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FRACTURAS DE PELVIS Y

CADERA

DR. SERGIO CAMACHO R2

ANATOMIA

Diferencias entre adulto y niño:

Mayor capacidad para absorber energía

Mayor elasticidad de articulaciones

Posibilidad de arresto del crecimiento

ANATOMIA

Centros de osificación

primaria:

Ileon,isquion,pubis

Confluyen en el cartílago

trirradiado el cual se osifica

a los 16-18 años

Centros de osificación

secundaria:

EIAS,tubérculo del

pubis,espina isquiática,ala

del sacro

GENERALIDADES

Las fracturas del anillo pélvico tienen un

alto índice de complicaciones

Inmediatas: peligro de muerte

Tardías: discapacidad

Alta energía

EXAMEN CLINICO

Exploración general

ABC

Estabilizar al paciente

Exploración física

Observar lesiones de tejidos blandos

Destout: hematoma inguinal o escrotal

Roux:disminución de la distancia del t.mayor a sínfisis

Earle:hematoma o dolor al examen rectal

Palpar las prominencias óseas

EVALUACION RADIOGRAFICA

AP de pelvis

Inlet

Integridad pelvis

verdadera y

articulación SI

Outlet

Desplazamientos

verticales

TAC

EVALUACION RADIOGRAFICA

AP de pelvis

Inlet

Integridad pelvis

verdadera y

articulación SI

Outlet

Desplazamientos

verticales

TAC

EVALUACION RADIOGRAFICA

AP de pelvis

Inlet

Integridad pelvis

verdadera y

articulación SI

Outlet

Desplazamientos

verticales

TAC

EVALUACION RADIOGRAFICA

AP de pelvis

Inlet

Integridad pelvis

verdadera y

articulación SI

Outlet

Desplazamientos

verticales

TAC

CLASIFICACION DE LAS

FRACTURAS PELVICAS

Quinby

Tile

Watts

Bryan y Tullos

Trunkey

Torode

Key y Conwell

KEY Y CONWELL

Tipo I: No interrumpen la continuidad del

anillo pélvico

Tipo II: Ruptura simple del anillo pélvico

Tipo III: Ruptura doble del anillo pélvico

Tipo IV: Fracturas de acetábulo

TIPO I

A)Fracturas por avulsion

1)EIAS

2)EIAI

3)Tuberosidad isquiática

B)Fracturas de pubis o isquion

C)Fracturas del ala del iliaco

D)Fracturas del sacro o cóccix

FRACTURAS POR AVULSION

Relacionadas con

actividades atléticas al

producirse contracciones

vigorosas de las

inserciones tendinosas

Principalmente núcleos

de osificación secundaria

Predominio masculino

Incidencia del 13.4%

MECANISMO DE LESION

EIAS: Tracción del sartorio con la cadera en extensión y la rodilla en flexión

EIAI: Tracción del recto anterior con la cadera hiperextendida y la rodilla en flexión

Tuberosidad isquiática: tracción de los isquiotibiales

MECANISMO DE LESION

EIAS: Tracción del sartorio con la cadera en extensión y la rodilla en flexión

EIAI: Tracción del recto anterior con la cadera hiperextendida y la rodilla en flexión

Tuberosidad isquiática: tracción de los isquiotibiales

MECANISMO DE LESION

EIAS: Tracción del sartorio con la cadera en extensión y la rodilla en flexión

EIAI: Tracción del recto anterior con la cadera hiperextendida y la rodilla en flexión

Tuberosidad isquiática: tracción de los isquiotibiales

FRACTURAS DE PUBIS O ISQUION

Son fracturas estables

Consecuencia de alta energía

Incidencia : 33%(pubis)

raras(isquion)

