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Fehlermanagement im

medizinischen Alltag

armin wunder, Institut für Allgemeinmedizin

Frankfurt am Main, 20. Juni 2018

Kasuistik

▪ Patient, 28 Jahre alt, Einzelhandelskaufmann Erstkontakt

▪ Schwindelzustände, Oberbauchbeschwerden

Welche Fragen haben Sie an den Patienten?

Kasuistik

Untersuchung:

▪ DS im Oberbauch

▪ Leichte Blässe

▪ RR bds. 150/90 mmHg

Diagnostik?

Kasuistik

Diagnostik:

▪ Sono Abdomen o. p. B.

▪ Labor

▪ LZ-RR Messung

Kasuistik

Ergebnisse

▪ LZ-RR Durchschnitt 146/88 mmHg

Labor

▪ Hb: 9,8 g/dl

Ursache?

Kasuistik

Medikation:

Aspirin® protect 100 mg 1 – 0 – 0

Kasuistik

Medikation:

Aspirin® protect 100 mg 1 – 0 – 0

Godamed® 500 mg 0 – 0 – 1

Kasuistik

Medikation:

Aspirin® protect 100 mg 1 – 0 – 0

Godamed® 500 mg 0 – 0 – 1

ASS 300 mg 0 – 1 – 0

Noch eine Kasuistik …

Eine Patientin mit Schwindelzuständen …

Noch eine Kasuistik …

Eine Patientin mit Schwindelzuständen …

▪ Glukose im Serum 651 mg/dl

Noch eine Kasuistik …

Eine Patientin mit Schwindelzuständen …

▪ Glukose im Serum 651 mg/dl

▪ Glukose im Serum 159 mg/dl

Was erwartet Sie heute?

Fehler ≠ Fehler?

▪ Unerwünschtes Ereignis

▪ Kritisches Ereignis

▪ Aktive Fehler

▪ Zwischenfall

▪ Behandlungsfehler (juristischer Begriff!)

▪ Kunstfehler

▪ Sorgfaltsmangel

▪ Verschulden

Begriffswirrwarr - Pragmatismus

Im Gesundheitswesen besteht um den Begriff „Fehler“ ein wahres

Begriffswirrwarr.

Pragmatische Definition in der Praxis:

➢ Ein Fehler ist das, was Sie als Fehler empfinden.

➢ Das ist jeder Vorfall, von dem Sie behaupten: Das war eine Bedrohung für das Wohlergehen des Patienten und sollte nicht passieren. Ich möchte nicht, dass es noch einmal passiert.

Unerwünschtes Ereignis

▪ Ein für den Patienten schädliches Ereignis, das durch die

medizinische Versorgung ausgelöst wird und nicht durch die

Erkrankung.

• Ein falscher Plan für ein richtiges Ziel.

• Ein richtiger Plan falsch ausgeführt.

Was ist Patientensicherheit?

Was ist Patientensicherheit?

▪ Die Abwesenheit unerwünschter Ereignisse in der

Gesundheitsversorgung und

▪ alle Aktivitäten zu ihrer Vermeidung

Warum beschäftigen wir uns überhaupt

damit?

▪ „Malpractice crisis“:

− steigende Kompensationszahlungen der Haftpflichtversicherer für

Behandlungsfehler in 1980er Jahren

▪ Harvard Medical Practice Study 1991

▪ To Err Is Human 1999

30.121 Patientenakten in 51 Kliniken gescreent

In 3,7 % der Patientenakten unerwünschtes Ereignis

Davon 13,6 % zum Tode führend

Für die Kliniken des Staates New York geschätzt jährlich

98.609 adverse events, davon 27.179 vermeidbar

Bericht des Institute of Medicine an die Regierung der

USA „To Err Is Human“ (1999):

Schätzung, dass zwischen 44.000 und 98.000 Amerikaner

pro Jahr an adverse events sterben!

Beispiele für fehlende Sicherheitskultur

▪ Händedesinfektion

▪ Regeln sind für die anderen da!

▪ Ein Fehler wird schnell behoben- „geflickt“

▪ Wir neigen dazu, jemanden beschuldigen zu wollen

▪ Wenn ich mich angegriffen fühle, verteidige ich mich

Fehlerentstehung in komplexen Systemen

Komplexe Systeme

Sind dadurch gekennzeichnet,

▪ dass es viele interagierende Teile gibt

▪ dass es schwer bis unmöglich vorherzusagen ist, wie das System

reagiert, wenn man nur die einzelnen Teile kennt

Wie entstehen Fehler in komplexen

Systemen?

