansiyonu, uterin rüptür, iri bebekler, oksitosiklerin aşırı kullanımı

gibi faktörlerin amniyon sıvı embolisiyle ilişkili olabileceği bildirilmiştir (52).

Tedavisi semptomatik ve destekleyici tedavidir.

IV.7. ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI

Postpartum kadınların yaklaşık %2-4’ünde üriner sistem enfeksiyonları görülebilir.

Doğum sonrası hipotonik halde kalan mesane ve alt üriner sistemde rezidüel idrar ve

reflü sonucu mevcut olan yatkınlık kateterizasyon, doğum travması, sık vajinal

muayene, kontaminasyon sonucu kendini enfeksiyonla gösterir. Sezaryen sonrası

%2-16 oranında üriner sistem enfeksiyonu ortaya çıkabilir, annenin preoperatif

sağlığına, operasyon ve sonrasında üriner kataterin kalış süresine bağlıdır (35).

Vakaların %75’inde E. Coli sorumlu olan patojendir. Hastanede kalış süresince idrar

yolu enfeksiyonlarının sıklığı %1,7 oranındadır ve bunların %65’i mesane

kateterizasyonuna sekonder olarak gelişmektedir. Bu tipteki enfeksiyonların sıklığı

nedeniyle günümüzde yoğun olarak yapılan sezaryen operasyonlarında artık rutinde

üriner kateterizasyon yapılmasının gerekli olmadığı konusunda yaklaşımlar

bulunmaktadır (53). Üriner enfeksiyonları önlemenin en iyi yolu üriner kateterlerin

mümkün olduğunca az kullanılması, kullanıldıysa en kısa zamanda çıkarılmasını

içermektedir. Tedavi sonrası kültür takibi gereklidir.

32

IV.8. ANESTEZİYE BAĞLI KOMPLİKASYONLAR

Genel anestezi sonrası ortaya en sık çıkan komplikasyonlar laringospazm ve

aspirasyondur. Spinal anestezi sonrası hipoventilasyon ve hipotansiyon açısından

dikkatli olunmalıdır. Maternal ölümlerin %25 kadarı anestezi komplikasyonları ile

ilgilidir (54).

IV.9. CERRAHİ KOMPLİKASYONLAR

Sezaryen ile ilgili maternal ölüm hızı değişkenlik gösterir. Hiç mortalite görülmeyen

büyük seriler yanında 1-2/ 1000 olan seriler de vardır. Maternal mortalitenin büyük

bölümü elektif operasyonlardan çok acil sezaryen gerektiren durumlara aittir (24).

2003 yılında Danimarka’da yapılan bir çalışmada sezaryen olgularında intraoperatif

komplikasyon hızları araştırılmış ve acil sezaryen vakalarındaki komplikasyon

görülme hızı (%14,5), elektif vakalardaki komplikasyon görülme hızından (%6,8)

daha yüksek tespit edilmiştir. Aynı çalışmada uteroservikal laserasyonlar ve kan

kaybı en sık görülen intraoperatif komplikasyonlar olarak tespit edilmiştir (55).

Sezaryen major cerrahi girişim olduğundan herhangi bir abdominal operasyonda

görülebilecek tüm komplikasyonlar görülebilir. Erken ve geç komplikasyonlar

görülebilir. Yanlış cerrahi teknik veya anestezi, hemostazın sağlanamaması, yetersiz

kan replasmanı, enfeksiyon tedavisinin yetersiz veya yanlış olması, yanlış grup kan

transfüzyonu mortalitenin en önemli nedenleridir.

Sezaryende maternal morbidite de vajinal doğuma göre belirgin derecede artmıştır.

Mesane zedelenmesi 1,4/1000, ureter zedelenmesi 1,3/1000’dir (24). Mesane

yaralanması en çok batın açılması veya skarlı bir uterusta önceki operasyonda

yapışmış olan mesanenin operasyon alanından uzaklaştırılması sırasında görülür.

Ureter yaralanması çoğu zaman uterustaki insizyon yerinin uzaması veya kanamayı

kontrol için sütur konması sırasında oluşur (35). Geç komplikasyonlar; adhezyonlara

bağlı barsak obstrüksiyonu, sonraki gebelikte uterin insizyonun açılmasıdır.

Tanrıverdi ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada sezaryen doğumlarda meydana

gelen cerrahi komplikasyonlar araştırılmış ve olguların %15’inde komplikasyon

tespit edilmiştir. Bu çalışmada major komplikasyonlar arasında ilk sırayı uterin arter

33

laserasyonu alırken, minör komplikasyonlar arasında en sık histerotomiden sonra

uzamış fetal doğum süresi tespit edilmiştir ( 56).

Sezaryen operasyonlar sonrasındaki morbidite oranı, uygulanan cerrahi teknik ve

intraoperatif komplikasyonlarla (enfeksiyon, kanama, üriner disfonksiyon,

tromboembolik olaylar) doğrudan ilişkilidir.

IV.10. PELVİK TABAN BOZUKLUKLARIPelvik organ prolapsusunda pelvik organları destekleyen dokuların yapı ve/veya

fonksiyonlarındaki bozukluğa bağlı olarak pelvik organların aşağıya doğru yer

değiştirmeleri söz konusudur. Burada genelde pelvik tabanda güçsüzlük oluşur ve

pelvik tabanın aşağıya doğru yer değiştirmesi destekleyici bağ dokusunda bir strese

neden olur. Daha sonra karın içi basınçta artışların olması ise pelvik organ

prolapsusu ile sonuçlanır. Çoğu vakada pelvik organ prolapsusuna predispozisyon

yaratan pelvik nöropatiler ve doku hasarından primer sorumlu faktörlerin doğumlar

(özellikle zor ve travmatik doğumlar) olduğu düşünülmektedir (57). Üriner

inkontinans ve organ prolapsusu için cerrahi tedavi uygulanan hastaların obstetrik

öykülerine bakıldığında bu grupta paritenin daha yüksek, nulliparite oranının daha

düşük, vajinal doğumun daha fazla, sezaryenin ise daha az olduğu saptanmıştır (58).

Pelvik organ prolapsusunda birçok etyolojik faktörün rol almasına karşın, Oxford

Family Planning Association’ın epidemiyolojik çalışmasında en önemli risk

faktörünün parite olduğu belirtilmiştir (59). Üriner inkontinans, fekal inkontinans,

pelvik organ prolapsusu gibi sorunlar gebelik ve doğuma bağlanmış olmasına

rağmen gebelik ve doğumun pelvik organ desteği üzerindeki etkileri objektif olarak

tanımlanmamıştır (60). Doğum şeklinin pelvik tabana etkisine bakıldığında, vajinal

doğum daha fazla suçlanmaktadır. Hatta pelvik organ prolapsusunun önlenmesi için

yaygın şekilde elektif sezaryen uygulamasını öneren yayınlar da vardır (61).

Doğumlarla üriner inkontinans arasındaki ilişkiyi araştıran bir çalışmada ise; stres

üriner inkontinans oranı nulliparlarda %4,7, doğumlarını sezaryen ile yapanlarda

%6,9, doğumlarını vajinal yolla yapanlarda %12,2 olarak bulunmuştur (62).

34

IV.11. DİĞER

Sezaryen sonrası vezikouterin, ureterouterin, uteroabdominal fistül oluşumu gibi

komplikasyonlar tanımlanmıştır (35). Postoperatif respiratuar komplikasyonlar,

gastrointestinal disfonksiyon görülebilir. Sezaryen sonrası derin ven trombozu

insidansı vajinal doğumun 3-5 misli fazladır (35).

Febril morbidite, kan transfüzyon gereksinimi, tromboembolik komplikasyonlar,

pnömoni ve sepsis sezaryende vajinal doğumdan daha sık görülür. Hastanede kalış

süresi ve ücreti de sezaryende artmıştır. Hastanede kalış süresiyle komplikasyonlara

bağlı rehospitalizasyon arasında ilişki vardır. En uygun kalış süresi 3-5 gündür (24).

Komplike olmayan bir multiparda vajinal doğum mükerrer elektif sezaryene göre

bebek için daha az tehlikelidir. İyatrojenik prematürite elektif sezaryenlerin hala

önemli bir sorunudur. Elektif sezaryen ve vajinal doğum, perinatal ölüm ve nörolojik

sekel açısından karşılaştırıldığında sezaryende risk iki misli fazla bulunmuştur.

Yenidoğanda sezaryene bağlı solunum problemlerinin de daha fazla olduğu

bilinmektedir (25).

Sezaryen sayısı arttıkça; plasenta akreta riski, barsak ve uretral yaralanmalar, ileus,

postoperatif ventilasyon ihtiyacı, histerektomi, dört ya da daha fazla ünite kan

transfüzyonu ihtiyacı ve hastanede kalış süresi artmaktadır.

V. SEZARYEN SONRASI VAJİNAL DOĞUM‘Bir kere sezaryen, daima sezaryen’ diye düşünüldüğü için 1978’de Amerika’da tüm

geçirilmiş sezaryenlerin %98’ ine sezaryen yapıldı ve geçirilmiş sezaryen tanısı tüm

sezaryen endikasyonlarının %30’ unu oluşturdu (63). Buna rağmen önceki sezaryen

olgularında tavır tüm ülkelerde aynı değildir. İsveç’te geçirilmiş sezaryen olgularının

sadece % 47’sine sonraki gebelikte tekrar sezaryen yapılmaktadır (63).

Geçtiğimiz dekadda pek çok araştırmacı gereksiz abdominal doğumları azaltmak ve

sezaryen sonrası vajinal doğumu arttırmak amacıyla seçilmiş olgularda normal

doğum eyleminin denenmesini desteklemişlerdir (64). Geniş çok merkezli çalışmalar

sezaryen sonrası uygulanan vajinal doğumun, uygun hasta seçimiyle %60-90’ lara

ulaşan oranlarda başarılı olabileceğini göstermiştir. Bu uygulama aynı zamanda

35

hospitalizasyon süresini kısaltıp postpartum enfeksiyon oranlarını azaltmaktadır (64).

Ancak vajinal doğumun başarılamaması ve uterin rüptür sezaryen sonrası vajinal

doğumda iki önemli problemdir. Eskiden kullanılan klasik sezaryenin artık nadir

kullanılması ve alt segment insizyonlarının sezaryen sonrası doğum eylemlerinde

uterin rüptüre yol açmaması sezaryen sonrası vajinal doğum denemelerinde cesaret

vermektedir (65). Ancak Grosetti ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada sezaryen

sonrası vajinal doğum denenen olgularda doğum indüksiyonunun uterus rüptürü için

bir risk faktörü olduğu belirtilmiştir (66).

1985-1990 yılları arasında tüm sezaryen sonrası vajinal doğum literatürünün gözden

geçirilmesi ile 22000 olguda rüptür oranı %0.22 bulundu, bu oran gelişmiş ülkelerde

vajinal doğumda görülen rüptür oranından (% 0.18) farklı değildir (67). Geçmiş 15

yılda bir transvers sezaryenden sonra çoğu kadında bir travay denemesinin güvenilir

bir işlem olması hakkında önemli kanıt sağlandı ve bu durum sezaryen oranının

azaltılmasında en etkili yaklaşım olarak gözükmektedir (67).

Hastanemiz doğum kliniğinde Göynümer ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada;

sezaryen sonrası vajinal doğum yapan olgular ile sezaryen sonrası elektif sezaryen

yapılan olgular incelenmiştir. Bu retrospektif çalışmada sezaryen sonrası vajinal

doğum yapan olgu sayısı 55 olarak tespit edilmiştir. Sezaryen sonrası vajinal doğum

yapan grupta; oksitosinle doğum yapanlarla spontan doğum yapanlar arasında uterin

komplikasyon (kollom laserasyonu, rüptür, atoni) açısından anlamlı bir ilişki

saptanmamıştır. Canlı-ölü doğum oranlarına ve apgar skorlamalarına bakıldığında,

elektif sezaryen olan grup ile sezaryen sonrası vajinal doğum gerçekleşen grup

arasında fark saptanmamıştır. Aynı çalışmada uterin rüptür görülme oranı sezaryen

sonrası vajinal doğum yapan grupta daha yüksek izlenmiştir (68).

Birden fazla sezaryen doğum, postpartum major komplikasyonları da beraberinde

getirmektedir. İsrail’de yapılan bir çalışmada; 3 ve 3’den fazla sezaryen doğum

yapan 277 olgu grubu ile, 2. sezaryen doğumunu gerçekleştiren 491 olgu grubu

karşılaştırılmış. Multiple sezaryen doğum yapan grupta kanama, neonatal

komplikasyon, adhezyonların yoğunluğu daha sık izlenmiştir (69).

36

GEREÇ VE YÖNTEMGöztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’nde

Ocak 2007-Haziran 2007 tarihleri arasında doğum yapan 2320 gebe değerlendirmeye

alındı. Bu gebeler normal vajinal doğum yapanlar (n:1322) ve sezaryen doğum

yapanlar (n:998) olarak iki gruba ayrılarak dosya üzerindeki bilgiler ile retrospektif

olarak incelendi. Gebelerin yatış tarihi, dosya numarası, adı-soyadı, yaşı, sosyal

güvencesinin olup olmadığı, gravida, parite, küretaj, abortus, yaşayan çocuk sayıları,

doğum şekli, epizyotomi varlığı, doğum indüksiyonu yapılıp yapılmadığı, sezaryen

endikasyonu, annenin tıbbi hastalık öyküsü, bu gebeliğinde geçirdiği hastalıklar,

bebeğin cinsiyeti, doğum tartısı, 1. ve 5. dakika Apgar skorları, bebekte anomali olup

olmadığı, mortalite, hastanede kalış süresi, gebenin doğum öncesi ve postpartum

hemoglobin-hematokrit değerleri, yapılan transfüzyon sayısı, postpartum antibiyotik

ve analjezik kullanma süreleri, postpartum komplikasyon gelişip gelişmediği ve

ortaya çıkan komplikasyonların dağılımı gebe takip formuna kaydedildi. Bu verilerle

şu değerlendirmeler yapıldı:

1) Gebelerin yaş ve sosyal güvencelerine göre dağılımı

2) Gebelerin gravidalarına göre dağılımı

3) Gebelerin paritelerine göre dağılımı

4) Gebelerin abortusa göre dağılımı

5) Gebelerin küretaja göre dağılımı

6) Gebelerin yaşayan çocuk sayısına göre dağılımı

7) Normal vajinal doğum oranı

8) Sezaryen oranı

9) Epizyotomi oranı

10 )Doğum indüksiyonu oranı

11) Sezaryen endikasyonlarına göre dağılım

12) Gebelerin tıbbi hastalıklarına göre dağılımı

37

13) Gebelerin bu gebeliklerinde geçirdiği hastalıklara göre dağılımı

14) Bebeklerin cinsiyetlerine göre dağılımı

15) Bebeklerde anomali oranı

16) Bebeklerde mortalite oranı

17) Bebeklerin doğum tartısına göre dağılımı

18) Bebeklerin 1.dakika Apgar skoruna göre dağılımı

19) Bebeklerin 5.dakika Apgar skoruna göre dağılımı

20) Yapılan transfüzyon miktarına göre dağılım

21) Gebelerin doğum öncesi hemoglobin ve hematokrit miktarına göre dağılımı

22) Gebelerin postpartum hemoglobin ve hematokrit miktarına göre dağılımı

23) Gebelerin postpartum antibiyotik ve analjezik kullanma sürelerinin dağılımı

24) Gebelerin hastanede kalış sürelerinin dağılımı

25) Postpartum komplikasyonların dağılımı

Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS

(Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10,0 programı kullanıldı.

Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama,

Standart sapma, frekans) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal

dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Student t test;

normal dağılım göstermeyen parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Mann

Whitney U test kullanıldı. Parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında paired sample

t testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi ve Fisher’s

Exact Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05

düzeyinde değerlendirildi.

38

BULGULAR

Çalışma Ocak 2007 – Haziran 2007 tarihleri arasında Göztepe Eğitim ve Araştırma

Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Servisinde doğum yapmış yaşları 16 ile 54

arasında değişmekte olan 2320 kadın olgu üzerinde yapılmıştır. Olguların ortalama

yaşı 26.70±5.40’tır. Olguların 2208’inin (%95,2) sosyal güvencesi olduğu tespit

edilmiştir. Sosyal güvence dağılımı şekil 1’de verilmiştir.

Sosyal Güvence

Var95,2%

Yok4,8%

Şekil 1: Sosyal Güvence Dağılımı

Tablo 1: Gravida, Parite, Abortus, Küretaj ve Yaşayan Çocuk Sayısı

Min-Max Ort±SDGravida 1-10 2,15±1,30Parite 1-9 1,50±0,81Abortus 1-6 1,27±0,68Küretaj 1-7 1,36±0,83Yaşayan Çocuk Sayısı 1-8 1,46±0,75Olguların gravida, parite, abortus ve yaşayan çocuk sayılarının dağılımı Tablo 1’de

verilmiştir. Olguların gravida sayıları 1 ile 10 arasında değişmekte olup; ortalaması

2.15±1.30’dur; parite sayıları 1 ile 9 arasında değişmekte olup ortalaması 1.50±0.81;

abortus sayıları 1 ile 6 arasında değişmekte olup ortalaması 1.27±0.68; küretaj

sayıları 1 ile 7 arasında değişmekte olup ortalaması 1.36±0.83 ve yaşayan çocuk

sayıları 1 ile 8 arasında değişmekte olup ortalaması 1.46±0.75’tir.

39

Olguların doğum şekli, epizyotomi oranı, doğum indüksiyonu oranı, annenin tıbbi

hastalık öyküsü ve gebelikte geçirilen hastalıkların dağılımı Tablo 2’de verilmiştir.

Doğum şekline göre dağılıma bakıldığında olgularımızın % 57’si spontan vajinal

doğum, %43’ü sezaryen ile doğum yapmıştır. Doğum şekli dağılımı Şekil 2’de

verilmiştir.

Şekil 2: Doğum Şekli Dağılımı

Tablo 2: Doğum Şekli, Doğum İndüksiyonu, Epizyotomi, Annenin Tıbbi Hastalık Öyküsü ve Gebelikte Geçirilen Hastalık Öyküsü Dağılımı

n %

Doğum Şekli Spontan Vajinal Doğum 1322 57,0Sezaryen 998 43,0

Spontan Vajinal Doğum Epizyolu 1206 91,2Epizyosuz 116 8,8

Doğum İndüksiyonu Var 792 34,1Yok 1528 65,9

Annenin Tıbbi Hastalık Öyküsü

Hipertansiyon 46 2,0Diyabet 6 0,3Tiroid bozukluklar 118 5,1Diğer 180 7,8

Gebelikte Hastalık Geçirme

Var 150 6,5Yok 2170 93,5

Gebelikte Geçirilen Hastalık

Gestasyonel Diyabet 74 49,3Preeklampsi 56 37,3Kanama 2 1,3Erken doğum tehdidi 8 5,3Diğer 10 6,7

40

Doğum Şekli

Spontan Vajinal Doğum57,0%

Sezeryan43,0%

Spontan vajinal doğum yapan olguların % 91,2’sinde epizyotomi uygulanmış, %

8,8’i epizyosuz doğum yapmıştır.

Olguların % 34,1’inde doğum indüksiyonu uygulanmıştır. Doğum indüksiyonu oranı

Şekil 3’de gösterilmiştir.

Doğum İndüksiyonu

Var34,1%

Yok65,9%

Var Yok

Şekil 3: Doğum İndüksiyonu Dağılımı

Bu çalışmada anneler tıbbi hastalık yönünden incelendiğinde; % 2’sinde

hipertansiyon, % 0,3’ünde diyabet, % 5,1’inde tiroid bozukluklar ve % 7,8’inde diğer

hastalıklar tespit edilmiştir. Annelerin tıbbi hastalık öyküsü dağılımı Şekil 4’de

verilmiştir.

Olguların %6,5’i önceden var olmayan ama gebeliğinde ortaya çıkan hastalık

geçirmiştir. Gebelikte hastalık geçirme dağılımı Şekil 5’de verilmiştir. Gebelikte

geçirilen hastalıkların dağılımına bakıldığında; gestasyonel diyabet %49,3,

preeklamsi %37,3, kanama %1,3, erken doğum tehditi %5,3 ve diğer hastalıklar

%6,7 oranında izlenmiştir.

Çalışmanın yapıldığı dönemde anne mortalitesine rastlanmamıştır.

41

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Hipertansiyon

Diyabet

Tiroid bozukluklar

Diğer



Oran (%)

Şekil 4: Annenin Tıbbi Hastalık Öyküsü Dağılımı

Gebelikte Hastalık Geçirme

Var6,5%

Yok93,5%

Var Yok

Şekil5: Gebelikte Hastalık Geçirme Dağılımı

42

Tablo 3: Sezaryen Endikasyonlarının Dağılımı

Sezaryen ile doğum yapan olguların sezaryen endikasyonları Tablo 3 ve Şekil 6’da

verilmiştir. Sezaryen olan olguların % 32,6’sı eski/mükerrer sezaryen, % 30,2’si

sefalopelvik uygunsuzluk (CPD), % 6,8’i prezentasyon anomalileri, % 20,7’si akut

fetal distres, % 3’ü fetüs anomalileri, % 8,8’i ilerlemeyen travay, % 5,2’si iri bebek,

% 0,4’ü vajinal kanama, % 4’ü ikiz/çoğul gebelik, % 1,2’si infertilite, %2,6’sı miad

aşımı, % 3,6’sı annenin hastalıkları, % 0,2’si sosyal ve % 21,6’sı diğer endikasyonlar

nedeniyle sezaryen olmuştur.

Sezaryen Endikasyonu

(n=998)

n %Eski/Mükerrer Sezaryen 325 32,6CPD 301 30,2Prezentasyon Anomalileri 68 6,8Akut fetal distress 207 20,7Fetüs anomalileri 30 3,0İlerlemeyen travay 88 8,8İri bebek 52 5,2Vajinal kanama 4 0,4İkiz/çoğul gebelik 40 4,0İnfertilite 12 1,2Miad aşımı 26 2,6Annenin hastalıkları 36 3,6Sosyal 2 0,2Diğer 216 21,6

43

Şekil 6: Sezaryen Endikasyonu Dağılımı

0 5 10 15 20 25 30 35

Eski/Mükerrer Sezery an

CPD

Prezentasy on Anomalileri

Akut f etal distress

Fetüs anomalileri

İlerlemey en trav ay

İri bebek

Vajinal kanama

İkiz/çoğul gebelik

İnf ertilite

Miad aşımı

Annenin hastalıkları

Sosy al

Diğer

Sezeryan Endikasyonu

Sezery an Endikasy onu

Oran (%)

Tablo 4: Bebeğe İlişkin Özelliklerin Dağılımı

n %

Cinsiyet Kız 1113 48,0Erkek 1207 52,0

Bebekte Anomali Var 34 1,5Yok 2286 98,5

Mortalite Var 24 1,0Yok 2296 99,0

Min-Max Ort±SDBebek doğum tartısı (gr) 580-6609 3234,70±536,121. dk Apgar skoru 0-9 6,93±0,925. dk Apgar skoru 0-10 8,81±0,84

Bebeklere ilişkin özelliklerin dağılımı Tablo 4’de verilmiştir. Bu özelliklere

baktığımızda; bebeklerin doğum tartıları 580gr ile 6609gr arasında değişmekte olup;

ortalaması 3234.70±536.12 gramdır.

44

Bebeklerin 1. dk Apgar skorları sıfır ile dokuz arasında değişmekte olup ortalaması

6.93±0.92; 5. dk Apgar skorları sıfır ile on arasında değişmekte olup, ortalaması

8.81±0.84’tür.

Bu dönemde doğan bebeklerin % 48’i kız ve % 52’si erkektir. Bebek cinsiyetinin

dağılımı şekil 7’de verilmiştir.

Cinsiyet

Kız48,0%

Erkek52,0%

Şekil 7: Bebeğin Cinsiyetinin Dağılımı

Bebeklerin % 1,5’inde anomali saptanmıştır. Bebekte anomali görülme oranı Şekil

8’de verilmiştir.

Bebekte Anom ali

Var1,5%

Yok98,5%

Var Yok

Şekil 8: Bebekte Anomali Dağılımı

45

Bebeklerin %1’inde mortalite saptanmıştır. Neonatal mortalite oranı dağılımı Şekil

9’da verilmiştir.

Mortalite

Var1,0%

Yok99,0%

Şekil 9: Bebek Mortalite Dağılımı

.

Tablo 5: Transfüzyon İhtiyacı, Doğum Sonrası Komplikasyon Dağılımı

n %

Transfüzyon İhtiyacı Var 120 5,2Yok 2200 94,8

Doğum Sonrası

Komplikasyon

Var 426 18,4Yok 2030 81,6

Komplikasyon

Diğer 2 0,46Yara yeri enfeksiyonu 154 36,2Ateş 78 18,3Kötü kokulu akıntı 6 1,4Kanama 130 30,5Cerrahi komplikasyon - -Anestezi

komplikasyonu3 0,70

Kollum Yırtığı 36 8,4Plasenta retansiyonu 16 3,7Epizyo ayrılması 24 5,6Endometrit 16 3,7

46

Hastanemizde bu dönemde yapılan doğumlarda; tüm olguların % 5,2’sinde

transfüzyon ihtiyacı görülmüştür. Tranfüzyon ihtiyacı 1 ünite ile 4 ünite arasında

değişmekte olup; ortalaması 1.91±0.53 ünitedir. Transfüzyon ihtiyacı dağılımı Şekil

10’da verilmiştir.

Şekil 10: Transfüzyon İhtiyacı Dağılımı

Tablo 6: Olguların Hastanede Kalış Süresi, Giriş ve Postpartum Kan Değerleri, Antibiyotik ve Analjezik Kullanma Sürelerinin Dağılımı

Min-Max Ort±SDHastanede kalış süresi (gün) 1-30 3,00±1,91Giriş Hemoglabin 5,50-19,50 11,48±1,44Giriş Hematokrit 10,70-93,20 34,88±4,58Postpartum Hemoglobin 6,40-34,30 10,48±1,64Postpartum Hematokrit 3,90-43,70 31,74±4,37Antibiyotik kullanma süresi (gün) 2-25 7,07±0,85Aneljezik kullanma süresi (gün) 1-25 6,98±1,02

Olguların hastanede kalış süreleri, doğuma giriş ve postpartum dönemdeki

hemoglobin- hematokrit değerleri, antibiyotik ve analjezik kullanma sürelerinin

dağılımı Tablo 6’da verilmiştir.

Transfüzyon İhtiyacı

Var5,2%

Yok94,8%

47

Olguların hastanede kalış süreleri 1 gün ile 30 gün arasında değişmekte olup;

ortalaması 3.00±1.91 gündür.

Olguların giriş hemoglobin düzeyleri 5.50 ile 19.50 arasında değişmekte olup

ortalaması 11.48±1.44; postpartum hemoglobin düzeyleri 6.40 ile 34.30 arasında

değişmekte olup ortalaması 10.48±1.64’tür. Olguların giriş hematokrit düzeyleri

10.70 ile 93.20 arasında değişmekte olup ortalaması 34.88±4.58; postpartum

hematokrit düzeyleri 3.90 ile 43.70 arasında değişmekte olup ortalaması

31.74±4.37’dir.

Olguların antibiyotik kullanma süreleri 2 gün ile 25 gün arasında değişmekte olup;

ortalaması 7.07±0.85 gündür. Olguların analjezik kullanma süreleri 1 gün ile 25 gün

arasında değişmekte olup; ortalaması 6.98±1.02 gündür.

Doğum Sonrası Komplikasyon

Var18,4%

Yok81,6%

Şekil 11: Doğum Sonrası Komplikasyon Dağılımı

Olguların % 18,4’ünde doğum sonrası komplikasyon görülmüştür. Doğum sonrası

komplikasyon görülme yüzdesi Şekil 11’de verilmiştir. Doğum sonrası

komplikasyon görülen 426 olgunun; % 36,2’sında yara yeri enfeksiyonu, %

30,5’inde kanama, % 18,3’ünde ateş, % 1,4’ünde kötü kokulu akıntı, %0,7’sinde

anestezi komplikasyonu, % 8,4’ünde kollum yırtığı, % 3,7’sinde plasenta

retansiyonu, % 5,6’sında epizyotomi ayrılması % 3,7’inde endometrit ve %

48

0.46’sında diğer enfeksiyon görülmüştür. Doğum sonrası görülen komplikasyonların

dağılımı Şekil 12’de gösterilmiştir.

