Ca lâm sàng chèn ép tủy cổ

PGS.TS Cao Phi Phong

2019

Bệnh án

Họ và tên : Bùi Văn H…, nam, sinh năm 1969

Dân tộc: Kinh, Nghề nghiệp: Thợ hồ

Địa chỉ : Trảng Bàng - Tây Ninh

Ngày nhập viện: 27.11.2018

Ngày khám làm BA: 29.11.2018

Thuận tay P

Lý do vào viện: Yếu tứ chi

Bệnh sử:

Bệnh khởi phát 6 tháng, bệnh nhân tê 2 tay tăng dần từ ngọn chi lanlên vai, tê kiểu châm chích, tê liên tục, bệnh nhân vẫn làm việc và sinhhoạt được. Cùng lúc đó bệnh nhân cũng yếu 2 chân tăng dần, đi lạivẫn được, 1 tháng sau bệnh nhân xuất hiện tê 2 chân từ ngón chân landần đến giữa đùi, nhân có đi khám tư nhưng không rõ chẩn đoán,uống thuốc không đỡ nên vào viện.

Trong quá trình đó bệnh nhân đau cột sống cổ mơ hồ, lúc có lúckhông, mức độ đau nhẹ, táo bón. 1 tháng nay bệnh nhân tiểu khônghết bãi, không buốt rát, không sốt, không sụt cân, không teo cơ, khôngchuột rút, không co giật bó cơ.

Tiền căn

Tiền sử y khoa:

- Hút thuốc lá nhiều 30 gói.năm

- Đau cột sống thắt lưng không điều trị gì

Tiền căn gia đình:

Bình thường

Tiền căn xã hội :

Bình thường

Thăm khám

KHÁM TỔNG QUÁT: ngày 29.11.2018 (ngày thứ 3 của bệnh)

1. Tổng trạng:

Bệnh nhân tỉnh táo, da niêm hồng

Hạch không sờ thấy

Sinh hiệu: M: 70l/p HA: 130/80 mmHg

Nhiệt độ: 37 độ C, Nhịp thở 18 l/p

Thể trạng bình thường (BMI =18)

2. Đầu mặt cổ :

Tuyến giáp không to

Mạch cảnh đập đền 2 bên, không âm thổi

3. Ngực:

Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động đều theo nhịp thở

4.Tim :

Mỏm tim : liên sườn V đường trung đòn T

Nhịp đều t1 t2 nghe rõ, không âm thổi

Ts 93 l/p

5.Phổi:

Nhịp thở 20 l/p

Không khí đều 2 bên, RRPN thô

6. Bụng:

Bụng mềm, ấn thành bụng không đau, táo bón

Gan lách không sờ chạm

Không nghe âm thổi

Tiểu không hết bãi

7. Các cơ quan khác:

Chưa ghi nhận bất thường

Khám thần kinh

1. Chức năng thần kinh cao cấp:

Bệnh nhân tỉnh táo

2. Tư thế dáng bộ

Bệnh nhân nằm ngay ngắn trên giường

3. 12 đôi dây thần kinh sọ :

Các dây sọ: bình thường

4. Hệ vận động :

Không teo cơ, không rung giật bó cơ

Trương lực cơ tứ chi tăng nhẹ kiêu tháp

Cơ lực: gốc 4/5

ngọn 3-4/5

5. Hệ cảm giác:

Tê kiểu châm chích 2 tay đến vai và 2 chân đến giữa đùi

Giảm cảm nông sâu 2 tay đến vai

Giảm cảm giác nông 2 chân đến giữa đùi

Giảm cảm sâu 2 chân đến ngang bờ dưới sườn

6. Phản xạ:

Phản xạ tứ chi (3+), clonus chân phải

7. Dấu tháp:

Dấu Gordon (+) (P)

Phản xạ da lòng bàn chân (T) không đáp ứng

Hoffman(+) 2 bên

8. Cột sống: đau nhẹ vùng cổ,không có điểm đau khu trú

9. Các chức năng thần kinh khác chưa phát hiện bệnh lý

Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 49 tuổi, nhập viện vì yếu tứ chi

Bệnh diễn tiến mạn tính, khám ngày 3 của bệnh ghi nhận:

