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Congress Center Rosengarten, Mannheim 14.–17. September 2017

9. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie

Current congress10 Wertigkeit der

DalyseverfahrenDie aktuelle Vielfalt der Dialyseverfahren erlaubt eine bisher nie vorgefundene Differnzialtherapie für das akute und chronische Nierenversagen sowie für darüber hinausgehende Indikationen.

12 Rekurrenz der Grunderkrankung in der transplantierten NiereDie erfolgreiche Nierentransplantation ist die beste Methode zur Behandlung des terminalen Nierenversagens. Das Nierentransplant ist allerdings einer Vielzahl von pathogenetische relevanten Einflüssen ausgesetzt.

14 Gefährliches Paar: Niereninsuffizienz und RheumaEine chronische Niereninsuffizienz erhöht das Risiko für eine kardiovaskuläre Erkrankung. Das Risiko wird noch größer, wenn der Patient an einer rheumatischen Erkrankung leidet.

Bild: Fotolia und MEV

Liebe Kolleginnen und Kollegen, liebe Freunde,im Namen unseres diesjährigen Programm- und Organisationskomitees und besonders auch unserer Kongresssekretäre, Frau Dr. Jill Michaely und Herrn Prof. Dr. Bernd Krüger, laden wir Sie ganz herzlich zur 9. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie 2017 in Mannheim ein.Mannheim hat eine lange Tradition in der Nephrologie/Nierenfor-schung: Franz Volhard und Theodor Fahr haben in Mannheim das Standardwerk „Die Brightsche Nierenkrankheit. Klinik, Pathologie und Atlas“ erarbeitet und 1914 veröffentlicht, und hier wurde auch 1997 die Deutsche Nierenstiftung durch Fokko van der Woude gegründet.Die Schwerpunkte der diesjährigen Tagung liegen bei Nierenerkran-kungen/rheumatologischen Systemerkrankungen, der Dialysebehand-lung, der Nierentransplantation, der Hypertonie und in der Nieren-physiologie/Systembiologie.Entsprechend wird es auch vier Plenarsitzungen zu den Themen ANCA-assoziierte Vaskulitis, genetische Nierenerkrankungen, Nieren-transplantation und diabetische Nephropathie mit den Rednern David Jayne, Friedhelm Hildebrandt, Johannes de Fijter und Christoph Wanner geben. In einer weiteren Plenarveranstaltung wird Reinhard Brunkhorst mit einem Vortrag mit dem provokativen Titel „Mit der Dialyse groß geworden, durch die Dialyse untergehen. Welche Faktoren bedrohen die Stellung der Nephrologie?“ die Basis für eine anschließende, exzellent besetzte, Podiumsdiskussion setzen.

Wir haben uns bemüht, ein Programm zusammenzustellen, welches eine breite und systematische Fortbildung ermöglicht. Die Akademie Niere erhält noch mehr Raum für ihre Fortbildungssitzungen und Kursangebote. Die bewährten Nachwuchssitzungen als auch eine umfangreiche Repräsentation der aktuellen grundlagen- und pa-tientenorientierten klinischen Forschung runden das Angebot ab.Wir freuen uns sehr darauf, Sie alle in Mannheim begrüßen zu dür-fen und hoffen auf einen spannenden, informativen und kommunikativen Kongress!

Prof. Dr. Martin Hausberg, Karlsruhe

Prof. Dr. Bernhard K. Krämer, Mannheim

2 Current congress | Wissenschaftliches Programm Stand bei Drucklegung

Donnerstag, 14. September 2017

1110

KONGRESS FÜR NEPHROLOGIE 2017 KONGRESS FÜR NEPHROLOGIE 2017

DONNERSTAG, 14.09.2017 DONNERSTAG, 14.09.2017

Zeit Alban Berg Gustav Mahler I

Gustav Mahler II

Gustav Mahler III

Johann Wentzel Stamitz

Franz Xaver Richter

Bruno Schmitz

Ignaz Holzbauer 01

Ignaz Holzbauer 03

Ignaz Holzbauer 05

Ignaz Holzbauer 07

Ignaz Holzbauer 11

Zeit

Ebene 3 Ebene 3 Ebene 3 Ebene 3 Ebene 2 Ebene 2 Ebene 1 Ebene 0 Ebene 0 Ebene 0 Ebene 0 Ebene 0

09:00 DGfN-Nachwuchs Mentoring Nephro-Future

DGfN-Nachwuchs Mentoring-UP!

09:00

09:30 09:30

10:00 Erweiterter Vorstand der DGfN

10:00

10:30 10:30

11:00 DGfN-Nachwuchs WorkshopErste Schritte zur Nieren-sonographie: Tipps und Tricks mit praktischen Übungen

WorkshopGenetik für Nephrologen

11:00

11:30 VLKN 11:30

12:00 12:00

12:30 VorsymposiumSportthera-pie während der Dialyse: aktueller Stand zu Dialyseef-fektivität und Lebenserwar-tungKommission Rehabili-tation, Transition und Altersmedizin

12:30

13:00 VorsymposiumPartizipation, Lebensqualität und Ökonomie bei PD vs. HD, Lehren aus dem CORETH-ProjektEine Veranstaltung des CORETH-Forschungssprojekts, Halle (Saale)

VorsymposiumSchwanger-schaft und Genderaspekte bei Nieren-krankheitenKommission Frau und Niere

Workshop PD-Workshop

WorkshopInterdisziplinä-rer Workshop Shunt

13:00

13:30 WorkshopEpidemiologie(Anfänger)

13:30

14:00 14:00

14:30 KommissionNachwuchs

14:30

15:00 Kommission Rehabilitation, Transition und Altersmedizin der DGfN

Kommission Shunt/Inter-ventionelle Nephrologie

15:00

15:30 Kaffeepause in der Industrieausstellung Kaffeepause in der Industrieaus-stellung

Kaffeepause in der Industrieausstellung 15:30

Musensaal (2.OG) Musensaal (2.OG)

16:00 Eröffnungsveranstaltung Eröffnungsveranstaltung 16:00

16:30 16:30

17:00 17:00

17:30 17:30

18:00 18:00

18:30 Get together in der Industrieausstellung Get together in der Industrieausstellung 18:30

19:00 Vorstand DN e. V.