Presentan lesiones asociadas

FRACTURAS DEL ALA DEL ILIACO

Duverney 1751

Incidencia del 18%

Trauma directo sobre

el ala del iliaco

Imita patología

intraabdominal

FRACTURAS DE SACRO Y COCCIX

Incidencia del 4.5%

Posibilidad de lesión neurológica

Sospecha clínica sin evidencia radiográfica se debe tratar como fractura

Evitar manipulación rectal

TRATAMIENTO

TIPO I

Reposo en cama

Analgesia

Apoyo con muletas si existe sintomatología

Resolución del cuadro 3-6 semanas

TIPO II

A)Fracturas de dos ramas ipsilaterales

B)fracturas cerca de o subluxacion de la

sínfisis del pubis

C)fracturas cerca de o subluxacion de la

articulación sacroiliaca

GENERALIDADES

Son debidas a la movilidad de la sínfisis

del pubis y de la articulación sacroiliaca

Generalmente no desplazadas

Si se presenta desplazamiento

significativo buscar fracturas asociadas o

lesión de articulaciones

FRACTURA DE DOS RAMAS

IPSILATERALES

Aunque se consideran

fracturas estables

pueden provocar lesión

intrabdominal o

vesical(10%)

Incidencia del 8.2%

Predominancia del lado

izquierdo

Descartar fracturas

asociadas(40%)

FRACTURAS CERCA DE O SUBLUXACION DE

LA SINFISIS DEL PUBIS

Raras en forma

aislada

Incidencia del 4%

Evaluación

radiográfica difícil

Compresión lateral

FRACTURAS CERCA DE O SUBLUXACION DE

LA ARTICULACION SACROILIACA

Muy raras en forma

aislada

Cuando se presentan

se asocian a fracturas

del arco anterior del

anillo pélvico

TRATAMIENTO

TIPO II

Reposo en cama

Analgesia

Apoyo asistido con muletas

4-8 semanas

TIPO III

A)Fractura vertical de 4 ramas con

desplazamiento

B)Doble fractura vertical anterior y posterior

(Malgaigne)

C)Fracturas múltiples graves

FRACTURA DE CUATRO RAMAS

Arco anterior flotante

Fracturas inestables

3% de incidencia

Remodelan sin importar el grado de desplazamiento

FRACTURA DE MALGAIGNE

1859

Incidencia del 8.2%

Fractura de ambas ramas

pubicas mas fractura

ipsilateral del ilion o

luxación sacroiliaca

Inestabilidad hemipelvica

Producida por

compresión AP-lateral

FRACTURAS MULTIPLES GRAVES

Difícil de clasificar en

otros grupos

Distorsión pélvica severa

con múltiples fracturas

del anillo pélvico

Hemorragia importante

Alta incidencia de muerte

TRATAMIENTO

TIPO III

A)reposo en cama,analgesia,apoyo

progresivo

B y C)Tracción esquelética

Reducción cruenta y osteosintesis

fijación externa

TIPO IV

A)Pequeño fragmento asociado a luxación de la cadera

B)Fractura linear asociada a fx no desplazada de la pelvis

C)Fractura linear asociada a inestabilidad de la articulación de la cadera

D)Fractura asociada a luxación central del acetábulo

GENERALIDADES

Raras en forma aislada

Incidencia del 5-11%

Lesión del cartílago triradiado en 15-20%

de las fracturas pélvicas y en el 26% de

las acetabulares

MECANISMO DE LESION

Traumatismos de alta energía

Accidentes automovilísticos

Autos VS peatón

Caídas de grandes alturas

MECANISMO DE LESION

El tipo de fractura

depende de la posición

de la cabeza femoral al

momento del impacto

Rotación

externa:columna anterior

Rotación

externa:columna

posterior

Aduccion:domo

MECANISMO DE LESION

El tipo de fractura depende de la posición de la cabeza femoral al momento del impacto

Rotación externa:columna anterior

Rotación externa:columna posterior

Aduccion:domo

A

MECANISMO DE LESION

El tipo de fractura

depende de la posición

de la cabeza femoral al

momento del impacto

Rotación

externa:columna anterior

Rotación

externa:columna

posterior

Aduccion:domo

P

MECANISMO DE LESION

El tipo de fractura

depende de la posición

de la cabeza femoral al

momento del impacto

Rotación

externa:columna anterior

Rotación

externa:columna

posterior

Aduccion:domo

D

VALORACION RADIOGRAFICA

AP de pelvis

Alar

Obturatriz

TAC

TAC tridimensional

TRATAMIENTO

Objetivos Principales

Restaurar la congruencia articular

Restaurar la estabilidad

Alineación anatómica del cartílago triradiado

TRATAMIENTO

Patrones de lesión al

cartílago trirradiado

Epifisiolisis tipo I y II de

Salter:pronostico favorable

con crecimiento acetabular

adecuado

Epifisiolisis tipo V de

Salter:pronostico

desfavorable presentando

displasia acetabular e

inestabilidad articular

TRATAMIENTO

Tipo A: reposo en cama,apoyo parcial asistido con muletas,analgesia

Tipo B:si se asocia a fx inestables de pelvis se utiliza tracción esquelética,si no,reposo en cama y tracción cutánea

