diagnóstico diferencial de delirium tremens

Diagnóstico Diferencial de Delirium Tremens

Maria Isabel RuizDiego Barttlet Gonzalez

Julio 2016Residente de Psiquiatria Adultos 3er ano

DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL DE

DELIRIUM TREMENSMaría Isabel Ruiz

Diego Barttlet González

Julio 2016

Residente de Psiquiatría Adultos 3er año

CASO CLÍNICO

PZN

Mujer, 48 años.

Fotógrafa, dueña de casa. Vive con esposo e hijo

Antecedentes: HTA, Dislipidemia, rinitis alérgica

Consumo de OH crónico:

8-10 cervezas/día desde hace 12 años aprox.

Ecografía abdominal de 2015: Esteatosis hepática

Consumo de múltiples sustancias durante su juventud

PZN

Traida a SU por esposo por cuadro de 1 semana

de inestabilidad de la marcha, con 3 caídas con

golpe en la cabeza

FUC OH 24-48 horas previo al ingreso

Temblor generalizado

Alucinaciones visuales

Desorientación

Agitación psicomotora

PZN

En SU taquicárdica, hipotensa, afebril, bien perfundida,sin apremio respiratorio ni requerimientos de oxígeno.

Orientada en tiempo y espacio

Con inestabilidad de la marcha.

En primera evaluación psiquiátrica destaca: Vigil, inatenta, desorientada en t/e

Temblor de EESS

Pensamiento desorganizado, incoherente, con confabulación

Alucinaciones visuales: zoopsias

Nulo insight

Diagnósticos de trabajo durante la

hospitalización

Sd de abstinencia del OH severo

Delirium tremens

Sd. Amnésico: Sd de Wernicke Korsakoff

Mielinolisis Pontina

Alteraciones hidroelectrolíticas:

Hiponatremia, IRA pre-renal

ITU alta: Pielonefritis Aguda

PACIENTE OH CON DELIRIUM

Diagnóstico diferencial

Sustancias

Intoxicación por OH

Abstinencia OH: Delirium tremens

Otros fármacos: anticolinérgicos, hipnóticos

Alteraciones hidroelectrolíticas: hiponatremia, hipernatremia, hipokalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia

Alteraciones neurológicas: meningitis, AVE, hematoma subdural,

convulsiones, Sd. De Korsakoff Wernicke, Mielinolisis pontina

Metabólico: Hipoglicemia, falla hepática, falla renal

Infecciones: Sepsis, Neumonia, ITU, meningitis, encefalitis

Baja perfusión: Insuficiencia cardiaca, hipoxemia, anemia

Otros: deshidratación, fractura, pobre estado nutricional, dolor, privación de sueño, constipación, retención urinaria

Todos estos pueden causar el delirium o favorecer la aparición del DT!!

Recognition and Management of Withdrawal delirium.

N Engl J Med 2014;371:2109-13.

Qué revisaremos?

Abstinencia a OH

Convulsiones

Delirium Tremens

Alteraciones neurológicas asociadas a OH

Sd. De Wernicke-Korsakoff

Mielinolisis Pontina

Otras

Infecciones

Déficit vitamínicos: B12 y ácidofólico

Hidroelectrolíticas:

Hipomagnesemia

ABSTINENCIA OH

50% de las personas con TU

OH tienen síntomas de

abstinencia cuando reducen

o suspenden el consumo.

Recognition and Management of Withdrawal delirium.

N Engl J Med 2014;371:2109-13.

En pacientes hospitalizados

por abstinencia a OH

3-5% con Delirium tremens,

convulsiones o ambos

Delirium tremens:

Mortalidad

1-4% 10-15% sin tratamiento!!

Fisiopatología

Carlson et al. Crit Care Clin 28 (2012) 549–

585

Síndrome de abstinencia

Insomnio

Ansiedad

Taquicardia

Taquipnea

Sudoración

Hipertensión

Temblor de

extremidades

Dolor abdominal

Síntomas comienzan hasta 8 horas desde la suspensión

Peak 72 horas

Disminución progresiva entre 7-9 d

Recognition and Management of Withdrawal delirium.

N Engl J Med 2014;371:2109-13.

Convulsiones por abstinencia

Convulsiones tónico-clónico generalizadas

6-48 horas desde el último consumo.

También sin otros síntomas de abstinencia

< 4% con Status.