19:00

19:30 19:30

20:00 20:00

20:30 20:30

21:00 21:00

DGfN-Nachwuchs

DGfN-Nachwuchs

DGfN-Nachwuchs

1312


FREITAG, 15.09.2017 FREITAG, 15.09.2017

06:30 Nephrologischer Morgenlauf Nephrologischer Morgenlauf 06:30

Zeit Musensaal Alban Berg Gustav Mahler I

Gustav Mahler II

Gustav Mahler III


Franz Xaver Richter

Bruno Schmitz

Ignaz Holzbauer 03

Ignaz Holzbauer 05

Ignaz Holzbauer 07

Ignaz Holzbauer 11

Zeit

Ebene 2 Ebene 3 Ebene 3 Ebene 3 Ebene 3 Ebene 2 Ebene 2 Ebene 1 Ebene 0 Ebene 0 Ebene 0 Ebene 007:00 Frühstücks-

symposiumInsuffizientes Herz und Niere – ein Teufels-kreislauf?Novartis Pharma GmbH

Frühstücks-symposiumNephrologi-sche Aspekte der sympto-matischen Hyperurikämie (Gicht) Berlin-Chemie AG

Frühstücks-symposiumKarriereoption NiederlassungDIALAID GmbH

07:00

07:15 07:15

07:30 07:30

07:45 07:45

08:00 08:00

08:15 Neues bei den Glomerulone-phritiden

Geriatrie und Nephrologie

Sitzung der Akademie Niere Aktuelles zur Gerätetechnik

Auswahl Lebendspender – Risiko CKD

Peritonealdialy-se: ”State of the Art.”

Klinische Neu-igkeiten beim ANV (AKI I)

DGfN-NachwuchsNephrologie kompakt

08:15

08:30 08:30

08:45 08:45

09:00 09:00

09:15 09:15

09:30 Kaffeepause mit Besuch der Industrieausstellung Kaffeepause Workshop Sonographie und Duplex-sonographie der Nieren und Nierenarterien

Kaffeepause mit Besuch der Industrieausstellung 09:30

09:45 Plenarvortrag 1D. R. Jayne, Cambridge/UK

09:45

10:00 10:00

10:15 Preisverleihung 10:15

10:30 10:30

10:45 10:45

11:00 Aktuelle Aspekte in der Dialysebehand-lung

Re-Zertifizie-rung Hyper-tensiologin/ Hypertensiologe (1)

Sitzung der Akademie Niere Hämodialyse

Probleme in der Nachsorge nach Transplanta-tion I

Nephrologische Intensivmedizin

Bildgebende Verfahren in der Nephrologie

Basic Science: Immun-vermittelte glomeruläre Erkrankungen – Grundlagen und klinische Auswirkungen

11:00

11:15 11:15

11:30 Presse-konferenz der DGfN

11:30

11:45 11:45

12:00 12:00

12:15

Mittagspause (Lunch in der Industrieausstellung) Mittagspause

Kommission Digitale Nephrologie Mittagspause Mittagspause

12:15

12:30 12:30

12:45 12:45

13:00 Mittags-symposiumNeue Wege gehen bei Hoch-risikopatienten: Etelcalcetid und EvolocumabAmgen GmbH

Mittags-symposiumNierentrans-plantation – und jetzt? …Astellas Pharma GmbH

Mittags-symposiumKomplement-vermittelte thrombotische Mikroangiopa-thien 2017Alexion Pharma Germany GmbH

Mittags-symposiumSpotlight Niere – Wie setzen wir die Segel richtig bei der Eisen- und Phosphat-Navigation?Fresenius Medical Care NephrologicaDeutschland GmbH

Mittags-symposiumFit4Home Fresenius Medical Care GmbH

Mittags-symposiumEiner für alle oder die multidisziplinä-re Betreuung von Patienten mit seltenen Erkrankungen Chiesi Orphan GmbH

Basic Science: Strukturelle, physiologische und molekulare Grundlagen der Nierenfunktion

Fachbeirat Akademie Niere

13:00

13:15 13:15

13:30 13:30

13:45 13:45

DGfN-Nachwuchs

Freitag,15. September 2017

4 Current congress | Wissenschaftliches Programm Stand bei Drucklegung

Freitag,15. September 2017

1514


FREITAG, 15.09.2017 FREITAG, 15.09.2017


Gustav Mahler II

Gustav Mahler III


Franz Xaver Richter

Bruno Schmitz

Ignaz Holzbauer 03

Ignaz Holzbauer 05

Ignaz Holzbauer 07

Ignaz Holzbauer 11

Zeit

Ebene 2 Ebene 3 Ebene 3 Ebene 3 Ebene 3 Ebene 2 Ebene 2 Ebene 1 Ebene 0 Ebene 0 Ebene 0 Ebene 014:00 Posterbegehung 1 Posterbegehung 1 ReNi e. V.

Mitgliederver-sammlung

14:00

14:15 14:15

14:30 Urology meets nephrology: Therapie von (malignen) Erkrankungen des Urogenital-traktes

14:30

15:00 15:00

15:15 Aussteller-treffen

15:15

15:30 Kaffeepause in der Industrieausstellung Workshop Sonographie und Duplexso-nographieder Shuntge-fäße

Workshop Epidemiologie(Fortgeschrit-tene)

Kaffeepause Kaffeepause 15:30

15:45 Plenarvortrag 2 F. Hildebrandt, Boston/USA

15:45

16:00 16:00


16:30 Niere und Rheumatologie I

Diabetes und Niere I

Sitzung der Akademie Niere Reha bei CKD

Probleme in der Nachsorge nach Transplanta-tion II

Hygiene in der Dialyse

Spannende und lehrreiche Kasuistiken

Basic Science: Organfibrose - von den Me-chanismen der Schädigung zur Beeinflussung der Erkrankung

