dİyabette hİperlİpİdemİ tedavİsİnde neredeyİz · İnfarkt İnme gangren anevrizma klinik...
TRANSCRIPT
DİYABETTE HİPERLİPİDEMİ
TEDAVİSİNDE NEREDEYİZ ?
Dr. Mesut Özkaya Gaziantep Üniversitesi Endokrinoloji Bilim Dalı
23 Nisan 2016– 52. Diyabet kongresi
ö nnemaa T, N Engl J Med. 1998;339:229 - 234.
Diyabet hastaları 2-4 kat daha fazla
KVH riski altında
0
10
20
30
40
50
60
7-y
ıl s
üre
li f
ata
l ve
ya n
on
fata
l
MI
insid
an
sı
Diyabet (+) Mİ (+); n=169
Diyabeti (-), MI (+); n=69
Diyabet (+), MI (-); n=890
Diyabet (-), MI (-); n=1304
ö nnemaa T, N Engl J Med. 1998;339:229 - 234.
Diyabet hastaları 2-4 kat daha fazla
KVH riski altında
0
10
20
30
40
50
60
7-y
ıl s
üre
li f
ata
l ve
ya n
on
fata
l
MI
insid
an
sı
Diyabet (+) Mİ (+); n=169
Diyabeti (-), MI (+); n=69
Diyabet (+), MI (-); n=890
Diyabet (-), MI (-); n=1304
DM = KAH
DeFronzo RA. Med Clin North Am 2004; 88:787–835.
–10 10 Yıl Tanı
Makrorovasküler komplikasyon
0
IGT/IFG Tip 2 diyabet
Diyabetiklerde en önemli morbidite ve
mortalite nedeni
Diyabetiklerde en önemli morbidite ve
mortalite nedeni
Makrovasküler komplikasyonlar.
Diyabetiklerde en önemli morbidite ve
mortalite nedeni
Makrovasküler komplikasyonlar.
ölümlerin % 75-80’ i
kardiyovasküler hastalık
serebrovasküler hastalık
periferik vasküler hastalık.
Köpük hücreleri
Yağlı çizgilenme
Orta dereceli lezyon Aterom
Fibröz plak
Komplike Lezyon/Rüptür
Büyük ölçüde lipid birikimi nedeniyle büyüme Tromboz, hematom
Circulation 1995;92:1355-1374
Aterosklerozun doğal seyri…
Köpük hücreleri
Yağlı çizgilenme
Orta dereceli lezyon Aterom
Fibröz plak
Komplike Lezyon/Rüptür
1. dekaddan itibaren 3. dekaddan itibaren 4. dekaddan itibaren
Tromboz, hematom
Circulation 1995;92:1355-1374
Aterosklerozun doğal seyri…
0
10
20
30
40
50
60
70
Aterosklerozun doğal seyri…
İnfarkt İnme Gangren Anevrizma
Klinik tablo
Yağlı çizgilenme
Fibröz plak
Kalsifikasyon, komplike lezyon:
hemoraji, ülser, tromboz
Yaş (yıl)
Korean Circ J, 40: 1-9, 2010
Diyabette ateroskleroz farklı mıdır ?
• Ateroskleroz şiddetli • Multi-damar hastalık
• Distal hastalık – revaskülarizasyon daha zor
• Sessiz iskemi/MI
• İlk klinik prezantasyon majör KV olay olabilir
• Kadın
• Revaskülarizasyona rağmen sonuçlar daha
kötü
• Daha genç
Diyabette ateroskleroz farklıdır.