Abstinencia a OH puede ser responsable del 11-20%

de los status.

De buen pronóstico.

Rathlev N. Et al, Alcohol related seizures. Journal of Emergency

Medicine 2006

Si parciales

Pensar en TEC, AVE o lesión intracraneana

OH 3x epilepsia. Peor control.

Tratamiento:

Benzodiacepinas.

Sin evidencia de efectividad de fenitoina, ácido

valproico ni carbamezepina en disminuir recurrencia.

HAY QUE MANEJARLAS!

1/3 puede progresar a DT

Delirium Tremens

Síntomas de abstinencia severos: taquicardia,hipertensión, hipertermia, agitación, diaforesis,temblor intenso

Alteraciones hidroelectrolíticas/metabólicas asociadas:

Hipovolemia, hipokalemia

Inatención, desorientación

Alteraciones sensoperceptuales

Alucinaciones visuales, táctiles, auditivas, olfatorias.

Zoopsias.

Asustan al paciente Alucinosis alcohólica: Alteraciones

sensoperceptuales sin compromiso de

conciencia.

Clínica

Comienza 3 días post inicio de síntomas de

abstinencia

Recognition and Management of Withdrawal delirium.

N Engl J Med 2014;371:2109-13

Acta Neuropsychiatrica 2008: 20: 152–156

34 años, hombre, 1-2 litros “licor” al día

Ingresa para desintoxicación. A los 5 días ya sin BZD

Día 15 inicia cuadro compatible con DT

Clínica

Duración

1 a 8 días (usualmente 2-3)

Casos de hasta 35 días

Feuerlein and Reiser (1986)

Restrospectivo

778 casos de DT, entre 1969-1972 , Bavaria

62% menos de 5 días

6% más de 10 días.

Muchos con comorbilidad médica o Qx

Recognition and Management of Withdrawal delirium.

N Engl J Med 2014;371:2109-13

Acta Psychiatr Scand 1986; 329: 120–123 .

Predictores

CIWA-Ar > 15 (especialmente PAS > 150 o FC > 100

xmin)

Convulsiones por abstinencia (20%)

DT o convulsiones previas

Edad avanzada

Uso concomitante de otros depresores de SNC (ej: BZD)

Enfermedad médica concomitante: hipokalemia,

hipomagnesemia, trombocitopenia, enfermedad CV, GI,

respiratoria

Recognition and Management of Withdrawal delirium.

N Engl J Med 2014;371:2109-13.

Versus otro tipo de delirium

Carlson et al. Crit Care Clin 28 (2012) 549–585

Exámenes

EEG

DT o privación de sedantes

Atenuación del voltaje o predominio de actividad beta

(frecuencia alta)

Delirium de otras causas:

Actividad theta o delta

Pobre organización del ritmo de base

Pérdida de reactividad a la apertura o cierre ocular

Inespecífico

Sd. De Wernicke Korsakoff

Fisiopatología

Secundario al déficit de

TIAMINA

Metabolismo HdC, síntesis

de mielina y NT como

GABA y ácido glutámico.

Bajas reservas: 18 días

Citotoxicidad y edema

vasogénico en neuronas y

glía necrosis y daño

estructural irreversible.

Lancet Neurology 2007

Fisiopatología

En distintos settings, que generalmente determinan

desnutrición

OH:

Bajo contenido de tiamina en bebidas OH

Menor capacidad de transporte

Menos capacidad de almacenamiento del hígado

Menor conversión a componente activo.

OH además aumenta los requerimientos de tiamina

Lancet Neurology 2007

• 29%

• Nistagmus

• Oftalmoplejia

• Edema de discos ópticos

• Hemorragia retiniana

Oculares

• 23%

• Pérdida de equilibrio y ataxia

Marcha

• 80%

• Enlentecimiento

• Apatía

• Inatención

• Alucinaciones

• Alteraciones conductuales

• Coma

Compromiso de conciencia

DIAGNÓSTICO ENTRE 3-10% DE

LOS CASOS

TRIADA SÓLO EN EL 16% DE LOS

PACIENTES

19% SIN SÍNTOMAS DE LA TRIADA

Lancet Neurology 2007

+ Hipotensión, taquicardia,

hipo/hipertermia, polineuropatía, crisis

convulsiva, coma

Alto índice de sospecha

Mortalidad de 10-20%

Diagnóstico

CLÍNICO.

