rianimazione: ipotermia post arresto

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Dott. I. Brunetti [email protected] U.O Anestesia e Rianimazione Universita’ di Genova Genova 10 novembre 2012 RIANIMAZIONE: IPOTERMIA POST ARRESTO

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RIANIMAZIONE: IPOTERMIA POST ARRESTO . Dott. I. Brunetti [email protected] U.O Anestesia e Rianimazione Universita’ di G enova Genova 10 novembre 2012. Hypothermia for neuroprotection in adults after cardiopulmonary resuscitation 2010 The Cochrane Collaboration. - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: RIANIMAZIONE: IPOTERMIA POST ARRESTO

Dott. I. [email protected]

U.O Anestesia e Rianimazione Universita’ di Genova

Genova 10 novembre 2012

RIANIMAZIONE:IPOTERMIA POST ARRESTO

Page 2: RIANIMAZIONE: IPOTERMIA POST ARRESTO

Hypothermia for neuroprotection in adults after cardiopulmonary resuscitation 2010 The Cochrane Collaboration.

Page 3: RIANIMAZIONE: IPOTERMIA POST ARRESTO

SOPRAVVIVENZA DOPO RIANIMAZIONE#

Aliv

e

100

75

50

25Post-ROSC

0ROSC Hosp Adm Discharge

75% decede in Ospedale

Page 4: RIANIMAZIONE: IPOTERMIA POST ARRESTO

Mortalità intraospedaliera

71,4%

Rosomoff HL et al. Am J Physiol 1954;179:85-88Nilsson L et AL Acta Anaesthesiol Scand 1975;19:199-205

Page 5: RIANIMAZIONE: IPOTERMIA POST ARRESTO

Fase 1 “No Flow”

DANNO ISCHEMICO

Fase 2 “Low Flow” DANNO DA

RIPERFUSIONE

Peter Safar

“Death is a protracted pathophysiological process, not a moment”

Page 6: RIANIMAZIONE: IPOTERMIA POST ARRESTO

Sequelae of ischemia and reperfusion

Physiology October 2005 vol. 20 no. 5 303-315

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P. Safar

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Page 15: RIANIMAZIONE: IPOTERMIA POST ARRESTO

Mori K, Takeyama Y, Itoh Y, Nara S, Yoshida M, Ura H, et al.A multivariate analysis of prognostic factors in survivors of out-ofhospitalcardiac arrest with brain hypothermia. Critical Care Medicine. 2000; Vol. 28:A168.

Page 16: RIANIMAZIONE: IPOTERMIA POST ARRESTO

Evidenza scientifica a supporto dell'ipotermia

Trials clinici disponibili

Data Random MultiHachimi-Idrissi2001 ospedale no Belgio

HACA 2002 ospedale sì Europa

Bernard 2002 preospedale sì Australia

Laurent 2005 preospedale sì Francia

Page 17: RIANIMAZIONE: IPOTERMIA POST ARRESTO

Caratteristiche della popolazione

N Età med % F CauseRitmoHachimi-Idrissi 30 72 39% cardiache Asist/PEA

HACA 275 59 24% cardiache FV/TV

Bernard 77 66 33% tutte FV

Laurent 42 54 19% tutte tutti

Evidenza scientifica a supporto dell'ipotermia

Page 18: RIANIMAZIONE: IPOTERMIA POST ARRESTO

Target di raffreddamento

Ttarg (°C) ttarg (min) tcool (h) Rewarming

Hachimi-Idrissi 34 180 max 4 passivo>8hHACA 32-34480 24 passivo>8hBernard33 120 12 (18) passive / activeLaurent 32-33240 24 passive

Evidenza scientifica a supporto dell'ipotermiaEvidenza scientifica a supporto dell'ipotermia

Page 19: RIANIMAZIONE: IPOTERMIA POST ARRESTO

Evidenza scientifica a supporto dell'ipotermia

Esiti

Outcome Follow up Complicanzeospedale

Hachimi-Idrissi sì 14 gg polmonite sepsi aritmie

coagulopatie

HACA sì 6 mesi polmonite sepsi aritmie coagulopatie inssuficienza renale convulsioni pancreatite

Bernardsì nd emodinamiche ematologiche

Laurent sì 6 mesi no

Evidenza scientifica a supporto dell'ipotermia

Page 20: RIANIMAZIONE: IPOTERMIA POST ARRESTO

HACA Bernard Hachmi Idrissi Laurent0

10

20

30

40

50

60 55 %49 %

19 %

39 %

26 %

0 %

Hypothermia Normothermia

Evidenza scientifica a supporto dell'ipotermia

Non disp

Outcome neurologicoCPC 1 CPC 2

Evidenza scientifica a supporto dell'ipotermia

Page 21: RIANIMAZIONE: IPOTERMIA POST ARRESTO

Mild Therapeutic Hypothermia To Improve The Neurologic Outcome

After Cardiac Arrest (HACA)