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Diğer

Yara yeri enfeksiyonu

Ateş

Kötü kokulu akıntı

Kanama

Cerrahi komplikasyon

Anestezi komplikasyonu

Kollum Yırtığı

Plesanta retansiyonu

Epizyo ayrılması

Endometrit

Doğum Sonrası Komplikasyonlar (n=426)

oran (%)

Şekil 12: Doğum Sonrası Komplikasyon Görülen Olguların Komplikasyon Tiplerine Göre Dağılımı

Doğum şekline göre sosyal güvence dağılımı Tablo 7’de verilmiştir. Doğum şekli ile

sosyal güvence varlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır

(p>0.05)

Tablo 7: Doğum Şekline Göre Sosyal Güvence Değerlendirmesi

Doğum ŞekliSpontan

Vajinal DoğumSezeryan p

n (%) n (%)

♦Sosyal Güvence Var 1266 (% 95,8) 942 (% 94,4)Yok 56 (% 4,2) 56 (% 5,6) 0,126

♦ Ki-kare test kullanıldı.

** p<0.01

49

Tablo 8: Doğum Şekline Göre Yaş Değerlendirmesi

Doğum ŞekliSpontan Vajinal

DoğumSezeryan

Ort±SD Ort±SD

p

●Yaş 26,55±5,40 27,52±5,36 0,001**● Student t test .

** p<0.01

Doğum şekline göre yaş faktörünün değerlendirilmesi Tablo 8 ve Şekil 13’de

verilmiştir. Spontan vajinal doğum yapan olguların yaş ortalamaları, sezeryan ile

doğum yapan olguların yaş ortalamalarından istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı

düşüktür (p<0.01).

Doğum şekline göre olguların gravida, parite, abortus, küretaj ve yaşayan çocuk

sayısı değerlendirmesi Tablo 9’da verilmiştir. Doğum şekline göre olguların gravida,

parite, abortus, küretaj ve yaşayan çocuk sayıları arasında istatistiksel olarak anlamlı

bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05)

26

26,2

26,4

26,6

26,8

27

27,2

27,4

27,6

Spontan Vajinal Doğum Sezeryan

Doğum Şekli

Yaş

Şekil 13: Doğum Şekline Göre Yaş Dağılımı

50

Tablo 9: Doğum Şekline Göre Gravida, Parite, Abortus, Küretaj ve Yaşayan Çocuk Sayısı Değerlendirmesi


Vajinal DoğumSezeryan

Ort±SD

(Medyan)

Ort±SD

(Medyan)

P

Gravida2,16±1,31

(2)

2,15±1,29

(2)0,858

Parite1,54±0,87

(1)

1,45±0,71

(1)0,131

Abortus1,24±0,68

(1)

1,31±0,68

(1)0,367

Küretaj1,32±0,60

(1)

1,40±1,01

(1)0,673

Yaşayan Çocuk Sayısı1,48±0,80

(1)

1,42±0,68

(1)0,196

Mann Whitney U test kullanıldı

Tablo 10: Doğum Şekline Göre Doğum İndüksiyonu, Annenin Tıbbi Hastalık Öyküsü ve Gebelikte Geçirilen Hastalık Öyküsü Değerlendirmesi


Vajinal

Doğum

Sezaryen

n (%) n (%)

P

Doğum İndüksiyonu Var 652 (% 49,3) 140 (% 14,0)Yok 670 (% 50,7) 858 (% 86,0) 0,001**

Annenin Tıbbi

Hastalık Öyküsü

Hipertansiyon 20 (% 1,5) 26 (% 2,6) 0,062+Diyabet 2 (% 0,2) 4 (% 0,4) 0,412Tiroid

bozukluklar68 (% 5,1) 50 (% 5,0) 0,885

Diğer 90 (% 6,8) 90 (% 9,0) 0,049*Gebelikte Hastalık

Geçirme

Var 44 (% 3,3) 106 (% 10,6)Yok 1278 (% 96,7) 892 (% 89,4) 0,001**


Gestasyonel

Diyabet30 (% 68,2) 44 (% 41,5)

Preeklampsi 6 (% 13,6) 50 (% 47,2)Kanama 0 (% 0) 2 (% 1,9)Erken doğum

tehdidi4 (% 9,1) 4 (% 3,8)

Diğer 4 (% 9,1) 6 (% 5,7)

0,002**

Ki-kare test + Fisher’s Exact test

* p<0.05 ** p<0.01

51

Spontan vajinal doğum yapan olgularda doğum indüksiyonu görülme oranı (% 49,3),

sezeryan ile doğum yapan olgularda doğum indüksiyonu görülme oranından (% 14)

istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01). Doğum şekline göre

doğum indüksiyonu görülme dağılımı Şekil 14’de verilmiştir.

0%

10%

20%

30%40%

50%

60%

70%80%

90%

100%


Doğum Şekli

Var YokDoğum İndüksiyonu

Şekil 14: Doğum Şekline Göre Doğum İndüksiyonu Görülme Dağılımı

Doğum şekline göre annelerin tıbbi hastalık öyküsü ve gebelikte geçirdiği

hastalıkların dağılımı Tablo 10’da verilmiştir.

Doğum şekli ile annede hipertansiyon varlığı arasında anlamlılığa yakın olmakla

birlikte istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). Anlamlı bir

ilişki bulunmamakla birlikte sezeryan ile doğum yapan olgularda hipertansiyon

görülme oranının (% 2,6), spontan vajinal doğum yapan olgularda hipertansiyon

görülme oranından (% 1,5) daha yüksek oluşu dikkat çekicidir. Hipertansiyonu olan

gebeler daha fazla sezaryen doğum yapmıştır.

Doğum şekli ile annede diyabet ve tiroid bozukluk varlığı arasında istatistiksel olarak

anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05).

52

Doğum şekli ile annede diğer hastalıkların görülme oranları Şekil 15’de verilmiştir.

Sezeryan ile doğum yapan olgularda diğer hastalıkların görülme oranı (% 9), spontan

vajinal doğum yapan olgularda diğer hastalıkların görülme oranından (% 6,8) anlamlı

şekilde daha yüksektir.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


Doğum Şekli

Var YokAnnede Diğer Tıbbi Hastalıklar

Şekil 15: Doğum Şekline Göre Annede Diğer Tıbbi Hastalıkların Görülme Dağılımı

Sezaryen ile doğum yapan olguların gebelikte hastalık geçirme oranı (% 10,6),

Spontan vajinal doğum yapan olguların gebelikte hastalık geçirme oranından (% 3,3)

istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).

53

0%

10%

20%

30%40%

50%

60%

70%80%

90%

100%


Doğum Şekli

Var YokGebelikte Hastalık Geçirme

Şekil 16: Doğum Şekline Göre Gebelikte Hastalık Geçirme Dağılımı

Doğum şekline göre olguların gebelikte hastalık geçirme dağılımı Şekil 16’da

verilmiştir.

Doğum şekli ile gebelikte geçirilen hastalık arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde

anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (p<0.01). Doğum şekline göre gebelikte geçirilen

hastalıkların dağılımı Şekil 17’de verilmiştir. Spontan vajinal doğum yapan olgularda

gestasyonel diyabet görülme oranı (% 68,2); sezeryan ile doğum yapan olgularda

gestasyonel diyabet görülme oranından (% 41,5) anlamlı şekilde yüksektir. Sezeryan

ile doğum yapan olgularda preeklampsi görülme oranı (% 47,2); spontan vajinal

doğum yapan olgularda preeklampsi görülme oranından (% 13,6) anlamlı şekilde

yüksektir. Kanama, erken doğum tehditi ve gebelikte geçirilen diğer hastalıklarda

doğum şekline göre fark izlenmemiştir.

54

0%

20%

40%

60%

80%

100%


Doğum Şekli

Gestasyonel Diyabet Preeklampsi Kanama Erken doğum tehdidi Diğer


Şekil 17: Doğum Şekline Göre Gebelikte Geçirilen Hastalık Dağılımı

Tablo 11: Doğum Şekline Göre Bebeğe İlişkin Özelliklerin Değerlendirilmesi


DoğumSezeryan

n (%) n (%)

P

♦Cinsiyet Kız 652 (% 49,3) 461 (% 46,2)Erkek 670 (% 50,7) 537 (% 53,8) 0,136

♦Bebekte

Anomali

Var 14 (% 1,1) 20 (% 2,0)Yok 1308 (% 98,9) 978 (% 98,0) 0,061

♦Mortalite Var 16 (% 1,2) 8 (% 0,8)Yok 1306 (% 98,8) 990 (% 99,2) 0,335

Ort±SD Ort±SD●Bebek doğum tartısı (gr) 3248,59±492,59 3216,31±588,61 0,161●1. dk Apgar skoru 6,98±0,80 6,85±1,04 0,001**●5. dk Apgar skoru 8,74±0,79 8,91±0,89 0,001**♦ Ki-kare test kullanıldı ● Student test kullanıldı.

** p<0.01 ** p<0.01

Doğum şekline göre bebeğe ilişin özelliklerin değerlendirilmesi Tablo 11’de

verilmiştir.

Doğum şekli ile cinsiyet arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki

bulunmamaktadır (p>0.05). Doğum şekli ile bebekte anomali varlığı arasında

55

anlamlılığa yakın olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki

bulunmamaktadır (p>0.05). Anlamlı bir ilişki bulunmamakla birlikte sezeryan ile

doğum yapan olguların bebeklerinde anomali görülme oranının (% 2), spontan

vajinal doğum yapan olgularda bebekte anomali görülme oranından (% 1.1) daha

yüksek oluşu dikkat çekicidir. Bebekte anomali varlığında sezaryen doğum daha

fazla tercih edilmiştir Doğum şekli ile mortalite arasında istatistiksel olarak anlamlı

bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). Doğum şekline göre bebeklerin doğum tartıları

arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Spontan vajinal doğum yapan olguların bebeklerinin 1. dk Apgar skoru ortalamaları,

sezeryan ile doğum yapan olgulardan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı

yüksektir (p<0.01). Spontan vajinal doğum yapan olguların bebeklerinin 5. dk Apgar

skoru ortalamaları, sezeryan ile doğum yapan olgulardan istatistiksel olarak ileri

düzeyde anlamlı düşüktür (p<0.01). Doğum şekline göre bebeklerin 1. ve 5. dk

Apgar skorlaması dağılımı Şekil 18 ve 19’da verilmiştir.

6,78

6,8

6,82

6,84

6,86

6,88

6,9

6,92

6,94

6,96

6,98


Doğum Şekli

1. dk Apgar skoru

Şekil 18: Doğum Şekline Göre 1. Dk Apgar Skoru Dağılımı

56

8,65

8,7

8,75

8,8

8,85

8,9

8,95


Doğum Şekli

5. dk Apgar skoru

Şekil 19: Doğum Şekline Göre 5. Dk Apgar Skoru Dağılımı

Spontan vajinal doğum yapan olgularda transfüzyon ihtiyacı oranı (% 4,4); sezaryen

ile doğum yapan olgularda transfüzyon ihtiyacı görülme oranından (% 6,2)

istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşüktür (p<0.05). Tranfüzyon ihtiyacı 1 ünite ile

4 ünite arasında değişmekte olup; ortalaması 1.91±0.53 ünitedir.Transfüzyon

ihtiyacının doğum şekline göre dağılımı Tablo 12 ve Şekil 20’de verilmiştir.

Tablo 12: Doğum Şekline Göre Transfüzyon İhtiyacı ve Doğum Sonrası Komplikasyonların Dağılımı


DoğumSezeryan

n (%) n (%)

P

♦Transfüzyon

İhtiyacı

Var 58 (% 4,4) 62 (% 6,2)Yok 1264 (% 95,6) 936 (% 93,8) 0,049*

♦Doğum

Sonrası

Komplikasyon

Var 294 (% 22,2) 132 (% 13,2)Yok 1028 (% 77,8)

866 (% 86,8) 0,001**

57

Komplikasyon

+Diğer 2 (% 0,7) 0 (% 0) 1,000♦Yara Yeri

Enfeksiyonu122 (% 41,5) 32 (% 24,2) 0,001**

♦Ateş 34 (% 11,6) 44 (% 33,3) 0,001**+Kötü kokulu

akıntı4 (% 1,4) 2 (% 1,5) 1,000

♦Kanama 86 (% 29,3) 44 (%33,3) 0,398Cerrahi

komplikasyon- - -

+Anestezi

komplikasyonu1 (% 0,3) 2 (% 1,5) 0,228

♦Kollum yırtığı 36 (% 12,2) - 0,001**Plesenta

retansiyonu16 (% 5,4) - 0,002**

♦Epizyo

ayrılması24 (% 8,2) - 0,001**

♦endometrit 4 (% 1,4) 12 (% 9,1) 0,001**♦ Ki-kare test

+ Fisher’s Exact test kullanıldı.

** p<0.01

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


Doğum Şekli

Var YokTransfüzyon İhtiyacı

Şekil 20: Doğum Şekline Göre Transfüzyon İhtiyacı Dağılımı

58

0

5

10

15

20

25


Doğum Şekli

Doğum Sonrası Komplikasyon

oran (%)

Şekil 21: Doğum Şekline Göre Doğum Sonrası Komplikasyon Dağılımı

Doğum şekline göre doğum sonrası komplikasyonların dağılımı Tablo 12 ve Şekil

21’de verilmiştir. Spontan vajinal doğum yapan olgularda doğum sonrası

komplikasyon görülme oranı (%22,2); sezeryan ile doğum yapan olgularda doğum

sonrası komplikasyon görülme oranından (%13,2) istatistiksel olarak ileri düzeyde

anlamlı yüksektir. (p<0,01).

Doğum şekline göre bakıldığında olgularda; kötü kokulu akıntı, kanama ve anestezi

komplikasyonları görülme oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark

bulunmamaktadır (p>0.05).

Doğum şekline göre yara yeri enfeksiyonunun dağılımı Şekil 22’de verilmiştir.

Spontan vajinal doğum yapan olgularda yara yeri enfeksiyonu görülme oranı

(%41,5); sezeryan ile doğum yapan olgularda yara yeri enfeksiyonu görülme

oranından (%24,2) istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).

59

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45


Doğum Şekli

Yara Yeri Enfeksiyonu

oran (%)

Şekil 22: Doğum Şekline Göre Yara Yeri Enfeksiyonu Dağılımı

Sezeryan ile doğum yapan olgularda ateş görülme oranı (%33,3), spontan vajinal

doğum yapan olgulardan (%11,6) ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01). Doğum

şekline göre postpartum ateş dağılımı Şekil 23’de gösterilmiştir.

0

5

10

15

20

25

30

35


Doğum Şekli

Ateş

oran (%)

Şekil 23: Doğum Şekline Göre Ateş Görülme Dağılımı

60

Spontan vajinal doğum yapan olgularda kollum yırtığı görülme oranı (%12,2);

plesenta retansiyonu görülme oranı (%5,4); epizyotomi ayrılması görülme oranı

(%8,2) Tablo 12 ve Şekil 24’de gösterilmiştir.

