evar oncesi hazirlik anevrizma olcumu ve temel malzeme bilgisi

EVAR Öncesi Hazırlık

Anevrizma Ölçümü ve

Temel Malzeme Bilgisi

Prof. Dr. A. Yiğit GöktayDokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı

Aortik Stent-Greft Uygulamaları

1. Klinik muayene / Radyolojik temel inceleme.

2. Hasta seçimi: İşlem öncesi klinik ve radyolojik değerlendirme, planlama

3. Klinik, cerrahi ve girişimsel radyolojik hazırlık.

4. Aortik stent greft uygulaması.

5. İşlem sonrası klinik ve radyolojik izlem.

Endovasküler tedavide başarı

• Doğru ölçüm

• Stent-greft seçimi

• Planlama

θ

Spiral/Multislice BT• Birinci basamak tanı yöntemi BT

(ultrasonografi tarama testi)

• IV kontrast enjeksiyonu sonrası aortadaki kontrast dansitesi maksimuma ulaştığında

• IV bolus teknik (100-125 cc)

• 3D volüm inceleme tekniği kullanılmalı

• Kesitler maksimum 3mm kalınlığında

• Arkus aortadan femur başlarına kadar

• Kalsiyum ve kontrast farklı pencerelerde incelenmesi

Spiral/Multislice BT

• Anevrizmanın renal arterlere uzaklığı (boyun)• Aorta dallarının lokalizasyonu ve açıklığı (renal,

İİA)• Boynun, ana iliyak arterlerin çapı ve kalitesi• Eksternal iliyak ve femoral arterlerin çapı ve

kalitesi• Mezenterik arterlerin açıklığı• Aksesuar renal arterlerin varlığı

Spiral BT Değerlendirme-1

• Renal arter çıkışları saptanır

• Aksesuar renal arterlere bakılmalı

L RAR RA

“Gerçek” transvers çap (içten içe)

Boyundan birkaç seviyeden ölçüm yapılır

Morfoloji

• Artan (reverse tapered)

• İnfra renal boyunda taşma

• Proksimal endoleak

Düz Azalan

15 mm

Artan

3 mm

Boyun• uzunluk (>10 mm)• angulasyon (60˚<)• luminal trombus/plak• mural

kalsifikasyon

Spiral BT Değerlendirme-2

• AAA’nın tepe noktası belirlenir

Boynun alt kısmı AAA başlangıcı

Spiral BT Değerlendirme-3• Renal arterlerin en alt seviyesi ile anevrizma sakının üst

seviyesi arasındaki mesafe ölçülür=boyun uzunluğu• Aksiyal mesafeyi ölçmek için horizontal

kalibrasyon numaraları arasındaki fark ölçülür (örn. 378.5-351.5=27 mm)

Spiral BT Değerlendirme-4

• Anevrizma çapı (max. Çap)

Spiral BT Değerlendirme-6

• Aortik bifurkasyon tanımlanır• En büyük bifurkasyon çapı ölçülür (içten içe)

↔

Spiral BT Değerlendirme-7

• Renal arterler ile aortik bifurkasyon arasındaki mesafe ölçülür (örn. 462.5-351.5=111 mm)

Boyun Aortik bifurkasyon

Spiral BT Değerlendirme-8

• Ana iliyak arterler tanımlanır• Transvers çap ölçülür (içten içe)

•Fokal anevrizmalara, darlıklara dikkat•En az 20mm normal çapta, landing zone gerekli

Lateral tortuozite uzunluğuAksiyel uzunluğa eklenmeli

Spiral BT Değerlendirme-9• Hipogastrik arter çıkışları belirlenmeli• Renal-hipogastrik mesafe ölçülmeli (örn. 501.5-

351.5=150 mm)

Spiral BT Değerlendirme-10

• Eksternal iliak arterler tanımlanır• Transvers çap ölçülür (içten içe)

EIA

EIA

DSA•Kaliteli 3D BTA rekonstruksiyon yapılamıyorsa

•Boyun uzunluğu, çapı sınırdaysa

•Belirgin proximal angulasyon/distal tortuozite şüphesi

•Olası aksesuar renal arter

•Aortoiliyak okluziv hastalık

•A-P ve lateral aortogram, bilateral pelvik oblik anjiyografiler (hipogastrik arter çıkışları)

•Kalibrasyonlu kateterler ile

Lateral ve Kranial/Kaudal görüntüleme açısının uygunluğu.

