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FRACTURAS DE PELVIS Y CADERA DR. SERGIO CAMACHO R2

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FRACTURAS DE PELVIS Y

CADERA

DR. SERGIO CAMACHO R2

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ANATOMIA

Diferencias entre adulto y niño:

Mayor capacidad para absorber energía

Mayor elasticidad de articulaciones

Posibilidad de arresto del crecimiento

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ANATOMIA

Centros de osificación

primaria:

Ileon,isquion,pubis

Confluyen en el cartílago

trirradiado el cual se osifica

a los 16-18 años

Centros de osificación

secundaria:

EIAS,tubérculo del

pubis,espina isquiática,ala

del sacro

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GENERALIDADES

Las fracturas del anillo pélvico tienen un

alto índice de complicaciones

Inmediatas: peligro de muerte

Tardías: discapacidad

Alta energía

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EXAMEN CLINICO

Exploración general

ABC

Estabilizar al paciente

Exploración física

Observar lesiones de tejidos blandos

Destout: hematoma inguinal o escrotal

Roux:disminución de la distancia del t.mayor a sínfisis

Earle:hematoma o dolor al examen rectal

Palpar las prominencias óseas

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EVALUACION RADIOGRAFICA

AP de pelvis

Inlet

Integridad pelvis

verdadera y

articulación SI

Outlet

Desplazamientos

verticales

TAC

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EVALUACION RADIOGRAFICA

AP de pelvis

Inlet

Integridad pelvis

verdadera y

articulación SI

Outlet

Desplazamientos

verticales

TAC

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EVALUACION RADIOGRAFICA

AP de pelvis

Inlet

Integridad pelvis

verdadera y

articulación SI

Outlet

Desplazamientos

verticales

TAC

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EVALUACION RADIOGRAFICA

AP de pelvis

Inlet

Integridad pelvis

verdadera y

articulación SI

Outlet

Desplazamientos

verticales

TAC

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CLASIFICACION DE LAS

FRACTURAS PELVICAS

Quinby

Tile

Watts

Bryan y Tullos

Trunkey

Torode

Key y Conwell

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KEY Y CONWELL

Tipo I: No interrumpen la continuidad del

anillo pélvico

Tipo II: Ruptura simple del anillo pélvico

Tipo III: Ruptura doble del anillo pélvico

Tipo IV: Fracturas de acetábulo

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TIPO I

A)Fracturas por avulsion

1)EIAS

2)EIAI

3)Tuberosidad isquiática

B)Fracturas de pubis o isquion

C)Fracturas del ala del iliaco

D)Fracturas del sacro o cóccix

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FRACTURAS POR AVULSION

Relacionadas con

actividades atléticas al

producirse contracciones

vigorosas de las

inserciones tendinosas

Principalmente núcleos

de osificación secundaria

Predominio masculino

Incidencia del 13.4%

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MECANISMO DE LESION

EIAS: Tracción del sartorio con la cadera en extensión y la rodilla en flexión

EIAI: Tracción del recto anterior con la cadera hiperextendida y la rodilla en flexión

Tuberosidad isquiática: tracción de los isquiotibiales

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MECANISMO DE LESION

EIAS: Tracción del sartorio con la cadera en extensión y la rodilla en flexión

EIAI: Tracción del recto anterior con la cadera hiperextendida y la rodilla en flexión

Tuberosidad isquiática: tracción de los isquiotibiales

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MECANISMO DE LESION

EIAS: Tracción del sartorio con la cadera en extensión y la rodilla en flexión

EIAI: Tracción del recto anterior con la cadera hiperextendida y la rodilla en flexión

Tuberosidad isquiática: tracción de los isquiotibiales

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FRACTURAS DE PUBIS O ISQUION

Son fracturas estables

Consecuencia de alta energía

Incidencia : 33%(pubis)

raras(isquion)

Presentan lesiones asociadas

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FRACTURAS DEL ALA DEL ILIACO