0

2

4

6

8

10

12

14

Kollum yırtığı Plesenta retans iyonu Epizyo ayrılması


oran (%)

Şekil 24: Doğum Şekline Göre Kollum Yırtığı, Plesenta Retansiyonu ve Epizyotomi Ayrılmasının Görülme Dağılımı

Doğum şekline göre endometrit görülme oranı ve dağılımı Tablo 12 ve Şekil 25’de

verilmiştir. Spontan vajinal doğum yapan olgularda endometrit görülme oranı

(%1,4); sezeryan ile doğum yapan olgularda endometrit görülme oranından (%9,1)

istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı düşüktür (p<0.01).

61

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10


Doğum Şekli

Endometrit

oran (%)

Şekil 25: Doğum Şekline Göre Endometrit Görülme Dağılımı

Tablo 13: Doğum Şekline Göre Olguların Hastanede Kalış Süresi, Antibiyotik ve Analjezik Kullanma sürelerinin Değerlendirilmesi


Vajinal

Doğum

Sezeryan P

Ort±SD Ort±SD

♣Hastanede kalış süresi (gün)1,93±1,43

(2)

4,42±1,51

(4)0,001**

●Antibiyotik kullanma süresi

(gün)7,11±0,91

7,02±0,760,010*

●Aneljezik kullanma süresi (gün) 7,04±1,04 6,90±0,99 0,001**● Student t test

♣Mann Whitney U test * p<0.05

Spontan vajinal doğum yapan olguların hastanede kalış süreleri, sezeryan ile doğum

yapan olgulardan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı kısadır (p<0.01).

Hospitalizasyon sürelerinin dağılımı Şekil 26’da gösterilmiştir.

62

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5


Doğum Şekli

Hastanede kalış süresi (gün)

Şekil 26: Doğum Şekline Göre Hastanede Kalış Süresi Dağılımı

Spontan vajinal doğum yapan olguların antibiyotik kullanma süreleri, sezeryan ile

doğum yapan olguların antibiyotik kullanma sürelerinden istatistiksel olarak anlamlı

düzeyde uzundur (p<0.05).

Spontan vajinal doğum yapan olguların analjezik kullanma süreleri, sezeryan ile

doğum yapan olguların analjezik kullanma sürelerinden istatistiksel olarak ileri

düzeyde anlamlı uzundur (p<0.01).

63

6,96

6,98

7

7,02

7,04

7,06

7,08

7,1

7,12


Doğum Şekli

Antibiyotik kullanma süresi (gün)

Şekil 27: Doğum Şekline Göre Antibiyotik Kullanma Süresi Dağılımı

Doğum şekline göre olguların antibiyotik ve analjezik kullanma sürelerinin dağılımı

Şekil 27’de ve Şekil 28’de verilmiştir.

6,8

6,85

6,9

6,95

7

7,05


Doğum Şekli

Aneljezik kullanma süresi (gün)

Şekil 28: Doğum Şekline Göre Analjezik Kullanma Süresi Dağılımı

64

Tablo 14: Doğum Şekline Göre Giriş ve Postpartum Hemoglobin-Hematokrit Değerlerinin Dağılımı


DoğumSezeryan

Ort±SD Ort±SD

P

●Hemoglobin Giriş 11,55±1,46 11,39±1,42 0,009**Postpartum 10,69±1,77 10,21±1,40 0,001**

●Hematokrit Giriş 34,98±4,41 34,74±4,79 0,222Postpartum 32,26±4,51 31,05±4,08 0,001**

● Student t test + Paired sample t test

** p<0.01

Doğum şekline göre, doğum öncesi ve postpartum hemoglobin – hematokrit

değerlerinin dağılımı Tablo 14’de verilmiştir.

Doğum şekline göre hemoglobin değerlerinin dağılımı Şekil 29’da gösterilmiştir.

Spontan vajinal doğum ve Sezaryen ile doğum yapan olgularda; giriş hemoglobin

düzeyine göre postpartum hemoglobin düzeyinde görülen düşüş istatistiksel olarak

ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01)

9,5

10

10,5

11

11,5

12


Doğum Şekli

Hemoglobin

Giriş Postpartum

Şekil 29: Doğum Şekline Göre Hemoglobin Dağılımı

65

Spontan vajinal doğum yapan olguların giriş hemoglobin düzeyleri, sezeryan ile

doğum yapan olgulardan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).

Spontan vajinal doğum yapan olguların postpartum hemoglobin düzeyleri, sezeryan

ile doğum yapan olgulardan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir

(p<0.01).

29

30

31

32

33

34

35


Doğum Şekli

Hematokrit

Giriş Postpartum

Şekil 30: Doğum Şekline Göre Hematokrit Dağılımı

Doğum şekline göre hematokrit dağılımı Şekil 30’da verilmiştir.

Doğum şekline göre olguların giriş hematokrit düzeyleri arasında istatistiksel olarak

anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Spontan vajinal doğum yapan olguların postpartum hematokrit düzeyleri, sezeryan

ile doğum yapan olgulardan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir

(p<0.01).

66

Spontan vajinal doğum ve Sezeryan ile doğum yapan olgularda; giriş hematokrit

düzeyine göre postpartum hemotokrit düzeyinde görülen düşüş istatistiksel olarak

ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).

67

TARTIŞMA

Pek çok gebelik, sağlıklı bir anneden canlı bir çocuğun doğması ile sonuçlanır.

Ancak bazıları için doğum olayı, mutlu bir olay olmaktan çıkıp, acı ve kötü bir

deneyim haline dönüşebilmekte ve daha da ötesi ölümle sonuçlanabilmektedir.

Gebelik ve doğum annenin, bebeğin veya her ikisinin birden ölümüyle

sonuçlanabilir. Bu yüzden hekimler maternal, perinatal mortalite ve morbiditeyi

azaltmak için gerekli tüm çabaları göstermek zorundadır. Gebelik süresince ve/veya

postpartum dönemde oluşabilecek komplikasyonlar ve yönetimi iyi bilinmeli, uygun

endikasyonla doğum şekli belirlenmelidir.

Son yıllarda diğer ülkelerdeki gibi ülkemizde de sezaryen doğum oranı hızla

artmaktadır. Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum

Kliniği’nde altı aylık sürede incelediğim olgularda normal vajinal doğum oranı %57,

sezaryen oranı %43 bulundu. Evlilik ve gebe kalma yaşının ileri olması, annelerin

vajinal doğumdan çekinerek sezaryene olan taleplerinin artması ve gerekse de fetal

iyilik halinin değerlendirilmesindeki tıbbi gelişmeler gibi nedenler sezaryen oranının

artışında önemli rol oynamaktadır. Fetusta oluşabilecek tentorial yırtıklar,

intraserebral hemoraji riskini azaltmak düşüncesi de sezaryen oranlarını

arttırmaktadır. Fetal asfiksi oranını düşürmek için sezaryen daha fazla tercih edilir

olmuştur. Süleyman Demirel Üniversitesi’nde yapılan beş yıllık retrospektif bir

çalışmada 1998-2002 yılları arasında vajinal doğum oranı %46.3, sezaryen oranı

%53.7 olarak bulunmuştur (70). Yumru ve ark yaptığı bir çalışmada Şişli Etfal

Hastanesi’nde 1995-1999 yılları arasında sezaryen oranında belirgin bir artış

gözlenirken, hastaların demografik özellikleri ve sezaryen endikasyonlarının

dağılımında anlamlı bir fark gözlenmemiştir (71). Aynı çalışmada 1999’da sezaryen

oranı %20,9 olarak bulunmuştur. Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları

ve Doğum Kliniği’nde 1995-1999 yılları arasında yapılan çalışmada sezaryen oranı

%29.7 olarak bulunmuştur (72). Coşkun ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada

Kahramanmaraş il merkezinde, sezaryen oranı 2006 yılında %40,2 olarak

bulunmuştur ve sezaryen endikasyonu olarak ilk sırayı geçirilmiş sezaryen almıştır

(73).

68

Sezaryen oranı yıllara ve ülkelere göre farklılık göstermektedir. ABD’de 1970’lerde

%5 olan sezaryen oranı 1988’de %24,7’ye yükselmiştir. Sezaryen oranlarını

azaltmaya yönelik programların uygulanmasıyla 1996’da %20,7’ye kadar düşmüştür

(74). 2005 yılında Dünya Sağlık Örgütünün yayınladığı çok merkezli bir çalışmada

Latin Amerika’da sezaryen oranı %33 iken bu oranın özel hastanelerde %51 olduğu

belirtilmiştir (75). Çin’de yapılan bir çalışmada sezaryen oranı 2001-2002’de %20,4

tespit edilmiştir(76). Senegal’de bir üniversite hastanesinde yapılan prospektif bir

çalışmada sezaryen oranlarının 2001’de %25,2 olduğu görülmüştür ve operatif

endikasyonlar arasında fetopelvik uyumsuzluk ve fetal distres ilk sıralarda yer

almıştır (77). Taywan’da 2000 yılında sezaryen oranı %32,3 olarak bulunmuştur ve

tüm hastaneler içinde sezaryen en fazla obstetri ve jinekoloji kliniklerinde yapılmıştır

(78).

Bu çalışmada normal vajinal doğum oranı %57 bulundu ve normal doğumların

%91,2 sine epizyotomi uygulandı.

Normal doğumlarda sık kullanılan bir yöntem olan epizyotomide amaç anneyi ön

perine travmasından korumak ve buna bağlı kanamaları azaltmaktır. Perine

yaralanması ve peripartum hemoraji normal doğumlarda anne morbiditesini arttıran

en önemli faktörlerdendir. Epizyotominin bir diğer amacı da; perine taban kaslarının

aşırı derecede gerilmesini önleyerek uzun vadede oluşabilecek olan sistosel, rektosel,

desensus, sfinkter yırtığı, inkontinans gibi bozuklukların en aza indirilmesidir.

Hastanemizde yapılan bir başka çalışmada doğum sonrası üriner inkontinans olguları

incelenmiştir. Normal vajinal doğum yapan ve epizyotomi açılan 45 olgunun

34’ünde (%75,6) stres üriner inkontinans görülürken, epizyotomi açılmayan 12

hastanın 11’inde (%93,3) üriner inkontinans tespit edilmiştir (79). Duran ve

arkadaşlarının yaptığı prospektif bir çalışmada epizyotomi uygulanan ve

uygulanmayan gruplar karşılaştırılmıştır. Doğum sırasında epizyotomi

uygulanmayan grupta periuretral laserasyonlar daha sık gözlenirken; servikal, vajinal

ve derin laserasyonlar arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır. Epizyotominin

anneyi ön perine travmasından koruyan bir girişim olmakla birlikte, bir kez doğum

yapmış ve baş gelişiyle başvuran kadınlarda rutin uygulanması gerekli bir girişim

olmadığı sonucuna varılmıştır (80).

69

Bu çalışmada tüm olguların yaş ortalaması 26,7 olarak bulundu. Sezaryen ile doğum

yapan olguların yaş ortalamaları, vajinal doğum yapan olguların yaş

ortalamalarından anlamlı derecede yüksek bulundu. İleri yaşlarda gebe kalma

oranına paralel şekilde sezaryen sıklığı da artmaktadır. Arslan ve arkadaşlarının

yaptığı bir çalışmada sezaryen olgularının yaş ortalaması 28,8 olarak bulunmuştur

(81). Yumru ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada en sık sezaryen uygulanan yaş

grubunun 20-24 yaş grubu olduğu bulunmuştur. Bundan sonra sırasıyla 25-29 yaş ve

30-35 yaş guruplarında sezaryen oranları sık olarak gözlenmiştir (71). Ülkemizde

yapılan bir çalışmada aydın kesimde öğretimin uzun sürmesinin ve evlilik yaşının

gecikmesinin, doğumları ileri yaşa ittiği ve 35 yaş üzeri doğumlarda %4 oranında

artış olduğu saptanmıştır (82). Diğer çalışmalarla uyumlu olarak bizde de sezaryen

yaşı vajinal doğuma göre daha ileri bulundu.

Çalışmada doğum şekli ile sosyal güvence arasında anlamlı bir ilişki bulunmadı.

Doğum şekline göre gravida, parite, abortus, küretaj ve yaşayan çocuk sayıları

arasında anlamlı bir fark saptanmadı.

Tüm olgularda doğum indüksiyonu görülme oranı %34,1 olarak bulundu, vajinal

doğum yapan olgularda doğum indüksiyonu görülme oranı (%49,3) sezaryen ile

doğum yapan olgulardan (%14) istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulundu.

Sezaryen ile doğum yapan olgularımız incelendiğinde, sezaryen endikasyonlarına

baktığımızda literatürle uyumlu olarak %32,6 oranı ile eski veya mükerrer sezeryan

birinci sırada gelmektedir. Şişli Etfal Hastanesi’nde bu oran %26,8 bulunmuştur (71).

Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde sezaryen endikasyonlarına bakıldığında

eski veya mükerrer sezaryen oranı %49,2 olarak tespit edilmiştir (83). Literatürde en

sık sezaryen endikasyonu oranı geçirilmiş sezaryen olup, bunu pelvik distosi, fetal

distres ve makat prezentasyonu takip etmektedir (84).

1980,1985 ve 1990 yıllarını merkez alan ve Norveç, İskoçya, İsveç ve Amerikadaki

sezaryen oranlarını değerlendiren bir çalışmada; sezaryen oranının giderek düştüğü,

eski sezaryen ve fetal distresin sezaryen oranını büyüten başlıca endikasyonları teşkil

ettiği bulunmuştur (85).

70

Bu çalışmada sezaryen endikasyonlarında ikinci sırada %30,2 oranı ile sefalopelvik

uygunsuzluk yer almaktadır. Şişli Etfal Hastanesinde bu oran %5,6 (71), Haseki

Eğitim ve Araştırma Hastanesinde oran %7,3 (83) olarak bulunmuştur. Senegal’de

bir üniversite hastanesinde yapılan çalışmada sefalopelvik uygunsuzluk %31 oranıyla

sezaryen endikasyonlarının başında yer almıştır (77). Aynı çalışmada sezaryen

olgularının %25’inde endikasyonun fetal distres olduğu belirtilmiştir. Bizim

hastanemizde sezaryen olan olgularımızın %20,72’si akut fetal distres endikasyonu

ile sezaryen olmuştur. Şişli Etfal Hastanesi’nde bu oran % 21,9 bulunmuştur ve

sezaryen endikasyonları arasında eski sezaryenden sonra ikinci sıradadır (71).