- đau cột sống cổ

- tăng trương lực cơ tứ chi

- yếu tứ chi

- rối loạn cảm giác tứ chi

- phản xạ gân xương tăng tứ chi

- dấu tháp tứ chi

- tiểu không hết bãi + táo bón

Đặt vấn đề

1) Đau cột sống cổ

2) Hội chứng tháp tứ chi

3) Rối loạn cảm giác tứ chi theo kiểu khoanh tủy

4) Rối loạn cơ tròn

Chẩn đoán

1. Vị trí tổn thương: vị trí tủy theo chiều dọc? Theo chiều ngang?

2. Căn nguyên: phân biệt tổn thương tủy do chèn ép và không chèn ép ? Chèn ép ngoài tủy, nội tủy? Ngoài màng cứng , trong màng cứng ngoàitủy? Và căn nguyên thường gặp?

3. Đề nghị cận lâm sàng ?

Bàn luận

Bệnh lý tủy sống(Spinal cord dysfunction or myelopathy)

Rối loạn chức năng tủy hay bệnh lý tủy sống, sang thương cóthể xuất phát từ tủy sống hay chèn ép từ bên ngoài vào

Hậu quả gây liệt tứ chi, 2 chi dưới và rối loạn cảm giác

Có thể xảy ra cấp tính hay mãn tính

Nhiều bệnh lý tủy sống có thể phục hồi nếu được chẩn đoán và điều trị sớmgiai đoạn đầu

Myelopathy: thiếu hụt thần kinh liên hệ tủy sống: - Quadriplegia, - Paraplegia and sensory deficits, root pain, rối loạn autonomic

Myelopathy có thể do chèn ép hay không chèn ép Tùy thuộc vào nguyên nhân cho bệnh lý khác nhau

- Khi có inflammatory: myelitis. - Vascular myelopathy: bệnh lý tủy do mạch máu….- Cervical spondylotic myelopathy thường gặp nhất.

Cấp: 2 tuầnBán cấp: 2-6 tuầnMãn : > tuần

Myelopathies Due to Structural Cervical and Thoracic Disease Immune-Mediated Myelopathies Neoplastic Myelopathies Infectious Myelopathies Metabolic Myelopathies Vascular Disorders of the Spinal Cord Hereditary Myelopathies

Phân loại myelopathy

Giải phẫu tủy sống

SC levels relative to the vertebral bodies

Một dải hyperalgesia hoặc hyperpathia ở đầu

trên của rối loạn cảm giác (băng cảm giác)

Rung giật bó cơ hoặc teo cơ ở một số khoanh

Giảm hay mất phản xạ

Liên hệ các bó dài

Triệu chứng khoanh(Segmental signs)

- Mất cảm giác dưới một hay hai khoanh tổn thương

(nơron cảm giác số 2 lên cao hơn một hay 2 mức rồi bắt

chéo sang đối bên)

- Đau rễ hay mất dermatomal sensory do liên hệ

sensory roots

Chẩn đoán vị trí theo chiều ngang

Brown Sequard Syndrome

Hemicord lesion ● Ipsilateral

corticospinal weakness Loss of joint position and

vibration (Posterior column)● Contralateral

Loss of pain and temp sensation (Spinothalmic tract)

● May be present LMN type of features on ipsilateral side

Central Cord Syndrome

Pain,tempreture and position sense Motor weakness of upper limbs is

more than lower limbs due spatial arrangement of fibres

Deep tendon reflexes diminished or lost in upper limbs while exaggerated in lower limbs

Bladder / Bowel involvement is early

Anterior Spinal Artery Syndrome

Extensive bilateral motor, sensory and autonomic function loss

Vibration and position sense are spared

Transverse Myelopathy

Transverse Myelopathy : hoàn toàn hay không hoàn toàn

Lâm sàng: severe motor, sensory, and autonomic dysfunction (bowel, bladder, and sexual abnormalities ) below a spinal cord lesion due to any acute/ subacute, ảnh hưởng tủy sống , có hay không chèn ép

- hc tại nơi tổn thương- hc dưới nơi tổn thương- hc cột sốngThường phối hợp đau lưng

