슬라이드 제목 없음 -...
Post on 26-Oct-2019
4 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Các câu hỏi đặt ra
• Làm thế nào để đánh giá bệnh nhân không đáp ứng?
• Chẩn đoán phân biệt như thế nào?
• Nguyên nhân hôn mê ?
• Cần thực hiện những xét nghiệm nào?
• Điều trị như thế nào ?
Ý thức là gì?
Chức năng thức tỉnh
Tỉnh táo và thức
Giải phẫu hệ lưới hoạt hóa lên
(reticular activating system)
Chức năng nội dung
Ngôn ngữ, lý luận
Giải phẫu vỏ não
(cerebral cortex)
Cơ chế rối loạn ý thức và hôn mê
-Norepinephrine:
(Locus Coeruleus
(Nhân lục)
-Dopamin
(ventral tegmental)
(phần bụng của
mái)
The RAS and Essential Neurotransmitters
1. Arousal Function (chức năng
thức tỉnh)= hệ lưới+vỏ não
2. Content of Consciousness
(nội dung ý thức):
Mental Status = Arousal + Content
Tình trạng tâm thần kinh= thức tỉnh+ nội dung
Emotions: cảm xúc
Reasoning: lý trí
Self-awareness: tự nhận biết
Spatial relationships: mối liên hệ
trong không gian
Giải phẫu học trạng thái tâm thần
Hệ lưới hoạt hóa lên (Ascending reticular
activating system (ARAS))
Hệ thống hoạt hóa ở thân não trên, dưới đồi,
đồi thị
Quyết định mức độ thức tỉnh
Bán cầu đại não và sự tương tác giữa các vùng
trong bán cầu não
Quyết định chức năng trí tuệ và cảm xúc
có sự tương tác giũa bán cầu não và hệ thống
hoạt hóa
Thay đổi ý thứcAltered Mental Status
• Thay đổi mức độ của thức tỉnh hay tỉnh táo
– Không tập trung, ngủ lịm, lơ mơ và hôn mê
(inattentiveness, lethargy, stupor, and
coma).
• Thay đổi nội dung
Thay đổi bất thường mức độ thức tỉnh hay thay đổi nội
dung tư duy của người bệnh
• Thay đổi mức độ thức tỉnh hay tỉnh táo
– ngủ lịm, trơ, lơ mơ và hôn mê.
• Thay đổi nội dung
– thay đổi đơn giản: lời nói, tính toán, viết chính tả
– thay đổi phức tạp hơn: cảm xúc, hành vi, nhân cách
– Thí dụ: lú lẩn, mất định hướng, hoang tưởng, suy nghĩ
nghèo nàn, diễn tả lời nói khó khăn
Rối loạn trạng thái tâm thân(Altered Mental Status)
Định nghĩa mực độ ý thức
Tỉnh táo (Alert,Conscious ): hiểu biết bản thân và xung quanh
Ngủ lịm (Lethargy ): giảm nhẹ sự tỉnh táo
Trơ (Obtundation) : giảm trung bình tỉnh táo, gia
tăng đáp ứng với kích thích-
Định nghĩa mực độ ý thức
Lơ mơ (Stupor) : ngủ sâu, bệnh nhân có thể thức
khi kích thích mạnh và lập lại. Trở lại ngủ sâu khi
hết kích thích
Hôn mê (Coma, Unconscious): giống như ngủ và
không đáp ứng với mọi kích thích
(Unarousable unresponsiveness, eyes closed)
.