Ana Gövde – Ipsilateral Bacak KomponentiYerleştirme

Broeders and Blankensteijn,Optimal Aortic Endograft Deployment, Journal of Endovacular Therapy,2000;7:389-393

• Renal arterler lokalize edilir• Kalibre kateter ile transvers çap• Anevrizma poşunun üst seviyesi• Renal arter seviyesi ile anevrizmanın

başlangıç seviyesi arasındaki mesafe = boyun uzunluğu

Kalibrasyonlu kateter olmadan ölçüm yapılamaz DSA ölçümleri BT’den daha küçüktürAnevrizma çapı ölçülemez

DSA Değerlendirme-2

• Renal arter seviyesi ile aortik bifurkasyon seviyesi arasındaki mesafe ölçülür

• Ana iliyak arterler gösterilmeli• Transvers çap ölçülür• Hipogastrik arter çıkışları tanımlanır• Renal arterler ile hipogastrik arter çıkışları

arasındaki mesafe ölçülür

Manyetik Rezonans

MR

• Ölçümlerde doğruluk BT ile aynı

• Radyasyon ve kontrast riski ?

• Dezavantajlar– Pahalı

– Klostrofobik

– Metalik arterfakt, Pace…

MRA

Anatomi için uygun

Temel

1. Ortam ve Anjiografi (DSA) cihazı

2. Girişimsel endovasküler malzemeler

3. Deneyim

Ortam

1. Cerrahi ve Girişimsel Radyolojik gereksinimleri karşılayacak nitelikte

2. Geniş çalışma alanı, uygun ışık

3. Uygun sterilizasyon, havalandırma, radyasyondan korunma

4.Hibrid lab.

Anjiografi (DSA) cihazı1. Minimal:

• Dijital C-arm DSA+fluoroskopi, otomatik enjektör, en az 12” intensifier

2. İdeal:

• Tavan/yer sabit DSA+fluoroskopi, otomatik enjektör, road map-last image hold, yüksek çözünürlük, monitör

• Biplan-Flat panel DSA, C arm-CT

• Transözefajial ve intravasküler US

Anjiografi (DSA) cihazı

• Radyasyondan korunma

• Pulse fluoro, flat panel

• Ortam izolasyonu• ALARA (As Low As Reasonably Achieved)

Endovasküler ekipman

1. Tanısal anjiografi malzemeleri

2. Vasküler erişim malzemeleri

3. Stent-graft implantasyon

4. Ek girişimsel işlem malzemeleri

•Ancure •AneuRx •Chuter •Powerlink•Excluder •Lifepath•Quantum •Talent •Vanguard •MinTec•Zenith•Aorfix•Anaconda•Relay•Endurant•Evita•Relay•Ovation

STENT-GREFTLER: Ulaşabileceğimiz ürünler

Excluder

Self-expandable nitinol

ePTFE

Moduler

Küçük kancalar

Endurant

Self-expandable nitinol

Polyester

Moduler

Suprarenal fix kancalar

Powerlink

Kobalt-krom

ePTFE

Gövde ve bacaklar

Bifürkasyona yerleşim

Zenith

Self-expandable çelik

Polyester

Moduler

Suprarenal fix kancalar

Evita

Self-expandable nitinol

Polyester

Moduler

Suprarenal fix

Ovation

Sealing rings-polymer

Düşük profil

Moduler

Suprarenal fix kancalar

Endovasküler ekipman

Tanısal Anjiografi Malzemeleri

• 5-7F introducer sheath

• Tanısal kateterler• Ölçülü/stand. Pigtail: İşlem öncesi DSA

• Kıvrık uçlu kateterler: Kontralateral bacak, torsiyöz/stenotik iliak a., selektif kateterizasyon