Viêm tủy cắt ngang

Transverse Myelitis được xem như: inflammatory process of the grey and white matter of the spinal cord

Vị trí tổn thương theo chiều dọc

chân

tay

Tủy cổ cao(High Cervical Cord Lesion)

Mất cảm giác trên vùng chẩm ( C2 ) Bao gồm dây XI (spinal accesory nerve) Teo cơ nhỏ bàn tay (small muscles of hands) Liệt 4 chi (quadriplegia) với liệt cơ hoành Mất cảm giác (Pain & Temp) kéo dài phần trên mặt kèm mất

phản xạ giác mạc liên quan nhân dây TK V tủy sống

Tủy cổ thấp(Low Cervical Cord)

C5 - C6 weakness in deltoid, supraspinatus, loss of power and reflexes in the biceps.

C7 weakness is found in triceps, finger and wrist extensors.(radial nerve)

C8 in finger and wrist flexion are imparied.(ulnar nerve) Horner’s syndrome occur lesion at any level

Tủy ngực (Thoracic Cord)

Sensory level on trunk Site of midline back pain Paraparesi / Paraplegia of

lower limb Beevor’s sign positive Bladder bowel involvement

Lumbar cord

L2-L4 weakness of Flexion and adduction of thigh Weaken leg extension at knee Loss patellar reflex Spastic paralysis below Exaggerated ankle jerk. L5-S1 paralize movement of foot and ankle Weakness of flexion at knee Weakness of extension of the thigh Loss of ankle jerks (L5,S1)

Conus Medullaris Syndrome

Lesion at vertebral level L2 affects conus medullaris. Bilateral saddle anaesthesia (S3-S5) Presentation-sudden bilateral and symmetrical Loss of anal reflexes (S4-S5) and bulbocavernosus (S2-S4) Loss of anal tone Back pain. Prominent bowel and bladder dysfunction. Preserved motor function of lower limbs including ankle jerk Impotence

Bulbocavernosus Reflex Test

anal reflexes

Cauda Equina Syndrome

Composed of lumbar, sacral and coccygeal nerve roots Low back and radicular pain Asymmetric leg weakness and sensory loss Variable areflexia in lower extremities Sparing of bowel / bladder function

Phân biệt nón tủy và chùm đuôi ngựa

Phân biệt myelopathy do chèn ép vàkhông chèn ép

Tiêu chuẩn lâm sàng đơn thuần có thể không phân biệtchèn ép tuỷ và sang thương bên trong tuỷ

Triệu chứng

Triệu chứng không chèn ép

• Khởi phát cấp• Đối xứng• Rối loạn cơ vòng trể (Bladder and bowel late)• Không biến dạng xương (Absent bony deformity)• Không có dễ gãy xương (Bony tenderness absent)• Không đau rễ (Absent root pain) • Vắng đai cảm giác (Girdle sensation absent)• Vắng tăng cảm giác (Hyperasthesia absent)

Căn nguyên bệnh lý tủy không chèn ép(Noncompressive Myelopathies)

Vascular- Arteriovenous malformation- Antiphospholipid syndrome and other hypercoagulable

states Inflammatory

- Multiple sclerosis- Neuromyelitis optica (Devic’s Disease)- Transverse myelitis (idiopathic)- Sarcoidosis- Vasculitis

Infectious/Postinfectious- Viral: VZV, HSV-1 & -2, CMV, HIV, HTLV-I, enteroviruses, flaivaviruses- Bacterial and mycobacterial: Borrelia, Listeria, syphilis,- Mycoplasma pneumoniae- Parasitic: schistosomiasis, toxoplasmosis Metabolic- Vitamin B12 deficiency (subacute combined degeneration)- Copper deficiency