Çünkü…
Prematür - Hızlanmış Ateroskleroz
0
10
20
30
40
50
60
70
Aterosklerozun doğal seyri…
İnfarkt İnme Gangren Anevrizma
Klinik tablo
Yağlı çizgilenme
Fibröz plak
Kalsifikasyon, komplike lezyon:
hemoraji, ülser, tromboz
Yaş (yıl)
Korean Circ J, 40: 1-9, 2010
Dislipidemiler
• Günlük pratikte en sık karşılaşılan laboratuvar sorunlardan birisi
• Ateroskleroz gelişimi için bir major risk faktörüdür
Dislipidemiler
• Günlük pratikte en sık karşılaşılan klinik sorunlardan birisi
• Ateroskleroz gelişimi için bir major risk faktörüdür
KVH RF
Değiştirilemeyen Değiştirilebilen
Cinsiyet
Aile öyküsü (E <55, K <65)
KVH öyküsü
Yaş (E ≥ 45, K ≥ 55)
Obezite
Sigara
DM
HT
Dislipidemi
Dislipidemiler
• Günlük pratikte en sık karşılaşılan klinik sorunlardan birisi
• Ateroskleroz gelişimi için bir major risk faktörüdür
KVH RF
Değiştirilemeyen Değiştirilebilen
Cinsiyet
Aile öyküsü (E <55, K <65)
KVH öyküsü
Yaş (E ≥ 45, K ≥ 55)
Obezite
Sigara
DM HT
Dislipidemi
Hiperlipidemi
Hipolipidemi
Hipertrigliseridemi
Hiperlipoproteinemi
Hiperkolesterolemi
Kombine hiperlipidemi
Lipid Bozukluk Terminolojisi
Dislipidemi
Dislipidemiler
•Primer
•Sekonder
Sık Görülen Sekonder Nedenler
Bozukluğun Tipi
Hiperkolesterolemi Mikst
Hiperlipidemi Hipertrigliseridemi
Primer
Ailesel Hiperkolesterolemi
Ailesel defektif Apo-B100
Poligenik Hipertrigliseridemi
Ailesel Kombine
Hiperlipidemi
Tip III hiperlipoproteinemi
Ailesel
Hiperkolesterolemi
LPL eksikliği
Apo CII eksikliği
Sekonder Hipotiroidi
Nefrotik sendrom
Hipotiroidi
Nefrotik sendrom
Diyabetes mellitus
Diyabetes mellitus
Alkolik hiperlipidemi
Östrojen tedavisi
Diyabet
Sebep
Dislipidemi
Sonuç
Diyabet
Sebep
Dislipidemi
Sonuç
Tip 1 Diyabette Dislipidemi
Circulation. 2014; 130:110-130
Tip 1 Diyabette Dislipidemi
GLİSEMİ KONTROLÜ İYİ
Genel popülasyona benzer
Tip 1 Diyabette Dislipidemi
GLİSEMİ KONTROLÜ İYİ
Genel popülasyona benzer
GLİSEMİ KONTROLÜ KÖTÜ
TG, VLDL↑
HDL ↓
LDL’de orta düzeyde ↑
Circulation. 2014; 130:110-130
DİYABETİK DİSLİPİDEMİ
HDL ↓
KÜÇÜK YOĞUN
LDL
TG ↑
Tip 2 Diyabette Dislipidemi:
Diyabetik Dislipidemi
Diyabetik Dislipidemi
Aterojenik Dislipidemi = Aterojenik Metabolik Triad
Diyabetik Dislipidemi
Aterojenik Dislipidemi = Aterojenik Metabolik Triad
Küçük yoğun LDL HDL
TG ↑
Diyabetik Dislipidemi
• Kantitatif anormallikler:
» TG
» HDL
» Apo B
Diabetologia 2015: 58;886-899
Diyabetik Dislipidemi
• Kalitatif anormallikler:
» VLDL subgrup 1
» Küçük yoğun LDL
» Okside LDL
» Glikasyone apolip.
Diabetologia 2015: 58;886-899
Diyabetik Dislipidemi
• Kinetik anormallikler:
» VLDL subgrup 1 artmış üretim
» VLDL subgrup 1 azalmış yıkım
» HDL artmış yıkım
» LDL azalmış turnover
Diabetologia 2015: 58;886-899
Hepatik lipaz
Yağ dokusu Karaciğer
Böbrek
İnsülin
CETP
CE
VLDL HDL
Lipoprotein lipaz
veya hepatik lipaz
Küçük,
yoğun
LDL
LDL
TG
ApoA-I TG
CE
SYA
J Clin Invest. 2000;106:453–458.
CETP
X İnsülin direnci
Karaciğer
IDL
SYA
LDLc benzerken
partikül yükü daha ağır
adiponektin
Nedenleri ..?