16:30

16:45 16:45

17:00 17:00

17:15 17:15

17:30 17:30

17:45 17:45

18:00 Programm-komitee DGfN 2018

18:00

18:15 18:15

18:30 18:30

18:45 18:45

19:00 19:00

1716


SAMSTAG, 16.09.2017 SAMSTAG, 16.09.2017


Gustav Mahler II

Gustav Mahler III


Franz Xaver Richter

Bruno Schmitz

Ignaz Holzbauer 03

Ignaz Holzbauer 05

Ignaz Holzbauer 07

Ignaz Holzbauer 11

Zeit

Ebene 2 Ebene 3 Ebene 3 Ebene 3 Ebene 3 Ebene 2 Ebene 2 Ebene 1 Ebene 0 Ebene 0 Ebene 0 Ebene 007:00 Frühstücks-

symposium Autoinflam-mation in der Nephrologie – Meilenstein erreicht Novartis Pharma GmbH

Frühstücks-symposiumManagement of IgA Nephropa-thy on the way to precision medicine

Frühstücks-symposiumWas tun bei (schwerer) Hypertriglyceri-dämie? Das muss der Nephrologe wissenDGFF (Lipid-Liga)

Frühstücks-symposium Morbus Fabry - ein UpdateAmicus Therapeutics GmbH

07:00

07:15 07:15

07:30 07:30

07:45 07:45

08:00 08:00

08:15 Akute Nieren-schädigung (AKI II)

Therapie des sek./tert. Hyperparathy-reoidismus

Sitzung der Akademie Niere Glomerulo-nephritis

Erweiterung des Spenderpools – Grenzen und Möglichkeiten? Risiken und Nebenwirk-ungen?

Diagnostik und Therapie bei ADPKD

Joint Meeting D-A-CH und DGfN – Lipi-dologie an der Schnittstelle zur Nephrologie

DGfN-NachwuchsBest of Junge Niere

Workshop Virtuelle Mikroskopie für den Nephro-logen

08:15

08:30 08:30

08:45 08:45

09:00 09:00

09:15 09:15

09:30 Kaffeepause in der Industrieausstellung Kaffeepause Kaffeepause in der Industrieausstellung Workshop Katheter

09:30

09:45 Plenarvortrag 3J. W. de Fijter, Leiden/NL

09:45

10:00 10:00


10:30 10:30

10:45 10:45

11:00 Perspektiven in der Patienten-versorgung und Forschung aus der Sicht benachbarter Fachdisziplinen


Sitzung der Akademie Niere Peritoneal-dialyse

Kardio (hepato)-renales Syndrom

DGfN-NachwuchsVergabe derReisestipendien

Niere und Rheumatolo-gie II

Posterpräsen-tationssitzung 1

ADPKD-Registerstudie

11:00

11:15 11:15

11:30 11:30

11:45 11:45

12:00 12:00

12:15

Mittagspause (Lunch in der Industrieausstellung) Mittagspause (Lunch in der Industrieausstellung)

12:15

12:30 12:30

12:45 12:45

13:00 Mittags-symposiumHerausfor-derung der Poly-Pharma-kotherapie des kardiorenalen Patienten – Der Umgang mit HyperkaliämieFresenius Medical Care Nephrologica Deutschland GmbH

Mittags-symposiumLipoprotein(a)-Erhöhung: Diagnostik und TherapieB. Braun Avitum AG

Mittags-symposiumKlinischer Einsatz von PCSK9-Inhibito-ren – wann und für wen?Sanofi-Aventis Deutschland GmbH

Mittags-symposiumRemote Patient Monitoring – mit einem Klick beim Patienten!Baxter Deutschland GmbH

Mittags-symposiumPatientenma-nagement nach Nieren-Tx: (wie) machen wir es richtig? Novartis Pharma GmbH

Mittags-symposiumADPKD: Para-digmenwechsel in der Therapie: Studien, Mythen und Gelerntes Otsuka Pharma GmbH

Basic Science: Niere und Gefäße – Auge als Spiegel der Niere

Mittags-symposium Aktuelle Her-ausforderungen in der Therapie der Hyperphos-phatämie Medice Arzneimittel Pütter GmbH & Co. KG

13:00

13:15 13:15

13:30 13:30

13:45 13:45

DGfN-Nachwuchs

DGfN-Nachwuchs

Samstag,16. September 2017

6 Current congress | Wissenschaftliches Programm

Samstag,16. September 2017

Bild

: Fot

olia

und

MEV

1918


SAMSTAG, 16.09.2017 SAMSTAG, 16.09.2017


Gustav Mahler II

Gustav Mahler III


Franz Xaver Richter

Bruno Schmitz

Ignaz Holzbauer 03

Ignaz Holzbauer 05

Ignaz Holzbauer 07

Ignaz Holzbauer 11

Zeit

Ebene 2 Ebene 3 Ebene 3 Ebene 3 Ebene 3 Ebene 2 Ebene 2 Ebene 1 Ebene 0 Ebene 0 Ebene 0 Ebene 014:00 Posterbegehung 2 Patienten

Update14:00

14:30 14:30

15:00 15:00

15:30 Kaffeepause in der Industrieausstellung Kaffeepause Kaffeepause in der Industrieausstellung 15:30

15:45 Plenarvortrag 4 C. Wanner, Würzburg

15:45

16:00 16:00


16:30 Stärken und Schwächen der Nephrologie im europäischen Vergleich

Nephropatholo-gische Fallprä-sentationen: in-teressante Fälle im klinisch-pa-thologischen Dialog