Tipo C:tracción esquelética,si existe incongruencia articular mayor a 2mm RC+OS

Tipo D: tracción esquelética longitudinal y lateral,si la reducción es inaceptable RC+OS

LESIONES ASOCIADAS

Mortalidad global 9-20%

Remotas(39%) TCE(61%)

T.Tórax(9%)

T.Abdominal(11%)

Locales Piel y tejidos blandos

A.Genitourinario(5%)

Lesión neurológica(2%)

COMPLICACIONES

Menos frecuentes que en el adulto

Perdida de la reducción

No unión

Artrosis postraumática

Mala unión

Cierre prematuro del cartílago trirradiado

Miositis osificante

Asimetría pélvica

LUXACION TRAUMATICADE

CADERA

Entidad rara

Representa menos del 5% de todas las

luxaciones pediátricas

Existen dos picos de máxima incidencia

4 a 7 años

11 a 15 años

Predominio masculino 2:1

MECANISMO DE LESION

Traumatismos de baja energía o triviales

Lesiones atléticas

Caídas de altura

Accidentes auto VS peatón

MECANISMO DE LESION

Posterior: rodilla y cadera en flexión

Aduccion = luxación pura

Abduccion = fractura de reborde posterior

Anterior: impacto en la cara posterior del muslo con la cadera en abd y rotación externa

Central: traumatismo directo sobre el trocánter mayor

DIAGNOSTICO

Examen físico:

Posterior: flexión,aduccion y rotación interna

Anterior: flexión,abduccion y rotación externa

Central: acortamiento de la extremidad

Valorar piel y tejidos blandos

Pulsos

Función sensitiva y motora

CLASIFICACION

Puras/Fracturas luxación

De acuerdo a localización:anterior,posterior y central

Clasificación comprensiva de las luxaciones de cadera:

Tipo I: sin fx asociadas,sin inestabilidad posreducción

Tipo II: luxación irreducible sin fracturas asociadas de cabeza femoral o acetábulo

Tipo III:inestable post reducción

Tipo IV: asociada a fractura acetabular quirúrgica

Tipo V:con lesión asociada de la cabeza o cuello femoral

CLASIFICACION

FRACTURAS-LUXACION

Thompson-Epstein(posteriores)

Stewart-Mildford

Pipkin

VALORACION RADIOGRAFICA

AP de pelvis

TAC

TRATAMIENTO

Reduccion cerrada de urgencia bajo anestesia general Allis

Stimson

Bigelow

Reducción abierta Incapacidad para

reducción

Diagnósticos tardíos

Fracturas luxación

TRATAMIENTO POSTREDUCCION

Tracción cutánea

7 días a 6 semanas

Reposo en cama

Protección de la marcha

COMPLICACIONES

Necrosis avascular

Intervalo de tiempo

Intensidad del traumatismo

Luxaciones anteriores

Reducción abierta(40%)

COMPLICACIONES

Lesiones neurológicas(8-19%)