Aktive Fehler treffen auf latente Bedingungen

▪ Latente Bedingungen oder latentes Versagen:

− Fehlerprovozierende Umstände oder schwache Sicherheits-barrieren

− Betreffen Personalressourcen, Architektur von Kliniken, Aus-

wahl von Ausrüstung etc. (Patienten-fern)

− Verursachen allein keine unerwünschten Ereignisse

▪ Aktive Fehler:

− Unsichere Handlungen oder echte Fehler

− z. B. der Verzicht auf Sicherheitschecks (Patienten-nah)

− Können unmittelbare Auswirkungen haben

James Reason. Human error: models and management. BMJ 2000;320:768–70

Das Schweizer-Käse-Modell

Schaden

Risiko

Sicherheitsbarriere

äußere Faktoren

Human factors - Einflussgrößen

▪ Sammelbegriff für

− psychische,

− kognitive und

− soziale Einflussfaktoren in sozio-technischen Systemen und Mensch-

Maschine-Systemen

▪ Medizin = sozio-technisches System,

z. B. Anästhesiearbeitsplatz = Mensch-Maschine-System

Medikamentenverwechslung

▪ Ich wollte Adrenalin …

▪ Ich sagte Atropin …

▪ Ich bekam Atosil® …

Verwechslungen – look alike drugs

KCl 7,45 %NaCl 5,85 %

Typische aktive Fehler

▪ Verwechseln!

▪ Versprechen!

▪ Verhören!

▪ Vergreifen!

→ häufig in Routinesituationen, in denen man nicht über den

nächsten Handlungsschritt aktiv nachdenkt

→ häufig in Situationen, in denen man schnell handeln muss

Lernen aus Fehlern

Lernen aus Fehlern

▪ Über unerwünschte Ereignisse sprechen

▪ in Klinik oder Praxis (interdisziplinär!)

▪ in Fallkonferenzen, Teambesprechungen, Qualitätszirkeln

▪ Fehlerberichtssysteme

▪ Unerwünschte Ereignisse analysieren

▪ Maßnahmen entwickeln, um zukünftig ähnliche Ereignisse zu

vermeiden

▪ Maßnahmen umsetzen und prüfen, ob sie wirken

Konstruktiver Umgang mit Fehlern/

hemmende Faktoren:

Konstruktiver Umgang mit Fehlern/

hemmende Faktoren:

▪ Die Illusion, gut ausgebildete Kräfte machen keine Fehler

▪ Furcht vor Kollegen

▪ Scham

▪ Angst vor Sanktionen

Konstruktiver Umgang mit Fehlern/

hemmende Faktoren:

▪ Ausgeprägte Hierarchie

▪ Angst zu versagen

▪ Das Empfinden eines Fehlers als persönliche Schwäche

▪ Der Anspruch perfekt zu sein

▪ Angst vor Haftung

Konstruktiver Umgang mit Fehlern/

fördernde Faktoren:

Konstruktiver Umgang mit Fehlern/

fördernde Faktoren:

▪ Sanktionsverzicht

▪ Achtung vor Fehlereingeständnissen

▪ Wertschätzung im Kollegenkreis

▪ Anonymität der Fehlermeldungen

Konstruktiver Umgang mit Fehlern/

fördernde Faktoren:

▪ Offenheit für Fehler

▪ Systemische Betrachtung von Fehlern

▪ Das Bewusstsein, dass dauernd Fehler gemacht werden

▪ Patientenbeschwerden werden als Hinweis gesehen und geschätzt

Fehlerberichtssysteme in der Praxis

▪ Fehlerbuch

▪ Fehlertabelle

▪ Ein fiktiver Patient in der elektronischen Patientendatenbank

CIRS- „Critical Incidents Reporting System“

Auf Deutsch: Meldesystem für kritische Ereignisse.

Charakteristika effektiver Meldesysteme:

▪ Unabhängigkeit

▪ Sanktionsfreiheit

▪ Anonymität bzw. Vertraulichkeit

▪ Grundhaltung: Dank statt Tadel

▪ Einfacher Zugang

▪ Erfassung von Beinahe-Fehlern

▪ Feedback-Funktion

Klinikinternes Fehlerberichtssystem

z. B. Universitätsspital Zürich

▪ 800 Betten, 42 Kliniken

▪ 2008: in 21 Kliniken Berichtssystem eingerichtet

▪ große Akzeptanz der Mitarbeiter/innen

▪ > 300 Berichte in < 1 Jahr

▪ Zentrales Risikomanagement wertet Berichte mit den Kliniken

zusammen aus

Internetbasiertes überregionales

Fehlerberichtssystem

▪ www.jeder-fehler-zaehlt.de

Fallanalyse:

fehlerbegünstigende Faktoren suchen

▪ … Flüstergruppe

Fallanalyse: fehlerbegünstigende Faktoren

▪ Patientenfaktoren

▪ Faktoren der Tätigkeit

▪ Individuelle Faktoren des Mitarbeiters

▪ Teamfaktoren

▪ Arbeitsbedingungen

▪ Organisations- und Managementfaktoren

▪ Kontext der Institution

▪ Mangelnde Sicherheitsbarrieren

Fallanalyse: fehlerbegünstigende Faktoren

▪ Patientenfaktoren

− Krankheitszustand

− Soziale, körperliche, psychische Bedingungen

− Sprache, Ausdrucksfähigkeit

− Beziehung zwischen Patient und Praxis/Station/Team

− Persönlichkeit

Fallanalyse: fehlerbegünstigende Faktoren

▪ Faktoren der Tätigkeit

− Gestaltung des Prozesses/Ablaufs

− Gibt es Protokolle?

− Sind Standards vorhanden?

Fallanalyse: fehlerbegünstigende Faktoren

▪ Individuelle Faktoren des Mitarbeiters

− Wissen

− Fähigkeiten

− Ausbildung

− Stress

− Gesundheit

− Motivation

Fallanalyse: fehlerbegünstigende Faktoren

▪ Teamfaktoren

− Verbale/geschriebene Kommunikation

− Teamstruktur

− Supervision

− Hierarchie

Fallanalyse: fehlerbegünstigende Faktoren

▪ Arbeitsbedingungen

− Personalausstattung/Qualifikation

− Arbeitsbelastung

− Geräteausrüstung/Design/Wartung

− Umgebungsbedingungen wie Lärm, Licht, Ablenkungen

Fallanalyse: fehlerbegünstigende Faktoren

▪ Organisations- und Managementfaktoren

− Ressourcen

− Beschränkungen

− Vorhandensein und Umgang mit Regeln

− Vorschriften

− Sicherheitskultur

− Prioritäten

Fallanalyse: fehlerbegünstigende Faktoren

▪ Kontext der Institution

− Wirtschaftliche Situation

− Vorgaben durch Gesetzgeber

− Vorgaben durch BG

− Vorgaben durch Versicherer

− QM

Fallanalyse: fehlerbegünstigende Faktoren

▪ Mangelnde Sicherheitsbarrieren

− Sind Sicherheitsbarrieren vorhanden?

− … zuverlässig?

− … bekannt?

− Hätten diese das Ereignis verhindern können?

Fallanalyse

▪ Bekannter Patient, Myasthenia gravis

▪ Jetzt akuter Atemwegsinfekt, reduzierter AZ

▪ Entscheidung für Antibiotikatherapie

▪ Hausarzt und Patient gehen gemeinsam in Praxis-EDV

„Beipackzettel“ durch, ob eine Kontraindikation gegen

Roxithromycin besteht

▪ Keine gefunden, also Verschreibung von Roxithromycin

▪ Patient holt sich Medikament in einer Apotheke

▪ 1 Std. nach Einnahme akuter Anfall Muskelschwäche

Finden keinen Hin-weis

auf Myasthe-nie als KI.

Kein Check auf

Gegenanzeigen.

Beipackzettel nicht

gelesen (wurde in

Praxis schon gemacht)

Keine Info über seine

Erkrankung.

Apotheke kennt Patient

nicht.

Unvollständige

Information über

Gegenanzeigen

(Herstellerabhängigwird

nicht systema-tisch

überprüft), trotz

aktualisierter Version.

Mangelndes Wis-sen

beim Pat.:

• Welche Medika-

mente darf ich

nehmen, welche

nicht?

• Was muss ich

machen, wenn mir

jemand ein

Medikament

verschreiben will?

-> Auf Myasthenie

hinweisen!

Denkt vom Medi-

kament aus, nicht

von Erkrankung.