Siempre considerar en paciente con malnutrición

Medir niveles? Poco disponible.

Exámenes:

PL: Normal, algunos con leve aumento de proteínas

EEG: Normal en etapas tempranas, luego

enlentecimiento difuso

Lancet Neurology 2007

RNM: T2: aumento de intensidad bilateral, simétrico en regiones periventriculares del tálamo, hipotálamo, cuerpos mamilares, periaqueducto, piso del cuarto ventrículo y cerebelo.

RNM

S 53%, E 93%

Difícil diferenciar de abstinencia

Se pueden manifestar de forma simultánea

tratar empíricamente con tiamina en altas dosis

Post tratamiento

Oftalmoplejia resuelve en horas

Ataxia en días

Compromiso de conciencia en 2-3 semanas

1/3 se recupera en 2 meses.

Síndrome de Korsakoff

80% de los que desarrollan Wernicke

Clínica

Sd amnésico

Ppalmente memoria anterógrada

Pueden mantener aprendizaje implícito

Menos afectada la memoria retrógrada

Desorientación en tiempo

Confabulación

Otras funciones cognitivas generalmente están preservadas

Disminución de la espontaneidad e iniciativa, apatía

Sd. De Korsakoff

Neuroimágenes estructurales

Degeneración talámica y de cuerpos mamilares

Atrofia frontal

Estudio de RNM conectividad funcional en estado de reposo. Evaluaron conectividad

entre tálamo anterior y cuerpos mamilares y lo correlacionaron con pruebas de

memoria. 14 sujetos sanos, 14 OH y 7 OH + Wernicke (tras tratamiento, remisión)

Además hicieron correlación entre test de memoria y conectividad funcional.

Brain 2009: 132; 369–376

Sd. Osmóticos desmielinizantes

Clínica

Mielinolisis pontina y extrapontina (tálamo, GB,

cerebelo) son trastornos desmielinizantes

causados por alteraciones osmóticas.

Se asocian frecuentemente a corrección rápida de

hiponatremia, pero también en caso de

hiperglicemia y azotemia.

Semin Ultrasound CT MRI 35:153-159

Predisponentes

El consumo crónico de OH es la principal.

1er caso reportado: 1949: 38 años con DT y luego

mutismo, disfagia, cuadriplejia.

Casos con Na Normal

Upregulation de Aquaporina 4 > edema y desequilibrio osmótico

Alteraciones en la secreción de ADH

También hipoP, hipoK, falla renal y hepática, transplante hepático, malnutrición.

Clínica

Presentación clásica: Curso

bifásico

Complicaciones de hiponatremia:

convulsiones, encefalopatía que

mejora con corrección de Na.

Deterioro 2-8 días después

Mortalidad de hasta 10%

Pobre pronóstico

Semin Ultrasound CT MRI 35:153-159

Disartria, disfagia, para/cuadriparesia, alteraciones conductuales, trastornos del movimiento, convulsiones, locked-in, confusión, desorientación, obnubilación, coma.

Síntomas psiquiátricos como depresión, psicosis, catatonía, parkinsonismo asociados a Extrapontina.

Dg

Cuadro clínico: Sospecha en pacientes con FR y

manifestaciones clínicas consistentes.

Neuroimágenes:

Pérdida de mielina simétrica, no inflamatoria, con

preservación de neuronas.

Idealmente RNM, pero puede ser (-) hasta 4 semanas

desde el inicio de los síntomas.

Más sensible con técnicas de DWI (Difussion-weighted

imaging)

Semin Ultrasound CT MRI 35:153-159

A) DWI: restricción de la

difusión en el centro de

puente.

C-D)Extrapontina:

Pensarlo en lesiones

simétricas.

Semin Ultrasound CT MRI 35:153-159

INFECCIONES

SISTEMA INMUNE y OH

El consumo de alcohol crónico tiene efectos profundos en la inmunidad innata y adaptativa.

Mayor susceptibilidada infecciones virales ybacterianas.

También alteraciones

en la microbioma.

Gyongy Szabo, Alcohol’s effect in the host defense. Alcohol

Research (2015), 37:2

EJ: Infecciones bacterianas

Alteración en funciones de los macrófagos y neutrófilos.

TBC: Formas más severas, crónicas y diseminación sistémica.

Más infecciones por S. Pneumoniae y K. Pneumoniae

Alteraciones en el

funcionamiento de los

neutrófilos.