Kan şekeri yüksekliği
Dislipidemi Değerlendirilmesinde
Hangi Parametreler ?
1. LDL-Kolesterol
2. Non HDL-Kolesterol
3. HDL-Kolesterol
4. Trigliserid
5. Total Kolesterol / HDL-Kolesterol oranı
6. Apolipoprotein 100
7. Apo A-I
8. Apolipoprotein -100 / Apo A-I oranı
Sıklığı..?
% 72 - 85
Diyabetik dislipidemi tedavisinde
• Hedef ne olmalıdır ?
Diyabetik dislipidemi tedavisinde
• Hedef primer önleme
Diyabetik dislipidemi tedavisi
Hangi lipid – lipoprotein primer hedef
olmalı?
LDL?
HDL?
TG?
Non – HDL?
LDL
LDL
Endotel
Damar Lümeni Monosit
Makrofaj
MCP-1
Adezyon
Molekülleri
N Engl J Med 1989;320:915-924.
Primer Aterojenik Lipoprotein LDL > 70 nm olan lipoproteinlerin endotelyumdan sınırlı geçişi vardır.
Yağ hücresi
Modifiye LDL
makrofajlar
tarafından
alınır.
İntima
Nascent
şilomikron Nascen
t VLDL
Χ Χ
Arter duvarı
UKPDS Çalışmasında, 2693 tip 2 diyabet hasta
Değişken
LDL Kolesterol
HDL Kolesterol
Hemoglobin A1c
Sistolik kan basıncı
Sigara
P Değeri
<0.0001
0.0001
0.0022
0.0065
0.056
Koroner Arter Hastalığı (n=280)
Sıralama
Birinci
İkinci
Üçüncü
Dördüncü
Beşinci
*Yaş ve cinsiyete göre düzeltilmiştir.
Turner RC et al. BMJ 1998; 316:823-828. BMJ 1998;316:823-828.
CTT Collaborators, Lancet 2008 371: 117-125
Diyabetik dislipidemi tedavisinde
• Hedef primer önleme
• Hedef LDL
LDL-K İçin Tedavi Hedefi
Ne Olmalı ?
• LDL-K <70
mg/dl • LDL-K <
100 mg/dl
Diyabetik dislipidemi tedavisi.
Nasıl ?
Yaşam Tarzı Değişiklikleri
Doymuş yağlar, trans yağlar, kolesterol alımı azaltılmalı
İdeal kiloya ulaşılmalı
Fiziksel aktivite arttırılmalı
Sigara bırakılmalı
Basit Beslenme Önerileri …
DİYET İÇERİĞİ ALINAN Yaklaşık olarak
LDL-K azalması (%) DOYMUŞ YA. <%7 kal. 8-10 DİYET KOLESTEROLÜ <200 mg/gün 3-5 VÜCUT AĞIRLIĞI 4-5kg 5-8 SOLUBIL FİBER 5-10 gr./gün 3-5 Plant stanol/sterol esterleri 2-3 gr/gün 6-15 Soya proteini 25 gr/day 5 DİYET İLE TOPLAM LDL-K AZALMASI
20-30
Fiziksel aktivite önerileri
• F Frequency = 4-7 gün /hafta
• I Intensity = Ilımlı-orta derecede
• T Time = 30-60 dakika
• T Type : » Yürüme, hızlı yürüme
» Bisiklete binme
» Yüzme
Medikal Tedavi
• Kan Şekerini düşürücü tedavi
Glisemik kontrolün lipidlere etkisi
LDL HDL TG
İNSÜLİN
↔ ↓ ↑ ↓
TZD ↔ ↑ ↓
METFORMİN ↓ ↔ ↓
AKARBOZ ↔ ↔ ↑ ↔
SU ↔ ↔ ↔
Antilipidemik tedavi ?
• Statinler
• Ezetimib
• Fibratlar
• Niasin
• Kolesevelam
• Omega 3 YA
• Safra asidi bağlayıcılar
• …
Antilipidemik tedavi ?
• Statinler
• Ezetimib
• Fibratlar
• Niasin
• Kolesevelam
• Omega 3 YA
• Safra asidi bağlayıcılar
• …
Antilipidemik tedavi:
Kime ? Ne Zaman ?