Tình trạng mập mờ,lẩn lộn
(Confusional state)
- Mất tập trung
mất định hướng: thời gian(time) >nơi chốn
(place) > bản thân(person)
suy nghĩ không rỏ ràng, chậm chạp
trí nhớ giảm
- Giải thích nhầm các kích thích bên ngoài
ngủ gà có thể tỉnh táo dễ kích thích tăng kích
động(hyper -excitability and irritability)
Mê sảng (Delirium)
Sự bất thường tâm thần rõ ràng + ảo
giác/hay hoang tưởng
(Severe confusional state PLUS Visual
hallucinations &/or delusions)(complex systematized dream like state)
• Ro rệt: mất định hướng, sợ sệt, kích thích, nhận thức nhầm lẩn cảm giác kích thích
• Bệnh nhân không tiếp xúc với xung quanh và các người khác
• Nguyên nhân thương găp: 1. Đôc chât
2. Rôi loan biên dương
3. Đông kinh cuc bô phưc tap
4. Chân thương đâu
5. Sôt câp tinh trong cac bênh hê thông
Nội dung của ý thức
Tổng sô chưc năng tri tuê (nhận thưc) và cảm xúc(xúc đông) của người bênh
Cảm giac, cảm xúc, tri nhớ, hình ảnh, khai niêm(Sensations, emotions, memories, images, ideas (SEMII))Tùy thuôc vào hoat đông của vỏ não, đồi thị & các vùng liên hê
Tổn thương những vùng này sẽ giảm nội dung của ý
thức, không thay đổi sự thức tỉnh
Phân loại
• Chưc năng nhận thưc va cảm xúc
– Sa sút tâm thân (dementia )
– Ao giac (delusions)
– Lú lân (Confusion)
– Không tập trung (inattention)
Sa sút tâm thần (Dementia)
Tổn thương trí nhớ
Cac lĩnh vực nhận thưc khac: Aphasia
Mât ngôn ngữ
Apraxia
Mât thực dung
Agnosia
Mât nhận thưc
Rôi loan chưc năng thực hiên
Suy giảm mưc đô chưc năng
Không có bênh nôi khoa hay tâm thân
Nguyên nhân rối loạn ý thức, hôn mê
• Trên 60% rôi loan biên dương
– Drug poisonings
– Metabolic
• 20% khôi choang chổ trên lều
– Stroke
– Hemorrhage
• 15% khôi choang chổ dưới lều
• Dưới 2% tâm thân gây hôn mê
1 Plum and Posner, 1980
Nguyên nhân rối loạn ý thức, hôn mê
AEOIU-TIPS• A alcohol, other toxins
• E endocrine
• I insulin (DM complications)
• O oxygen deficiency, opiates
• U uremia, renal disorders
• T trauma, temperature
• I infections
• P psychiatric, porphyria
• S space-occupying lesion, stroke, SAH
Phân loại nguyên nhân hôn mê
Trên lều: sang thương lan rông 2 bên, tăng ap lực nôi
so hay thoat vị.
Dưới lều: sang thương liên quan hê lưới hoat hoa lên,
thường phôi hơp dâu hiêu thân não
Hôn mê biên dương: liên quan tổn thương lan toả 2
ban câu và ưc chê hê lưới hoat hoa lên, thường
không có dâu thân kinh khu trú
Tâm thân:
Plum and Posner, 1982
Sang thương choáng chổ trên lêu
Tu máu (Hematoma)
U (Neoplasm)
Ap-xe (Abscess)
Chấn thương (Contusion)
Tai biến mạch máu não (Vascular Accidents)
Tôn thương sơi trục lan toa (Diffuse Axonal
Damage)
Nguyên nhân hôn mê dươi lêu
U (Neoplasm)
Tai biên mach mau (Vascular accidents)
Chân thương(Trauma)
Xuât huyêt tiêu não(Cerebellar hemorrhage)
Bênh mât myelin (Demyelinating disease)
Huỷ myelin câu não (Central pontine myelinolysis)
(rapid correction of hyponatremia)
Không đáp ứng do tâm thần
(Psychogenic unresponsiveness)
• Măc dù bênh nhân ro ràng không y thưc, thường
biêu hiên môt vài đap ưng với kich thich bên
ngoài
• Kich thich phản xa giac mac có thê gây co cơ mi
măt
• Đề khang với vận đông thu đông của chi ro, cac
dâu hiêu thực thê không có
Sang thương
- Bilateral frontal lesion (anterior
cingulate gyrus (vành đai trước))
- Diencephalic-mesencephalic reticular
formation
- Globus pallidus or hypothalamus
Nguyên nhân thương găp: Anoxia,
head trauma, cerebral infarction,
severe acute hydrocaphalus,
Lao tôùi
Psychogenic (often catatonic)
unresponsiveness: không đáp
tâm thần(căng trương lực)
- Unless available history, may be difficult to
distinguish
- Signs favoring akinetic mutism: frontal
release sign, pyramidal sign: slow-wave
abnormality in EEG
- Signs favoring catatonia: normal EEG (often
desynchronized low-voltage fast activity)
• Bênh nhân sông sót sau hôn mê, không con ơ trang
thai này >2-3 tuân, nhưng bênh nhân keo dài tình
trang không đap ưng, chu kỳ thưc ngủ trơ lai bình
thường.