Alteraciones en el

reclutamiento de células

inmunes, menor

clearence de bacterias,

mayor mortalidad.

USO CRÓNICO USO AGUDO

Gyongy Szabo, Alcohol’s effect in the host defense. Alcohol

Research (2015), 37:2

Déficit Nutricionales

Correlación

negativa

entre CIWA

y Magnesio

Alcohol and Alcoholism Vol. 50, No. 2, pp. 152–156, 2015

Ácido fólico

Déficit en pacientes con OH crónico

Mala nutrición

Disminución de la absorción intestinal

Disminución de la reabsorción renal

Sin reportes de asociación con delirium.

Pero! Podría aumentar riesgo de convulsiones por abstinencia, así también hiperhomocisteinemia.

Suplementar?

Requerimientos diarios 0,2-0,4 mg/día

Sin evidencia de dosis. 0,4-1mg/dìa

B12

Varios case reports asocian déficits de B12 y

alteraciones neuropsiquiátricas.

Enlentecimiento cognitivo, confusión, agitación,

manía, psicosis reversibles, depresión y delirium.

B12 componente clave en el metabolismo de

monoaminas S-adenosilmetionina, homocisteína.

Valores séricos normales: 200-750 pg/mL;

depleción: <150 pg/mL

Acta Psychiatr Scand 2003: 108: 156–159

B12

Los síntomas psiquiátricos pueden predecir las alteraciones hematológicas o neurológicas por varios meses.

28% de pacientes con B12 baja, sin alteraciones en Hb

y 17% sin alteraciones de VCM.

Niveles de B12 sólo ligeramente disminuidos se han relacionado con outcomes graves. Ventana de tiempo 12 meses.

Por otro lado, se sugiere que el valor adecuado para evitar síntomas neuropsiquiátricos puede ser superior a los parámetros de normalidad hematológicos.

Acta Psychiatr Scand 2003: 108: 156–159

B12

En OH, el principal mecanismo sería la baja ingesta y la asociación a gastritis atrófica.

Suplementación de 1 mg (1000 ug) IM a la semana x 8 semanas + 1 mg IM/mes tiene la misma efectividad que 1-2 mg v.o. x 90-120 días, independientemente de la causa.

Dosis son seguras incluso 1000 veces superior a la DDR(2.4 mcg). Segura en lactancia.

Considerar poblaciones especiales: by-pass, vegetarianos, etc.

Am Fam Physician. 2011;83(12):1425-1430

Alteraciones hidroelectrolíticas

Elisaf et. Al (1994)

De 79 pacientes valorados al ingreso

40,5% con trastornos ácido base (hasta

25,3% con Cetoacidosis alcohólica)

52% con anomalías electrolítcas

22,8% hiponatremia

12,6% hipokalemia

31% hipomagnesemia

29% hiposfemia

21% hipocalcemia

Fernández López, A.. (2012). Alcoholic ketoacidosis and reversible neurological complicationsdue

to hypophosphataemia. Nutrición Hospitalaria, 27(3), 936-939

Múltiples causas:

Disfunción tubular

Disminución en el umbral para la excreción de P

Aumento de la FE Calcio y Magnesio

Incapacidad de la acidificación de la orina

Reversible; desaparece tras 4 semanas de abstinencia

Déficit de ingesta, desnutrición, enfermedad hepática, enfermedades intercurrentes, vómitos, alteraciones de la PTH, uso de antiácidos, etc.

Fernández López, A.. (2012). Alcoholic ketoacidosis and reversible neurological complicationsdue

to hypophosphataemia. Nutrición Hospitalaria, 27(3), 936-939

HIPOMAGNESEMIA

Clínica:

Debilidad, apatía, delirium, coma.

CV: alteraciones en ECG, arritmias

Otras alteraciones HE: hipoCa, hipok

En animales, similar a DT.

Sería la causa de los síntomas?

Controversia sobre si la suplementación disminuye síntomas de abstinencia

RS Cochrane 2013: Evidencia insuficiente.

OJO: Déficit de Mg en Wernicke puede hacer que síntomas no respondan a la administración de tiamina!

Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art.

No.: CD008358.

Magnesio

2do catión intracelular más abundante.

Cofactor de múltiples reacciones BQ, especialmente

aquellas relacionadas con producción de ATP.

Bloquea el ingreso de Ca++ a través de NMDA

Posible neuroprotector.