Hiếm so với đột quỵ não

Thường gây ra bởi phẫu thuật và bệnh lý ảnh hưởng đến động mạch chủ

Cũng có thể xảy ra do các yếu tố nguy cơ mạch máu hoặc bệnh động

mạch chủ

Xuất hiện rối loạn chức năng tủy sống đột ngột thường tương ứng với

vùng phân bố của động mạch cột sống trước

Yếu liệt và mất cảm giác châm chích(đau) dưới mức nhồi máu nhưng

còn rung âm thoa và cảm giác vị trí

Không có điều trị và tiên lượng thay đổi, phụ thuộc vào mức độ nặng của

lâm sàng

Spinal Cord Infarction

Nguyên nhân hiếm gặp của rối loạn chức năng tủy sống thiếu máu

tắc nghẽn dòng chảy tĩnh mạch của tủy sống

Có thể tiến triển nhiều tháng

Phẫu thuật xóa bỏ lỗ rò có thể có khả năng đảo ngược tình trạng này

Dural AVM of Spinal Cord

Bệnh lý tủy do chèn ép(Compressive Myelopathies)

Sang thương chèn ép(Compressive lesions)

Bony deformity Bone tenderness Girdle like sensation (đai cảm giác) Upper level of sensory loss (trên mức cảm giác mất) Zone of hyperasthesia (vùng tăng cảm giác) Root pain(đau rễ) Onset and progress-gradual Asymmetry Bowel and bladder early

Vị trí chèn ép

1. Trong tuỷ2. Ngoài tuỷ

- ngoài màng cứng- trong màng cứng

ngoài tuỷ

Extradural Lesion

Local vertebral pain and tenderness with or without radicular pain Corticospinal tract involvement Myelopathy with bladder / bowel involvement later Mode of onset symmetrical

Intradural extramedullary

Thường gặp ở vùng kế cận rễ sau

Radicular pain and parasthesia Posterior column and pyramidal tract involvement Spastic paresis with sensory disturbance in lower limbs

and then ascends Spinal tenderness is not common Mode of onset is asymmetrical. Long duration of symptoms

Intramedullary

Radicular pain is rare Dull aching pain Tropic changes in the skin present Sacral sparing in lower spinal cord lesion Like central canal syndrome Dissociation of sensation Reflexes -Less brisk ,late feature Autonomic involvement –Early Trophic changes- Common UMN-rare LMN- Marked with widespread atrophy,fasciculations seen

Tóm tắt Phân biệt ép và không ép tủy

Vận động: tế bào vđ cao và thấpCảm giác: đau rễ, đau cột sống, đau bó cảm giác(funicular pain), dấu LhermitteRối loạn cơ vòng

Phân biệt trong và ngoài tủy

Phân biệt nội và ngoài tủy

Căn nguyên

Lâm sàng một số bệnh lý chènép tủy thường gặp

Cervical spondylosisEpidural, intradural, or intramedullary neoplasmEpidural abscessEpidural hemorrhage/hematomaHerniated discPosttraumatic compression by fractured or displaced vertebral or hemorrhage

Căn nguyên thường gặp

Spondylosis là một thuật ngữ chung bao gồm một số điềukiện thoái hóa

Degenerative disc disease (DDD)Spinal stenosisWith or without degenerative facet jointsWith or without the formation of osteophytesWith or without a herniated disc

Một thành phần duy nhất là chẩn đoán hiếm

Thoái hóa cột sống (Spondylosis)

Cervical Spondylosis

Thoái hóa mãn tính và phì đại liên quan đến đĩa đệm,

thân đốt sống, mặt khớp và dây chằng

- Nếu nghiêm trọng, có thể dẫn đến hẹp ống sống cổ và gây

chèn ép tủy sống

- Trong nhiều trường hợp, bệnh lý thoái hóa đốt sống cổ là

nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh lý tủy, đặc biệt là ở

người lớn tuổi

Spondylosis: any or various degenerative diseases of the spine Myelopathy: any disease or disorder of the spinal cord or bone

marrow Radiculopathy: any pathological condition at the nerve roots.

Cervical spondylosis

Cervical radiculopathy Cervical myelopathy

A non-specific termRefers to any lesion of cervical spine of a degenerative nature (non-inflammatory disc degeneration)

Degeneration -> Disc herniationStenosisInstability

Cột sống không thể chịu được tải trọng sinh lý -> significant risk for neurologic injury, progressive deformity & long-term pain & disability

Không phổ biến trong bệnh thoái hóa đốt sống cổ ngoại trừ những người bị cứng ở khoanh giữa & dưới, tiến triển tình trạng tăng động

bù trừ ở C3-4 hoặc C4-5 -> myelopathy

Most people with degenerative changes of the cervical spine remain asymptomatic.