Long Term Mortality

Risk Ratio 0.74 (CI 0.58 – 0.95) p = 0.02

Page 22: RIANIMAZIONE: IPOTERMIA POST ARRESTO

Meta analisi sui singoli pazientiN = 384

Effetti a breve termine dell’ipotermia

•Sopravv. alla dimissione: RR 1.36 (95% CI 1.11 to 1.59)

•Buon outcome neurologico: RR 1.61 (95% CI 1.24 to 1.99)

NNT 6 (95% CI 4 to 17)

Effetti a lungo termine dell’ipotermia (6 months)

•Buon outcome neurologico : RR 1.40 (95% CI 1.10 to 1.69)

•Vivi e neurol integri: RR 1.47 (95% CI 1.13 to 1.80)

NNT 6 (95% CI 4 to 21)

Evidenza scientifica a supporto dell'ipotermiaEvidenza scientifica a supporto dell'ipotermia

Page 23: RIANIMAZIONE: IPOTERMIA POST ARRESTO

• Pz adulti non coscienti che abbiano sofferto un arresto cardiaco extraospedaliero andrebbero raffreddati a 32-34 °C per 12-24 h in caso di FV.

• Il raffreddamento potrebbe essere utile anche per altri ritmi di presentazione e per gli arresti intraospedalieri.

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Nielsen et al, Acta Anaesth Scand 2009

Page 25: RIANIMAZIONE: IPOTERMIA POST ARRESTO

Unici 3 trattamenti con evidenza I1. Basic Life Support

• Timing (prima possibile )• Qualità

2. Defibrillazione della TV/FV• Timing (prima possibile – vs. BLS?)• Qualità (defib bifasiche interrompono quasi tutte FV per 4-5

sec)

3. Ipotermia moderata (33-34°C) post-ROSC

Nessun altro fattore (ALS) migliora l’outcome significativamente

Page 26: RIANIMAZIONE: IPOTERMIA POST ARRESTO

2010 GUIDELINES

• Use of therapeutic hypothermia to include also comatose survivors of cardiac arrest with:• non-shockable rhythms

• in-hospital arrests

• paediatric patients

• The lower level of evidence for use after cardiac arrest from non-shockable rhythms is acknowledged.

Page 27: RIANIMAZIONE: IPOTERMIA POST ARRESTO

Italia

• 90% TI italiane intervistate (404 su 448)

• 80% non fa uso dell’ipotermia

Page 28: RIANIMAZIONE: IPOTERMIA POST ARRESTO

DEFINIZIONE DI IPOTERMIA

• Mild Hypothermia (34C° -35,9 C°)• Moderate Hypothermia (32C° - 33,9 C°)• Moderate deep Hypothermia (30C°- 31,9C°)• Deep Hypothermia (< 30C°)

Kees H. Polderman Crit Care Med 2009 Vol 37

Page 29: RIANIMAZIONE: IPOTERMIA POST ARRESTO

Intracell. acidosis

Fluidity of Membranes

Protein Synthesis

Intracell. Mediators

Inhibits Glutamate Dopamine

IncreaseCBF

Suppr. Free Radicals

BBBdisruption

Free Rad. Catchers

1. Riduce la velocità delle reazioni

2. Inibizione dell’Apoptosi

3. Riduzione Radicali Liberi

4. Neurotrasmettioti Eccitatori

5. Modifica l’Espressione Genica

7. Coagulopatia

6. Lieve Immunosoppressione

Page 30: RIANIMAZIONE: IPOTERMIA POST ARRESTO

33.8°C all’ingresso

Page 31: RIANIMAZIONE: IPOTERMIA POST ARRESTO

INDICAZIONI PRATICHE

• Velocita’ di induzione - piu’ rapidamente possibile• Durata del raffreddamento – 24 ore• Prevenzione effetti collaterali – conoscerli !!• Adeguato monitoraggio – invasivo e continuo• Rapidita’ del riscaldamento e gestione della

temperatura nelle ore successive

Kees H. Polderman Crit Care Med 2009 Vol 37

Page 32: RIANIMAZIONE: IPOTERMIA POST ARRESTO

Possibili Effetti collaterali

Brivido e vasocostrizione cutanea

Alterazione eq. Elettrolitico modificazioni EGA

Ipocapnia

Effetti emodinamici e cardiovascolari

Coagulopatia

Alterazione della clearance dei farmaci

Insulino-resistenza

Effetti sul sistema gastrointestinale

Page 33: RIANIMAZIONE: IPOTERMIA POST ARRESTO

Crit Care Med. 2011 May;39(5):1113-25.

