doğru yorum
Post on 13-Jan-2016
39 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Doğru yorum
Dr. Hande ArslanBaşkent ÜTF
İnfeksiyon Hastalıkları AD18.04.2009
1967 Ankara ÜTF den mezun oldu1971 Hacettepe ÜTF Genel Cerrahi uzmanı oldu1971-74 Teksas’da Yanık eğitimi aldı1974-1975 Colorado’da Transplantasyon eğitimi aldı1975 HacettepeÜTF’de Yanık veTransplantasyon ünitesini kurdu1975 Hacettepe ÜTF’ de ilk böbrek naklini gerçekleştirdi1976 İlk kadavradan böbrek naklini gerçekleştirdi1979 Kabul edilen organ nakli yasasının hazırlayıcısıdır 1988 Türkiye'de ilk kadavradan karaciğer naklini gerçekleştirdi
Prof.Dr. Mehmet Haberal
1980 Türkiye organ nakli vakfını kurdu1985 Vakfın Ankara Hastanesi'ni kurdu1986 Haberal Eğitim Vakfı'nı kurdu. 2003 Başkent Üniversitesi'ni kurucusu ve rektörü oldu
199 Türkiye Organ Nakli Derneğinin kurucu üyesi ve başkanı oldu
2006 International Society of Burn Injuries’ e başkan seçildi2007 Dünya Organ Nakli Derneği Yönetim kurulu üyesi seçildi.
Prof. Dr. Haberal'ın 1000' e yakın Türkçe ve İngilizce bilimsel yayını, İkisi İngilizce, altı kitabı bulunmaktadır.
Ayinesi iştir kişinin lâfa bakılmaz. Şahsın görünür rütbe-yi aklı
eserinde. Vali Ziya
Paşa1825-
1880
Doğru yorum
Dr. Hande ArslanBaşkent ÜTF
İnfeksiyon Hastalıkları AD
18.04.2009
Tıp; diğer pozitif bilimlerden farklı olarak yorum gerektirir.
Tıbbi yaklaşımTek bilinmeyenli denklem
Hasta /tedavi = sonuç
X
Tıbbi yaklaşımTek bilinmeyenli denklem
Hasta /tedavi = sonuç
X
İnfeksiyon hastalıklarına yaklaşım
İki bilinmeyenli denklem Hasta X mikroorganizma / tedavi=
sonuçX y
Laboratuvar sonucu– Her hasta için– Her bakteri için – Her örnek için aynı prediktif değerde
midir ?
Laboratuvar sonucu– Her hasta için– Her bakteri için – Her örnek için aynı prediktif değerde
midir ?
Hasta x laboratuvar sonucu= hastalık
Laboratuvar sonucu– Her hasta için– Her bakteri için – Her örnek için aynı prediktif değerde
midir ?
Hasta x laboratuvar sonucu= hastalık
mo X örnek
Sivas Güzelçiçek Hastanesi Beyin Cerrahisi Yoğun Bakım Ünitesi
• 53 yaşında kadın hasta• CVO nedeniyle YBÜ’de tedavi ediliyor• Yatışının 32. günü
– Santral venöz kateteri (6 gün)– İdrar kateteri (22.gün)
• Kötüde stabil• Konsültasyon nedeni
– 48 saattir yüksek olan ateş (>39° C)– İki set kan kültüründe Enterobacter cloacae
üremesi
• Konsültasyon yorumunuz ; hasta bulguları kateter infeksiyonu ile uyumlu
Olgu-1
Sivas Güzelçiçek Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı
Kültür- Antibiyogram Sonucu
• Ampisilin R• Sefazolin R• Sefalotin R• Gentamisin R• Tobramisin R• Amikasin R• Ampisilin sulbaktam R• Amoksisilin klavulat R• Piperasilin tazobaktam D• Tikarsilin klavulonat R • Sefuroksim D • Sefepim D• Sefoksitin R
• Sefiksim R • Seftriakson D • Sefotaksim R• Siprofloksasin R • Levofloksasin R • İmipenem D• Meropenem D• Ertapenem D• Piperasilin D• Kotrimoksazol R• Aztreonam D• Seftazidim D• Kloramfenikol D• Tetrasiklin R
Kültür yeri: KanÜreyen Bakteri: Enterobacter cloacaeAntibiyotik duyarlılık sonucu:
Bu hastada antibiyotik seçiminiz ne olacaktır?