Duverney 1751

Incidencia del 18%

Trauma directo sobre

el ala del iliaco

Imita patología

intraabdominal

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FRACTURAS DE SACRO Y COCCIX

Incidencia del 4.5%

Posibilidad de lesión neurológica

Sospecha clínica sin evidencia radiográfica se debe tratar como fractura

Evitar manipulación rectal

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TRATAMIENTO

TIPO I

Reposo en cama

Analgesia

Apoyo con muletas si existe sintomatología

Resolución del cuadro 3-6 semanas

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TIPO II

A)Fracturas de dos ramas ipsilaterales

B)fracturas cerca de o subluxacion de la

sínfisis del pubis

C)fracturas cerca de o subluxacion de la

articulación sacroiliaca

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GENERALIDADES

Son debidas a la movilidad de la sínfisis

del pubis y de la articulación sacroiliaca

Generalmente no desplazadas

Si se presenta desplazamiento

significativo buscar fracturas asociadas o

lesión de articulaciones

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FRACTURA DE DOS RAMAS

IPSILATERALES

Aunque se consideran

fracturas estables

pueden provocar lesión

intrabdominal o

vesical(10%)

Incidencia del 8.2%

Predominancia del lado

izquierdo

Descartar fracturas

asociadas(40%)

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FRACTURAS CERCA DE O SUBLUXACION DE

LA SINFISIS DEL PUBIS

Raras en forma

aislada

Incidencia del 4%

Evaluación

radiográfica difícil

Compresión lateral

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FRACTURAS CERCA DE O SUBLUXACION DE

LA ARTICULACION SACROILIACA

Muy raras en forma

aislada

Cuando se presentan

se asocian a fracturas

del arco anterior del

anillo pélvico

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TRATAMIENTO

TIPO II

Reposo en cama

Analgesia

Apoyo asistido con muletas

4-8 semanas

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TIPO III

A)Fractura vertical de 4 ramas con

desplazamiento

B)Doble fractura vertical anterior y posterior

(Malgaigne)

C)Fracturas múltiples graves

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FRACTURA DE CUATRO RAMAS

Arco anterior flotante

Fracturas inestables

3% de incidencia

Remodelan sin importar el grado de desplazamiento

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FRACTURA DE MALGAIGNE

1859

Incidencia del 8.2%

Fractura de ambas ramas

pubicas mas fractura

ipsilateral del ilion o

luxación sacroiliaca

Inestabilidad hemipelvica

Producida por

compresión AP-lateral

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FRACTURAS MULTIPLES GRAVES

Difícil de clasificar en

otros grupos

Distorsión pélvica severa

con múltiples fracturas

del anillo pélvico

Hemorragia importante

Alta incidencia de muerte

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TRATAMIENTO

TIPO III

A)reposo en cama,analgesia,apoyo

progresivo

B y C)Tracción esquelética

Reducción cruenta y osteosintesis

fijación externa

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TIPO IV

A)Pequeño fragmento asociado a luxación de la cadera

B)Fractura linear asociada a fx no desplazada de la pelvis

C)Fractura linear asociada a inestabilidad de la articulación de la cadera

D)Fractura asociada a luxación central del acetábulo

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GENERALIDADES

Raras en forma aislada

Incidencia del 5-11%

Lesión del cartílago triradiado en 15-20%

de las fracturas pélvicas y en el 26% de

las acetabulares

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MECANISMO DE LESION

Traumatismos de alta energía

Accidentes automovilísticos

Autos VS peatón

Caídas de grandes alturas

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MECANISMO DE LESION

El tipo de fractura

depende de la posición

de la cabeza femoral al

momento del impacto

Rotación

externa:columna anterior

Rotación

externa:columna

posterior

Aduccion:domo

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MECANISMO DE LESION

El tipo de fractura depende de la posición de la cabeza femoral al momento del impacto

Rotación externa:columna anterior

Rotación externa:columna posterior

Aduccion:domo

A

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MECANISMO DE LESION

El tipo de fractura

depende de la posición

de la cabeza femoral al

momento del impacto

Rotación

externa:columna anterior

Rotación

externa:columna

posterior

Aduccion:domo

P

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MECANISMO DE LESION

El tipo de fractura

depende de la posición

de la cabeza femoral al

momento del impacto

Rotación

externa:columna anterior

Rotación

externa:columna

posterior

Aduccion:domo

D

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VALORACION RADIOGRAFICA

AP de pelvis

Alar

Obturatriz

TAC

TAC tridimensional

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TRATAMIENTO

Objetivos Principales

Restaurar la congruencia articular

Restaurar la estabilidad

Alineación anatómica del cartílago triradiado

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TRATAMIENTO

Patrones de lesión al

cartílago trirradiado

Epifisiolisis tipo I y II de

Salter:pronostico favorable

con crecimiento acetabular

adecuado

Epifisiolisis tipo V de

Salter:pronostico

desfavorable presentando

displasia acetabular e

inestabilidad articular

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TRATAMIENTO

Tipo A: reposo en cama,apoyo parcial asistido con muletas,analgesia

Tipo B:si se asocia a fx inestables de pelvis se utiliza tracción esquelética,si no,reposo en cama y tracción cutánea

