enfermedad celiaca: actualización

ENFERMEDAD CELIACAENFERMEDAD CELIACA

Lucía García de la Pastora GutiérrezResidente 2º año de MFyC

Agosto 2014

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Un poco de historia… Siglo II A.C. Areteo de Capadocia. Describe la enfermedad como diarrea grasa crónica con pérdida de peso y palidez, que afecta tanto a niños y adultos

“Koliacos” = Aquellos que sufren del intestino

1950: Dicke. Tras la guerra lo relacionó con el trigo, el centeno y la avena

1953: Dicke, Weijers y van de Kamer. Experimentos controlados determinando grasa y peso fecal como medida de mala absorción.

DIETA EXENTA DE GLUTEN

1954: Primera descripción de la lesión en el intestino delgado proximal

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Concepto

La enfermedad celiaca (EC) es una enfermedad sistémica permanente mediada inmunológicamente, inducida por el gluten y las prolaminas relacionadas, en individuos genéticamente susceptibles.

Constituye el trastorno inflamatorio intestinal más frecuente en países occidentales.

Prevalencia: 1 % de la población general

3-13 casos por cada 1000 niños entre 2 y 15 años

Mujeres: Hombres 2:1

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La descripción clásica:

Los síntomas de malabsorción (esteatorrea, pérdida de peso, deficiencias vitamínicas…)

Cambios histológicos característicos en la biopsia del intestino delgado

Resolución de las lesiones y síntomas con una dieta exenta de gluten

Concepto

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Etiopatogenia

Asociación absoluta con haplotipos HLA (necesarios, pero no suficientes)

DQ2: Presente en el 92-95 % de los celiacos (20-30 % población)

DQ8: Presente en el 5-7 % de los celiacos

Otros genes implicados (HLA y no HLA)

Más frecuente entre familiares de primer grado y gemelos

10-20 % en familiares de 1.er grado

30 % en familiares de 1.er grado con idéntico HLA

80 % en gemelos monocigóticos

Genéticos Ambientales Inmunológicos

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Etiopatogenia

Ambientales

Dieta: GLUTEN

• Trigo: Gliadina (alcohol soluble) PROLAMINAS Glutenina (alcohol insoluble)

• Prolaminas de la cebada: secalinas

• Prolaminas del centeno: hordeinas

• Prolaminas de la avena: aveninas

Fármacos: INF-α

Infecciones intestinales: : rotavirus, adenovirus…6

-- - -

- -- -CPA

DQ2

CD4

B

Citoquinas Th1

Gluten

tTG Anticuerpos

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EtiopatogeniaInmunológicos

Formas clínicas

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Formas clínicas

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Clínica clásica (digestiva)

Niños entre 6-24 meses de edad con…

• Diarrea

• Distensión abdominal

• Anorexia

• Escasa ganancia ponderoestatural

• Pérdida de masa muscular

• Irritabilidad

• Piel seca y pálida

“Hábito malabsortivo”

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Clínica no digestiva • Alteraciones del crecimiento y desarrollo: talla baja, irregularidades

menstruales

• Alteraciones neurológicas: cefalea, ataxia, neuropatía periférica, depresión, ansiedad, problemas de aprendizaje y TDAH

• Alteraciones hepáticas: elevación de transaminasas, cirrosis biliar primaria, hepatitis autoinmune

• Alteraciones cutáneas: dermatitis herpetiforme

• Defectos en el esmalte dental

• Alteraciones óseas: osteopenia

• Anemia ferropénica

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Enfermedades asociadas

Suelen preceder al diagnóstico de EC

Los pacientes que las padecen son considerados grupos de riesgo para EC

1. DM tipo 1 (8 %) 6. Síndrome de Down (12 %)

2. Déficit selectivo de IgA (4 %) 7. Síndrome de Turner

3. Tiroiditis autoinmune (5 %) 8. Síndrome de Williams

4. Hepatitis crónica autoinmune

5. Artritis crónica juvenil

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Diagnóstico Enfermedad difícil de reconocer:

- Clínica variable-Diferente intensidad de signos y síntomas-Muchos casos son asintomáticos

La dieta con gluten debe mantenerse hasta confirmar el diagnóstico (al menos 3 g de gluten/día durante mínimo 6 semanas)

¿A quién estudiamos?