• Sau tổn thương não năng chưc năng thân não trơ
lai với chu kỳ thưc ngủ măt mơ đap ưng với lời nói
và hô hâp bình thường.
Đơi sống thực vât
Vegetative state (coma vigil, apallic syndrome) )
Vegetative
Persistent vegetative state (PVS)
(Đời sống thực vật dai dẳng)
Định nghĩa:
Vegetative state present 1 month after acute
traumatic or nontraumatic brain injury
Vegetative state lasting for at least 1 month in
degenerative, metabolic, developmental
malformation
Lao tôùi
Hội chứng khoá trong(Locked in syndrome)
• Bênh nhân thưc và tinh tao, nhưng không vận đông
hay nói đươc.
• Tổn thương câu não ảnh hương cư đông nhìn
ngang của măt và bó thap 2 bên
• Tổn thương thường không ảnh hương nhìn doc của
măt và chớp măt.
Locked-in
Sang thương
- Pontine lesion
- Basilar artery thrombosis /c ventral pontine
infarct, Pontine hemorrhage, pontine tumor.
- Central pontine myelinolysis
- Midbrain lesion (bilateral ventral region):
- Bilateral internal capsular lesion
- Tentorial herniation, GBS, MG
Phân biệt Coma với “Brain Death”
• Coma = sleep-like, unarousable unconsciousness in a live person
• “Brain death” = thuật ngữ mơ hồ (ambiguous term)
• death (necrosis) of the brain
• death of the person (= “death by neurological criteria”)
• statutory death in most countries and states, although there is no consensus on the biological and philosophical rationales for that equivalence
Luât pháp về sự chết trong các quốc gia chưa có sự
đồng thuân……
Coma• Describes brain function at
a moment in time.
• Loss of those brain functions related to arousal
• Midline brainstem or diencephalic lesions
“Brain Death”• Permanent, irreversible
lack of brain function
• Loss of all brain functions
• Destruction (infarction/ necrosis) of entire brain
Coma phân biệt vơi “Brain Death”
Brain Death Criteria
• Ba điểm chính cần thiết trong chết não:
– Hôn mê-Coma: no cerebral motor response to pain centrally
or in extremities
– Mất px thân não-Absent brainstem reflexes
• Pupillary responses
• No ocular movement to VOR or caloric testing
• No corneal or jaw reflex
• No grimace to pain
• No gag or cough response
– Không tự thở- Absent respiratory drive (including apnea test)
– Các test chẩn đoán không thay thế cho những tiêu
chuẩn này
Brain Death Criteria: Apnea Testing
• Numerous prerequisites (đòi hỏi trước) including
temperature, volume status
• Baseline PCO2 approximately 40
• Pretreat with 100% O2
• Disconnect ventilator for 8+ minutes and WATCH CLOSELY
FOR RESPIRATORY EFFORT
– PCO2 at the end of the test much be >60 OR >20 points
above starting to have an interpretable result
– Result is whether there was respiratory effort or not
Brain Death Criteria: khám lần 2
• Clinical evaluation 6 hours later recommended
by AAN to confirm “irreversibility”
– Timing is somewhat arbitrary but should be adhered
to, especially in cases where there is some
uncertainty as to clinical situation
• e.g., after cardiac arrest
Thời gian bất kỳ nhưng phải theo dõi sát những ca
đặc biệt không chắc chắn như sau ngưng tim…
Brain Death Criteria: Diagnostic Testing
