form surveilans nosokomial
TRANSCRIPT
V Tindakan/Operasi
1 Diagnosa ……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
2 Tanggal Operasi 1 ………………… Lama Operasi ……………… Jam …………….. Menit
2 ………………… Lama Operasi ……………… Jam …………….. Menit
3 Jenis Operasi : Bersih Bersih Tercemar
4 Tindakan Operasi
5 ASA Score
VI Komplikasi/Infeksi Nosokomial
1 ILO ada/tidak ada hari ke ……………………
Hasil kultur : ………..……………………………………………………………………………………………………………..
2 ISK ada/tidak ada hari ke ……………………
Hasil kultur : ………..……………………………………………………………………………………………………………..
3 Pneumonia ada/tidak ada hari ke ……………………
Hasil kultur : ………..……………………………………………………………………………………………………………..
4 IADP ada/tidak ada hari ke ……………………
Hasil kultur : ………..……………………………………………………………………………………………………………..
5 Lain-lain (Plebitis/dikubitus) ada/tidak ada hari ke ……………………
Hasil kultur : ………..……………………………………………………………………………………………………………..
VII Pemakaian Antimikroba Profilaksis/pengobatan1 ………………………………. dosis …………………….… mulai tgl ………………...……s/d ….…………...………..
2 ………………………………. dosis …………………….… mulai tgl ………………...……s/d ….…………...………..
3 ………………………………. dosis …………………….… mulai tgl ………………...……s/d ….…………...………..
4 ………………………………. dosis …………………….… mulai tgl ………………...……s/d ….…………...………..Waktu pemberian : Preoperasi/selama/sesudah operasi
VIII Tgl Pasien Keluar Rumah Sakit/Meninggal : …...………………………………………………………………
Pindah ke Rumah Sakit : …...………………………………………………………………
Diagnosa Akhir : …...………………………………………………………………
Perawat penanggung jawab/pengisi formulir Ka. Ruangan
………………………………………………. ………………………………………………...Nama Jelas Nama Jelas
Catatan :1 Formulir ini berada dalam dokumen medik pasien2 Diisi oleh perawat yang bertanggung jawab pada pasien tersebut3 Diperiksa oleh perawat pengendali infeksi setiap hari
4 Setelah pasien pulang formulir dikumpulkan sekretariat PIN RS
No. Form : 30/SM/XI/11.B
No. Rev : 00
RSU MUTIA SARI Jl.Batin Betuah No. 1a Telp : (0765) Fax : (021) 0 E-mail :
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
………………… Lama Operasi ……………… Jam …………….. Menit
………………… Lama Operasi ……………… Jam …………….. Menit
Tercemar
hari ke ……………………
Hasil kultur : ………..……………………………………………………………………………………………………………..
hari ke ……………………
Hasil kultur : ………..……………………………………………………………………………………………………………..
hari ke ……………………
Hasil kultur : ………..……………………………………………………………………………………………………………..
hari ke ……………………
Hasil kultur : ………..……………………………………………………………………………………………………………..
hari ke ……………………
Hasil kultur : ………..……………………………………………………………………………………………………………..
………………………………. dosis …………………….… mulai tgl ………………...……s/d ….…………...………..
………………………………. dosis …………………….… mulai tgl ………………...……s/d ….…………...………..
………………………………. dosis …………………….… mulai tgl ………………...……s/d ….…………...………..
………………………………. dosis …………………….… mulai tgl ………………...……s/d ….…………...………..
…...………………………………………………………………
…...………………………………………………………………
…...………………………………………………………………
………………………………………………...
No. Form : 30/SM/XI/11.B
No. Rev : 00
SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL
Ruangan : …………………………………………….. Tgl Masuk/Jam :
Departemen : …………………………………………….. Cara Dirawat :
No. Rekam Medik : ……………………………………………..
I Identitas Pasien
1 Nama Pasien : ……………………………………………..
2 Umur : th/ bln/ hr
3 Jenis Kelamin : L/P
4 Alamat :
II Diagnosa Waktu Masuk : ………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………….
III Pindah Ke Ruangan 1 …………………………………………….. Tgl ……………………………………
2 …………………………………………….. Tgl ……………………………………
IV Faktor Resiko Selama Dirawat
No. Jenis Tindakan/Alkes LokasiTanggal Pemasangan Total
Mulai s/d Hari
1 Intra Vena KateterVena Sentral
Vena Perifer
Arteri
Umbilikal
2 Urine Kateter
Suprapubik Kateter
3 Ventilasi MekanikTuba Endotrakeal
Trakeostomi
4 Lain-lain ……………Drain/IABP/CVVH
Faktor Penyakit Hasil Laboratorium- HBS Ag : Positif/Negatif/Tidak Diperiksa Leukosit- Anti HCV : Positif/Negatif/Tidak Diperiksa LED- Anti HIV : Positif/Negatif/Tidak Diperiksa GDS
- Lain-lain : …………………………………………………
Hasil Radiologi :
FORMULIR
SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL
Tgl Masuk/Jam : ……………………/………..