Antilipidemik tedavi:
Kime ? Ne Zaman ?
• < 40yaş
• Hiç bir risk faktörü olmayan
– LDL < 100mg/dl
– Sigara yok
– BKI < 25kg/m2
– Ailede erken KVO yok
– HT yok
Önerilmez
Risk faktörü Önerilen doz
< 40 yaş
KVS risk faktörü
Aşikar KVH
Orta veya yüksek
Yüksek
40-75 yaş
Yok
KVS risk faktörü
Aşikar KVH
Orta
Yüksek
Yüksek
> 75 yaş
Yok
KVS risk faktörü
Aşikar KVH
Orta
Orta veya yüksek
Yüksek
Statin Tedavisinin Dozları
Yüksek doz
statin tedavisi
Orta doz statin
tedavisi
Düşük doz statin
tedavisi
Günlük alınan doz LDL-
kolesterolü ortalama ≥
%50 oranında düşürür.
Günlük alınan doz LDL-
kolesterolü ortalama
< % 30 - % 50 düşürür.
Günlük alınan doz LDL-
kolesterolü ortalama
< % 30 oranında
düşürür.
Atorvastatin (40)-80 mg
Rosuvastatin 20 -(40)
mg
Atorvastatin 10 (20) mg
Rosuvastatin (5) 10 mg
Simvastatin 20-40 mg
Pravastatin 40 (80) mg
Lovastatin 40 mg
Fluvastatin XL 80 mg
Fluvastatin 40 bid
Pitavastatin 2-4 mg
Simvastatin 10 mg
Pravastatin 10-20 mg
Lovastatin 20 mg
Fluvastatin 20 -40 mg
Pitavastatin 1 mg
Diyabetik Hastalarda Primer ve Sekonder
Korumada Statin Tedavisi
ADA Standards of Care; Diabetes Care, January 2015
Antilipidemik tedavi:Ne Zaman İzlem ?
Antilipidemik tedavi:Ne Zaman İzlem ?
Risk faktörü Önerilen doz İzlem
< 40 yaş
Yok
KVS risk faktörü
Aşikar KVH
Yok
Orta veya yüksek
Yüksek
Yıllık ya da tedavi
uyumu açısından
ihtiyaç duyuldukça
40-75 yaş
Yok
KVS risk faktörü
Aşikar KVH
Orta
Yüksek
Yüksek
Tedavi uyumu
açısından ihtiyaç
duyuldukça
> 75 yaş
Yok
KVS risk faktörü
Aşikar KVH
Orta
Orta veya yüksek
Yüksek
Tedavi uyumu
açısından ihtiyaç
duyuldukça
4-12 hft
sonra
Bazal CK ölçümü ailesel ya da kişisel statin sonrası miyopati öyküsü olan, miyopati için riskli ilaç kullanımı olan ya
da kas hst belirti ve bulguları bulunan hastalara bakılmalıdır.
Rutin CK takibi önerilmez
Statin tedavisi sırasında ağrı, hassasiyet, katılık, kramp, kas güçsüzlüğü gibi kas semptomları geliştiğinde ölçümü
önerilmektedir.
Bazal ALT ölçümü yapılmalıdır.
Statin tedavisi sırasında halsizlik, güçsüzlük, iştah kaybı, karın ağrısı, koyu idrar yapma, cilt ve sklerada sararma
gibi semptomlar oluştuğunda ölçülmeli. Rutin takibe gerek yok.
İki ard arda ölçümse LDL-C < 40 mg/dl ise statin dozunun azaltılması düşünülmelidir.
LDL-Kolesterol düzeyinin düşürme sınırı
ne?
KKH Olaylarının azalması için LDL-K düzeyi kaç olmalıdır?
Primer Koruma Çalışmaları
57
LDL-K 57 mg/dl düzeyine indiğinde KKH olay oranı “%0”
J AM Coll Cardiol 2004;43:2142-6
KKH Olaylarının azalması için LDL-K düzeyi kaç olmalıdır?