Süleyman Demirel Üniversitesi’nde yapılan çalışmada sezaryen endikasyonlarının

dağılımına bakıldığında 2000 yılında ilk sırayı eski ve mükerrer sezaryen alırken,

2002 yılında fetal distres %28,4 oran ile major endikasyon olmuştur (70).

Kliniğimizde sezaryen olan gebelerin %6,8’i prezentasyon anomalileri, %3’ü fetus

anomalileri, %8,8’i ilerlemeyen travay, %5,2’si iri bebek, %4’ü çoğul gebelik,

%1,2’si infertilite, %2,6’sı miad aşımı, %3,6’sı annenin sistemik hastalıkları, %o,4’ü

vajinal kanama, %0,2’si sosyal endikasyonlar, %21,6’sı diğer sebepler nedeniyle

sezaryene alınmıştır.

Anneleri sistemik hastalık yönünden incelediğimizde %2’sinde hipertansiyon,

%0,3’ünde diyabet, %5,1’nde tiroid bozukluklar ve %7,8’nde diğer hastalıklar tespit

edilmiştir. Olgularda bulunan sistemik hastalıklara göre doğum şekli araştırıldığında,

sezaryenle doğum yapanlarda hipertansiyon görülme oranı (%2,6) , vajinal doğum

yapanlardan ( %1,5) daha yüksektir. Hipertansiyon gebelikte en çok görülen medikal

komplikasyonların başında gelmektedir. Maternal ve perinatal mortalite ve

morbiditeyi anlamlı ölçüde arttırdığı bilinmektedir, bu da hipertansiyonu olan

gebelerde sezaryen tercihini ortaya koymaktadır. Ayrıca hipertansiyonla komplike

olmuş gebelikler çokça çalışılmış ve bu olgularda intrauterin gelişme geriliği, fetal

distres, perinatal mortalitenin arttığı gösterilmiştir ( 86).

Bu çalışmada annede diyabet ve tiroid bozukluğu olması ise doğum şeklini

etkilememiştir.

71

Bu çalışmaya alınan annelerin %6,5’i gebeliğinde hastalık geçirmiştir. Gebeliği

süresince hastalık geçiren 150 olgunun %49,3’ünde gestasyonel diyabet, %37,3’ünde

preeklamsi, %5,3’ünde erken doğum tehdidi, %1,3’ünde vajinal kanama, %6,7’sinde

diğer hastalıklar görülmüştür. Doğum şekline göre gebelikte geçirilen hastalıkların

dağılımı incelendiğinde; sezaryen ile doğum yapan olguların gebelikte hastalık

geçirme oranı (%10,6), vajinal doğum yapan olguların gebelikte hastalık geçirme

oranından (%3,3) anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur. Vajinal doğum yapan

olgularda gestasyonel diyabet görülme oranı (%68,2); sezaryenle doğum yapan

olgularda gestasyonel diyabet görülme oranından (%41,5) anlamlı şekilde yüksek

bulunmuştur. Sezaryen ile doğum yapan olgularda preeklamsi görülme oranı (%47,2)

; vajinal doğum yapan olgularda preeklamsi görülme oranından (%13,6) anlamlı

şekilde yüksek bulunmuştur.

Gestasyonel diyabet, perinatal maternal morbidite ve mortaliteye yol açabilen

gebeliğin önemli komplikasyonlarından biridir ve sezaryen hızını arttıran

faktörlerden biridir. Ata ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada diyabetik gebelerin

%47’si sezaryenle doğum yapmıştır (87). Bizim hastanemizde ise gestasyonel

diyabeti olan gebeler sezaryene oranla daha fazla vajinal doğum yapmıştır.

Amerika’da yapılan bir çalışmada sezaryen sonrası vajinal doğum yapan diyabetik

gebelerle, sezaryen doğum yapan diyabetik olgular postpartum karşılaştırılmış.

Çalışmaya alınan toplam 151 olguda uterin rüptür saptanmamış, endometrit

oranlarında her iki grup arasında fark gözlenmemiştir. Sezaryen doğum yapan

diyabetik gebelerle, sezaryen doğum sonrası vajinal doğum yapan diyabetik gebeler

arasında maternal ve neonatal komplikasyon açısından anlamlı bir fark

saptanmamıştır (88).

Preeklamsi ve eklamsi özellikle gelişmekte olan ülkeler olmak üzere birçok

toplumun önemli bir problemidir. Tedavide birçok ilerleme kaydedilmiş olmasına

rağmen maternal-fetal mortalite ve morbiditede hala önemli bir yer tutmaktadır. Tüm

perinatal ölümlerin %20-25’inin gebeliğin indüklediği hipertansiyona bağlı olduğu

bildirilmektedir (4). Tüm anne ölümleri içinde gebeliğin hipertansif hastalığına bağlı

ölüm oranı %25 gibi yüksek düzeylerdedir(4). Ülkemizde preeklamsi eklamsi oranı

net olarak bilinmemesine karşın Gül ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada insidans

72

%7,48 olarak bulunmuştur (89). On Dokuz Mayıs Üniversitesi’nde yapılan bir

çalışmada; perinatal mortaliteye neden olabilecek maternal nedenler arasında ilk

sırayı gebelikte gelişen hastalıklar oluşturmuştur ve bu hastalıklar arasında da ilk

sırada preeklamsi yer almıştır. %12,4 oranında annede gebelik preeklamsi nedeniyle

komplike olmuştur (90). Bizim çalışmamızda; gebeliğinde hastalık geçiren olguların

%37,3ünde preeklamsi tespit edilmiştir.

Bu çalışmada doğan bebeklerin %48’i kız, %52’si erkektir. Doğum şekli ile bebek

cinsiyeti arasında anlamlı bir fark bulunmamış, doğum şeklinin cinsiyet dağılımını

etkilemediği görülmüştür. Lieberman’ın yaptığı bir çalışmada sezaryen oranı

erkeklerde %13 kızlarda %9,6 bulunmuştur. Erkek cinsiyetin sezaryen için öngörülen

bir risk olmadığı ama fetal distresin üç kat fazla görüldüğü saptanmıştır (91).

Hastanemizde bu süreler içinde bebek mortalitesi oranı %1 olarak bulundu ve

doğum şekline göre anlamlı bir ilişki görülmedi. Bu oran Şişli Etfal Hastanesi’nde

%4,5 (71), Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde %4 olarak bulunmuştur ( 83).

Bebeklerin doğum tartıları 580gr ile 6609 gr arasında değişmekte olup, ortalaması

3234 gramdır. Doğum şekline göre bebeklerin doğum tartıları arasında anlamlı bir

farklılık bulunmadı. Bebeklerin 1. dk Apgar skorları sıfır ile dokuz arasında

değişmekte olup ortalaması altı; 5. dk Apgar skorları sıfır ile on arasında değişmekte

olup, ortalaması sekiz olarak bulunmuştur. Vajinal doğum yapan olguların

bebeklerinin 1. dk Apgar skoru ortalamaları, sezaryen ile doğum yapan olgulardan

istatistiksel olarak ileri düzeyde yüksek tespit edildi. Buna karşılık 5. dk Apgar

skorlarına baktığımızda; sezaryen doğum yapan olgularının bebeklerinin daha

yüksek Apgar skoru olduğu görüldü. Bir çalışmada fetal distres oluştuğunda düşük

Apgarlı bebek doğma ihtimalinin daha fazla olduğu ve bunun çocuğun gelişimini

etkilediği bulunmuştur (92). Sezaryen esnasında genel ya da rejyonel anestezi

sırasında uterin insizyon ile doğum arasındaki sürenin artması ve ayrıca genel

anestezi sırasında inhalasyon ajanlarına maruz kalınması yenidoğanda düşük Apgar

skoruna neden olmaktadır (93). Duran ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada vajinal

yolla doğan bebeklerin %2,38’nde, sezaryen ile doğan bebeklerin %19,44’ünde

Apgar skoru <7 olarak saptanmıştır. Aynı çalışmada normal vajinal doğumda Apgar

skoru ortalaması 8,76 iken sezaryenle doğanlarda 7,73 olarak tespit edilmiştir (94).

Doğum şekline göre 1. dk Apgar skorları karşılaştırıldığında sezaryen olan olgularda

73

daha düşük olması bu grupta perinatal risk faktörlerinin daha fazla olması, sezaryen

endikasyonu ve doğum öncesi medikasyona bağlı olabilir.

Maternal mortalite oranı hastanemizde bu süreler içinde sıfırdır.

Tüm doğumlara bakıldığında transfüzyon ihtiyacı %5,2 oranında izlendi ve

transfüzyon sayısı bir ile dört ünite arasında değişmekte olup ortalaması 1,9 ünitedir.

Doğum şekline göre bakıldığında; sezaryen doğum yapan olgularda transfüzyon

ihtiyacı oranı (%6,2) vajinal doğum yapan olgularda transfüzyon ihtiyacı görülme

oranından (%4,4) anlamlı düzeyde yüksektir. Haseki Hastanesi’nde kan transfüzyonu

yapılan sezaryen olgularının %31’ine bir ünite, %29’una iki ünite, %18’ine üç ünite,

%20’sine de üç üniteden fazla transfüzyon yapılmıştır (83). 2004 yılında 33795

obstetrik vakada yapılan bir çalışmada; 83 olguya vajinal doğum sonrası, 94 olguya

sezaryen doğum sonrası kan transfüzyonu yapıldığı belirtilmiştir. Aynı çalışmada

%0,6 oranında, ortalama iki ünite kan transfüzyonu yapıldığı ve kan verilenlerin

%32’sinin gereksiz transfüzyon yapıldığı saptanmıştır (95). Yüksel ve arkadaşlarının

yaptığı bir çalışmada; üniversite hastanesi ile doğumevi kayıtları incelenmiş ve

doğum servislerindeki transfüzyon hızının üniversite kiniğinde daha az olduğu tespit

edilmiştir ve tüm olgularda doğum sonrası transfüzyon oranı %9,4 olarak

bulunmuştur (96).

Gebelik fizyolojik bir olaydır. Ancak hızla büyüyen fetus ve plasenta nedeniyle gebe

kadınlarda önemli değişiklikler olmaktadır. Bu değişimlerden birisi de hemotolojik

sistemdedir. Gebelerdeki hematolojik değerlerdeki azalmaların bir kısmı fizyolojik

olan hemodilüsyondan kaynaklanmaktadır bu nedenle gebelerde hemoglobin

düzeyinin alt sınırı 11gr/dl olarak kabul edilmektedir.

Tüm olgularımızın doğum öncesi hemoglobin ortalaması 11,4, postpartum bakılan

hemoglobin ortalaması 10,4 iken; doğum öncesi hemotokrit ortalaması 34,8,

postpartum hemotokrit düzeyi ortalaması 31,7 olarak tespit edilmiştir. Doğum

şekline göre incelendiğinde, vajinal doğum yapan olgularda doğuma giriş ve

postpartum hemoglobin düzeyleri, sezaryen ile doğum yapan olgulardan istatistiksel

olarak anlamlı oranda yüksek tespit edilmiştir. Her iki doğum şeklinde de giriş ve

postpartum hemoglobin ile hematokrit düzeyindeki düşüş anlamlıdır. Doğum şekline

göre olgularımızın giriş hematokrit düzeyleri arasında anlamlı bir fark

74

bulunmamıştır. Vajinal doğum yapan olguların postpartum hematokrit düzeyleri

sezaryen ile doğum yapan olgulardan anlamlı ölçüde yüksek tespit edilmiştir. Haseki

Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde yapılan çalışmada sezaryen vakalarının doğum

öncesi hematokrit ortalama değerleri %32,3 iken postpartum hematokrit ortalama

değerleri %29,6 olarak bulunmuştur. Vakalar %2,4’lük bir hematokrit kaybına

uğramışlardır (83). Lone’un yapığı bir çalışmada anemik kadınlarda 4 kat erken

doğum, 1,9 kat düşük doğum ağırlıklı bebek sahibi olma riski saptanmıştır. 1. dakika

Apgar skorunun 5’in altında olma riski de 1,8 kat bulunmuştur (97). Milasinovic

doğumdan sonra kadınların üçte birinin anemik olduğunu sezaryen olanlarda

enfeksiyon yüzünden aneminin daha fazla görüldüğünü ve kadınların %5-10’unda

anemi nedeninin postpartum hemoraji olduğunu saptamıştır (98).

Olgularımızın %18,4’ünde doğum sonrası komplikasyon görülmüştür. Doğum

sonrası komplikasyon görülen 426 olgunun ; %36,2’sinde yara yeri enfeksiyonu,

%30,5’inde kanama, %18,3’unda ateş, %8,4’ünde kollum yırtığı, %5,6’ünde

epizyotomi ayrılması, %3,7’inde plasenta retansiyonu, %3,7’inde endometrit,

%1,4’inde kötü kokulu akıntı, %0,7’inde anestezi komplikasyonu, %0,4’sinde diğer

komplikasyonlar görülmüştür.

Postpartum komplikasyonlara baktığımızda; yara yeri enfeksiyonu 154 olguda

izlenmiştir. Tüm komplikasyonlar içinde %36,2 oranında görülmüştür. Doğum

şekline göre bakıldığında; normal vajinal doğum yapan olgularda yara yeri

enfeksiyonu görülme oranı (%41,5); sezaryen ile doğum yapan olgularda yara yeri

enfeksiyonu görülme oranından (%24,2) anlamlı olarak yüksek bulundu. Çukurova

Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Servisinde sezaryen olguları

incelendiğinde yara yeri enfeksiyonu %2,8 oranında görülmüştür (99). Haseki

Hastanesi’nde yapılan çalışmada sezaryen komplikasyonları arasında yara yeri

enfeksiyonu %1,3 oranı ile ilk sırada yer almıştır (83). Barbut ve arkadaşlarının

yaptığı prospektif bir çalışmada, 1997-98 ve 2000-03 yılları arasında yapılan

sezaryenler ve sezaryen sonrası enfeksiyon oranları karşılaştırılmıştır. 1997-98

yıllarında sezaryen sonrası cerrahi alan enfeksiyonu oranı %3,2 iken, 2000-03

yıllarında bu oran %1,9 olarak bulunmuştur. Enfeksiyonların çoğunluğunu (%47)

yüzeyel yara yeri enfeksiyonu oluşturmuş, derin yara enfeksiyon oranı %20, organ

75

enfeksiyonu oranı %33 olarak tespit edilmiştir. Aynı çalışmada enfeksiyon oranlarına

paralel olarak hastanede kalış süresi de uzamış olarak bulunmuştur (100). Beattie ve

arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada sezaryen sonrası görülen yara yeri enfeksiyonları

risk faktörleri açısından incelenmiş; maternal yaşla enfeksiyon gelişimi arasında

negatif korelasyon tespit edilmiştir. Aynı çalışmada annelerin kilosuyla doğru

orantılı olarak yara yeri enfeksiyonunun arttığı, fakat en önemli protektif faktörün

antibiyotik profilaksisi olduğu gözlenmiştir (101). 2005 yılında Kenya’da yapılan bir

çalışmada sezaryen sonrası yara yeri enfekiyonu insidansı %19 bulunmuştur ve

doğum süresinin artmasının bu yüksek insidansla ilişkili olabileceği vurgulanmıştır

(102).