a) Seftriaksonb) Sefuroksim aksetilc) Piperasilin tazobaktamd) Meropeneme) Hepsi başlanabilir
AMP-C
• Kromozomal enzimlerdir.
– P.aeruginosa– A.baumannii– Aeromonas spp– C.freundii– Enterobacter spp– E.coli – Hafnia alnvei– M.morganii– Protesu rettger– Providencia stuartii– Serratia marcescens – Y.enterocolitica
Salmonell türleri hariç gram negatif bakterilerin
hemen tamamında bulunan enzimler
Enzim özellikleri;
– Birinci, ikinci, üçüncü kuşak sefalosporinleri– Penisilinleri– Monobaktam antibiyotikleri hidrolize ederler– Beta laktamaz inhibitörlerine dirençlidirler
– Sefepim göreceli olarak dayanıklıdır(inokulum etkisi)
– Karbapenemler üzerine etkileri yoktur.
Amp-C betalaktamaz indüksiyonu
• Normal koşullarda klinik olarak önemli gram negatif basillerde Amp-C tipi betalaktamaz yapımı baskılanmıştır.
• Salınım ancak indükleyici sinyal sürdükçe devam eder.
• Betal laktam antibiyotikler en önemli indükleyicileridir.
Beta-laktam antibiyotikler
• İndükleyici/dayanıksız;• Aminopenisilinler• Birinci kuşak sefalosporinler• Sefoksitin sefotetan• Klavulonik asit
Beta-laktam antibiyotikler
• İndükleyici/dayanıksız;• Aminopenisilinler• Birinci kuşak sefalosporinler• Sefoksitin sefotetan• Klavulonik asit
• İndükleyici /dayanıklı ;• Karbapenem
Beta-laktam antibiyotikler
• İndükleyici/dayanıksız;• Aminopenisilinler• Birinci kuşak sefalosporinler• Sefoksitin sefotetan• Klavulonik asit
• İndükleyici /dayanıklı ;• Karbapenem
• İndükleyici değil / dayanıksız;• 2. ve 3.kuşak sefalosporin• Karboksipenisilin -Üreidopenisilin• Aztreonam
Beta-laktam antibiyotikler
• İndükleyici/dayanıksız;• Aminopenisilinler• Birinci kuşak sefalosporinler• Sefoksitin sefotetan• Klavulonik asit
• İndükleyici /dayanıklı ;• Karbapenem
• İndükleyici değil / dayanıksız;• 2. ve 3.kuşak sefalosporin• Karboksipenisilin -Üreidopenisilin• Aztreonam
• İndükleyici değil / göreceli dayanıklı• 4.kuşak sefalosporinler
Klinik yansıması sınırlıdır.
Asıl sorun;Bakteri topluluğunda indüksiyona gerek duymaksızın yüksek oranda beta-laktamaz üreten dereprese mutantlar
– Enterobacter aerogenes– C.freundii– S.marcescens– M.morganii– P.vulgaris– Providencia– P.aeruginosa
2. Kuşak sefalosporinler3.Kuşak sefalosporinler
AztreonamÜreidopenisilinler
Tedavi başarısızlığı
Tek başına kullanıldıklarında mutant suş seleksiyonu;tedavi altında direnç gelişimi
3. kuşak sefalosporinlerle bakteremi tedavisi sırasında mutantların seçilme sıklığı %20-40 arasında değişmektedir
Bu hastada antibiyotik seçiminiz ne olacaktır?