Sekonder Koruma Çalışmaları
LDL-K 30 mg/dl düzeyine indiğinde KKH olay oranı “%0” düzeyine ulaşması
öngörülmektedir
J AM Coll Cardiol 2004
Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No. 01-3670 2001
LDL-K düzeyinde % 1’lik
azalma → KKH
riskini % 1
azaltır
Statin tedavisi : Ne kadar süreyle ?
Statin tedavisi : Ne kadar süreyle ?
• Ömür boyu ?
J Clin Endocrinol Metab, March 2016, 101(3): 804-814
Diyabetik dislipidemide sekonder
hedef…
• Non-HDL Kol
• Apoprotein B
.
J Clin Endocrinol Metab, March 2016, 101(3): 804-814
Diyabetik dislipidemide sekonder
hedef…
• Non-HDL Kol: 130 mg/dl
100 mg/dl
• Apoprotein B: 90 mg/dl
80 mg/dl
.
J Clin Endocrinol Metab, March 2016, 101(3): 804-814
Diyabetik dislipidemide tersiyer
hedef…
• HDL Kol:
• TG:
.
J Clin Endocrinol Metab, March 2016, 101(3): 804-814
Diyabetik dislipidemide tersiyer
hedef…
• HDL Kol: 40 mg/dl
50 mg/ dl
• TG: Trigliserid < 150 mg/dl
.
J Clin Endocrinol Metab, March 2016, 101(3): 804-814
footootot
Diyabetik dislipidemide Fibratlar
Fibrik Asit Deriveleri (Gemfibrozil-Fenofibrat)
PPAR nükleer reseptörüne bağlanma
LPL gen ekspresyonunu
Apo C III ekspresyonunu
TG zengin Lp’ lerin katabolizması
Yeni HDL oluşumu
Apo AI-II sentezi
LDL boyutu
İlaç LDL-kolesterol HDL kolesterol Trigliserid
Statinler % 20-60 ↓ % 5-10 ↑ % 10-33 ↓
Fibrik asit
deriveleri % 6-20 ↓ % 5-20 ↑ % 35-50 ↓
Nikotinik asit % 10-25 ↓ % 15-35 ↑ % 25-30 ↓
Omega-3 % 4-49 ↑ % 5-9↑ % 23-45 ↓
Kolesterol abs
inh. % 17 ↓ % 1 ↑ % 7-8↑
Safra asidi
sekestranları % 15-30 ↓
Değişiklik yok
ya da hafif ↑ Değişiklik yok
Fibratlarla yapılmış primer
önleme çalışmaları:
Helsinki Heart Study (HHS):
1992, 135 hasta, 5 yıllık takip, Gemfibrozil
KVH azalışı %65
FIELD (Fenofibrat Intervention and
Event Lowering in Diabetes)
5,2%
5,9%
0%
2%
4%
6%
Fenofibrate Placebo
5. Yılın Sonunda KKH’na bağlı ölüm veya non-fatal MI görülme
oranı AHA 2005
p=0.16
(VA-HIT) Veterens Affair HDL
Intervention Trial: 2000, 769 hasta
Gemfibrozil
DAIS (Diabetes and Atherosclerosis
Intervention Study): 2001, 418 hasta
Fenofibrat
Fibratlarla yapılmış sekonder
önleme çalışmaları:
* p0.05, † p=0.07,
LDL-C HDL-C TG Non-Fatal MI
or KKH ölüm
KKH ölüm İnme
* *
*
*
†
0
6
-31
-22 -22
-29
-40
-30
-20
-10
0
10
20
Değ
işim
(%
)
N Engl J Med. 1999;341:410
TRİGLİSERİD YÜKSEKLİĞİNDE TEMD ÖNERİLERİ
Koroner riski yüksek hasta (erkek, hipertansif,
sigara kullanan, diyabetik, eski koroner-vasküler
aterosklerotik hastalık öyküsü olan, ailesinde erken
KVH olan, KBY öyküsü olan, …)
Koroner riski düşük hasta
Eruptif ksantomlar
Pankreatit öyküsü
Lipemia retinalis
Palmar ksantomlar
Ailede erken koroner
hastalık
Hepatosplenomegali
Trigliserid tedavisiz 500
mg/dL üzeri
Kontrolsüz diyabet
Dengesiz beslenme
Hareketsiz yaşam tarzı
Obezite, lipodistrofik görünüm
Böbrek hastalığı
Hiperlipidemik ilaçların kullanımı
Sekonder
dislipidemileri
araştır!