Tipo C:tracción esquelética,si existe incongruencia articular mayor a 2mm RC+OS

Tipo D: tracción esquelética longitudinal y lateral,si la reducción es inaceptable RC+OS

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LESIONES ASOCIADAS

Mortalidad global 9-20%

Remotas(39%) TCE(61%)

T.Tórax(9%)

T.Abdominal(11%)

Locales Piel y tejidos blandos

A.Genitourinario(5%)

Lesión neurológica(2%)

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COMPLICACIONES

Menos frecuentes que en el adulto

Perdida de la reducción

No unión

Artrosis postraumática

Mala unión

Cierre prematuro del cartílago trirradiado

Miositis osificante

Asimetría pélvica

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LUXACION TRAUMATICADE

CADERA

Entidad rara

Representa menos del 5% de todas las

luxaciones pediátricas

Existen dos picos de máxima incidencia

4 a 7 años

11 a 15 años

Predominio masculino 2:1

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MECANISMO DE LESION

Traumatismos de baja energía o triviales

Lesiones atléticas

Caídas de altura

Accidentes auto VS peatón

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MECANISMO DE LESION

Posterior: rodilla y cadera en flexión

Aduccion = luxación pura

Abduccion = fractura de reborde posterior

Anterior: impacto en la cara posterior del muslo con la cadera en abd y rotación externa

Central: traumatismo directo sobre el trocánter mayor

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DIAGNOSTICO

Examen físico:

Posterior: flexión,aduccion y rotación interna

Anterior: flexión,abduccion y rotación externa

Central: acortamiento de la extremidad

Valorar piel y tejidos blandos

Pulsos

Función sensitiva y motora

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CLASIFICACION

Puras/Fracturas luxación

De acuerdo a localización:anterior,posterior y central

Clasificación comprensiva de las luxaciones de cadera:

Tipo I: sin fx asociadas,sin inestabilidad posreducción

Tipo II: luxación irreducible sin fracturas asociadas de cabeza femoral o acetábulo

Tipo III:inestable post reducción

Tipo IV: asociada a fractura acetabular quirúrgica

Tipo V:con lesión asociada de la cabeza o cuello femoral

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CLASIFICACION

FRACTURAS-LUXACION

Thompson-Epstein(posteriores)

Stewart-Mildford

Pipkin

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VALORACION RADIOGRAFICA

AP de pelvis

TAC

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TRATAMIENTO

Reduccion cerrada de urgencia bajo anestesia general Allis

Stimson

Bigelow

Reducción abierta Incapacidad para

reducción

Diagnósticos tardíos

Fracturas luxación

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TRATAMIENTO POSTREDUCCION

Tracción cutánea

7 días a 6 semanas

Reposo en cama

Protección de la marcha

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COMPLICACIONES

Necrosis avascular

Intervalo de tiempo

Intensidad del traumatismo

Luxaciones anteriores

Reducción abierta(40%)

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COMPLICACIONES

Lesiones neurológicas(8-19%)