Sitzung der Akademie Niere Chronische Niereninsuffi-zienz

Neue Therapie-regime in der Transplantation

Pädiatrische Nephrologie

HOT Topics in Forschung und Klinik

DGfN-Nach-wuchsNephro Quiz mit Ted-System: spannende Fälle interaktiv gelöst

Kommission Universitäre Nephrologie

16:30

16:45 16:45

17:00 17:00

17:15 17:15

17:30 17:30

17:45 17:45

18:00 Mitgliederver-sammlung der DGfN

18:00

18:15 18:15

18:30 18:30

18:45 18:45

19:00 19:00

19:30 19:30

20:00 Gesellschaftsabend Gesellschaftsabend 20:00

DGfN-Nachwuchs

2120


SONNTAG, 17.09.2017 SONNTAG, 17.09.2017


Gustav Mahler II

Gustav Mahler III


Franz Xaver Richter

Bruno Schmitz

Ignaz Holzbauer 03

Ignaz Holzbauer 05

Ignaz Holzbauer 07

Ignaz Holzbauer 11

Zeit

Ebene 2 Ebene 3 Ebene 3 Ebene 3 Ebene 3 Ebene 2 Ebene 2 EG Ebene 0 Ebene 0 Ebene 0 Ebene 008:15 Multiples

Myelom und Niere


Sitzung der Akademie Niere Systemerkrank-ungen und Infektionen

Infektionen unter Immun-suppression

Deutsch-Israelisches Symposium

Immunologie und regenera-tive Medizin

Basic Science:Innovative An-sätze in der ne-phrologischen experimentellen Forschung

Posterpräsen-tationssitzung 2

08:15

08:30 08:30

08:45 08:45

09:00 09:00

09:15 09:15

09:30 Kaffeepause in der Industrieausstellung Kaffeepause in der Industrieausstellung 09:30

09:45 Zukunft der Nephrologie

09:45

10:00 10:00

10:15 10:15

10:30 Poster- und Abstractpreis-verleihung

WorkshopPD-Workshop

10:30

10:45 10:45

11:00 11:00

11:15 Heutiger Stellenwert der Hypertonie in der Nephro-logie?

Sitzung der ArGe Herz-Niere

Sitzung der Akademie Niere Metabolische Erkrankungen

Biomarker/ Proteomanalyse

Exzellente nephrologische Nachwuchs-forschung

Aktuelles und Bewährtes in der Dialysezu-gangschirurgie

Basic Science: Nierenerkrank-ungen – vom Gen zum Mechanismus

11:15

11:30 11:30

11:45 11:45

12:00 12:00

12:15 12:15

12:30 12:30

DGfN-Nachwuchs

1514


FREITAG, 15.09.2017 FREITAG, 15.09.2017


Gustav Mahler II

Gustav Mahler III


Franz Xaver Richter

Bruno Schmitz

Ignaz Holzbauer 03

Ignaz Holzbauer 05

Ignaz Holzbauer 07

Ignaz Holzbauer 11

Zeit

Ebene 2 Ebene 3 Ebene 3 Ebene 3 Ebene 3 Ebene 2 Ebene 2 Ebene 1 Ebene 0 Ebene 0 Ebene 0 Ebene 014:00 Posterbegehung 1 Posterbegehung 1 ReNi e. V.

Mitgliederver-sammlung

14:00

14:15 14:15

14:30 Urology meets nephrology: Therapie von (malignen) Erkrankungen des Urogenital-traktes

14:30

15:00 15:00

15:15 Aussteller-treffen

15:15

15:30 Kaffeepause in der Industrieausstellung Workshop Sonographie und Duplexso-nographieder Shuntge-fäße

Workshop Epidemiologie(Fortgeschrit-tene)

Kaffeepause Kaffeepause 15:30

15:45 Plenarvortrag 2 F. Hildebrandt, Boston/USA

15:45

16:00 16:00


16:30 Niere und Rheumatologie I

Diabetes und Niere I

Sitzung der Akademie Niere Reha bei CKD

Probleme in der Nachsorge nach Transplanta-tion II

Hygiene in der Dialyse

Spannende und lehrreiche Kasuistiken

Basic Science: Organfibrose - von den Me-chanismen der Schädigung zur Beeinflussung der Erkrankung

16:30

16:45 16:45

17:00 17:00

17:15 17:15

17:30 17:30

17:45 17:45

18:00 Programm-komitee DGfN 2018

18:00

18:15 18:15

18:30 18:30

18:45 18:45

19:00 19:00

Sonntag, 17. September 2017

7Current congress | Highlights

Korrekter Medikamenteneinsatz im AlterWie können Priscus und Forta helfen?

Bis zu einem Drittel älterer Menschen erhält 5 und mehr Medikamente dauerhaft verordnet und erfüllt damit die Kriterien einer Polypharmazie. Polyphar-mazie birgt Probleme, nicht nur wegen möglicher Interaktionen, sondern auch wegen einer exponentiell ansteigenden Zahl von Fehlern in der Einnahme der Medikamente. Außerdem kann sich das Risiko-Nutzen Verhältnis der einzelnen Medikamente in der Situa-tion der Polypharmazie stark verändern, berichtet PD Heinrich Burkhardt, Mannheim.

Es gilt daher, die Polypharmazie so gut es geht zu begrenzen und indi-viduell einen angemessenen Weg zwischen Untertherapie und dys-funktionaler Polypharmazie zu fin-den. Wichtige Schritte dafür sind:• Erkennen von unerwünschten

Wirkungen• Überprüfen von Indikationen• Priorisierung von Behand-

lungszielen• Berücksichtigen der Patienten-

präferenzen

Es wird klar, dass hierfür auch die in den Leitlinien gegebenen Empfehlungen kritisch hinterfragt und kommentiert werden müs-sen. Erschwert wird eine rationale Arzneimittelverordnung für ältere Patienten durch die Tatsache, dass zumeist Medikamente hinsichtlich ihres RisikoNutzenProfils nicht in dieser Hauptverordnungsgrup pe getestet worden sind, sondern bei viel jüngeren und meist nicht mul-timorbid erkrankten Menschen. So ist die wahre Risiko-Nutzen-Rela-tion in der Behandlungssituation insbesondere von geriatrischen Risikogruppen, also bei Bestehen einer Altersgebrechlichkeit oder ei-ner Demenz, häufig nicht klar.