a) Seftriaksonb) Sefuroksim aksetilc) Piperasilin tazobaktamd) Meropeneme) Hepsi başlanabilir
Aynı hastanın idrar kültüründe eş zamanlı üreme
Sivas Güzelçiçek Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı
Kültür Antibiyogram Kağıdı
Kültür örneği : İdrarÜreyen Bakteri: >100.000 kob/ml Candida
albicansAntibiyotik duyarlılık sonucu: Yapılmadı
Tam idrar tetkiki: Her sahada 16-18 lökosit (N :0-5/ saha)
Tedavi yaklaşımınız ne olacaktır?
a) Hastaya flukonazol tedavisi başlarımb) Hastaya bu üreme nedeniyle herhangi bir tedavi
önermemc) Hastanın sondasını değiştirir ve yeniden idrar
kültürü isterimd) İdrar sondasını değiştirir, flukonazol başlarım
• Kandidüri – hastanede yatan ve sondası olan
hastalarda genellikle bir semptom, bulgu veya bir enfeksiyon değildir.
– Kontaminasyon veya kolonizasyon nedeni ile gelişir.
Kandidüri için risk faktörleri
– Yaşlı hasta– Kadın cinsiyet– Cerrahi girişim – Diabetes mellitus– Antibiyotik kullanımı
– İdrar sondası hastaların %83’ünde
Kauffman CA Clin Infect Dis 2000
Tanısal yöntemler
• Kontaminasyon
• Kolonizasyon • İnfeksiyon
Ayırt etmek için standart yöntem yok
İkinci kültürde üreme olmaması
Semptom ve bulgular?
YBÜ’da şuuru kapalı olarak yatan hasta
Kateteri nedeniyle objektif dizüri ve sık idrara gitme gibi şikayetlerini dile getiremeyen hasta
Piüri varlığı?
Uzun süreli kateterizasyon
İntermittan kateterizasyon
Nicolle LE.Drugs Aging 2001
İnflamasyon Piüri
Kantitatif İdrar kültürü?
• Hayvan modellerinde hematojen renal kandida infeksiyonunda de
idrarda kandida koloni sayısı predikte edici değil
• Kateterli hastalarda 104kob -105 kob/ml kolonizsyon
Navarro 1997 J Clin Microbiol
Pseudohif varlığı?
• C.glabrata pseudohif (-)• C.albicans infeksiyon yapmadan pseudohif (+)
Prognoz
• Tedavide amaç gelişecek komplikasyonları önlemek
– Kronik renal yetmezlik??
– Kandidemi; • 530 kandidürili hasta 12 hafta boyunca takip
edildiğinde kandidemi gelişme riski %1.3
Kauffman CA Clin Infect Dis 2000
Kimlere tedavi verilmeli?
– Nötropenik hastalar– Düşük doğum ağırlıklı infantlar– Ürolojik girişim yapılacak hastalar (AIII)
IDSA Guıdelınes
CID 2009
• Bu grubun dışındaki asemptomatik hasta grubu için kateter değiştirilerek takip yeterlidir.
Tedavi yaklaşımınız ne olacaktır?
a) Hastaya flukonazol tedavisi başlarımb) Hastaya bu üreme nedeniyle herhangi bir tedavi
önermemc) Hastanın sondasını değiştirir ve yeniden idrar
kültürü isterimd) İdrar sondasını değiştirir, flukonazol başlarım
Olgu 2
• 29 yaşında kadın hasta /Araçiçi trafik kazası• Bilinci kapalı / Mekanik ventilatöre bağlı• YBÜ kalış süresi 22 gün• Fizik Muayene
– VI: 39.4C ; – Solunum sekresyonlarında artış ve pürülans– Sağ ve sol akciğer orta ve alt zonda yaygın raller
• Laboratuvar– PA Akciğer grafisi sağ alt zonda pnömonik
infiltrasyon– BK:21.000/mm3 (%82 PMNL)– ETA yayma; 100x büyütmede, her sahada >25
nötrofil, az epitel
Sivas Güzelçiçek Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı
Kültür- Antibiyogram Sonucu
Kültür yeri: Endotrakeal Aspirasyon materyaliÜreyen Bakteri: Acinetobacter baumannii (106
kob/ml )
• Antibiyotik duyarlılık sonucu:Seftazidim R
Piperasilin-tazobaktam RSefoperazon-Sulbaktam Rİmipenem RSiprofloksasin RKolistin R
Hastaya tedavi yaklaşımınız ne olacaktır?