3:1 en las fracturas luxación

Lesión incompleta por tracción

Recuperación funcional a las 4 semanas

COMPLICACIONES

Artrosis postraumática

Incidencia variable

Luxación pura: 15%

Fractura luxación:25%

Fractura de cabeza femoral:50%

COMPLICACIONES

Miositis osificante

Muy rara en luxaciones puras

Incidencia del 2%

Directamente relacionada con la magnitud

del trauma inicial

FRACTURAS DE FEMUR

PROXIMAL

Poco frecuentes

Constituyen menos del 1% de todas las

fracturas de fémur

Comparativamente con el adulto 1:300

Edad media 9 años

Predominio masculino

MECANISMO DE LESION

Traumatismos de alta energía

Caída de grandes alturas

Accidentes automovilísticos

Accidentes auto VS peatón

Traumatismos de baja energía

Condición patológica persistente Neoplasia,osteogenesis imperfecta,displasia

fibrosa

Abuso infantil

CLASIFICACION

Whitman

Delbet 1907

Colonna 1929

CLASIFICACION DE DELBET

Tipo I: transepifisiaria A: No desplazada

B: Desplazada

Tipo II: transcervical

Tipo III: basecervical

Tipo IV: intertrocanterica

CLASIFICACION DE DELBET

Tipo I: transepifisiaria A: No desplazada

B: Desplazada

Tipo II: transcervical

Tipo III: basecervical

Tipo IV: intertrocanterica

CLASIFICACION DE DELBET

Tipo I: transepifisiaria A: No desplazada

B: Desplazada

Tipo II: transcervical

Tipo III: basecervical

Tipo IV: intertrocanterica

CLASIFICACION DE DELBET

Tipo I: transepifisiaria A: No desplazada

B: Desplazada

Tipo II: transcervical

Tipo III: basecervical

Tipo IV: intertrocanterica

FRACTURAS TRANSEPIFISIARIAS

Menos frecuente

Incidencia del 1%

Desprendimiento agudo traumático parcial (IA) o total con luxación asociada (IB)

Epifisiolisis tipo I de Salter

Presentan necrosis avascular en el 70% de los casos

FRACTURAS TRANSCERVICALES

A diferencia de los adultos no presentan conminucion en la cortical posterior

Representan el 50% de los casos

Se presenta necrosis avascular en el 45-50% de los casos

Transmisión de energía durante el traumatismo?

Distensión capsular?

FRACTURAS BASECERVICALES

Ocupa el segundo

lugar de frecuencia

Incidencia del 31%

Presentan necrosis

avascular en el 30%

de los casos

FRACTURAS

INTERTROCANTERICAS

Representan el 11%

de las fracturas

Presenta menor

índice de

complicaciones

Frecuentemente

presenta conminucion

y desplazamiento

CUADRO CLINICO

Dolor en región inguinal

Incapacidad funcional

Extremidad en aduccion y rotación

externa

Acortamiento/desplazamiento

VALORACION RADIOGRAFICA

AP de pelvis

Lateral de cadera

Artrografía (menores de 18 meses)

Ultrasonido

TAC

RMN

COMPLICACIONES

Necrosis avascular

Arresto del crecimiento

Pseudoartrosis

Discrepancia en longitud de la extremidad

Otras

NECROSIS AVASCULAR

Es la complicación mas común

En forma global se presenta en el 40% de los casos

IA:50%

IB:80-100%

II:30-50%

III:27%

IV:14%

NECROSIS AVASCULAR

Su incidencia se encuentra directamente

ligada a la magnitud del traumatismo

inicial

Se presenta mas frecuentemente en

pacientes mayores de 10 años

Se aprecian cambios radiográficos dentro

del primer año (6 semanas-9 meses)

CAMBIOS RADIOGRAFICOS

Esclerosis de la

cabeza femoral

Ensanchamiento del

espacio femoral

Fragmentación

Deformidad

CLASIFICACION

Ratliff

Se basa en el área de necrosis

Tipo I:Involucro total y colapso de la cabeza femoral

Tipo II:Aumento de la densidad epifisiaria,mínimo colapso de la cabeza femoral

Tipo III:Sin involucro de la cabeza,aumento de la esclerosis en el cuello apartir de la línea de fractura hacia la fisis

TRATAMIENTO

La mayoría de los pacientes tienen pobres resultados

No existe tratamiento exitoso e incluyen:

Reposo en cama

No apoyo

Liberación de tejidos blandos

Artrodesis

Osteotomías

ARRESTO DEL CRECIMIENTO

Incidencia del 14-62%

Mayor en fracturas desplazadas

Lesión de fisis con tornillo?

PSEUDOARTROSIS

Incidencia del 4-10%

Diagnostico tardío

Reducción inadecuada

Desplazamientos secundarios

COXA VARA

Relacionada con el tipo de tratamiento

Mas frecuente en las reducciones cerradas

Incidencia del 14-35%

Discrepancia de longitud

Alteración de la marcha

Cambios degenerativos

TRATAMIENTO

Tipo I: Reducción anatómica y fijación con

clavos roscados o tornillos canulados

Tipo II: Reducción anatómica mas fijación

Tipo III: No desplazadas-yeso en abd

Tipo IV: Niños yeso en abd,adolescentes

DHS

Desplazadas- reducción cerrada y fijación