Hilfsmittel für Verordner: Priscus und FortaVerschiedene Gruppen haben Hilfs-mittel entwickelt, die Verordnern helfen sollen, Fallstricke in der Medikation älterer Patienten zu vermeiden. Hierzu zählt die soge-nannte PRISCUS-Liste, die analog zu dem Vorgehen der auf Beers zu-rückgehenden Autoren in den USA mit Hilfe eines Delphi-Prozesses im deutschen Verordnungskontext be-sonders ungünstige Medikamente identifiziert, die bei älteren Men-schen vermieden werden sollen. Dies ergibt eine sogenannte Nega-tiv-Liste. Einer der Nachteile einer solchen Liste ist, dass diese natur-gemäß nur eine begrenzte Auswahl an Medikamenten prüfen und indi-zieren kann.Das FORTA-Konsortium hat daher diesen Ansatz erweitert und in ei-nem abgestuften System (A-B-C-D) ebenfalls mit einem Delphi-Prozess eine stärker differenzierte Be-wertung entwickelt, die nicht nur ungünstige Medikamente (D) cha-rakterisiert, sondern für die wich-tigsten Indikationsfelder ebenso unbedenkliche (A) beziehungsweise intermediäre (B bzw. C) kennzeich-net. Hierzu wurden neben der Stu-dienlage besonders das zu erwar-tende Risikoprofil (UAW) für die älteren Patienten aber auch phar-makokinetische und pharmakody-namische Aspek te miteinbezogen.

Frühzeitige Prüfung des PatientenEin weiterer wichtiger Aspekt in der Verordnungspraxis ist das Be-rücksichtigen der funktionellen Si-tuation des Patienten. Hier konnte

bereits vor Jahren sehr gut gezeigt werden, dass dies einer frühzeiti-gen gezielten Prüfung bedarf, um Probleme im Selbstmanagement der Patienten rechtzeitig zu erken-nen. Dabei können Elemente des geriatrischen Assessments helfen wie der Geldzähltest nach Nikolaus.Zuletzt ist die Einschätzung der Prognose oft wichtig, um gerade in den letzten Lebensmonaten eine Übermedikation vermeiden zu hel-fen. Es konnte mehrfach gezeigt werden, dass gerade hier eine weit-gehende Deeskalation vieler medi-kamentöser Strategien zugunsten einer stärkeren palliativmedizini-schen Orientierung möglich ist.

Neben der pharmakaorientierten Beurteilung sollte ergänzend eine pa tientenorientierte Beurteilung stehen, die sich sehr gut an den ein-fachen altersmedizinischen Kate-gorien von Gillick orientieren kann:• der robuste ältere Patient• der gebrechliche ältere Patient• der demenzkranke ältere Pa-

tient• der ältere Patient in der letzten

Lebensphase

Schließlich ist die Überprüfung und das Austarieren der Pharma-kotherapie beim multimorbiden Patienten ein geeignetes Thema für Fall- oder Teamkonferenzen

(sogenannte Pharmaboards), die unterschiedliche Perspektiven in-tegrieren. Dass ein solcher Ansatz Erfolge zeitigen kann, konnte das FORTA-Konsortium in einer Evalua-tionsstudie aktuell aufzeigen.

PD Dr. med. Heinrich BurkhardtIV. Medizinische Klinik,Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg

H. Burkhardt

Freitag, 15. September 2017

Geriatrie und Nephrologie08:15–09:30 Uhr, Alban Berg(09:05–09:30 Uhr: Korrekter Medikamenteneinsatz im Alter? Wie kann Priscus und Forta helfen?)

8 Current congress | Highlights

Dialyse im AlterWer darf, wer soll noch an die Dialyse gehen?

Verglichen mit jüngeren Patienten kann durch Einlei-tung einer Dialyse bei älteren Menschen ein akzeptabler Gesundheitszustand sehr viel seltener wieder hergestellt werden. Trotz Dialysetherapie kommt es im Verlauf oft rasch sowohl zu funktionellen als auch zu kognitiven Einschränkungen, berichtet Prof. Ute Hoffmann, Regens-burg. Neuere Studien beschäftigen sich deswegen mit der Lebensqualität von älteren Menschen nach Einleitung einer Dialysetherapie, aber auch mit konservativ-palliati-ven Therapiestrategien als Alternative.

Wer darf, wer soll an die Dialyse?Die Aufklärung der Patienten über die Vor- und Nachteile der Nieren-ersatztherapie ist von größter Be-deutung, um die möglichen Thera-pieoptionen mit den persönlichen Lebenszielen der Patienten in Ein-klang zu bringen. Alle Informatio-nen über die Diagnose und Prog-nose der Erkrankung sowie über alle Therapieoptionen (Hämodia-lyse im Zentrum, zuhause; Perito-nealdialyse selbstständig zuhause, im Zentrum, assistiert zuhause oder in Pflegeheimen; Nieren-transplantation) einschließlich der Möglichkeiten, sich für eine „Dia-lyse auf Probe“ oder für ein kon-servatives Therapiemanagement mit palliativer Unterstützung zu entscheiden, müssen sowohl dem Patienten als auch den betreuen-den Angehörigen verständlich ver-mittelt werden. Im Entscheidungs-prozess haben sich vielerorts neue Prädiktionsscores etabliert. Diese berücksichtigen Kriterien wie un-ter anderem die Anzahl der Ko-morbiditäten, einen eingeschränk-ten funktionellen Status oder eine chronische Malnutrition.

Welches Verfahren, wann?Kommt für den älteren Patienten grundsätzlich eine Nierenersatz-therapie in Frage, stehen wir Ne-phrologen vor der Aufgabe, mit den Patienten das für sie geeignete Verfahren auszuwählen, die Vor-bereitungen inklusive Auswahl des Gefäßzugangs hierfür zu tref-fen sowie den Zeitpunkt des The-rapiebeginns festzulegen.Die Möglichkeiten sind grundsätz-lich mit denen für jüngere Patien-ten vergleichbar. Dennoch gibt es eine deutlich höhere Anzahl von Patienten, für die nur die Zen-trumshämodialyse in Betracht kommt sowie weniger Patienten, für die die Nierentransplantation eine Option darstellt.