Guckt daher nicht in

Leitlinie „Myasthenia

gravis“

In Praxis wegen

Atemwegsinfekt

Patient

Indikation:

Antibiotikum

Arzt

Wahl des AB:

Roxithromycin

Arzt

Software:

z. B. 1A Pharma

Arzt

Apotheke ->

Rezept

Patient

Gibt Medikament

aus

Apotheke

Muskel-schwäche

Patient

Verordnung

Roxithromycin

Arzt

Lesen

Beipackzettel

Arzt + Patient

= Hier sind mögliche, aber in diesem

Fall löcherige Sicherheitsbarrieren

Empfehlungen

▪ Patient kennt die Medikamente, die er verträgt bzw. die, die er

nicht bekommen darf

▪ Patient informiert jeden Behandler aktiv von seiner Myasthenia

gravis

▪ Patient nutzt eine Stammapotheke

▪ Ärztin/Arzt kennt die Leitlinie zur Therapie bei Myasthenia gravis

(…oder www…)

Empfehlungen

▪ Ärztin/Arzt prüft die Anwendungsbeschränkungen

▪ Hersteller der Praxissoftware nutzt eine vollständige

Arzneimitteldatenbank

▪ Apotheke prüft bei Myasthenia gravis die Arzneimittel-

informationen noch zusätzlich

Die „traditionelle“ personenorientierte

Perspektive

Ein kritisches Ereignis tritt auf:

▪ „Es gibt eben Einzelpersonen, die Fehler machen” – bestimmte

Einzelpersonen sind „nachlässig, leicht-sinnig und schuld“

▪ Die Einzelperson wird beschuldigt, bestraft und fort-gebildet sowie

ermahnt, „besser aufzupassen“

▪ Die so „optimierte Einzelperson“ soll die Sicherheit verbessern

(nach Fletcher, NPSA 11/2003 und Reason 1994)

Die systemorientierte Perspektive

▪ Menschen machen Fehler!

▪ Fehlerträchtige Situationen und schlechtes organisato-risches

Design verursachen Fehler

▪ Der Schwerpunkt liegt auf allen verursachenden Fak-toren, nicht

nur auf den Handlungen einzelner

▪ Geräte und Prozesse (das System) müssen verändert werden, um

die Sicherheit zu verbessern

(nach Fletcher, NPSA 11/2003 und Reason 1994)

Was hilft nicht gegen Fehler?

▪ Besser aufpassen!

▪ Dran denken!

▪ Mehr Konzentration!

▪ Aufmerksamer sein!

▪ Klüger sein!

▪ …

Wer war es?

Ein Hotelbesuch …

Zirkel des klinischen Risikomanagements

(pdca-Zirkel)

act:

Risiken

überwachen

check:

Risiken

vermindern

plan:

Risiken

erkennen

do:

Risiken analy-

sieren/bewerten

Surgical safety checklist

▪ 8 Kliniken weltweit

▪ Komplikationsrate bis 30 Tage postoperativ

▪ Vor und nach Einführung der Checkliste

▪ Jeweils knapp 4.000 Patienten (Kontroll/Intervention)

Ergebnisse

▪ Vorher

− Todesrate 1,5 %

− Komplikationsrate 11%

▪ Nachher

− Todesrate 0,8 %

− Komplikationsrate 7 %

Ergebnisse

▪ Gründe?

− Zuverlässigere präoperative Antbiotikagabe

− Zuverlässigere Tupferzählung

− Zuverlässigere Patientenidentifikation

− Beobachtung?

− Checkliste erzwang verändertes Verhalten von Individuen und Teams

Medikationssicherheit verbessern

Was nimmt mein Patient?

Daten aus einer Studie

▪ Abweichungen in der ärztlichen Dokumentation gegenüber den

Angaben des Patienten:

− 144/153 Patienten (94,1%)

− pro Patient: Median 3 (0 bis 13 Abweichungen)

▪ Abweichungen der Patientenangaben gegenüber der

Arztdokumentation:

− 111/153 Patienten (72,5%)

− pro Patient: Median 1 (0 bis 23 Abweichungen)

Medikationsabgleich - brown bag review

▪ Klinik: Bei Aufnahme und bei Verlegung innerhalb einer Klinik wird

geprüft, welche Medikamente der Patient bisher genommen hat

▪ Praxis: In regelmäßigen Abständen wird überprüft, ob und wie der

Patient die verordneten Medikamente und welche frei-

verkäuflichen Arzneimittel er nimmt

▪ Anzahl nicht korrekter Medikationspläne reduziert

▪ Anzahl Medikationsfehler insgesamt reduziert

Kommunikation nach einem unerwünschten

Ereignis

Wie reagieren Patienten auf Fehler?

▪ Patient (first victim): Unsicherheit, Angst, Trauer, Depression, Wut,

Verlassenheit

▪ Welche Reaktion auf einen Fehler wünschen sich Patienten?

− Entschuldigung / Bestätigung / Erklärung

dass Fehler aufgetreten ist 52 %

− Zusicherung, dass alles getan wird,

damit es nicht noch einmal passiert 31 %

− Sanktionen gegen Beteiligte 8 %

(Healthcare Commission 2007. Spotlight on complaints)

Wie reagieren irrende Menschen auf Fehler?