Doğum şekline göre bakıldığında; sezaryen ile doğum yapanlarda ateş görülme oranı

(%33,3) normal doğum yapan olgularda ateş görülme oranından (%11,16) anlamlı

olarak yüksek tespit edilmiştir. Sezaryen sonrası pelvik enfeksiyon (endometrit)

%9,1 oranında, normal vajinal doğum sonrası endometrit oranı ise( %1,4 ) daha

düşük olarak izlenmiştir. Anestezi komplikasyonu, cerrahi komplikasyon, kötü

kokulu akıntı, kanama ve diğer komplikasyonlar açısından doğum şekline göre

anlamlı fark saptanmadı. Normal vajinal doğum yapan olgularda; kollum yırtığı

%12,2, plasenta retansiyonu %5,4, epizyo ayrılması %8,2 oranında görülmüştür.

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Servisinde

sezaryen olguları incelendiğinde %5 olguda ateş, % 4.8 üriner enfeksiyon, %2.8

yara enfeksiyonu, %0.4 olguda mesane perforasyonu görülmüştür. Komplikasyon

görülme oranı % 8.5 bulunmuştur (99). Persad özel eğitim hastanesi olmayan bir

merkezde primer sezaryenli 167 hastadan 20’sinde post-op ateş, 18’inde endometrit

ve 2 olguda yara enfeksiyonu buldu. Ateşli hastaların ortalama kalış süresi 4,4 gün,

ateşsiz olanların 2,7 gün idi (103). 2004 yılında Amerika’da yapılan bir çalışmada;

major puerperal enfeksiyon, tromboembolik olaylar, anestezi komplikasyonları ve

yara yeri enfeksiyonu sezaryen ile doğum yapan olgularda normal vajinal doğuma

göre daha yüksek bulunmuştur. Bunun yanında; obstetrik travma ve postpartum

hemoraji vajinal doğumda daha sık görülmüştür (104). Etyopya’da bölgesel bir

hastanede yapılan çalışmada obstetrik morbidite oranı %6,4 ve postpartum hemoraji

oranı %6,7 olarak bulunmuştur (105). Norveç’de yapılan bir çalışmada sezaryen

sonrası komplikasyonlar araştırılmış ve komplikasyon oranı %32,6 olarak

76

bulunmuştur. İntraoperatif komplikasyonlar, kanama, yara yeri enfeksiyonu, sistit,

endometrit ve hematom tespit edilen komplikasyonlar arasında idi. Olguların

%21,4’ünde bu komplikasyonlardan en az biri görülmüştür (106).

Tüm doğumlar incelendiğinde; komplikasyonlar arasında postpartum kanama %30,5

oranıyla ikinci sıradadır. Vajinal doğum ve sezaryen doğum arasında pospartum

kanama insidansı yönünden anlamlı bir fark saptanmadı. Kanamalar önemli bir

maternal mortalite ve morbidite nedenidir. Pastpartum kanamalar özellikle

postpartum atoni kanamaları, önlenebilir problemler olmasına karşın az gelişmiş

ülkelerde çok önemli maternal mortalite nedenidir. Postpartum kanamaların çoğu;

uterin atoni, plasenta ve eklerinin retansiyonu, genital traktus travması ve

koagulasyon anormallikleri nedeniyle oluşmaktadır. Keleş ve arkadaşlarının yaptığı

bir çalışmada; obstetrik olgular için yoğun bakım ünitesine gereksinimin en sık

obstetrik kanama ve kontrol edilemeyen hipertansiyon nedeniyle olduğu belirtilmiştir

(107). Shaheen ve arkadaşlarının bir çalışmasında postpartum hemoraji görülen

olgular incelenmiş ve olgularda maternal mortalite oranı %2,66 olarak bulunmuştur

(108). Hastanemizde yapılan bu çalışmada; bu dönem içinde anne ölümüne

rastlanmaması; özellikle kanamalı olan olgularda antepartum, intrapartum ve

postpartum takibin özenle yapıldığını ve kanamaların en iyi şekilde kontrol altına

alındığını göstermektedir.

Olgularımızda; komplikasyonlar arasında postpartum ateş %18,3 oranında görülmüş

ve sezaryen ile doğum yapanlarda normal vajinal doğuma göre ateş görülme oranı

daha yüksek tespit edilmiştir. Febril morbidite jinekolojik operasyon sonrası en sık

karşılaşılan komplikasyon olarak bilinir. Postpartum ateş birçok enfeksiyonun

habercisi olabilir. Müdüroğlu ve arkadaşlarının yaptığı çalışma sonucunda febril

morbidite ile yaş hariç klinik özellikler arasında ilişki saptanmamış; buna karşılık

operasyon süresi, kan transfüzyonu, dren ve nazogastrik sonda gibi özelliklerin febril

morbidite oranlarını anlamlı olarak arttırdığı belirtilmiştir. Ayrıca febril morbiditenin

önemli bir bölümünün enfeksiyöz hastalıkla ilişkili olması nedeni ile, bu olgularda

enfeksiyon odağının ilk 24 saat sonrasında araştırılması gerektiği vurgulanmıştır

(48).

77

Postpartum ateş endometrit sonucu görülebildiği gibi üriner sistem enfeksiyonu, yara

yeri enfeksiyonu ve flebit sonucu da görülebilmektedir. Hamadeh ve arkadaşlarının

yaptığı bir çalışma sonucu endometritin vajinal doğuma oranla sezaryen doğum

sonrası daha sık gözlendiği belirtilmiştir (109). 2007 yılında Yeni Zelanda’da yapılan

bir review çalışmasında puerperal ateş ve enfeksiyonun maternal morbidite ve

mortalitenin önemli sebeplerinden olduğu belirtilmiş ve çoğu postpartum enfeksiyon

doğumdan sonra ilk 24 saatte ortaya çıkmıştır. Aynı çalışmada puerperal enfeksiyon

insidansını azaltmada septik teknik ve antibiyotiklerin rol oynadığı belirtilmiştir

(110).

Puerperal enfeksiyonlar doğum sonrasında meydana gelen genital traktusun

bakteriyel enfeksiyonu olarak tarif edilir. Bu enfeksiyonlar epizyotomi yerinden

başlayarak vajen, endometriyum, myometriyum, parametriyum ve intrapelvik alanda

görülebilir. Postpartum pelvik enfeksiyonlar; epizyotomi ve sezaryen yara

enfeksiyonları, endometrit, myometrit, panmetrit, parametriyal abse, pelvik veya

generalize peritonit ve septik şok şeklinde ortaya çıkabilir. Vajinal doğum sonrasında

sezaryen doğumlara göre daha az pelvik enfeksiyon görülür.

Benim çalışmamda tüm komplikasyonlar içinde endometrit görülme oranı %3,7 idi.

Doğum şekline göre bakıldığında literatürle uyumlu olarak vajinal doğuma oranla

sezaryen doğum sonrası endometrit daha sık izlenmiştir. Sezaryen ile doğum

özellikle endometrit başta olmak üzere postpartum enfeksiyon morbiditesini

arttırmaktadır. Üniversite hastanesinde yapılan bir prospektif çalışmada sezaryen

olan olguların %31’inde postpartum enfeksiyon izlenmiştir ve risk faktörlerinin

başında sezaryen ile doğumun geldiği bildirilmiştir (111). Tayland’da yapılan bir

çalışmada sezaryen sonrası puerperal morbidite oranı %5,5 olarak bulunmuştur.

Puerperal morbidite sebepleri arasında endomyometrit %35,7, yara enfeksiyonu

%25, üriner sistem enfeksiyonu %10,7 ve bilinmeyen sebepler %28,6 oranında

bildirilmiştir. Aynı çalışmada antenatal muayenenin dörtten az olması, travay

süresinin oniki saatten fazla olması ve profilaktik antibiyotik kullanılmaması

postpartum puerperal infeksiyon için risk faktörleri olarak kabul edilmiştir (112).

Soroka Üniversitesi’nde yapılan bir çalışmada doğum yapan 75,947 olgu

incelenmiştir. Vajinal doğum sonrası endometrit %0,17 oranında izlenirken, sezaryen

doğum sonrası endometrit %2,63 oranında görülmüştür. Aynı çalışmada vajinal

78

doğum yapan olgularda postpartum endometrit varlığında perinatal mortalitenin daha

fazla olduğu bildirilmiştir (113).

Jinekolojik işlemler yüksek infeksiyon riski taşırlar, bu işlemler esnasında antibiyotik

kullanımının yeri tartışma konusudur. Benim çalışmamda, tüm olgularda antibiyotik

kullanma süresi iki ile yirmibeş gün arasında değişmekte olup ortalama yedi gündür.

Normal vajinal doğum yapan olguların antibiyotik ve analjezik kullanma sürelerinin,

sezaryen ile doğum yapanlardan daha uzun olduğu görülmüştür. Doğum sonrası

komplikasyonların normal doğumda daha fazla olduğunun görülmesi neden vajinal

doğumda daha uzun süre antibiyotik kullanıldığını açıklamaktadır. Güney Afrika’da

yapılan bir çalışmada; sezaryen operasyonlarında profilaktik antibiyotik

kullanımının; febril morbidite, yara yeri enfeksiyonu, endometrit, pnömoni gibi

postpartum komplikasyonların oranını ve postoperatif infeksiyon morbiditesini

azaltmadığı görülmüştür (114). Buna karşılık Killian ve arkadaşlarının yaptığı bir

çalışmada antibiyotik verilen olgularda verilmeyenlere göre daha az infeksiyon

oranları tespit edilmiştir (115). Smaill ve arkadaşlarının yaptığı bir derleme

sonucunda ise sezaryen olan olgularda profilaktik antibiyotik kullanımının; ateş

epizodları, endometrit, yara yeri enfeksiyonu ve üriner enfeksiyon insidansını

azalttığı tespit edilmiştir (116).

Bizim hastanemizde yapılan çalışmada doğum şekline göre karşılaştırdığımızda;

normal vajinal doğum yapan olguların hastanede kalış sürelerinin daha kısa olduğunu

bulduk. Normal doğum yapanlar ortalama iki gün, sezaryen ile doğum yapanlar

ortalama dört gün hastanede kalmışlardır. Amerika’da yapılan bir çalışmada sezaryen

doğumun hastanede kalış süresini uzattığı; uterin enfeksiyonlar, yara yeri

enfeksiyonları, kardiyopulmoner ve tromboembolik olayların da buna etkisi olduğu

bildirilmiştir (117). Çiftçi ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada cerrahi alan

enfeksiyonlarının hastanede yatış süresini önemli ölçüde arttırdığı saptanmıştır ve

yatış sürelerinin normal hastalara göre 2-20 kat uzayarak yatak işgal oranlarını

ekilediği de gözlenmiştir (118).

79

SONUÇ

Kliniğimizde Ocak 2007- Haziran 2007 tarihleri arasında normal vajinal doğum

oranı %57 sezaryen oranı % 43 olarak bulunmuştur. Ailelerin bilinçlenerek giderek

daha az sayıda çocuk sahibi olduğu ve Avrupa Birliği normlarının ülkemize girdiği

bu dönemde, Yeni Türk Ceza Kanunu’nun da uygulamaya girmesiyle,

hekimlerimizin kararı son yıllarda yapılan çalışma sonuçlarının paralelinde, sezaryen

lehine netleşmeye başlamıştır. Hastanemizin üçüncü basamak hastane statüsünde

olması, yetişkin ve çocuk yoğun bakım ünitesinin varlığı, çevre hastanelerden de

komplikasyon gelişebilecek gebelerin sevkine olanak sağlamaktadır. Bu sebepler göz

önünde bulundurulursa sezaryen oranımızın makul bir düzeyde olduğunu

söyleyebiliriz.

Kliniğimizdeki sezaryen endikasyonlarının çoğunu eski ve mükerrer sezaryenlerin

oluşturması son yıllarda ülkemizin sezaryene olan eğiliminin bir göstergesi olarak

yorumlanmıştır. Birçok ülkede olduğu gibi sezaryen sonrası vajinal doğum

denemeleri yapılarak sezaryen oranının düşürülmeye çalışılması, sezaryen

endikasyonlarının daha dikkatli konulması ülkemiz için de bir gereksinim olarak

görülmektedir.

Annelerin gebeliklerinde geçirdiği hastalıklar doğum şeklini etkilemektedir.

Gestasyonel diyabet ve preeklamsi açısından gebelerin yakın takibi, şeker ve

tansiyon regulasyonu doğumda gelişebilecek komplikasyonları azaltabileceği gibi,

postpartum mortalite ve morbiditenin de azalmasında etkili olmaktadır. Doğum

öncesi gebelikten önce var olan, gebelikte ortaya çıkabilen veya gebelikle birlikte

ağırlaşan medikal hastalıklar yakından izlenmelidir.

Bu çalışmada, postpartum komplikasyon oranı %18,4 olarak bulundu. Benzer diğer

çalşmalarda olduğu gibi yara yeri enfeksiyonları en sık gözlenen postpartum

komplikasyon olarak bulundu. Yara bölgesinin temizliğinin iyi yapılması, dikkatli

cerrahi teknik, operasyon süresinin mümkün olduğunca kısaltılması, uygun

antibiyotik kullanımı, gerektiğinde drenaj ve yaranın irrigasyonu; enfeksiyon riskini,

80

enfeksiyon sonrası gelişebilecek komplikasyonları azaltabileceği gibi hastanede kalış

süresini de kısaltacaktır.

Hastanemizde yapılan bu çalışmada, postpartum ateş ve endometrit literatürle

uyumlu olarak sezaryen olan olgularda daha sık izlendi. Postpartum enfeksiyonların

hospitalizasyon süresini uzattığı ve beraberinde belirgin ekonomik yük oluşturduğu

düşünülürse; doğum öncesi risk faktörlerinin belirlenmesi önem kazanmaktadır.