Kontrolsüz
diyabette
antilipidemik tedavi
ile birlikte insülin
tedavisi planla.
Ailevi
dislipidemileri
araştır!
Trigliserid 150-200
mg/dL arasında
LDL
kolesterol
yüksekliği
varsa önce
LDL’yi
düşür
LDL
kolesterol
70
mg/dL ise
fibrat
başla.
Trigliserid 200 mg/dL
üzerindeyse
Fibrat başla
Trigliserid 500 mg/dL
üzerindeyse diyet ve
egzersizle birlikte
fibrat başla.
Trigiserid 300
mg/dL üzerindeyse
Diyet ve egzersiz
öner. LDL
kolesterole bak.
LDL kolesterol 190
mg/dL üzerindeyse
statin başla.
LDL kolesterol 190
mg/dL altındaysa
omega-3 başla.
Heparin testi ve
ApoC-2 için
elektroforez
Trigliserid 1000 mg/dL ise:……….
kombine tedaviler Niasin
TEMD Önerileri
Trigliserid ≥500 mg/dl:
Trigliserid ≥500 mg/dl:
Birinci hedef trigliserid düzeyini düşürmek
Trigliserid düşürücü ilaç tedavisi başlanmalı
Bu seviyede statin odaklı tedavi düşünülmemelidir.
Trigliserid düzeyi 500 mg/dl’nin altına gelince LDL kolesterol
hedeflerine odaklanmalı
Niacin – Nicotinic acid
Hepatik TG üretim ve Sekresyonu
LPL aracılı VLDL temizlenişi
Kolesterol sentezi
Adipozitde lipoliz inhibisyonu
Niacin – Nicotinic acid
Hepatik TG üretim ve Sekresyonu
LPL aracılı VLDL temizlenişi
Kolesterol sentezi
Adipozitde lipoliz inhibisyonu
LDL (10-25)
TG (20-50) , HDL (10-30)
LDL boyutu
Kolesterol absorbsiyon
inhibitörleri (Ezetimibe)
Safraya sekrete edilen ve endojen üretilen kolesterolün reabsorbsiyonunu bloke eder
Kolesterol absorbsiyon
inhibitörleri (Ezetimibe)
Safraya sekrete edilen ve endojen üretilen kolesterolün reabsorbsiyonunu bloke eder
Endojen LDL katabolizması
LDL %15-25
HDL %1-3
TG %10-20
Safra asidi bağlayıcılar
Resinler (Cholestyramin – Colestipol)
Barsakta safra asitini bağlayıp
terminal ileumdan emilimini
hepatik SA havuzu
LDL reseptör
LDL katabolizması
Safra asidi bağlayıcılar
Resinler (Cholestyramin – Colestipol)
Barsakta safra asitini bağlayıp
terminal ileumdan emilimini
hepatik SA havuzu
LDL reseptör
LDL katabolizması
LDL (%15-30), HDL (%0-10)
VLDL sentezi
Antilipidemik Ajanların Etkileri
İlaç LDL-kolesterol HDL kolesterol Trigliserid
Statinler % 20-60 ↓ % 5-10 ↑ % 10-33 ↓
Fibrik asit
deriveleri % 6-20 ↓ % 5-20 ↑ % 35-50 ↓
Nikotinik asit % 10-25 ↓ % 15-35 ↑ % 25-30 ↓
Omega-3 % 4-49 ↑ % 5-9↑ % 23-45 ↓
Kolesterol
emilim inh. % 17 ↓ % 1 ↑ % 7-8↑
Safra asidi
sekestranları % 15-30 ↓
Değişiklik yok
ya da hafif ↑ Değişiklik yok
Kombinasyon tedavisi ?
N Engl J Med; 2010
• çift kör randomize
– 5,518 hasta (2765 fenofibrat/2753 plasebo)
• Tüm hastalar 20-40 mg simvastatin
kullanmaktaydılar.
