diagnostik und therapie des akuten nierenversagens– update ... · 1 dr. k. lopau medizinische...
Post on 10-Aug-2019
214 Views
Preview:
TRANSCRIPT
1
Dr. K. LopauMedizinische Klinik und Poliklinik I – Abteilung NephrologieUniversitätsklinik Würzburg
Diagnostik und Therapie des akuten Nierenversagens–
Update 200847. Bayerischer Internistenkongress
München, 15. November 2008
Akutes Nierenversagen
= rascher Verlust der renalen:• Wasserausscheidung
• Elektrolytregulation
• Regulation des Säure-Basen-
Haushaltes
• Hormonproduktion
• (Detoxifikation von Entzündungs-
mediatoren)
….. in jeweils unterschiedlichem Ausmaß
2
Update Akutes Nierenversagen 2008 3
i. Neue Definitionen: RIFLE-Kriterien und Outcome
ii. Diagnostik bei akutem Nierenversagen
iii. Konservative medikamentöse Therapie
iv. Apparative Therapie
Update Akutes Nierenversagen 2008 4
Bellomo et al, AKIN-Group, Crit Care 2004, 8: R204
Einteilung des Schweregrades nach ADQI
3
Update Akutes Nierenversagen 2008 5
Hoste et al, Curr Opin Crit Care 2006, 12: 531
Epidemiologie: Inzidenz eines ANV nach RIFLE-Kriterien
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Hospital adm20100 Pt
ICU 5383 Pt cardiac surg 29623 Pt
LTx 94 Pt Burns 126 Pt
%FIR
Update Akutes Nierenversagen 2008 6
Hsu et al, Kidn Int 2008, 74: 101
Epidemiologie: Inzidenz eines ANV nach Nierenfunktion
4
Update Akutes Nierenversagen 2008 7
Hoste et al, Curr Opin Crit Care 2006, 12: 531
RIFLE-Kriterien und Outcome
Update Akutes Nierenversagen 2008 8
i. Neue Definitionen: RIFLE-Kriterien und Outcome
ii. Diagnostik bei akutem Nierenversagen
iii. Konservative medikamentöse Therapie
iv. Apparative Therapie
5
Update Akutes Nierenversagen 2008 9
Standardisierte Diagnostik im ANV I: Anamnese
i. Urämie-Symptome (Dyspnoe, Hypertonie, Inappetenz, Ü/E, Juckreiz, Ödeme, Schläfrigkeit / Wesensveränderungen), Dauer der Symptome
ii. Vormedikation, KM-Applikation
iii. Angiographie in den letzten Wochen
iv. Makrohämaturie, Mikrohämaturie, Oligo-Anurie, Polyurie
v. Arthralgien / Arthritiden; B-Symptome; Flankenschmerzen
vi. Pulmonale / nasale Symptome
vii. Effloreszenzen
Update Akutes Nierenversagen 2008 10
Standardisierte Diagnostik im ANV II: Labor
i. Serum-Kreatinin und Serum-Harnstoff (BUN), Cystatin C
ii. Kalium, PO4, Harnsäure, venöse BGA
iii. (Clearances: eGFR, CG, Krea-Clearance)
iv. Krea / Harnstoff-Dissoziation
v. ANA- / ENA- / dsDNA- / ANCA- / anti-GBM-Antikörper
vi. C3c, C4
vii. Hb, LDH, Haptoglobin, Thrombozyten, Fragmentozyten
viii. IgE
ix. ASL-Titer, Anti-DNAse-Titer
x. Anti-Puumula-Antikörper
6
Update Akutes Nierenversagen 2008 11
Standardisierte Diagnostik im ANV III: Urin
i. Sediment
ii. Differential-Proteinurie (im SU oder im Spoturin gegen Krea)
iii. Urin-Natrium-Ausscheidung, FENa
© E. Wandel, UK Mainz
Update Akutes Nierenversagen 2008 12
Standardisierte Diagnostik im ANV IV: Urin
© N. Imai, UK Osaka
7
Update Akutes Nierenversagen 2008 13
Standardisierte Diagnostik V: Apparative Diagnostik
Update Akutes Nierenversagen 2008 14
Standardisierte Diagnostik VI: Histologische Diagnostik
8
Update Akutes Nierenversagen 2008 15
i. Neue Definitionen und RIFLE-Kriterien
ii. Outcome nach akutem Nierenversagen
iii. Diagnostik bei akutem Nierenversagen
iv. Konservative medikamentöse Therapie
v. Apparative Therapie
Update Akutes Nierenversagen 2008 16
Medikamentöse Therapie im ANV: Schleifendiuretika
Ho et al, BMJ 2006, 333: 420
9
Update Akutes Nierenversagen 2008 17
Medikamentöse Therapie im ANV: Dopamin
Friedrich et al, Ann Int Med 2005, 142: 510
Update Akutes Nierenversagen 2008 18
Medikamentöse Therapie im ANV: Fenoldopam
Landoni et al, AJKD 2007, 49: 56
10
Update Akutes Nierenversagen 2008 19
Was also tun ?