Targeted temperature management in critical care: a report and recommendations from five professional societies.Nunnally ME, Jaeschke R, Bellingan GJ, Lacroix J, Mourvillier B, Rodriguez-Vega GM, Rubertsson S, Vassilakopoulos T, Weinert C,Zanotti-Cavazzoni S, Buchman

Hypothermia Vs

Target Temperature Management

Page 34: RIANIMAZIONE: IPOTERMIA POST ARRESTO

T ito lo d ia g ra m m a

trasferiti dall'ICU 46(56,1%)

DECEDUTI IN ICU 24 h 36(43,9%)

deceduti a 6 mesi tot 44(53,65%)

età 30-87aa (66)sesso 81% uom ini

ARRUOLAT I82

NO N ARRUO LAT I6

ARRUOLABIL I88

NO N ARRUOLABILI 9 - 3 ricoverati in ICU 6 h dopo ACC - 2 deceduti all'ingresso - 1 politrauma politrasfuso

TOT PAZIENTI97

CASISTICA “IPOTERMIA TERAPEUTICA IN PZ DOPO ACC” U.O. RIANIMAZIONE GIUGNO 2006 – GIUGNO 2011

Casistica “Ipotermia terapeutica in pz. dopo ACC ripreso” U.O. Rianimazione M2

Page 35: RIANIMAZIONE: IPOTERMIA POST ARRESTO

RITMO ALL’ESORDIO

Casistica “Ipotermia terapeutica in pz. dopo ACC ripreso” U.O. Rianimazione M2

63%

28%5% 4%

FVASISTOLIATVPEA

Page 36: RIANIMAZIONE: IPOTERMIA POST ARRESTO

RITMO D’ESORDIO E MORTALITÀ IN ICU

T ito lo d ia g ra m m a

D E C E D U T I IN IC U1 7 (7 3 ,9 % )

A S IS T O L IA23

D E C E D U T I IN IC U1 6 (3 0 ,77 % )

F V52

D E C E D U T I IN IC U2 (6 6 % )

P E A3

D E C E D U T I IN IC U1 (2 5 % )

T V4

R IT M OIN S O R G E N ZA

Casistica “Ipotermia terapeutica in pz. dopo ACC ripreso” U.O. Rianimazione M2

Page 37: RIANIMAZIONE: IPOTERMIA POST ARRESTO

TEMPO NECESSARIO PER RAGGIUNGERE T< 34C°DOPO ROSC

Casistica “Ipotermia terapeutica in pz. dopo ACC ripreso” U.O. Rianimazione M2

Page 38: RIANIMAZIONE: IPOTERMIA POST ARRESTO

T MINIMA RAGGIUNTA DURANTE IPOTERMIA

Casistica “Ipotermia terapeutica in pz. dopo ACC ripreso” U.O. Rianimazione M2

0

5

10

15

20

25

30

35

<30°C 31-31,5°C 32-32,5°C 33-33,5°C

num di pz

Page 39: RIANIMAZIONE: IPOTERMIA POST ARRESTO

4% 9%4%

13%

44%

26%

iraleuco-pistrinopeniaTV-FVdisionieipotensionebradicardia

COMPLICANZE

TOT 30%

Page 40: RIANIMAZIONE: IPOTERMIA POST ARRESTO

N°pz TOT 82

DECEDUTI in T.I.

36 (29,5%)

DECEDUTI TOT. A 6 mesi

44(53,65%)Incremento del 16,65%

CPC 1 19 (15,58%)

CPC 2 13 (10,66%)

CPC 3 9 (7,38%) CPC 4 5 (4,1%)

ESITO

Page 41: RIANIMAZIONE: IPOTERMIA POST ARRESTO

23%

16%

11%6%

44%cpc 1cpc2cpc3cpc4deceduti

Page 42: RIANIMAZIONE: IPOTERMIA POST ARRESTO

E dopo giugno 2011 ?

TTM Trial Target Temperature Management

Studio Randomizzato Europeo/Australiano

950 pz per studiare- Migliore temperatura di ipotermia- Outcome a lla dimissione TI, 90 gg e 180 gg- Valutazione prognostica

- Termine dicembre 2012 – risultati aprile 2013

Page 43: RIANIMAZIONE: IPOTERMIA POST ARRESTO

Grazie