Major riskler; obezite, bakteriyal vajinoz, radikal cerrahi ve aşırı kan kaybıdır. Son

yıllarda yapılan çalışmalarda antibiyotik profilaksisinin hem vajinal hem de

abdominal doğum sonrası oluşan enfeksiyona bağlı morbiditeyi önemli oranda

azalttığı gösterilmiştir. Ancak profilaktik antibiyotik kullanımı halen tartışma

konusudur ve daha geniş çaplı çalışmalara ihtiyaç vardır.

Sonuç olarak bu çalışmada, postpartum komplikasyon oranının benzer çalışmalarla

uyumlu olduğu bulunmuştur. Komplikasyonların anne mortalitesine sebep olmaması

ve bebek mortalitesinin düşük oranda tespit edilmesi de komplikasyonların

zamanında kontrol altına alındığını ve etkin tedavi edildiğini düşündürmektedir.

Postpartum komplikasyonları önlemede; komplikasyonlara neden olabilecek

hastalıkların erken dönemdeki tanı ve tedavisi, riskli gebeliklerin belirlenmesi ve

buna bağlı olarak uygun doğum şeklinin seçilmesi, sezaryen endikasyonlarında daha

titiz davranılması, fetusun gelişiminin yakından izlenmesi, annenin doğum ve doğum

sonrası için eğitilmesi temel yaklaşım prensiplerimiz olmalıdır.

.

81

ÖZETGİRİŞ: Normal vajinal doğumların ve sezaryen doğumların; Göztepe Eğitim ve

Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’ndeki durumu ile

postpartum komplikasyonların doğum şekline göre değerlendirilmesi amaçlandı.

GEREÇ ve YÖNTEM: Kliniğimizde Ocak 2007- Haziran 2007 tarihleri

arasında meydana gelen 2320 doğum vakasının doğum dosyalarındaki kayıtlara

ulaşılarak gebelerin yaşı, sosyal güvencesinin olup olmadığı, gravida, parite, küretaj,

abortus, yaşayan çocuk sayıları, doğum şekli, epizyotomi varlığı, doğum indüksiyonu

yapılıp yapılmadığı, sezaryen endikasyonu, annenin tıbbi hastalık öyküsü, bu

gebeliğinde geçirdiği hastalıklar, bebeğin cinsiyeti, doğum tartısı, birinci ve beşinci

dakika Apgar skorları, bebekte anomali olup olmadığı, mortalite, hastanede kalış

süresi, gebenin doğum öncesi ve postpartum hemoglobin-hematokrit değerleri,

yapılan transfüzyon sayısı, postpartum antibiyotik ve analjezik kullanma süreleri,

postpartum komplikasyon oranları ve dağılımı araştırılıp literatür bulgularıyla

karşılaştırıldı.

BULGULAR: Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve

Doğum Kliniği’nde belirtilen tarihler arasında yapılan normal vajinal doğum oranı

%57, sezaryen oranı %43 bulundu. Olguların yaş ortalaması 26 olarak bulundu.

Sezaryen ile doğum yapanlarda yaş ortalaması daha yüksek bulundu. %95,2’sinin

sosyal güvencesi vardı. Olguların gravida ortalaması 2,1, parite ortalaması 1,5,

abortus ortalaması 1,2, küretaj ortalaması 1,3 ve yaşayan çocuk sayısı ortalaması 1,4

olarak bulundu. Epizyotomi oranı %91,2 olarak bulundu. Olguların %34,1’inde

doğum indüksiyonu uygulandığı tespit edildi. Sezaryen endikasyonları arasında eski-

mükerrer sezaryen %32,6 oranıyla ilk sırada bulundu. Olgularımızın %6,5’inin

gebeliğinde hastalık geçirdiği ve bu hastalıklar içinde gestasyonel diyabetin %49,3

oranıyla ilk sırada olduğu bulundu. Doğum şekline göre karşılaştırdığımızda;

sezaryen olan olgularda preeklamsi görülme oranı normal vajinal doğuma göre daha

yüksek bulundu. Yenidoğanların cinsiyetlerine baktığımızda %48 kız, %52 erkek

olarak saptandı. Yenidoğanda anomali %1,5, mortalite %1 olarak bulundu.

Bebeklerin doğum tartılarının ortalaması 3234gram olarak saptandı. Bebeklerin

birinci dakika Apgar skoru ortalaması 6,9; beşinci dakika Apgar skoru ortalaması 8,8

82

olarak saptandı. Doğum şekline göre karşılaştırıldığında; vajinal doğum yapanlarda

birinci dakika Apgar skoru daha yüksek saptanırken, beşinci dakika Apgar skoru

sezaryende daha yüksek bulundu. Anne mortalitesine rastlanmadı. Olgularımızın

%5,2’sine kan transfüzyonu yapıldığı tespit edildi. Olgularımızın hastanede kalış

süresi ortalama üç gündü. Sezaryen olan olguların daha uzun süre hastanede kaldığı

bulundu. Olgularımızın antibiyotik kullanma süresi ortalama yedi gün, analjezik

kullanma süresi ortalama altı gün olarak bulundu. Doğum şekline göre

karşılaştırıldığında; normal vajinal doğum yapanların sezaryene oranla daha uzun

süre antibiyotik ve analjezik kullandığı tespit edildi. Annelerin giriş hemoglobin ve

hematokrit ortalaması 11/34; postpartum hemoglobin ve hemotokrit ortalamaları

10/31 olarak saptandı. Normal vajinal doğum yapan olguların sezaryen ile doğum

yapan olgulara göre daha yüksek kan değerlerine sahip olduğu tespit edildi. Her iki

doğum şeklinde de postpartum hemoglobin ve hematokrit düşüşü anlamlıydı.

Postpartum komplikasyon görülme oranı %18,4 olarak bulundu. Komplikasyonlar

arasında yara yeri enfeksiyonu %36,2, kanama %30,3, ateş %18,3, endometrit %3,7,

kollum yırtığı %8,4, epizyotomi ayrılması %5,6, plasenta retansiyonu %3,7 oranında

bulundu. Sezaryene oranla, normal vajinal doğum yapan olgularda postpartum

komplikasyon daha sık izlendi. Postpartum yara yeri enfeksiyonu normal vajinal

doğum yapanlarda sezaryene oranla daha fazla izlendi. Postpartum ateş ve

endometrit sezaryen olan olgularda, vajinal doğuma göre daha sık görüldü. Sezaryen

olan olgularda transfüzyon oranı daha yüksek bulundu.

SONUÇ: Bulgularımız genel anlamda diğer çalışmaların sonuçları ile uyum

göstermekteydi. Postpartum komplikasyonların anne mortalitesine sebep olmaması

ve bebek mortalitesinin düşük oranda tespit edilmesi de komplikasyonların

zamanında kontrol altına alındığını ve etkin tedavi edildiğini düşündürmektedir.

Komplikasyonlara neden olabilecek hastalıkların erken dönemdeki tanı ve tedavisi,

riskli gebeliklerin belirlenmesi ve buna bağlı olarak uygun doğum şeklinin seçilmesi,

sezaryen endikasyonlarında daha titiz davranılması, fetusun gelişiminin yakından

izlenmesi, annenin doğum ve doğum sonrası için eğitilmesi temel yaklaşım

prensiplerimiz olmalıdır.

83

KAYNAKLAR

1) The mother-baby package: WHO’s guide to saving women’s and infant’s lives. Safe

Mother 1994; 15: 4-7

2) Atrash HK, Konin LM, Lawson HW, Faranks AL, Smith JC: Maternal mortality in the

United States, 1979-1986. Am J Obstet Gynecol 1990; 76:1055

3) Cunningham FG, Lindheimer MD. Hypertension in pregnancy. N Eng J Med 1992; 326:

927-932

4) Erden AC, Yayla M. Preeklamsi ve eklamside maternal fetal morbidite ve mortalite.

Perinatoloji Dergisi 1993; 1: 24-30

5) Weinstein D. Maternal Mortality and Morbidity. Weinstein D, Chervenak F (eds). The

First World Congress on Maternal Mortality. Monduzzı Editore, 1997; 3-8.

6) Langhoff RJ, Borch CH, Larsen S, Lindberg B, Wennergen M. Potentially avoidable

perinatal deaths in Denmark and Sweden 1991. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75(9):

820-825

7) Erdem G. Perinatal mortality in Turkey. Pediatr Perinat Epidomiol 2003; 17: 17-21

8) Flamm BL, Newman LA, Thomas SJ, Fallon D, Yoshida MM. Vaginal birth after

cesarean delivery: Results of a 5-year multicenter collaborative study. Obstet Gynecol 1990;

76: 750-754

9) I.Koc. Increased cesarean section rates in Turkey. Eur J Contracept Reprod Health Care.

2003; 8: 1-10

10) World Health Organization. Appropriate technology for birth. Lancet 1985; 24: 436-437

11) Lilford RJ, Groot VC, Moore PJ, Bingham P. The relative risks of caesarean section

(intrapartum and elective ) and vaginal delivery: a detailed analysis to exclude the effects of

84

medical disorders and other acute pre-exiting physiological disturbances. Br J Obstet

Gynecol 1990; 97: 883-892

12) Nielson TF, Hökegard KH. Postoperative cesarean section morbidity: A prospective

study. Am J Obstet Gynecol 1983; 146: 911-916

13) World Health Organisation. Prevention of perinatal morbidity and mortality.

Geneva: WHO;1969 Public Health Papers 4

14) Demir N. Normal Doğum. In: Beksaç MS, Demir N, Koç A, Yüksel A (eds).

Obstetrik Maternal-Fetal Tıp ve Perinatoloji. Ankara: Medical Network, 2001:

1258-1298

15) Speert H. Obstetri ve jinekoloji: tarih ve ikenografi, San Francisco: Normal

publishing, 1994: 270-281

16) De Charney AH, Nathan L. Cesarean Section In: Current Obstetric and

Gynecologic Diagnosis and Treatment. 2003; 518-529.

17) Crowley P. Interventions for preventing or improving the outcome of delivery at

or beyond term. The Cochrane Library 2003, Issue 2

18) Caroli G, Belizan J: Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev

2000; 2: 81

19) Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD.

Epizyotomi ve Onarım. In: Williams Doğum Bilgisi. 2005: 325-329

20) Ballantyne JW: The problem of postmatür infant. Journal of Obstetric and

Gynaecology British Empire 1902; 2: 521

21) Williams A, Herron Marx S, Knibb R. The prevalence of enduring postnatal

perineal morbidity and its relationship to type of birth and birth risk factors. J Clin

Nurs 2007; 16(3): 549-561

85

22) Chervenak FA, Kurjak A: Postterm pregnancy. Fetal considerations, first edition,

The Parthenon Publishing Group Limited 1996: 571.

23) Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ: Cesarean section and postpartum

hysterectomy In: Williams Obstetrics 2001: 537-565

24) De Cherney AH, Nathan L. Cesarean section In: Current Obstetric and

Gynecologic Diagnosis and Treatment 2003: 518-529

25) Gilstrap LC, Cunningham FG, Vandorsten PJ: Ceserean Delivery In: Operative

Obstetrics. Appleton and Lange 2002: 257-273

26) Dayan A: 3.Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde sezaryen insidansı ve

endikasyonlarının değerlendirilmesi. Uzmanlık tezi 1999

27) Yıldırım G, Özdemir İA, Aslan H, Gülkılık A. Miadında makat doğumlarda

erken neonatal sonuçlar. Perinatoloji Dergisi 2006; 14 (2): 66-72

28) Shearer EL. Cesarean Section: Medical Benefits and Costs. Soc Sci Med 1993;

37(10): 1223-1231

29) Venture SJ, Martin JA, Curtin SC, Mathews TJ. Report of final natality statistics,

1996. Monthly vital statistics report 1998; 46(11): 1-99

30) Revenis ME, Johnson –Robbins LA, Multiple gestations. In: Avery GB, Fletcher

MA, MacDonald MG (eds). Neonatalogy pathophysiology and management of the

newborn. Philadelphia: Lippincot Williams and Wilkins, 1999; 473-482

31) Dafallah SE, Yousif EM. A comparative study of twin and triplet pregnancy.

Saudi Med J 2004; 25: 502-506

86

32) Kontopoulos EV, Ananth CV, Smulian JC, Vintzileos AM. The impact of route

of delivery and presentation on twin neonatal and infant mortality: a population-

based study in the USA, 1995- 97. J Matern Fetal Neonatal Med 2004; 15: 219-224

33) Khan KS, Wojdyla D, Say L et al. WHO analysis of causes of maternal death: a

systematic review. Lancet 2006; 367: 1066-1074

34) Fox H: Pathology of maternal death. In: Fox H, Welis M(eds). Obstetrical and

Gynecological Pathology, London,1995: 1837-1851

35) Özgünen FT. Sezaryen. In: Özgünen FT, Evrüke C (eds). Maternal Fetal Tıp ve

Perinatoloji, Ankara: Medical Network; 2001: 1322-1330

36) Mırak T, Özdemir A, Güler A, Atlı Ö, Taner C, Derin G. Hypogastric Artery

Ligation for life threating obstetric hemorrahge. Medical Journal of Kocatepe 2004;

5: 41-44

37) Yamani Zamzami TY. Indication of emergency peripartum hysterectomy: rewiev of 17

cases. Arch Gynecol Obstet 2003; 268: 131-135

38) Erdemoğlu M, Kale A, Akdeniz N. Obstetrik nedenlerle acil histerektomi yapılan 52

olgunun analizi. Dicle Tıp Dergisi 2006. 33; 4: 227-230

39) Robinson JN, Norwitz ER, Cohen AP, McElrath TF, Lieberman ES. Episiotomy,

operative vaginal delivery significant perinatal trauma in nulliparous women. Am J

Obstet Gynecol 1999; 181: 1180-1184

40) Appleton B, Targett C, Rasmussen M, Readman E, Sale F, Permezel M. Vaginal birth

after cesarean section. Aust N Z J Obstet Gynecol 2000; 40: 87-91

41) Hostetler Dr, Bosworth MH. Uterin inversiyon: a life threatinig obstetric emergency. J

Am Board Fam Pract 2000; 13: 120-123

87

42) Yamashita Y, Torashima M, Harada M, Yamamoto H, Takahashi M. Postpartum

extraperitoneal pelvic hematoma: imaging findings. AJR Am J Roentgenol 1993; 161(4):

805-808

43) Smith RB, Lane C, Pierson JF. Shoulder dystocia: What happens in the next delivery? Br

J Obstet Gynecol 1994; 101: 713-715

44) Hankins GDV, Synder RR, Hauth JC, Gilstrap III LC, Hammond T: Nuchal cords and

neonatal outcome. Obstet Gynecol 1987; 70: 687-691

45) Bracero LA, Schillman H, Baxi LV. Fetal hearth rate characteristics that confidence in

the diagnosis of fetal well-being. Clinical Obstet Gynecol 1986; 29: 3-11

46) Uludağ S, Azli TM, Şen C, Ocak V. Boyunda kordon dolanmasının doğum eylemi

üzerine etkisi. Perinatoloji Dergisi 1994; 2: 251-254

47) Engoren M. Lack of association between atelectasis and fever. Chest 1995; 7: 81-84

48) Müdüroğlu M, Öncül M, Demirkıran F, Kösebay D, Eryılmaz HY. Pelvik jinekolojik

operasyon sonrası ateş (Febril Morbidite) Görülme Durumu ve Etkileyen Faktörlerin

İrdelenmesi. Cerrahpaşa Tıp Dergisi 2006; 37: 121-125

49) Watts DH, Eschenbach DA, Denny GE. Early postpartum endometritis. The role of

bacteria, genital mycoplasma and chlamidya trachomatis. Obstet Gynecol 1990; 75: 52

50) Brown CEL, Stettler RW, Twickler D, Cunningham FG. Puerperal septic pelvic

thrombophlebitis: incidence and response to heparin therapy. Am J Obstet Gynecol 1999:

181; 143

51) Ramin SM, Ramus RM, Little BB, Gilstrap LC 3rd. Early repair of episiotomy

dehiscence associated with infection. Am J Obstet Gynecol 1992;167(4): 1104-1107

52) Gren BT, Umana E. Amniotic fluid embolism. South Med J 2000; 93: 721-723

53) Ghoreishi J. Indwelling urinary catheters in cesarean delivery. Int J Gynaecol

Obstet 2003; 83(3): 267-270

88

54) Dunn LJ. Cesarean Section and Other Obstetric Operations. In: Danforth DN,

Scott JR(eds). Obstetrics &Gynecology, Philadelphia: JB Lippincott Company 1986;

737-754

55) Bergholt T, Stenderup JK, Vedsted-Jakobsen A, Helm P, Lenstrup C.