• Fenofibrat kolundakilere GFR’e göre 54-
160 mg fenofibrat tedavisi eklenilmiş.
• HbA1c 7.5% -11%
• KVH açısından yüksek riskli hasta = Klinik veya subklinik KVH veya 2+ risk faktörü
• KVH öyküsü olanlar için yaş ≥ 40 (sekonder koruma) ya da yaş ≥ 55
• 60 < LDL-C < 180 mg/dl
• Kadınlar için HDL-C < 55 mg/dl, erkekler için < 50 mg/dl
• Trigliserid < 750 mg/dl ya da tedavi almıyorsa < 400 mg/dl
ACCORD
LIPID: Lipid
parametreleri
Sonuç: Fenofibrat ve simvastatin kombinasyonu alanlarda
tek başına simvastatin tedavisi alanlara kıyasla fatal
kardiyovasküler olay, non-fatal MI, ve non-fatal stroke
görülme sıklığında azalma saptanmamıştır.
Statin Niasin Kombinasyonu
• AIM-HIGH Çalışması – 3000 hasta; 1/3 diyabetik
– KVH bulunan LDL< 180 mg/dl, HDL E<40, K<50 mg/dl ve TG 150-400 mg/dl olan ve statin kullanmakta olan hasta
– Kombinasyon tedavisinde uzatılmış salınımlı niasinin (1500-2000 mg/gün) kullanımın kardiyovasküler olay gelişimi üzerine etkisi
• Çalışma kombinasyon tedavi kolunda primer sonlanım olan
kardiyovasküler olay gelişimi açısından plaseboya kıyasla olumlu etki
saptanmaması ve iskemik inme gelişiminin ise daha yüksek olma
eğiliminde olması nedeni ile erken dönemde sonlandırıldı.
Statin Omega-3 Kombinasyonu
• Risk and Prevention Çalışması (1 gr
EPA+DHA)
– KVH risk azalması yok
Statin Omega-3 Kombinasyonu
• Risk and Prevention Çalışması (1 gr
EPA+DHA)
– KVH risk azalması yok
• Origin Çalışması (1 gr EPA+DHA)
– KVH risk azalması yok
Statin Omega-3 Kombinasyonu
• Risk and Prevention Çalışması (1 gr
EPA+DHA)
– KVH risk azalması yok
• Origin Çalışması (1 gr EPA+DHA)
– KVH risk azalması yok
• Jelis Çalışması (1,8 gr saf EPA)
– Bazal TG düşme (+), LDL-C ve HDL-C de
değişme yok
– KVH risk azalması (+)
LDL aferezi..
• KAH olan ve standart tedavi sonrası LDL-
K 200 mg/dL den yüksek
• KAH olmayan tedavi sonrası sonrası LDL-
K 300 mg/dL den yüksek ( özellikle
premature KAH, yüksek lipoprotein (a)
Nature Clinical Practice Cardiovascular Medicine (2007) 4, 214-225
Preprotein convertase subtilisin kexin-9
(PCSK9) inhibitörleri
LDL
Reseptörü
PCSK9
LDL-Reseptör
yıkımı
Lizozom
LDL
Reseptörü
PCSK9
inhibitörü
LDL Reseptör
geri dönüşümü Lizozom
LDL-K
alımı
LDL-K PCSK9
Etki mekanizması
Preprotein convertase subtilisin kexin-9
(PCSK9) inhibitörleri
Etken maddeler..
• Evolocumab
• Alirocumab
– FDA ve EMA onayı
– Faz I,II,III
LDL Kol
TG,
HDL Kol
Lp(a)
PCSK9 inh Potent Statinler
%40-60
Statin+PCSK9 inh
İlave
%35-70
J Clin Lipidol. 2015;9(2):170-86.
Sonuç olarak
• Diyabetik hastalarda KV olayların önlenmesinde
dislipidemi tedavisi önemli
• Glisemik kontrolle beraber dislipidemiye yönelik
agresif tedavi yaklaşımları uygulanmalı
• Primer hedef LDL düşürme
• Sekonder hedef Non - HDL ve TG
• Kombinasyon tedavisi genelde başarısız
• Yeni tedavi ajanları yarını umutlandırıyor