Pacientes con síntomas o signos de

sospecha de EC

Grupos de riesgo de EC-Familiares 1.er grado-Enfermedades asociadas

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Diagnóstico

Clínicos Serológicos Morfológicos

Función: identificar a pacientes con gran probabilidad de padecer EC

Deben ser el primer paso diagnóstico ante un paciente con sospecha de EC

La aparición de anticuerpos en sangre suele preceder a la lesión intestinal

Útiles para:

1- Identificar aquellos los cuales la biopsia es necesaria2- Realizar el seguimiento de pacientes de riesgo 3- Controlar la adherencia a la dieta4- Facilitar el diagnóstico diferencial5- Estudios epidemiológicos de la enfermedad

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Marcadores serológicos

• Anticuerpos antigliadina deaminada (DGP): • Recientes• Tipo IgG presentan mayor especificidad• Útiles en casos dudosos, < 2 años con sospecha clínica y resto de

anticuerpos negativos 15

Marcadores serológicos

La positividad de tTGA (1) y/o EMA (2) se asocia con muy alta probabilidad de EC

Se recomienda como primera opción diagnóstica

tTGA + a títulos bajos pueden darse en otras condiciones (enfermedades autoinmunes, infecciones, tumores, hepatopatías, psoriasis) No ocurre con los EMA

EMA + con biopsia normal está asociado a desarrollo posterior de atrofia vellositaria

1: tTGA: anticuerpos antitransglutaminasa 2: EMA: anticuerpos antiendomisio

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Diagnóstico

Morfológicos

BIOPSIA: gold-standard para el diagnóstico definitivo de EC tras sospecha clínica con anticuerpos positivos

Realizar SIEMPRE antes de iniciar la dieta sin gluten (DSG)

Imprescindible para realizar el diagnóstico de certeza

Excepción: NO necesaria en caso de que se cumplan TODOS los siguientes:

• Síntomas sugerentes de EC• tTGA > x 10 veces valor de corte• Antiendomisio positivo• HLA DQ2/DQ8 positivo

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Clasificación de Marsh-Oberhuber

No existe patrón histológico patognomónico de EC

• Grado III o mayor: sugerente de EC• Grados I y II: correlacionar clínica, analítica y realizar seguimiento

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Sospecha clínica

Baja Alta

tTG IgA o EMA tTG IgA o EMA

+ +

IgA total Biopsia

Negativo Positivo

1. Serología e histología : CONFIRMA EC

2. Serología e histología : EXCLUYE EC

Diagnóstico Biopsia

excluido 3. Serología e histología : seguimiento

4. Serología e histología : buscar causas

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Screening grupos de riesgo

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Tratamiento Dieta libre de gluten (DLG o DSG) estricta de por vida

Excluir trigo, centeno, cebada

La ingesta de avena es segura para > 95 % de los paciente con EC

La desaparición completa de los síntomas puede ocurrir en torno al 60 % de los pacientes en las primeras 2 semanas

Primero se normalizan los tTGA y después los EMA en torno a los 6-12 meses

La recuperación histológica completa puede tardar entre 1-2 años

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Si persisten síntomas:

- Ingestión de gluten de manera inadvertida (mayoría casos)

- Otras enfermedades: Insuficiencia pancreática Colitis microscópica Aumento de la proliferación bacteriana Colitis del colágeno o esprúe del colágeno Síndrome del intestino irritable Yeyunitis ulcerosa Linfoma de células T asociado a enteropatía EC refractaria

Pacientes SERONEGATIVOS deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta

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Seguimiento

Seguimiento clínico

• Evolución síntomas

• Control de crecimiento (niños)

• Cumplimiento de la dieta

Seguimiento serológico

• Determinación tTGA tras 1 año de DLG

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Resumen

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Enfermedad prevalente

Detección en ámbito de atención primaria

tTGA y/o EMA: primer paso diagnóstico

Resolución de síntomas y signos con DSG

Bibliografía• UPTODATE:

• "Clinical manifestations and diagnosis of celiac disease in children“ Julio 2014

• "Diagnosis of celiac disease“ Julio 2014

• "Pathogenesis epidemiology and clinical manifestations of celiac disease in adults“ Julio 2014

• WORLD GASTROENTEROLOGY PRACTICE GUIDELINES:• World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines (WGO): Enfermedad celíaca

 • ESPGHAN:

• Grupo de Gastroenterología Pediátrica (Madrid) 2012• GUÍA ESPGHAN 2012 DIAGNÓSTICO DE CELÍACA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

 • JOURNAL OF PEDIATRIC GASTROENTEROLOGY AND NUTRITION:

• European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Guidelines for the Diagnosis of Coeliac Disease

 • AEP:

• AEP: Historia de la enfermedad celiaca en España

• MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO:• Enfermedad Celiaca

• Apuntes del Gastroenterólogo infantil Dr. Luis Grande (Pediatra H. U. de Getafe)• FACE: Federación de Asociaciones de Celiacos de España 25