Symptomatic patients are usually older than 40 years of age and present with symptoms that are caused by the compression of neural structures.

There are three main symptom complexes related to cervical spondylosis: 1.Neck pain2.Cervical radiculopathy3.Cervical myelopathy

Cervical Spondylotic Myelopathy

commonly in pts > 55y, perhaps most common form of myelopathy insidious onset of numbness, parathesias in upper extremities,

spastic or stiff-legged gait that is often not associated with pain surgical decompression is generally used to treat if symptomatic,

although there is no evidence from RCT proving the efficacy of this therapy

Thoát vị dĩa đệm

Lâm sàng cervical spondylosis

common cause of progressive myelopathycommonly affects at cervical level; C5-C6 disc commonly involved>40yrs;M>;FNeck pain, Root pain and LMN signs corresponding to compressionUMN signs and Post colmn involvement below the compression level

Shoulder Abduction Relief Sign

The shoulder abduction relief sign in cervical radiculopathy. ... Relief of pain, induced by arm abduction, may be observed in cervical radiculopathy in which the lower cervical roots are involved. Reduced tension at the nerve root is the probable underlying mechanism that leads to pain relief.

Tam chứng- Fever; - Midline dorsal pain over spine; - progressive limb weakness– 2/3 hematogenous spread 1/3 – extension of a local infection Sang thương chính

compress venous plexus direct compression

Staph. Aureus is commonStrepto, gram neg bacilli

Nhiễm trùng: EPIDURAL ABSCESS

Cận lâm sàng- ESR/CRP- MRI; CSF analysis- Bacterial cultureĐiều trịRx: Decompressive laminectomy /drainage + long term parentral(6-8wk) antibiotic - Weakness several days – not improve with surgery- Cauda equina – antibiotics is enough mostly Empiric Abx: Nafcillin plus metronidazole plus either cefotaxime or ceftazidimeVancomycin (1 g every 12 hours) can be substituted for nafcillin

Epidural Abscess Of The Cervical Spine

Epidural Abscess Spinous Process

Hội chứng đau rễ và triệu chứng tủy sống; triệu chứng

vận động rải rác (patchy motor symptoms)

Adhesions between the arachnoid and dura Causes: TB, syphilis, viral & bacterial meningitis, anesthesia, LP Acute or delayed for weeks, months, or even years Lumbo-Sacral(cauda equina) commonly involved Root pain - one side - next side -reflex changes - motor

weakness – spastic ataxia & sphincter disturbance

ARACHNOIDITIS: viêm màng nhện

Arachnoiditis MRI

Post-traumatic Focal Adhesive Arachnoid

CSF: moderate lymphocytosis, elev protein – acute stage sometimes normal due to complte block

MRI: loss of normal ring of CSF, loculations CT myelogram: candle gutter appearance Management

- Steroids can be tried- Surgery if cyst formed- Pain relieving medications and surgeries

POTT’S DISEASE(lao cột sống)

Skeletal TB - spinal is commonCommon in paediatric and adolscence groupDorsal 42% >Lumbar >Cervical

Anatomically the lesion :

1. Paradiscal - destruction of adjacent end plates 2. Appendeceal (Posterior) - involvement of pedicles, laminae, spinous process3. Central - Cystic or lytic, concertina collapse 4. Anterior –longitudinal lig5. Synovitis in post facet

E

Đặc điểm lâm sàng:Đau lưng là triệu chứng sớm nhất và phổ biến nhất

Thời gian của các triệu chứng tại thời điểm chẩn đoán là 3-4 thángSốt và giảm cân

Đau có thể là cột sống hoặc rễBất thường về thần kinh - 50%:

- spinal cord compression with paraplegia- paresis, - impaired sensation, - nerve root pain, - cauda equina syndrome

Investigations- Mantoux; IFN release assays; sputum AFB- CXR; Xray spine; CT spine,- MRI

X Ray xuất hiện

1. Sự phá hủy tiêu phần trước của thân đốt sống

(Lytic destruction of anterior portion of vertebral

body anterior wedging)