• Rasche Klärung der Ätiologie, wenn möglich, therapeutische Intervention (V.a. postrenales ANV)
• Optimierung von Flüssigkeitshaushalt und systemischen Hämodynamik
• Vermeidung weiterer Nephrotoxizität (KM, Chemothera-peutika, Aminoglykoside u.a. Antibiotika)
• Prophylaxe (Hydrierung, Nabic, ACC etc.)
• Dosisanpassung von Medikationen an die Nierenfunktion
• Diuretika nur als Übergangslösung, keine Verzögerung der Nierenersatztherapie
• Rechtzeitiger Beginn der Nierenersatztherapie
Update Akutes Nierenversagen 2008 20
i. Neue Definitionen und RIFLE-Kriterien
ii. Outcome nach akutem Nierenversagen
iii. Diagnostik bei akutem Nierenversagen
iv. Konservative medikamentöse Therapie
v. Apparative Therapie
11
Update Akutes Nierenversagen 2008 21
Key Points „Nierenersatztherapie bei ANV“
• Wann soll man eine apparative Therapie im ANV beginnen ? (kaum Evidenz; Gibney et al, cJASN 2008, 3: 876)
• Wie oft sollte man dialysieren ? (Schiffl et al, NEJM 2002, 346: 305)
• Welches ist die optimale Dialyse-„Dosis“ im ANV ? (Ronco et al, Lancet 2000, 356: 26)
• Wie misst man die verabreichte Dialysedosis ?
• Sind kontinuierliche oder intermittierende (oder ganz andere) Verfahren besser bei der Behandlung des ANV ? (Vinsonneau et al, Lancet 2006, 368: 379)
• Welches Dialysat soll gewählt werden ?
• Welche Antikoagulation sollte gewählt werden ?
Update Akutes Nierenversagen 2008 22
Vergleich apparativer Therapieoptionen im ANV
nach: Davenport et al, cJASN 2008, 3: 869
täglichtäglichtäglichalternierend / täglichFrequenz
24248-164-6Dauer in h
neinmeistmeistmeistAntikoa-gulation
25-330 - 40100 - 200500 - 900Dialysatfluss in ml/min
kein75 - 200125 - 200200 – 300Blutfluss in ml/min
PDCRRTHybrid-techniken
Intermit-tierende HD
12
Update Akutes Nierenversagen 2008 23
Nierenersatztherapie im ANV: Dialysedosis
The VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network, NEJM 2008, 359: 7
• Multizentrische (27 in USA) randomisierte kontrollierte Studie, 2003-2007
• 1124 Patienten, mittleres Alter 60a, ANV mit mindestens einem weiteren Organversagen oder Sepsis (63%)
• Hämodynamisch „stabile“ Patienten: IHDHämodynamisch „instabile“ Patienten: CVVHDF oder SLEDEinteilung nach kardiovaskulärem SOFA-Score 0-2 vs 3-4
• Randomisierung: Intensive Therapie (6x /Wo IHD oder CVVHDF mit 35 ml/kg x h UF) vs. weniger intensive Therapie (3x /Wo IHD oderCVVHDF mit 20 ml/kg x h UF)
• pEP: Überleben nach 60 Tagen
• sEP: LoS auf der ICU, Überleben ohne Nierenersatztherapie, Komplikationen, Dauer RRT
Update Akutes Nierenversagen 2008 24
Nierenersatztherapie im ANV: Dialysedosis
The VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network, NEJM 2008, 359: 7
p=0.15
13
Update Akutes Nierenversagen 2008 25
Nierenersatztherapie im ANV: Dialysedosis
The VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network, NEJM 2008, 359: 7
Update Akutes Nierenversagen 2008 26
Nierenersatztherapie im ANV: Dialysedosis
14
Update Akutes Nierenversagen 2008 27
CAVE !!
1) Früher Therapiebeginn in beiden Gruppen
2) Kontrollierte Verabreichung der projektierten Dialysedosis in beiden Gruppen
3) Nicht verallgemeinerbar auf Patienten mit vorbestehender Niereninsuffizienz (Ausschlusskriterium !)
Nierenersatztherapie im ANV: Dialysedosis
TAKE HOME-Messages I:
• Einführung neuer RIFLE-Kriterien zur Standardisierung und Verbesserung der Vergleichbarkeit von Studienergebnissen
• Inzidenz unverändert häufig, vor allem auf Intensivstationen und bei Vorerkrankungen
• Outcome abhängig vom Schweregrad des ANV
• Outcome grundsätzlich signifikant schlechter alleine bei zusätzlichem ANV (Mortalität im Mittel 50%)
• Die Diagnose eines ANV sollte in eine standardisierte, umgehende und rasch zum Ziel führende Diagnostik münden (STOP)
15
TO TAKE HOME II:
• Kein in der EU zugelassenes Medikament hat sich bis heute in der Prophylaxe und Therapie eines ANV deutlich hervorgetan und wird routinemäßig verwendet.
• Prophylaxe beschränkt sich weiterhin auf das – wichtige !! -Vermeiden von Nephrotoxizität
• Kein apparatives Verfahren hat sich bis heute gegen die andere apparativen Therapieformen im Nierenversagen entscheidend durchgesetzt.
• Welches Verfahren Sie auch immer verwenden: Verwenden Sie es früh, lange und wohldosiert !
top related