• Not necessary to establish brain death in the
vast majority of cases
• Not a substitute for clinical exam
• Tests not 100% sensitive or specific
• Reserve for cases where entire exam can’t be
done, for example ( cho các ca không khám
đươc toàn bộ):
– Severe trauma including face
– Preexisting pupillary abnormalities
Coma• Sleep-like, unarousable
unresponsiveness (apart from reflexes)
• Midline brainstem or diencephalic lesions
• Does not remain coma indefinitely; evolves to awake (± degrees of disability), VS or death
Vegetative State• Awake-like, arousable
unresponsiveness (apart from reflexes)
• Cortex and/or thalamic lesions
• Remains VS or evolves to MCS or awake (±degrees of disability)
Coma phân biệt Vegetative State
(Min. Cons. State)
Vegetative State
• Coma vigil
• Post-coma
unresponsiveness
• Post-coma
unawareness
Min. Cons. State
• Severe disability
• Minimally responsive
state
Đê nghị thay đổi thuật ngữ
(Proposed Alternative Terminologies)
Thuật ngữ Vegetative State
• “Persistent” VS = VS lasting ≥ 1 month (=
“has persisted until now”; per se implies
nothing re future)
• “Permanent” VS = ≥ 3 months (anoxic
etiology); ≥ 12 months (traumatic etiology)
(= statistical prediction: very likely to
remain unchanged indefinitely into the
future)
Tiếp cận chẩn đoán
Glucose, ABG, Lytes, Mg, Ca, Tox, ammonia
Rối loạn ý thức
ABCs
IV D50, narcan,
flumazenil
CT
Brainstem,
dấu khu trú
khác
Rối loạn chức năng lan tỏa
biến dưỡng/nhiễm trùng
Mất ý thức
Khu trú
Tumor, ICH/SAH/ infarction
Pseudo-Coma
Psychogenic,
Looked-in,
LP± CT
Y N
Y
N
Định nghĩa hôn mê
☺ Glasgow coma score nhỏ hơn 10
☺ Eyes nhắm không đáp ứng
@ Eye opening 1-4
@ Verbal 1-5
@ Motor 1-6
1. Thalamic lesions: small, reactive pupils:
diencephalic pupils. (toxic-metabolic)
2. Hypothalamic lesions: or lesions elsewhere
along the sympathetic pathway: Horner's
syndrome
Chẩn đoán vị trí tổn thương
3. Midbrain lesions: three types
- Dorsal tectal lesions: midposition eyes, fixed
to light but react to accommodation,
(impossible to test in the comatose patient)
- Nuclear midbrain lesions: affect both
sympathetic and parasympathetic pathways:
fixed, irregular midposition pupils
- Lesions of the third nerve: wide pupillary
dilation, unresponsive to light
4. Pontine lesions: interrupt sympathetic
pathways: small, pinpoint pupils, remain
reactive.
5. Lesions above the thalamus and below
the pons: pupillary function intact,
except for Horner's syndrome in
medullary or cervical spinal cord
lesions.
- Kích thước đồng tử không đề hay phản ứng
ngay cả ít cũng rất quan trọng
- Kích thước không đều có thể do tôn thương
dây 3 (mydriasis) hay co đồng tử (miosis)
trong Horner's syndrome
- Phản xạ đồng tử kém có thể dấu hiệu sớm
uncal herniation
Vận động mắt (Ocular Motility)
Đánh giá vận động mắt:
(1) quan sát vị trí mắt khi nghĩ, bao gồm
cả lệch trục
(2) Ghi nhận vận động mắt tự phát .
(3) Test phản xạ vận động mắt.
1. Conjugate lateral eye deviation
@ ipsilateral lesion
@ contralateral lesion
2. Downward deviation of the eyes
@ Brainstem lesions (most often from
tectal compression), hepatic coma.