Konservativ-palliative TherapieAufgrund der steigenden Anzahl an älteren Patienten mit Multi-morbidität und ESRD nimmt die Bedeutung eines konservativ-pal-liativen Therapiemanagements immer mehr zu. Entschließt man sich gemeinsam mit den Patienten und deren Angehörigen für diese Option, liegt der therapeutische

Fokus auf der Minimierung von Urämiesymptomen, der Vermitt-lung einer psychosozialen Unter-stützung und der Ermöglichung eines Wohlbefindens.Dies beinhaltet die Kontrolle der Elektrolyte, des Flüssigkeitsstatus, die Prävention einer schweren An-ämie, die Therapie des Pruritus und die Vermeidung von Angstge-fühlen. In der letzten Lebensphase ist hier eine multidisziplinäre pal-liative Zusammenarbeit für den Pa tienten und die Angehörigen es-senziell.

Wann sollte eine Dialysetherapie enden?Bei der Beantwortung dieser Frage haben sicherlich ethische Ge-sichtspunkte eine große Bedeu-tung. Auch hierzu gibt es wertvolle Hinweise und Hilfestellungen aus der Literatur der letzten Jahre. Wichtig ist schon vor Beginn einer Dialysetherapie, die Patienten dar-auf hinzuweisen, dass ihre Ent-scheidung zur Dialyse immer wie-der hinterfragt und revidiert wer-den kann.Sehr hilfreich ist es, wenn die Pa-tienten zu Zeiten ihrer vollen mentalen Zurechnungsfähigkeit eine Patientenverfügung (mit Vollmachtserteilung) erstellen, da in den meisten Fällen zum Zeit-punkt der Frage nach der Sinnhaf-tigkeit einer Lebensverlängerung durch die Dialyse die Patienten selbst aufgrund der Schwere einer Erkrankung oder aufgrund einer Demenz nicht mehr in der Lage sind, die Entscheidung selbst zu treffen.

Prof. Dr. med. Ute Hoffmann Klinik für Allgemeine Innere Medizin und Geriatrie/Nephrologie, Angiologie, Dia-betologie, Endokrinologie, Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg

Literatur1 Rosansky SJ, Schell J, Shega J et al.

Treatment decisions for older adults with advanced chronic kidney di-sease. BMC Nephrol 2017; 18: 200

2 Koncicki HM, Schell JO. Communi-cation Skills and Decision Making for Elderly Patients With Advanced Kidney Disease: A Guide for Neph-rologists. Am J Kidney Dis 2016; 67: 688–695

3 Iyasere OU, Brown EA, Johansson L et al. Quality of Life and Physical Function in Older Patients on Dia-lysis: A Comparison of Assisted Pe-ritoneal Dialysis with Hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2016; 11: 423–430

4 Hoffmann U, Sieber C. [Options for renal replacement therapy in geria-tric patients]. Dtsch Med Wochen-schr 2014; 139: 1568–1571

5 Kurella Tamura M, Covinsky KE, Chertow GM et al. Functional status of elderly adults before and after initiation of dialysis. N Engl J Med 2009; 361: 1539–1547

U. Hoffmann


Geriatrie und Nephrologie08:15–09:30 Uhr, Alban Berg(08:40–09:05 Uhr: Dialyse im Alter. Wer darf? Wer soll noch an die Dialyse gehen?)

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Muss die High-Urgency-Transplantation überdacht werden?Erste Ansätze für eine nachhaltigere Empfängerauswahl

Eurotransplant regelt die Organvergabe (Allokation) zur Transplantation in Deutschland, den BeNeLux-Ländern, Österreich, Slowenien, Kroatien und Ungarn. Die Allokation der Nierentransplantate ist im Eurotransplant Kidney Allocation System (ETKAS) festgelegt. Die Ziele des ETKAS sind eine gerechte, reproduzierbare, transparente, wissenschaftlich und ethisch optimierte Allokation auf der Basis laufend neuer Erkenntnisse. In Zeiten des ekla-tanten Mangels an Organen zur Transplantation müssen neue, unter Umständen restriktive Limitationen der Organvergabe diskutiert werden, um eine Organverschwendung mehr denn je zu vermeiden. PD Volker Aßfalg, München, stellt eine Subgruppe an Empfängern vor, bei denen auffallend schlechte Transplantationsergebnisse kürzlich erstmals umfassend nachgewiesen wurden.

Niedrige Spenderzahlen, marginale Transplantate, …Wer kennt sie nicht, die repetiti-ven Meldungen aus den Medien: „Täglich sterben in Deutschland 3 Menschen auf der Transplanta-tionswarteliste, weil es zu wenig Spenderorgane gibt“, „die Organ-spendezahlen erholen sich nicht“ oder „neuer Tiefststand bei der Or-ganspende“.Es werden zunehmend marginale Organe akzeptiert und selbst eine Hepatitis oder ein Tumorleiden beim Spender sind angesichts der wenigen Transplantate oftmals kein Tabu mehr.

Die Debatte der beteiligten Par-teien in Deutschland fokusiert sich seither auf Versuche, die Organ-spende und Transplantations zah-len wieder in die Höhe zu treiben. Klar, dies ist enorm wichtig!

… und marginale Empfänger?Aber müssen wir nicht mit den wenigen, kostbaren Organen, die wir zur Verfügung haben, noch sehr viel bedachter und somit rest-riktiver umgehen?Muss die Transplantationsalloka-tion nicht vielmehr auch anfangen, marginale Empfänger von einer

Transplantation auszuschließen? Wäre ein Transplantat bei einem Empfänger, der damit prognos-tisch vielleicht 10–20 Jahre dialyse frei wäre, nicht besser auf-gehoben als bei einem Empfänger, der aufgrund seiner Neben- und Begleitdiagnosen ein sehr hohes Risiko für ein frühzeitiges Verster-ben mit funktionierendem Trans-plantat mit sich bringt?Freilich, diese Entscheidungen will niemand treffen, denn sie sind nochmals schwerer, ethisch kom-plexer und vergleichsweise unpo-pulärer als Maßnahmen zur Stei-gerung der Organspendezahlen.