a) Kolistinb) Meropenem +amikasinc) Sefoperazon-sulbaktamd) Meropenem + siprofloksasine) Laboratuvardan ek bilgi isterim.
Pan resistant Acinetobacter baumannii;Kolistin hariç tüm antibiyotiklere dirençli bakteri
Kolistin direnci?,Heteroreziztans bildirilmiş
Munoz SL, N ENGL J MED 2008
In vitro Sinerji veya Additif Etki
• Acinetobacter baumannii için– Kolistin-imipenem– Kolistin-rifampin– Kolistin-azitromisin– Sefepim-sulbaktam
Manikal VM, et al. CID 2000;31:101-6.Tong W, et al. IJAA 2006;28:454-6.
• 16 Çok ilaca dirençli A.baumannii • VİP • Kolistin (1x10 6 IU/tid inhale)+ Rifampisin (10 mg/kg /bid )
• Klinik iyileşme %100 Motaouakkil S. J
Infect. 2006
• Kolistin-rifampisin• Kolistin-meropenem• Kolistin-azitromisin
• Tigesiklin kullanımı ;Son yayınlarda direnç bildirildi
Peleg AY, JAC 2007
• CLSI
Disk diffüzyon yöntemi ile sadece Enterik bakteriler için direnç zonu bildirmekteLaboratuvarın MİK çalışması gerekir
Hastaya tedavi yaklaşımınız ne olacaktır?
a) Kolistinb) Meropenem +amikasinc) Sefoperazon-sulbaktamd) Meropenem + siprofloksasine) Laboratuvardan ek bilgi isterim
- Sinerji testi- Tigesiklin için MİK değerleri
Olgu 3
• 42 yaşında erkek hasta• MI sonucu dilate kardiyomiyopati ile 24
gündür mekanik ventilatöre bağlı• Bir kez 38°C ‘ı bulan ateşlerinin olması
üzerinealınan ETA kültüründe üreme var
İnfeksiyon konsültasyonu istenmiş
Sivas Güzelçiçek Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı Kültür Antibiyogram Kağıdı
Kültür örneği :ETAÜreyen Bakteri: >104 kob/ml Candida
albicansAntibiyotik duyarlılık sonucu: Yapılmadı
Yaklaşımınız ne olacaktır?a) Üremeyi etken olarak kabul etmeyip farklı bir
infeksiyon kaynağı ararımb) Kandida pnömonisi düşünerek hastaya
flukonazol 400 mg başlarımc) DTA örneği yeterli değil , bronkoalveolar lavaj
yapılması gerekir
• Kandida pnömonisi ve akciğer abseleri nadir görülür
Kontoiannis DP; Clin Infect Dis 2002;34:400-3
• Mekanik ventilatöre bağlı hastalarda Candida spp. kolonizasyonu sık görülür; özgüllüğü yok denecek kadar düşüktür
Wood GC. Intensive care med 2006
• Solunum sekresyonlarından izole edilen Candida nadiren invazif kandidozu işaret eder.Antifungal terapi verilmemelidir. (AIII)
IDSA GUIDELINES CID 2009
Yaklaşımınız ne olacaktır?a) Üremeyi etken olarak kabul etmeyip farklı bir
infeksiyon kaynağı ararımb) Kandida pnömonisi düşünerek hastaya
flukonazol 400 mg başlarımc) DTA örneği yeterli değil , bronkoalveolar lavaj
yapılması gerekir
Olgu 4 19 yaşında kadın hasta Meme Ca tedavisi için yatıyor. Kateter ve periferden alınan kan kültürlerinde
üreme bildirilmiş
Sivas Güzelçiçek Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı Kültür Antibiyogram Kağıdı
Kültür örneği : Kateter KültürüÜreyen Bakteri: Staphylococcus aureusAntibiyotik duyarlılık sonucu:
Penisilin ROksasilin D
Tedavi seçeneğiniz aşağıdakilerden hangisi olacaktır?