@ Thalamic and subthalamic lesions:
downward and inward
3. Upward eye deviation
@ Sleep, seizure, syncope, Cheyne-
Stokes, hemorrhage vermis, brainstem
ischemia or encephalitis
4. Skew deviation(lệch theo chiêu dọc)
@ posterior fossa lesion (brainstem or
cerebellar)
@ Dysconjugate vertical eye position
may sometimes occur in the absence of
a brainstem lesion in the obtunded
patient.
E = Eyes Ocular Motility
Vận động mắt tự phát
(Spontaneous Eye Movements)
1. Roving eye movements (mắt
qua lại, ping-pong)
- slow, conjugate, lateral to-and-fro
- brainstem is intact
- metabolic or toxic cause or bilateral
lesions above the brainstem (may be ocular
palsies or internuclear ophthalmoplegia )
E = Eyes Ocular Motility
Vận động mắt tự phát
3. Spontaneous conjugate vertical
eye movements (nhieàu loïai phaân bieät:
velocities of their downward and upward phases)
- Ocular bobbing: rapid downward
jerks of both eyes, followed by a slow
return to the midposition.
E = Eyes Ocular Motility
- Ocular dipping (inverse ocular bobbing ):
initial slow downward phase is followed by a
relatively rapid return, reflex horizontal eye
movements are preserved (diffuse cerebral
damage)
*slow initial downward phase, followed by a rapid return
that carries the eyes past the midposition into full
upward gaze. Then the eyes slowly return to the
midposition nonlocalizing.
E = Eyes Ocular Motility
Spontaneous Eye Movements
2. Nystagmus (irritative or
epileptogenic supratentorial focus)
- manifestations of seizures
(eye, eyelid, face, jaw, or tongue )
- EEG
E = Eyes Ocular Motility
Phản xạ mắt búp bê
(Reflex Ocular Movements)
@oculocephalic reflex (doll's eye
phenomenon)
@ vestibulo-oculogyric reflex, by
caloric (thermal) testing.
COWS (cold opposite, warm same) fast phases
Kiểu thở (R = Respiratory pattern)
@ tốc độ?
@ sâu hay nông?
@ thay đôi kiểu thở?
1. Cheyne-Stokes respiration
2. central neurogenic hyperventilation
3. apneustic breathing
4. cluster breathing
5. ataxic respiration
Caùc kieåu roái loaïn nhòp thôû phoái hôïp vôùi sang thöông
beänh lyù cuûa naõo
A-Thôû Cheyne-Stokes : toån thöông lan toaû naõo tröôùc
B- Thôû taêng thoâng khí do thaàn kinh: toån thöông phaàn
buïng thaáp naõo giöõa ñeán coáng Sylvius vaø buïng treân
caàu naõo ñeán naõo thaát 4.
C- Ngöng thôû keùo daøi cuoái kyø hít vaøo: toån thöông
phaàn maùi löng beân phaàn ñuoâi vaø giöõa caàu naõo
D- Thôû töøng cuïm: toån thöông phaàn maùi thaáp caàu naõo
E- Thôû thaát ñieàu: toån thöông chaát löôùi phaàn löng
giöõa haønh naõo
Bất thường kiểu thở trong hôn mê
Midbrain
Pons
Medulla
ARAS
Cheynes - Stokes
Ataxic
Apneustic
Central Neurogenic
Mùi hơi thở (Odour of breath)
• Acetone: DKA
• Fetor Hepaticus(mùi hôi của gan): in hepatic coma
• Urineferous odour: in uremic coma
• Alcohol odour: in alcohol intoxication
Chức năng vận động
(M = Motor Function)
@ bằng chứng liệt?
@ vận động khi kích thích?
1. Decerebrate posturing (mất não)
2. Decorticate posturing (mất vỏ)
3. Unilateral decerebrate or decorticate
postures
M = Motor Function
Adventitious movements
(vận động tình cờ)
@ Myoclonic jerking: anoxic
encephalopathy or other metabolic
comas, such as hepatic
encephalopathy.
M = Motor Function
Adventitious movements
(vận động tự sinh)
@ Rhythmic myoclonus: brainstem
injury
@Cerebellar fits (cơn tiểu não):
tonsillar herniation (opisthotonos,
respiratory rate slowing and irregularity,
and pupillary dilation )
.