Gesundheitsberufe (second victim):

▪ negative Folgen für das Privatleben (17%)

▪ Beschuldigungen durch Patienten/Angehörige (32 %)

▪ keine Unterstützung durch Kollegen (22 %)

(Aalsand OG et al. Qual. Saf. Health Care 2005;14:13-17)

▪ reduzierte Lebensqualität, mehr depressive Symptome

(West CP et al. JAMA 2006;296:1071-8)

Über Fehler sprechen – mit Patienten?

Was tun nach einem Zwischenfall?

▪ Weiteren Schaden verhüten!

▪ Empathie!

▪ „Es tut uns leid!“

▪ Erklären WAS passiert ist, keine Vermutungen

▪ Medizinische Folgen erklären und Unterstützung anbieten

Was tun nach einem Zwischenfall?

▪ Ursachenanalyse und glaubwürdig versichern, dass die Akteure

aus dem Fehler lernen

▪ Beziehung zum Patienten aufrecht erhalten, ggfs. neues

Behandlungsteam anbieten

▪ Wer?

EINE Person, zu der Patient/Angehörige Vertrauen hat

➢ Schwere Zwischenfälle sind Chefsache!

Fallanalyse in der Praxis - SAFE

SAFE

▪ Situation: Was ist eigentlich passiert?

▪ Akteure: Wer war beteiligt?

▪ Folgen: Welche Folgen hatte das Ereignis?

▪ Erklärung: Was hat zu dem Ereignis und dem Ergebnis

beigetragen?

SAFE - Situation

Situation: Was ist eigentlich passiert?

▪ „nackte“ Tatsachen aufführen

▪ chronologische Reihenfolge

▪ wenn es ein komplexes Ereignis ist: nehmen Sie Papier und Stift zur

Hand

SAFE - Akteure

Akteure: Wer war beteiligt?

▪ Was wussten die beteiligten Personen zu welchem Zeitpunkt?

▪ Wer hat was wann und wie verstanden?

▪ Welche Handlungsmöglichkeiten hatten die beteiligten Personen?

SAFE - Folgen

Folgen: Welche Folgen hatte das Ereignis?

▪ Müssen wir jetzt sofort etwas tun

(z. B. weiteren Schaden vermeiden)?

▪ Für den Patienten (oder Angehörige)?

▪ Für die beteiligten Personen, für die Einrichtung?

SAFE - Erklärung

Erklärung: Was hat zu dem Ereignis und dem Ergebnis beigetragen?

▪ Welche aktiven Handlungen haben beigetragen?

▪ Was waren die inneren Rahmenbedingungen

(innerhalb der Einrichtung)?

▪ Was waren die äußeren Rahmenbedingungen?

Benutzen Sie dafür die Checkliste für die Fallanalyse und

gehen Sie systematisch alle beitragenden Faktoren durch.

Fallanalyse: ein Beispiel

Situation: Was ist passiert?

▪ Hektischer Tag, 2 von 3 Helferinnen sind krank bzw. in Urlaub. Bei

einem Patienten soll die wöchentliche i.v.-Gabe von MTX erfolgen.

▪ Eine Spritze (ohne Label u.ohne beiliegende Ampulle) liegt parat

und wird dem Patienten i.v. verabreicht.

▪ Es handelte sich aber nicht um MTX, sondern um eine für die i.m.-

Gabe vorbereitete Spritze mit Vitamin B-Komplex 2 ml + Novocain

2% 2 ml (gleiche Farbe).

Akteure: Wer war beteiligt?

▪ Arzt, MFA, Patient

Folgen: Welche Folgen hatte das Ereignis?

▪ Patient blieb nach Aufklären über den Fehler für zwei Stunden in

der Praxis zur Überwachung. Keine Rhythmusstörungen oder

Bradykardie aufgetreten.

(Beispielbericht: www.jeder-fehler-zaehlt.de)

Das Ergebnis der Fallanalyse

Erklärung: Was hat zu dem Ereignis und dem Ergebnis beigetragen?

▪ Unterschiedliche Personen für Vorbereitung des Medikaments

und Gabe der Spritze.

▪ Vorbereitete Spritze nicht beschriftet!

▪ Der Inhalt der Spritze sieht aus wie das Medikament,

das gegeben werden soll.

Das Ergebnis der Fallanalyse

Erklärung: Was hat zu dem Ereignis und dem Ergebnis beigetragen?

▪ Person, die injiziert, vergewissert sich nicht, was die Spritze

enthält.

▪ Hohe Arbeitsbelastung durch fehlendes Personal!

thanks and take care…

Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main