Muss die High-Urgency-Transplantation überdacht werden?In einer multizentrischen, über Eurotransplant durchgeführten Studie, wurde kürzlich das Out-come der Nierentransplantationen nach dem Eurotransplant Kidney Allocation System (ETKAS) [1] mit der Dringlichkeitsstufe „high ur-gency“ (HU) erstmals systematisch untersucht [2]. Daten von 898 HU-Empfängern aus allen Transplanta-tionszentren innerhalb der Euro-transplantzone wurden analysiert. Hier konnten Risikogruppen iden-tifiziert werden, die eine hohe Le-talität mit funktionierendem Transplantat aufweisen.Auch wenn die HU-Nierentrans-plantation mit einem Anteil von circa 2 % aller Nierentransplanta-tionen innerhalb der Eurotrans-plantzone nur einen geringen An-teil ausmacht, könnten hier erste Ansätze gefunden werden, die Or-ganallokation in diesen Zeiten der Knappheit an Transplantaten von Seiten der Empfängerauswahl res-

triktiver und damit nachhaltiger zu gestalten.

PD Dr. med. Volker AßfalgTransplanTUM – Transplantationszentrum der TU München, Klinik und Poliklinik für Chirurgie, Klinikum rechts der Isar der TU München

Literatur1 Eurotranplant Manual – Chapter 4,

Kidney (ETKAS and ESP), November 2016. Im Internet: www.eurotrans-plant.org/cms/mediaobject.php?file=H4+ETKAS+November+11 %2C+20161.pdf

2 Assfalg V, Hüser N, van Meel M et al. High-urgency kidney transplan-tation in the Eurotransplant Kidney Allocation System: success or waste of organs? The Eurotransplant 15-year all-centre survey. Nephrol Dial Transplant 2016; 31: 1515–1522

Samstag, 16. September 2017

HOT Topics in Forschung und Klinik16:30–17:45 Uhr, Wenzel Stamitz(16:55–17:15 Uhr: Muss die High-Urgency-Transplantation überdacht werden?)

V. Aßfalg


Wertigkeit der DialyseverfahrenVielfalt der Dialyseverfahren ermöglicht differenzierte Therapien

Glücklicherweise erlaubt die aktuelle Vielfalt der Dialyseverfahren eine bisher nie vorgefundene Diffe-renzialtherapie für das akute und chronische Nierenver-sagen sowie für darüber hinausgehende Indikationen (Herzininsuffizienz), berichtet Prof. Werner Riegel, Darmstadt. Nephrologische Schwerpuntkliniken ver-fügen über das gesamte Arsenal der Dialyse verfahren. Die Fachgesellschaft (DGfN) hat durch ein strukturiertes Zertifizierungsverfahren dafür Sorge getragen.

Eine Bewertung der jeweiligen Nierenersatzver-fahren nach dem Endpunkt Morta-lität ist nicht zielführend. Die Stra-tifizierung muss nach den Krite-

rien vorgenommen, die die kli-nische Gesamtsituation bestim-men.Somit ist zu unterscheiden, ob akutes (AKI) oder chronisches

Nierenversagen (CKD) vorlie-gen, ob der Volumenstatus (wie bei Herzinsuffizienz oder post-operativ) oder ob die Entgif-tung im Vordergrund der the-rapeutischen Absicht stehen. Das akute und das chronische Nierenversagen sind prinzipielle Unterscheidungsmerk male.

Akutes NierenversagenDie Wertigkeit des Nierenersatz-verfahrens ist abhängig von der Grunderkrankung, den Beglei-terkrankungen und dem Ausmaß eines Multiorganversagens. Steht

bei einem akuten Nierenversa-gen eine Hyperkaliämie im Vor-dergrund, so ist ein Verfahren mit Diffusion (Dialyse) in inter-mittierender Form indiziert. Im Gegensatz dazu wird bei einer Sepsis (und Kreislaufinstabilität) die Entfernung mittelmolekularer Substanzen durch Konvektion (Fil-tration) benötigt.Eine Hyperhydratation kombiniert mit einem anurischen Nierenver-sagen – wie etwa nach Operation mit hoher Volumengabe – muss mit einer kontinuierlichen Flüssig-keitsentfernung therapiert wer-

den. Die Entfernung urämischer Substanzen spielt dabei eine gerin-gere Rolle.Das zur Verfügung stehende Arma-mentarium reicht von intermit-tierender Hämodialyse (IHD und IHDF), Peritonealdialyse (CEPD), kontinuierlichen Nierenersatzver-fahren (CVVH) zu hybriden Dia-lyseverfahren (CVVHDF), SLEDD (Genius).Der Zeitpunkt des Dialysebeginns beim akuten Nierenversagen ist abhängig vom klinischen Ver-lauf (absehbarer Trend zu einer zunehmenden Instabilität, etwa

W. Riegel

R. Bergner

Renale SarkoidoseOrganmanifestation wird häufig übersehen

Die Sarkoidose ist die häufigste granulomatöse Erkrankung in Nord- und Mitteleuropa. Aufgrund ihrer Lungenbeteiligung, die bei fast 95 % aller betroffe-nen Patienten nachweisbar ist, wird die Sarkoidose oftmals als reine Lungenerkrankung wahrgenom-men. Organmanifestationen außerhalb der Lunge werden in der Literatur in aller Regel als deutlich zu niedrig angegeben, berichtet Prof. Raoul Bergner, Ludwigshafen.

Während eine pulmonale Sarkoi-dose nicht zwingend therapiebe-dürftig ist, werden Organmanifes-tationen außerhalb der Lunge von der WASOG als Therapieindika-tion angesehen [1]. Systematische Erhebungen zur Häufigkeit ver-schiedener Organmanifestationen sind jedoch kaum vorhanden und beruhen meist auf kleineren Fall-serien.Eine wichtige, oftmals übersehene Organmanifestation ist die renale Sarkoidose. In der Literatur wird

die Häufigkeit meist mit 0,5–1 % al-ler Sarkoidosen angegeben. Eigene Daten zeigen jedoch, dass eine Häufigkeit von 30–50 % deutlich realistischer ist [2, 3]. Hierbei wer-den bei der renalen Beteiligung histologisch verschiedene Formen der renalen Sarkoidose gefunden.

