form surveilans nosokomial

V Tindakan/Operasi

1 Diagnosa ……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

2 Tanggal Operasi 1 ………………… Lama Operasi ……………… Jam …………….. Menit

2 ………………… Lama Operasi ……………… Jam …………….. Menit

3 Jenis Operasi : Bersih Bersih Tercemar

4 Tindakan Operasi

5 ASA Score

VI Komplikasi/Infeksi Nosokomial

1 ILO ada/tidak ada hari ke ……………………

Hasil kultur : ………..……………………………………………………………………………………………………………..

2 ISK ada/tidak ada hari ke ……………………

Hasil kultur : ………..……………………………………………………………………………………………………………..

3 Pneumonia ada/tidak ada hari ke ……………………

Hasil kultur : ………..……………………………………………………………………………………………………………..

4 IADP ada/tidak ada hari ke ……………………

Hasil kultur : ………..……………………………………………………………………………………………………………..

5 Lain-lain (Plebitis/dikubitus) ada/tidak ada hari ke ……………………

Hasil kultur : ………..……………………………………………………………………………………………………………..

VII Pemakaian Antimikroba Profilaksis/pengobatan1 ………………………………. dosis …………………….… mulai tgl ………………...……s/d ….…………...………..

2 ………………………………. dosis …………………….… mulai tgl ………………...……s/d ….…………...………..

3 ………………………………. dosis …………………….… mulai tgl ………………...……s/d ….…………...………..

4 ………………………………. dosis …………………….… mulai tgl ………………...……s/d ….…………...………..Waktu pemberian : Preoperasi/selama/sesudah operasi

VIII Tgl Pasien Keluar Rumah Sakit/Meninggal : …...………………………………………………………………

Pindah ke Rumah Sakit : …...………………………………………………………………

Diagnosa Akhir : …...………………………………………………………………

Perawat penanggung jawab/pengisi formulir Ka. Ruangan

………………………………………………. ………………………………………………...Nama Jelas Nama Jelas

Catatan :1 Formulir ini berada dalam dokumen medik pasien2 Diisi oleh perawat yang bertanggung jawab pada pasien tersebut3 Diperiksa oleh perawat pengendali infeksi setiap hari

4 Setelah pasien pulang formulir dikumpulkan sekretariat PIN RS

No. Form : 30/SM/XI/11.B

No. Rev : 00

RSU MUTIA SARI Jl.Batin Betuah No. 1a Telp : (0765) Fax : (021) 0 E-mail :

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

………………… Lama Operasi ……………… Jam …………….. Menit

………………… Lama Operasi ……………… Jam …………….. Menit

Tercemar

hari ke ……………………

Hasil kultur : ………..……………………………………………………………………………………………………………..

hari ke ……………………

Hasil kultur : ………..……………………………………………………………………………………………………………..

hari ke ……………………

Hasil kultur : ………..……………………………………………………………………………………………………………..

hari ke ……………………

Hasil kultur : ………..……………………………………………………………………………………………………………..

hari ke ……………………

Hasil kultur : ………..……………………………………………………………………………………………………………..

………………………………. dosis …………………….… mulai tgl ………………...……s/d ….…………...………..

………………………………. dosis …………………….… mulai tgl ………………...……s/d ….…………...………..

………………………………. dosis …………………….… mulai tgl ………………...……s/d ….…………...………..

………………………………. dosis …………………….… mulai tgl ………………...……s/d ….…………...………..

…...………………………………………………………………

…...………………………………………………………………

…...………………………………………………………………

………………………………………………...

No. Form : 30/SM/XI/11.B

No. Rev : 00

SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL

Ruangan : …………………………………………….. Tgl Masuk/Jam :

Departemen : …………………………………………….. Cara Dirawat :

No. Rekam Medik : ……………………………………………..

I Identitas Pasien

1 Nama Pasien : ……………………………………………..

2 Umur : th/ bln/ hr

3 Jenis Kelamin : L/P

4 Alamat :

II Diagnosa Waktu Masuk : ………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………….

III Pindah Ke Ruangan 1 …………………………………………….. Tgl ……………………………………

2 …………………………………………….. Tgl ……………………………………

IV Faktor Resiko Selama Dirawat

No. Jenis Tindakan/Alkes LokasiTanggal Pemasangan Total

Mulai s/d Hari

1 Intra Vena KateterVena Sentral

Vena Perifer

Arteri

Umbilikal

2 Urine Kateter

Suprapubik Kateter

3 Ventilasi MekanikTuba Endotrakeal

Trakeostomi

4 Lain-lain ……………Drain/IABP/CVVH

Faktor Penyakit Hasil Laboratorium- HBS Ag : Positif/Negatif/Tidak Diperiksa Leukosit- Anti HCV : Positif/Negatif/Tidak Diperiksa LED- Anti HIV : Positif/Negatif/Tidak Diperiksa GDS

- Lain-lain : …………………………………………………

Hasil Radiologi :

FORMULIR

SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL

Tgl Masuk/Jam : ……………………/………..