Cara Dirawat : Emergency/Elektif
………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………….. Tgl ……………………………………
…………………………………………….. Tgl ……………………………………
TotalCatatan
Infeksi
Hasil Laboratorium: ……………………………….: ……………………………….: ……………………………….
No. Form : 30/SM/XI/11.A
No. Rev : 00
FORMULIR SURVEY PASIEN BARUBulan : ……………… Tahun : ………… Ruangan : ………………….
No. Nama UmurNo. Asal Tanggal Tanggal
Diagnosa DPJPAlkes Terpasang
Rekam Medik Ruangan Masuk Pindah ETT CVL IVL UC AL Lain2
RSU MUTIA SARI Jl.Batin Batu Telp : (0765) Fax : (0765) E-mail :
FORMULIR
FORMULIR SURVEY PASIEN BARUBulan : ……………… Tahun : ………… Ruangan : ………………….
Phlebitis Decubitus Antibiotik
No. Form : 31SM/XI/11
No. Rev : 00
FORMULIR
FORMULIR HARIAN SURVEILANSINFEKSI NOSOKOMIAL
Data Pemakaian Peralat MedisUnit : ………………………………………….
Bulan : ………………………………………….
Tgl/Bln/ThnNama Alat Kesehatan Yang TerpasangPasien ETT CVL IVL UC
Total
RS SENTRA MEDIKA Jl. Raya Bogor Km. 33, Cisalak - Depok Telp : (021) 8743790 Fax : (021) 8743230 E-mail : [email protected]
FORMULIR
FORMULIR HARIAN SURVEILANSINFEKSI NOSOKOMIAL
Data Pemakaian Peralat Medis
AB Catatan
No. Form : 32/SM/XI/11
No. Rev : 00
Jl. Raya Bogor Km. 33, Cisalak - Depok Telp : (021) 8743790 Fax : (021) 8743230 E-mail : [email protected]
FORMULIR
FORMULIR BULANAN SURVEILANSINFEKSI NOSOKOMIAL
Data Pemakaian Peralat MedisUnit : ………………………………………….
Bulan : ………………………………………….
Tgl/Bln/ThnNama Jumlah Hari Pemakaian AlatPasien ETT CVL IVL UC
Total
RSU MUTIA SARI Jl. Batin Batuah Telp : (0765) Fax : (0765) E-mail :
FORMULIR
FORMULIR BULANAN SURVEILANSINFEKSI NOSOKOMIAL
Data Pemakaian Peralat Medis
Catatan
No. Form : 33/SM/XI/11
Jl. Batin Batuah Telp : (0765) Fax : (0765) E-mail :
No. Rev : 00
FORMULIR
Format Laporan Infeksi Nosokomial RSU Mutia SariRahasia tidak boleh di fotocopy dilaporkan maksimal 2x24 jam
LAPORAN INSIDEN(INTERNAL)
I DATA PASIEN
Nama : ……………………………………………………………………………………..
No. Rekam Medik : ……………………………………………………………………………………..
Diagnosa : ……………………………………………………………………………………..
Ruangan : ……………………………………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………..
Jaminan : ……………………………………………………………………………………..
Tanggal Masuk Rumah Sakit : ……………………………………………………………………………………..
Jam : ……………………………………………………………………………………..
Penyakit Penyerta : ……………………………………………………………………………………..
Ruangan : ……………………………………………………………………………………..
II RINCIAN
Tanggal terjadi infeksi : ……………………………………………………………………………………..
Jam : ……………………………………………………………………………………..
Lokasi infeksi : ……………………………………………………………………………………..
Gambaran klinis infeksi : ……………………………………………………………………………………..
Yang menemukan : ……………………………………………………………………………………..
Tindakan yang dilakukan : ……………………………………………………………………………………..
Apakah ada kejadian yang sama : ……………………………………………………………………………………..: ……………………………………………………………………………………..: ……………………………………………………………………………………..: ……………………………………………………………………………………..
RSU MUTIA SARI Jl. Batin Batuah Telp : (0761) Fax : (0761) 8743230 E-mail :
FORMULIR
Format Laporan Infeksi Nosokomial RSU Mutia SariRahasia tidak boleh di fotocopy dilaporkan maksimal 2x24 jam
LAPORAN INSIDEN(INTERNAL)
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………..
Jl. Batin Batuah Telp : (0761) Fax : (0761) 8743230 E-mail :
No. Form : 34/SM/XI/11
No. Rev : 00
FORMULIR HARIAN SURVEILANS
INFEKSI NOSOKOMIAL
Unit : ………………………………………….
Tanggal/Bulan/Tahun : ………………………………………….
NoNama Alat Kesehatan Yang Terpasang Komplikasi/Infeksi NosokomialPasien ETT CVL IVL UC Lain-lain ILO IADP ISK VAP Plebitis
RSU MUTIA SARI Jl. Batin Batuah Telp : (0761) Fax : (0761) E-mail :
FORMULIR
FORMULIR HARIAN SURVEILANS
INFEKSI NOSOKOMIAL
Komplikasi/Infeksi NosokomialCatatan
DecubitusLain-lain
No. Form : 32/SM/XI/11
No. Rev : 01