3:1 en las fracturas luxación

Lesión incompleta por tracción

Recuperación funcional a las 4 semanas

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COMPLICACIONES

Artrosis postraumática

Incidencia variable

Luxación pura: 15%

Fractura luxación:25%

Fractura de cabeza femoral:50%

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COMPLICACIONES

Miositis osificante

Muy rara en luxaciones puras

Incidencia del 2%

Directamente relacionada con la magnitud

del trauma inicial

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FRACTURAS DE FEMUR

PROXIMAL

Poco frecuentes

Constituyen menos del 1% de todas las

fracturas de fémur

Comparativamente con el adulto 1:300

Edad media 9 años

Predominio masculino

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MECANISMO DE LESION

Traumatismos de alta energía

Caída de grandes alturas

Accidentes automovilísticos

Accidentes auto VS peatón

Traumatismos de baja energía

Condición patológica persistente Neoplasia,osteogenesis imperfecta,displasia

fibrosa

Abuso infantil

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CLASIFICACION

Whitman

Delbet 1907

Colonna 1929

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CLASIFICACION DE DELBET

Tipo I: transepifisiaria A: No desplazada

B: Desplazada

Tipo II: transcervical

Tipo III: basecervical

Tipo IV: intertrocanterica

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CLASIFICACION DE DELBET

Tipo I: transepifisiaria A: No desplazada

B: Desplazada

Tipo II: transcervical

Tipo III: basecervical

Tipo IV: intertrocanterica

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CLASIFICACION DE DELBET

Tipo I: transepifisiaria A: No desplazada

B: Desplazada

Tipo II: transcervical

Tipo III: basecervical

Tipo IV: intertrocanterica

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CLASIFICACION DE DELBET

Tipo I: transepifisiaria A: No desplazada

B: Desplazada

Tipo II: transcervical

Tipo III: basecervical

Tipo IV: intertrocanterica

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FRACTURAS TRANSEPIFISIARIAS

Menos frecuente

Incidencia del 1%

Desprendimiento agudo traumático parcial (IA) o total con luxación asociada (IB)

Epifisiolisis tipo I de Salter

Presentan necrosis avascular en el 70% de los casos

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FRACTURAS TRANSCERVICALES

A diferencia de los adultos no presentan conminucion en la cortical posterior

Representan el 50% de los casos

Se presenta necrosis avascular en el 45-50% de los casos

Transmisión de energía durante el traumatismo?

Distensión capsular?

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FRACTURAS BASECERVICALES

Ocupa el segundo

lugar de frecuencia

Incidencia del 31%

Presentan necrosis

avascular en el 30%

de los casos

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FRACTURAS

INTERTROCANTERICAS

Representan el 11%

de las fracturas

Presenta menor

índice de

complicaciones

Frecuentemente

presenta conminucion

y desplazamiento

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CUADRO CLINICO

Dolor en región inguinal

Incapacidad funcional

Extremidad en aduccion y rotación

externa

Acortamiento/desplazamiento

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VALORACION RADIOGRAFICA

AP de pelvis

Lateral de cadera

Artrografía (menores de 18 meses)

Ultrasonido

TAC

RMN

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COMPLICACIONES

Necrosis avascular

Arresto del crecimiento

Pseudoartrosis

Discrepancia en longitud de la extremidad

Otras

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NECROSIS AVASCULAR

Es la complicación mas común

En forma global se presenta en el 40% de los casos

IA:50%

IB:80-100%

II:30-50%

III:27%

IV:14%

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NECROSIS AVASCULAR

Su incidencia se encuentra directamente

ligada a la magnitud del traumatismo

inicial

Se presenta mas frecuentemente en

pacientes mayores de 10 años

Se aprecian cambios radiográficos dentro

del primer año (6 semanas-9 meses)

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CAMBIOS RADIOGRAFICOS

Esclerosis de la

cabeza femoral

Ensanchamiento del

espacio femoral

Fragmentación

Deformidad

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CLASIFICACION

Ratliff

Se basa en el área de necrosis

Tipo I:Involucro total y colapso de la cabeza femoral

Tipo II:Aumento de la densidad epifisiaria,mínimo colapso de la cabeza femoral

Tipo III:Sin involucro de la cabeza,aumento de la esclerosis en el cuello apartir de la línea de fractura hacia la fisis

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TRATAMIENTO

La mayoría de los pacientes tienen pobres resultados

No existe tratamiento exitoso e incluyen:

Reposo en cama

No apoyo

Liberación de tejidos blandos

Artrodesis

Osteotomías

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ARRESTO DEL CRECIMIENTO

Incidencia del 14-62%

Mayor en fracturas desplazadas

Lesión de fisis con tornillo?

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PSEUDOARTROSIS

Incidencia del 4-10%

Diagnostico tardío

Reducción inadecuada

Desplazamientos secundarios

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COXA VARA

Relacionada con el tipo de tratamiento

Mas frecuente en las reducciones cerradas

Incidencia del 14-35%

Discrepancia de longitud

Alteración de la marcha

Cambios degenerativos

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TRATAMIENTO

Tipo I: Reducción anatómica y fijación con

clavos roscados o tornillos canulados

Tipo II: Reducción anatómica mas fijación

Tipo III: No desplazadas-yeso en abd

Tipo IV: Niños yeso en abd,adolescentes

DHS

Desplazadas- reducción cerrada y fijación