2. Sự sụp đổ của thân đốt sống

3. Phản ứng Xơ cứng

4. Các đĩa đệm bị thu hẹp hoặc phá hủy

5. Thân đốt sống có thể hiển thị bóng tiêu hủy

6. Bóng psoas lớn ra có hoặc không có vôi hóa

Bóng hình thoi cạnh cột sống (Fusiform

paravertebral)

Tuberculous spondylitis

(Fusiform paravertebral)

Spinal Tuberculosis

Tuberculous spondylodiscitis

MRI Thoracic Spine with contrast. Arrow indicates a peripherally enhancing collection in the T6-T7 disc space

Pott's Disease

TUMORS AND COMPRESSIVE MYELOPATHY

Metastasis is common tumorEpidural type of compression is commonThroacic is common; Lumbar & Sacral – Prostate and ovarianBreast>Lung>Prostate>Kidney>Lymphoma>Plasmacell dyscrasiaold age pt Vertebral pain with acute onset of neurological deficit

MRI – hypodense in T1; doesnot cross the adjacent disc spaceBone scan may be useful to detect the all other metastasis

Metastasis

Management:- Glucocorticoid – upto 40mg/d Dexamethasone- RT – 3000cGy in 15 daily fractions- Surgery- laminectomy or vertebral resection(neuro signs worsen even with RT)

Prognosis: Ambulatory pt – good response with RTFixed motor deficit

12hr good response> 12hr chance to improve > 48hr no improvement

Thường gặp vùng cổINTRADURAL : Benign and slow growing ; progressive compression signs Meningioma, Neurofibroma,chordoma, lipoma, dermoid,sarcoma

MENINGIOMA: benignthrocic cord level or near foramen magnum from arachonoid cellsforms Psommama bodies

Radiation therapy- Gammma Knife, proton beam treatment external beam

NEUROFIBROMA: from schwann cellsarises near posterior rootbegins with radicular symptomsasymetric progressive spinal cord syndromeneed surgical treatment

Primary tumors of spinal cord

INTRAMEDULLARY: uncommonCervical commonlyCentral cord syndrome or hemicord syndromeEpendymoma, Haemangioblastoma, secondariesastrocytoma(lowgrade)Microsurgical debulking can be triedRT is not useful

Intradural lymphoma

Mạch máu(VASCULAR – Compressive myelopathy)

Epidural Haematoma: predisposing factors:

Anticoagulation therapy, Trauma, Bleeding disorder, tumorAcute focal &/ radicular Pain Acute Spastic paraparesis or conus medularis syndromeSurgical decompression

Haematomyelia: Haemorrhage into the substances of spinal cordTrauma, parenchymal vascular malformations, vasculitis, tumorsACUTE PAINFUL TRANSVERSE MYELOPATHY – INTRAMEDULLARYsubarachnoid can occur MRI; Spinal AngiographyConservative management only surgery if AVM is the cause

Cervical epidural hematoma

Spinal Epidural Hematoma

Haematomyelia(T1 sagittal)

MRI T2W image after 6 weeks showing flow voids at C4-5 level from publication: Hematomyelia due to ruptured intramedullary aneurysm associated with arteriovenous...

AV Malformation of cord:

Reversible cause of paraparesis located posteriorly along the surface of the cord or within the dura at or below the midthoracic level

Foix-Alajouanine syndrome - progressive thoracic myelopathy with

paraparesis

Investigation: MRI contrast;CT myelogram; Selective spinal angiography

Management: Endovascular embolization of feeding vessels

surgical if ruptured

Đặc điểm lâm sàng:

- Nam, trung niên

- Bệnh lý tủy tiến triển xấu đi chậm hoặc gián đoạn với thuyên

giảm định kỳ- rối loạn cảm giác, vận động và bàng quang không hoàn toàn- Pha trộn dấu hiệu nơ ron vận động trên và hạn chế nơ ron vậnđộng thấp- Đau lưng cột sống, dị cảm hay đau rễ- triệu chứng thay đổi theo tư thế, gắng sức

Ca lâm sàng

MRI cổ

Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ C3-4,C5-6, C6-7, T1-2Thoái hóa cột sống cổ, Phù tủy C4

Chẩn đoán