Consumo < a DDR es cercano a 70% en países

desarrollados.

Magnesio

Esencial en mineralización ósea, relajación muscular,neurotransmisión.

Equilibrio entre absorción intestinal y excreción renal.

La hipermagnesemia suprime liberación de PTH; también la hipomagnesemia profunda. hipocalcemia severa arritmias, tetania, inestabilidad ósea.

En UCI: 20 a 60% tiene deficiencia de Mg; este grupo tiene mayor mortalidad.

J Am Soc Nephrol 20: 2291–2295, 2009

Hipo Mg:

<1.5 mg/dL

(0.61 mmol/L)

Mg y OH

En alcoholismo, alta tasa de hipoMg. Causa másfrecuente en USA.

Causa multifactorial

Además de impacto primario de hipoMg, favorece progresión de DHC y empeora outcomes cardiovasculares estado protrombótico e inflamatorio.

Relación con DT no es categórica, pero hipoMgempeora sintomatología de abstinencia.

86% de pacientes DT tienen hipoMg los primeros 2 días. Precaución con la realimentación, controlar.

(Metheny. Fluid and Electrolyte balance, 2011)

Abbott, L., Nadler, J. and Rude, R. K. (1994), Magnesium Deficiency in Alcoholism: Possible Contribution to

Osteoporosis and Cardiovascular Disease in Alcoholics. Alcoholism: Clinical and Experimental Research,

18: 1076–1082.

Aporte de Mg. Lancet 2006; 368: 2231–42

En pacientes OH con enfermedad médica intercurrente, debe considerarse reemplazo de Mg rutinariamente (niveles plasmáticos no necesariamente reflejan depleción corporal total).

Mg parenteral debe administrarse en déficits moderados a severos (<0.75 mmol/L) y sintomáticos.

Aportar 25 mmol/día.

Si urgencia: IV 4-8 mmol en 10-15 min. Objetivo, mantener sobe 0.4 mmol/L.

En modelos animales, la depleción dietaria se

relaciona con síntomas ansiosos y depresivos.

La administración de Mg revierte conductas

depresivas en roedores.

Pharmacology, Biochemistry and Behavior 78 (2004) 7 –12

Niveles plasmáticos de Mg en trastornos anímicos

han sido poco consistentes.

A nivel de LCR Ratio Ca/Mg elevado en TDM vs.

Controles.

[ Mg ]LCR [5 HIAA]LCR

Estudio de Hordaland: baja ingesta se correlaciona

con síntomas depresivos.

Estudios epidemiológicos

N=112, sin patología psiquiátrica

Riesgo de TDM según niveles séricos de Mg y razón

Ca/Mg

OR= 3.92 (1.11-13.98 IC95%) para tercio con

menor [ Mg ] vs tercio más alto.

Razón Ca/Mg cercana a 1 (tercio medio) se asocia

con disminución de riesgo TDM OR=0.31 (0.1-

0.93 IC95%) y a menores tasas de estrés si se

compara con tercio más alto de razón Ca/Mg.

Magnesio. Terapéutica.

En la era pre-psicofarmacológica, se había

propuesto rol del Mg como sedante (1921).

Dos estudios open-label muestran utilidad en manía cicladores rápidos, n=9, comparación con Li. Intravenoso como potenciador de BCC.

Se ha descrito utilidad en manejo de síndrome de fatiga crónica: RCT2C con sulfato de Mg IM semanal x 6 semanas vs. PCB. (Lancet 1991; 337: 757-60.)

También utilidad en SDPM.

Nutr Neurosci 2012; 15:78–84

Weston P, Am J Psych, 1922. 78 (4): 637-8

Magnesio. Terapéutica.

Hipótesis actuales: rol de Mg en depresión

resistente a tratamiento. En modelos animales el

aumento de [Mg] en el LEC cerebral se correlaciona

con aumento de sinaptogénesis.

NMDA aumentarían en hipocampo y PFC, pero no

en amígdala basolateral extinción.

rol terapéutico en mejoría de síntomas anímicos y

cognitivos.

Ann N Y Acad Sci. 2013 July ; 1292: 21–31

Nut Neurosc. 2012. 15 (2)

BEROZ, E., CONRAN, P., & BLANCHARD, R. W. (1962). American

Journal of Psychiatry, 118(11), 1042-1043.

Gracias