a) Ampisilinb) Vankomisin/ Teikoplaninc) Sefazolin /Amoksisilin-klavulonik asit d) Amoksisilin
Stafilokok antibiyogramı
Oksasilin ve penisilin duyarlılık sonuçları ile diğer
tüm beta laktam antibiyotiklere ilişkin sonuçlar verilebilir !
Oksasiline dirençli
suş
Tüm beta laktamlara DUYARLI
Tüm beta laktamlara DİRENÇLİ
Oksasiline
duyarlı
ve
Penisiline duyarlı
suş
Oksasiline duyarlı, Penisiline dirençli suş
DİRENÇLİ
• Penisilin
• Ampisilin
• Amoksisilin
DUYARLI
• Penisilinaza dayanıklı penisilinler: Nafsilin, Flukloksasilin...
• Sefalosporinler
• β laktam-β laktamaz inhibitörlü kombinasyonlar (SAM, AMC..)
Tedavi seçeneğiniz aşağıdakilerden hangisi olacaktır?
a) Ampisilinb) Vankomisin/ Teikoplaninc) Sefazolin /Amoksisilin-klavulonik asit d) Amoksisilin
Olgu 5
23 yaşında erkek hasta Safra kesesi ameliyati Cerrahi alan infeksiyonu
Sivas Güzelçiçek Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı Kültür Antibiyogram Kağıdı
Kültür örneği : Sürüntü kültürüÜreyen Bakteri: Staphylococcus aureusAntibiyotik duyarlılık sonucu: Oksasilin REritromisin RKlindamisin D
Bu hastada güvenle klindamisin kullanabilir misiniz?
a) Duyarlılık sonucuna göre rahatlıkla kullanabilirim.b) Bu hastada hiçbir şekilde klindamisin
kullanamam, glikopeptid tercih etmem gerekirc) Klindamisin kullanabilmem laboratuarın çalışma
yöntemine bağlıdır.
Eritromisin: DirençliKlindamisin: Dirençli
Eritromisin: DuyarlıKlindamisin: Duyarlı
Eritromisin: DuyarlıKlindamisin: Dirençli
Bir stafilokok suşu,
Eritromisin: DirençliKlindamisin: Duyarlı
Eritromisin: DirençliKlindamisin: Dirençli
Yapısal MLSB direnci
Eritromisin: DuyarlıKlindamisin: Duyarlı
Eritromisin: DuyarlıKlindamisin: Dirençli
Nadir görülürİnaktive edici enzimler
Bir stafilokok suşu,
Eritromisin: DirençliKlindamisin: Duyarlı
?
“D Test”
Eritromisin: Dirençli Klindamisin:
Duyarlı
Pozitif D test
İndüklenebilir MLSB direnci
Negatif D test
“Efflux” pompa
direnciRapor:Eritromisin: DirençliKlindamisin: Dirençli“Bu suşta indüklenebilir klindamisin direnci vardır. Ancak klindamisin bazı hastalarda etkili olabilir”
Rapor: Eritromisin: DirençliKlindamisin: Duyarlı
Bu hastada güvenle klindamisin kullanabilir misiniz?
a) Duyarlılık sonucuna göre rahatlıkla kullanabilirim.b) Bu hastada hiçbir şekilde klindamisin
kullanamam, glikopeptid tercih etmem gerekirc) Klindamisin kulanabilmem laboratuarın çalışma
yöntemine bağlıdır.
top related