Endovasküler ekipman

Tanısal Anjiografi Malzemeleri

Endovasküler ekipman

Tanısal anjiografi malzemeleri

• Kılavuz teller• 0.035 inch standard (iliaklar sorunsuz ise)

• 0.035 inch hidrofilik (stenoz, torsiyosite)

Endovasküler ekipman

Vasküler Erişim Malzemeleri

Büyük introducer sheath

• 12 ve 18F-20F (Excluder)

• Peel-away (Talent)

Endovasküler ekipman

Vasküler erişim malzemeleri

Kılavuz teller

• 0.035 inch hidrofilik teller• İliak stenoz, torsiyosite

• 0.035-38 inch superstiff teller• 180cm, EVAR

• 260cm, TEVAR, brakial-femoral tru&tru

Endovasküler ekipman

Vasküler erişim malzemeleriBalon, stent

• İliak arterlerde Stent Grefte engel stenoz, diseksiyonların tedavisinde:• 7-9 mm X 20-40mm balonlar

• Balonla genişleyen stentler

• 8-10 mm kendiliğinden genişleyen stentler

Endovasküler ekipman

Vasküler erişim malzemeleriCovered stent

• İliak arterlerde rüptür gelişirse: • Balonla oklüzyon• 4-9 mm ve 6-12mm arasında

genişleyebilen kaplı stent

Endovasküler ekipman Stent-graft implantasyonunda

gerekli malzemeler

• 0.035-38 inch superstiff teller • Stent-Greftin taşınması, distal migrasyonun

önlenmesi

• Oklüzyon balonu (dilatasyon)• S-G in prox-distal damara fiksasyonu, Tip 1 ve

3 endoleak önlenmesi

Endovasküler ekipman

Stent-graft implantasyonunda gerekli malzemeler

Selektif yan dal (renal, subklavyan) kateterizasyonu için 0.014-35 teller • Risk altında olan dallara implantasyondan önce

kılavuz tel yerleştirilebilir

Endovasküler ekipman

Stent-graft implantasyonunda gerekli malzemeler

• Balonla genişleyebilen büyük çaplı stent, (Palmaz P4014)

• Prox (1a) ve distal (1b) Tip I endoleak tedavisi

• Proximal angulasyonun azaltılması (S-G öncesi)

Endovasküler ekipman

Ek girişimsel işlemlerde kullanılan malzemeler

IIA embolizasyonu

• Fibrilli koiller (0.018-35 inch)

• Standard kateter

• Guiding kateter 5-6F, mikrokateter, mikroguidewire

• Snare (kement)

• Tip 2 endoleak embolizasyonu

Endovasküler ekipman

Ek girişimsel işlemlerde kullanılan malzemeler

Yan dal stentleme

• En sık renal, çölyak ve subklavyan

• 5-6mm X 12-18mm monorail stentler (renal, çölyak)

• 8-10mm X 20-40mm OTW balonla genişleyebilen stentler (subklavyan)

Endovasküler ekipman

Ek girişimsel işlemlerde kullanılan malzemeler

İA fibrinolitik tedavi

• Çok delikli düz 4-5F kateter

• Koaksiyal kılavuz tel

• Gerekirse stentleme

EVAR deneyimi

• Aksial BT ve 3D görüntüleri yorumlama, hasta seçme, ölçüm yapma, stent-graft tipini ve boyutlarını seçme işlem planlama

• Zor akses durumunda iliak arterlere zarar vermeden ilerletme / yerleştirme

Girişimsel Deneyim

• Periferik anjiografi (DSA), anjioplasti, trombolitik tedavi, embolizasyonda yeterli tecrübe

• 100 DSA, 50 PTA, 10 İA tromboliz

• %50’si primer