Cara Dirawat : Emergency/Elektif

………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………….. Tgl ……………………………………

…………………………………………….. Tgl ……………………………………

TotalCatatan

Infeksi

Hasil Laboratorium: ……………………………….: ……………………………….: ……………………………….

No. Form : 30/SM/XI/11.A

No. Rev : 00

FORMULIR SURVEY PASIEN BARUBulan : ……………… Tahun : ………… Ruangan : ………………….

No. Nama UmurNo. Asal Tanggal Tanggal

Diagnosa DPJPAlkes Terpasang

Rekam Medik Ruangan Masuk Pindah ETT CVL IVL UC AL Lain2

RSU MUTIA SARI Jl.Batin Batu Telp : (0765) Fax : (0765) E-mail :

FORMULIR

FORMULIR SURVEY PASIEN BARUBulan : ……………… Tahun : ………… Ruangan : ………………….

Phlebitis Decubitus Antibiotik

No. Form : 31SM/XI/11

No. Rev : 00

FORMULIR

FORMULIR HARIAN SURVEILANSINFEKSI NOSOKOMIAL

Data Pemakaian Peralat MedisUnit : ………………………………………….

Bulan : ………………………………………….

Tgl/Bln/ThnNama Alat Kesehatan Yang TerpasangPasien ETT CVL IVL UC

Total

RS SENTRA MEDIKA Jl. Raya Bogor Km. 33, Cisalak - Depok Telp : (021) 8743790 Fax : (021) 8743230 E-mail : rs.sentramedika@gmail.com

FORMULIR

FORMULIR HARIAN SURVEILANSINFEKSI NOSOKOMIAL

Data Pemakaian Peralat Medis

AB Catatan

No. Form : 32/SM/XI/11

No. Rev : 00

Jl. Raya Bogor Km. 33, Cisalak - Depok Telp : (021) 8743790 Fax : (021) 8743230 E-mail : rs.sentramedika@gmail.com

FORMULIR

FORMULIR BULANAN SURVEILANSINFEKSI NOSOKOMIAL

Data Pemakaian Peralat MedisUnit : ………………………………………….

Bulan : ………………………………………….

Tgl/Bln/ThnNama Jumlah Hari Pemakaian AlatPasien ETT CVL IVL UC

Total

RSU MUTIA SARI Jl. Batin Batuah Telp : (0765) Fax : (0765) E-mail :

FORMULIR

FORMULIR BULANAN SURVEILANSINFEKSI NOSOKOMIAL

Data Pemakaian Peralat Medis

Catatan

No. Form : 33/SM/XI/11

Jl. Batin Batuah Telp : (0765) Fax : (0765) E-mail :

No. Rev : 00

FORMULIR

Format Laporan Infeksi Nosokomial RSU Mutia SariRahasia tidak boleh di fotocopy dilaporkan maksimal 2x24 jam

LAPORAN INSIDEN(INTERNAL)

I DATA PASIEN

Nama : ……………………………………………………………………………………..

No. Rekam Medik : ……………………………………………………………………………………..

Diagnosa : ……………………………………………………………………………………..

Ruangan : ……………………………………………………………………………………..

Umur : ……………………………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………..

Jaminan : ……………………………………………………………………………………..

Tanggal Masuk Rumah Sakit : ……………………………………………………………………………………..

Jam : ……………………………………………………………………………………..

Penyakit Penyerta : ……………………………………………………………………………………..

Ruangan : ……………………………………………………………………………………..

II RINCIAN

Tanggal terjadi infeksi : ……………………………………………………………………………………..

Jam : ……………………………………………………………………………………..

Lokasi infeksi : ……………………………………………………………………………………..

Gambaran klinis infeksi : ……………………………………………………………………………………..

Yang menemukan : ……………………………………………………………………………………..

Tindakan yang dilakukan : ……………………………………………………………………………………..

Apakah ada kejadian yang sama : ……………………………………………………………………………………..: ……………………………………………………………………………………..: ……………………………………………………………………………………..: ……………………………………………………………………………………..

RSU MUTIA SARI Jl. Batin Batuah Telp : (0761) Fax : (0761) 8743230 E-mail :

FORMULIR

Format Laporan Infeksi Nosokomial RSU Mutia SariRahasia tidak boleh di fotocopy dilaporkan maksimal 2x24 jam

LAPORAN INSIDEN(INTERNAL)

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………..

Jl. Batin Batuah Telp : (0761) Fax : (0761) 8743230 E-mail :

No. Form : 34/SM/XI/11

No. Rev : 00

FORMULIR HARIAN SURVEILANS

INFEKSI NOSOKOMIAL

Unit : ………………………………………….

Tanggal/Bulan/Tahun : ………………………………………….

NoNama Alat Kesehatan Yang Terpasang Komplikasi/Infeksi NosokomialPasien ETT CVL IVL UC Lain-lain ILO IADP ISK VAP Plebitis

RSU MUTIA SARI Jl. Batin Batuah Telp : (0761) Fax : (0761) E-mail :

FORMULIR

FORMULIR HARIAN SURVEILANS

INFEKSI NOSOKOMIAL

Komplikasi/Infeksi NosokomialCatatan

DecubitusLain-lain

No. Form : 32/SM/XI/11

No. Rev : 01