Intraoperative surgical complication during cesarean section: an observational study

of the incidence and risk factors. Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82(3): 251-256

56) Tanrıverdi HA, Aktunç E, Dolen İ. Sezaryen Operasyonlarında Karşılaşılan

Cerrahi Komplikasyonlar. Artemis 2003; 4(1): 27-32

57) Gill EJ, Hurt WG. Pathophysiology of pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol

Clin North Am 1998; 25: 757-769

58) Carley ME, Turner RJ, Scott DE, Alexander JM. Obstetric history in women

with surgically corrected adult urinary incontinence or pelvic organ prolapse. J Am

Assoc Gynecol Laparosc 1999; 6: 85-89

59) Mant J, Painter R, Vessey M. Epidemiology of genital prolapse: Observations

from the Oxford Family Planning Association study. Br J Obstet Gynaecol 1997;

104: 579-585

60) O’Boyle AL, O’Boyle JD, Calhoun B, Davis GD, Ricks RE, Patience TH.

Natural history of pelvic organ support in pregnancy. Int Urogynecol J Pelvic Floor

Dysfunct 2003; 14: 46-49

61) Sultan AH, Stanton SL. Preserving the pelvic floor and perineum during

childbirth- elective caesarean section? Br J Obstet Gynaecol 1996; 103: 731-734

62) Rortveit G, Daltveit AK, Hannestad YS, Hunskaar S; Norwegian Epincont study.

Urinary incontinence after vaginal delivery or cesarean section. N Engl J Med 2003;

348: 900-907

89

63) Perveen F, Shah Q. Obstetric outcome after one previous caesarean section. J Obstet

Gynecol Res 1997; 4: 341-346

64) Kobelin CG. Intrapartum management of vajinal birth after cesarean section. Clin Obstet

Gynecol 2001; 44: 588-593

65) Mc Mahon MJ. Vaginal birth after cesarean. Clin Obstet Gynecol 1998; 41(2): 369-381

66) Grosetti E, Vardon D, Creveuil C, Herlicoviez M, Dreyfus M. Rupture of the scarred

uterus. Acta Obstet Gynecol Scand 2007; 86(5): 572-578

67) Kornfeld I, Amankwah K, Kung R. Trial of labor after multiple cesarean birth-a meta

analysis. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 357

68) Göynümer FG, Temel M, Şahin S, Naki M, Kepkep K. Sezaryen Sonrası Vajinal Doğum.

Perinatoloji Dergisi 2006; 14(4): 176-182

69) Nisenblat V, Barak S, Griness OB, Degani S, Ohel G, Gonen R. Maternal complications

associated with multiple cesarean deliveries. Obstet Gynecol 2006; 108(1): 21-26

70) Özkaya O. Süleyman Demirel Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum

Kliniğindeki 5 yıllık Doğum Oranları ve Sezaryen Endikasyonları. S.D.Ü.Tıp Fak.

Derg.2005: 12(4): 36-39

71) Yumru E, Davas İ, Baksu B, Altıntaş A, Altın A, Mert M: 1995-1999 Yılları

arasında Sezaryen Operasyonu Endikasyonları ve Oranları. Perinatoloji Dergisi

2000; 8(3): 94-98

72) Bayhan G, Yalınkaya A, Yayla M ve arkadaşları: Kliniğimizde 1995-1999 yılları

arasında yapılan sezaryenlerin ve sezaryen esnasında yapılan diğer operasyonların

değerlendirilmesi. Klinik Bilimler ve Doktor 2000; 6(2) : 249-251

73) Coşkun A, Köstü B, Ercan Ö, Kıran H, Güven MA, Kıran G. Kahramanmaraş il

merkezinde 2004 ve 2006 yıllarındaki doğumların karşılaştırılması. Türk Jinekoloji

ve Obstetrik Dergisi 2007; 4(3): 168-172

90

74) Menard KM. Cesarean delivery rates in the United States; The 1990s. Obstet

Gynecol Clin North Am 1999; 26: 275-286

75) Villar J, Valladares E, Wojdyla D, Zavaleta N, Carroli G, Velazco A, et all.

Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on

maternal and perinatal health in Latin America. The Lancet 2006; 367: 1819-1829

76) Sufang G, Padmadas SS, Fengmin Z, Brown J, Stones RW. Delivery settings and

caesarean section rates in China. Bulletin of the World Health Organization 2007;

85: 755-762

77) Cisse CT, Ngom PM, Guissé A, Faye EO, Moreau JC. Thinking about the

evolution of caeserean section rate at University Teaching Hospital of Dakar between

1992 and 2001.Gynecol Obstet Fertil 2004; 32(3): 210-217

78) Lin HC, Xirasagar S. Institutional factors in cesarean delivery rates: policy and

research implications. Obstet Gynecol 2004; 103(1): 128-136

79) Sezginsoy S. Mesane boynu hareketliliği ve stres üriner inkontinansa vajinal

doğumun etkisi. Uzmanlık tezi 2006

80) Duran EH, Eroğlu D, Sandıkçı N, Lembet A, Bağış T, Zeyneloğlu HB. Vajinal

doğumlarda epizyotomi uygulamasının gerekliliği üzerine bir prospektif randomize

çalışma. Türkiye Klinikleri Jinekoloji ve Obstetrik Dergisi 2002: 12(1); 16-19

81) Arslan H, Demirci N, Merih YD, Özgür N, İpekten M, Güneş B ve ark. Sezaryen

doğumların seçiminde etkili faktörler. Zeynep Kamil Tıp Bülteni 2007; 38: 1-3

82) Cantekin D, Hakses M, Tuna M, Sarıoğlu F, Çetin A. Otuzbeş yaş üzerindeki

kadınlarda doğum olgularının değerlendirilmesi. Zeynep Kamil Tıp Bülteni 1990;

22: 655-661

91

83) Kara FŞ. Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum

Kliniğinde İki Yıllık Sürede Sezaryen Doğumların Değerlendirilmesi. Uzmanlık Tezi

2004

84) Khanal R. Caeserean delivery at Nepal Medical College Teaching Hospital.

Nepal Med Coll J 2004; 6(1): 53-55

85 ) Notzon FC, Cnattingius S, Bergio P, Cole S, Taffel S, et al. Cesarean section

delivery in the 1980s: international comparison by indication. Am J Obstet Gynecol

1994 170(2) :495-504

86) Osmanağaoğlu T, Cengizoğlu B, Unsal B, Varol S, Ünal O. Gebelik ve

Hipertansiyonda Maternal ve Perinatal Mortalite ve Morbidite. Perinatoloji Dergisi

1995; 3(3): 44-46

87) Ata B, Ateş U, Sidal B. Dabetes Mellitus in Pregnancy and Perinatal Outcome A

Six-Year Experience in a Training Hospital. Artemis 2003; 4: 3

88) Blackwell SC, Hassan SS, Wolfe HM, Michaelson J, Berry SM, Sorokin Y.

Vaginal birth after cesarean in the diabetic gravida. J Reprod Med 2000; 45(12):

987-990

89) Gül A, Şimşek Y. Preeklamsi-Eklamsi İnsidansımız ve Mevsimlere Göre

Dağılımı. Perinatoloji Dergisi 2000; 8(1): 30-32

90) Aygün C, Çetinkaya M, Aydın O, Alper T, Karagöz F, Küçüködük Ş. Ondokuz

Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi 2003 yılı perinatal mortalitesi. Çocuk Sağlığı ve

Hastalıkları Dergisi 2004; 47: 177-182

91) Lieberman E, Lang JM, Cohen AP: The association of fetal sex with the rate of

cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 667-671

92

92) The relation between Apgar score and subsequent developmental functioning. Int

J Gynecol Obstet 1980; 17(6): 620-623

93) Backe SK, Lyons G. Oxygen and elective caeserean section. Br J Anaesth, 2002;

88: 4-5

94) Duran B, Mamik BA, Güvenal T, Çetin M, Çetin A, Sezer H. Yenidoğanda

Umbilical Arter Kan Gazları ile Apgar Skorlamasının Önemi ve Perinatal ve

Obstetrik Faktörlerin Etkisi. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2003;

25(2): 51-54

95) Silverman JA, Baret J, Callum JL. The appropriateness of red blood cell transfusions in

the peripartum patient. Obstet Gynecol 2004; 104(5) : 1000-1004

96) Yüksel H, Odabaşı AR, Kafkas S, Sezer SD, Kınaş MG, Kadiköylü G ve ark. Kadın

hastalıkları ve doğum servislerinde kan kullanımı. ADÜ Tıp Fakültesi Dergisi 2006; 7(3):

7-11

97) Lone FW, QUreshi RN, Emanuel F. Maternal anemia and its impact on perinatal

outcome. Trop Med Int Health 2004; 9(4): 486-490

98) Milasinovic L, Kapamadzija A, Dobric L, Petrovic D. Postpartum anemia incidence and

etiology. Med Pregl 2000; 53(7): 394-399

99) Erdemtok Murat. Sezaryen sectio uygulanan olguların çeşitli parametreler yönünden

irdelenmesi. Uzmanlık Tezi 1997

100) Barbut F, Carbonne B, Truchot F, Spielvogel C, Jannet D, Goderel I, et all. Surgical

site infections after cesarean section: results of a five-year prospective surveillance. J

Gynecol Obste Biol Reprod 2004; 33(1): 487-496

101) Battie PG, Rings TR, Hunter MF, Lake Y. Risk factors for wound infection following

caeserean section. Aust N Z J Obstet Gynecol 1994; 34(4): 398-402

93

102) Kolgi-Kamau R, Kabare LW, Wanyoike-Gichuhi J. Incidence of a wound infection

after caeserean delivery in a district hospital in central Kenya. East Afr Med J 2005; 82(7):

375-361

103) Persad SI: Febrile morbidity and hospital stay in high risk cesarean patients at a non-

teaching hospital. Prim Care Update Obstet Gynecol 1998; 5(4): 148-152

104) Koroukian SM. Relative risk of postpartum complications in the Ohio Medicaid

population: vaginal versus cesarean delivery. Med Care Res Rev 2004; 61(2): 203-204

105) Gessessew A. Maternal complications in a zonal hospital. Ethiop Med J 2007; 45(1):

47-54

106) Hager RM, Daltveit AK, Hofoss D, Nilsen ST, Kolaas T, Oian P, Henriksen T.

Complications of cesarean deliveries: rates and risk factors. Am J Obstet Gynecol 2004;

190(2): 428-434

107) Keleş GT, Topçu İ, Kefi A, Ekici Z, Sakarya M. Yoğun bakım ünitesinde obstetrik

olgular. Fırat Tıp Dergisi 2006; 11(1): 62-65

108) Shaheen B, Hassan L. Postpartum haemorrhage: a preventable cause of maternal

mortality. J Coll Physicians Surg Pak 2007; 17(10): 607-610

109) Hamadeh G, Dedmon C, Mozley PD. Postpartum fever. Am Fam Physician 1995;

52(2): 531-538

110) Maharaj D. Puerperal pyrexia: a review. Obstet Gynecol Surv 2007; 62(6): 400-406

111) Josephson A. An epidemiologic study of postcesarean infection. Am J Infect Control

1984; 12(1): 19-25

112) Pothinam S, Chanpoo T, Lumbiganon P. Post-cesarean section puerperal morbidity.

The incidence and risk factors at Srinagarind Hospital. J Med Assoc Thai 1992; 75(3):

173-177

94

113) Chaim W, Bashiri A, David JB, Vardi IS, Mazor M. Prevalence and clinical

significance of postpartum endometritis and wound infection. Infectious Diseases In

Obstetrics and Gynecology 2000; 8: 77-82

114) Bagratee JS, Moodley J, Kleinschmidt I, Zawilski W. A randomised controlled trial of

antibiotic prophylaxis in elective caesarean delivery. BJOG 2001; 108(2): 143-148

115) Killian CA, Graffunder EM, Vinciguerra TJ, Venezia RA. Risk factors for surgical-site

infections following cesarean section. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22(10): 613-617

116) Smaill F, Hofmeyr GJ. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane Database

Syst Rev 2002; 3: 933

117) Lydon-Rochelle M, Holt VL, Martin DP, Easterling TR. Association between method

of delivery and maternal rehospitalization. Jama 2003; 289(1): 46-47

118) Çiftçi İH, Şahin DA, Şahin FK, Çetinkaya Z, Şafak B, Dilek ON. Cerrahi alan

enfeksiyonlarında etyoloji ve maliyete etkisi. Kocatepe Tıp Dergisi 2005; 6: 17-22

95

normal doğum ve sezaryen doğum uygulanan olguların postpartum

Documents