Chẩn đoán phân biệt
Differentiate metabolic or toxic causes
from structural lesions
1. State of consciousness.
2. Respiration.
3. Funduscopic examination
4. Pupil size
Chẩn đoán phân biệt
5. Pupil reactivity
6. Ocular motility.
7. Spontaneous eye movements.
8. Reflex eye movements.
9. Adventitious movement
10.Muscle tone.
Chẩn đoán phân biệt
Phân biệt Psychiatric Coma và
Pseudocoma
@ Examinations of the eyelid, pupil,
adventitious eye movements, and
vestibulo-oculogyric reflex by cold
caloric testing
Sự báo trước hôn mê(Coma Prognostication)
• Loại hôn mê(Gauging coma)
– History
– Exam
– Ancillary studies
• History cannot accurately predict outcome
of coma.
Sự báo trước hôn mê(Coma Prognostication)
• Các test hô trơ(Ancillary studies) không
chính xác xác định sự xuất hiện hôn mê
• Ngoại trừ:
– SSEP’s thực hiện ngày thứ 3 sau hôn mê.
– Không có đáp ứng vỏ não có dự hậu xấu
DỰ HẬU
• Dự hậu bn hôn mê không thê tiên lương 100% trừ khi bn đủ tiêu chuân chêt não
• Phân nhóm:
– Thuôc (drug-induced)
– Không chân thương (Nontraumatic)
– Hôn mê chân thương(traumatic coma)
• Drug-induced coma thường hồi phuc trừ khikhông đươc chăm sóc thích đang trong hôn mê, có tổn thương thư phát do giảm tưới máu, thiêuoxy và mât cơ chât cân thiêt cho biên dương
Hôn mê không chấn thương
• Chi 15% bn hôn mê không chân thương hồi phuc
• Sự hồi phuc chưc năng liên hê nguyên nhân hôn mê.
– Nguyên nhân câu trúc như đôt quỵ, XHDN: dự hậu xâunhât
– Hôn mê do hypoxia-ischemia sau ngưng tim: dự hậutrung bình
– Hôn mê do hepatic encephalopathy và nguyên nhânbiên dương khác: dự hậu tôt nhât
• Tuổi không tiên đoan cho sự hồi phuc
• Hôn mê kéo dài, ít có khả năng phuc hồi chưc năng đôc lập.
Hôn mê không chấn thương
• Bn hôn mê không chấn thương không tỉnh sau 1 tháng khó hồi phục ngay cả nếu có ý thức lạicũng không hoạt động độc lập đươc
• Dự hậu thần kinh xấu: trong 3 ngày hôn mê– Mất pxas (The absence of pupillary light responses)
– Mất đáp ứng đau (The absence of motor responses to pain)
– GCS <5 (low Glasgow Coma scores (less than 5))
Hôn mê do chấn thương
• Dự hậu khác hôn mê không chân thương
– First, nhiều bn chân thương đâu trẻ tuổi
– Second, hôn mê kéo dài nhiều tháng không
thê loai bỏ dự hậu an toàn trong hôn mê do
chân thương đâu
– Third, trong sự liên hê đâu tiên đô bât thường
thân kinh, bn hôn mê do chân thương khá
hơn bn hôn mê không do chân thương
Hôn mê do chấn thương
• Tiên lương sớm dự hậu hôn mê sau chấn thương
• -- patient's age
– motor response
– pupillary reactivity
– depth and duration of coma
• Dự hậu xấu gia tăng theo tuôi
• Rất ít ảnh hưởng lên dự hậu
– Cause of injury
– skull fracture
– lateralization of damage to one hemisphere
– extracranial injury
Coma Prognosis: Take Home
(it’s bad when…) Xấu
• 24 giờ đầu sau ngưng tuần hoàn:
myoclonus status epilepticus
• Ngày thứ ba:
– no corneals, or
– absent pupillary reaction, or
– motor response is extensor or worse
top related