Histologisch verschiedene FormenAm typischsten für die Sarkoidose ist die granulomatöse interstitielle Nephritis, wobei hier der Nachweis

von Granulomen nicht immer ge-lingen muss. Vor allem bei noch frühen Stadien der Erkrankung feh-len die Granulome in der Nierenbi-opsie oftmals als Folge eines „sam-pling errors“. Je ausgeprägter die Nierenfunktionsstörung bereits ist, umso wahrscheinlicher ist histolo-gisch eine granulomatöse intersti-tielle Nephritis nachweisbar [4].Als weiteren renalen Befund findet man eine Nephrokalzinose, als Folge des gestörten Vitamin-D- und Kalziumstoffwechsels bei unkont-rollierter Kalzitriolbildung durch pulmonale Makrophagen. Schließ-lich sind auch immer wieder se-kundäre Glomerulonephritiden nachweisbar, wobei hier insbeson-dere die IgA-Glomerulonephritis und die membranöse Glomerulo-nephritis zu erwähnen sind. An-dere Formen von Glomeruloneph-ritiden sind kasuistisch beschrie-ben. Die sekundären Glomerulone-

phritiden führen jedoch eher selten zu relevanten Einschränkungen der Nierenfunktion [4].

Bioptische Sicherung ist wichtigDie Laborbefunde bei renaler Be-teiligung sind in aller Regel eher unspektakulär. Die Proteinurie mit meist tubulärem Muster liegt sel-ten über 1 g/24 h. Auch die Befunde im Urinsediment zeigen oftmals nur geringe Auffälligkeiten. Auf die wichtige bioptische Sicherung der renalen Sarkoidose wird daher oft verzichtet. Die Klärung der ge-nauen Form der renalen Manifes-tation ist jedoch durchaus prog-nostisch relevant, da vor allem die granulomatösen interstitiellen Ne-phritiden zu einem fortscheiten-den Nierenversagen bis hin zur Dialysepflicht führen können, während dies bei sekundären For-men der Glomerulonephritiden nur selten der Fall ist.

TherapieoptionenAls Therapie stehen die Kortiko-steroide an erster Stelle. Für an-dere Immunsuppressiva sind die Daten eher spärlich [5]. In der Lite-ratur beschrieben werden noch Mycophenolat-Mofetil, Azathio-prin und Infliximab als mögliche Therapieoptionen.Die meisten therapeutischen An-sätze erreichen jedoch nur bezüg-lich der Lungenmanifestation eine ausreichende Evidenz. Die Thera-pie anderer Organmanifestationen beruht in aller Regel auf mehr oder weniger großen Fallserien. Trotz-dem haben Hilderson et al. ver-

sucht einen Therapiealgorithmus zu entwickeln (Abb. 1) [6], der sinnvoll erscheint, allerdings einer Überprüfung durch größere Stu-dien harrt.

Prof. Dr. med. Raoul BergnerMedizinische Klinik ASektion RheumatologieKlinikum der Stadt Ludwigshafen

Literatur1 Hunninghake GW, Costabel U, Ando

M et al. ATS/ERS/WASOG statement on sarcoidosis. American Thoracic Society/European Respiratory Soci-ety/World Association of Sarcoido-sis and other Granulomatous Disor-ders. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1999; 16: 149–173

2 Bergner R, Hoffmann M, Waldherr R, Uppenkamp M. Frequency of kidney disease in chronic sarcoidosis. Sar-coidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2003; 20: 126–132

3 Bergner R, de Groot K, Müller GA, Korsten P. Frequency of organ ma-nifestations in chronic sarcoidosis. Annals of the Rheumatic Diseases Jun 2017; 76 (Suppl 2): 721

4 Löffler C, Löffler U, Tuleweit A et al. Renal sarcoidosis: epidemiological and follow-up data in a cohort of 27 patients. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2015; 31: 306–315

5 Bergner R, Löffler C. Immunsuppres-sive Therapie der Sarkoidose. Akt Dermatol 2014; 40: 325–334

6 Hilderson I, Van Laecke S, Wauters A, Donck J. Treatment of renal sar-coidosis: is there a guideline? Over-view of the different treatment op-tions. Nephrol Dial Transplant 2014; 29: 1841–1847


Niere und Rheumatologie I16:30–17:45 Uhr, Musensaal(16:30–16:55 Uhr: Renale Sarkoidose)

Einschränkung der Nierenfunktion

JaNein

Prednison 0,5 mg/kg/d für 4 Wochen dannDosis langsam reduzieren

Im Verlauf auf5–10 mg

Prednisonäquivalentreduzieren

Dauer 18–24 Monate

Azathioprin 2 mg/kgoder

Mycophenolat Mofetil 2 g/ddarunter Steroide auf 5–10 mg reduzieren

Rezidiv?

Steroide auf die letzte effektive Dosiserhöhen

TherapieversagenTherapieversagen

Infliximab 3–5 mg/kg

Ggf. andere Wirkstoffe erwägen: Rituximab,Thalidomid, Pentoxyphyllin …

Steroide auf die Startdosis erhöhen

Im Verlauf auf5–10 mg

Prednisonäquivalentreduzieren

Dauer 18–24 Monate

Nierenfunktion bessert sich nichtoder

Steroide können nicht reduziert werdenoder

Kontraindikationen gegen Steroide

Prednison 1 mg/kg/d (+/− Pulstherapie für 3 Tage)

für 4 Wochen dann Dosis langsam reduzieren

Abb. 1 Therapiealgorithmus für Organmanifestationen der renalen Sarkoidose nach Hilderson I et al. Nephrol Dial Transplant 2014; 29: 1841–1847.

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Diurese rückläufig, Azidose zu-nehmend) oder von der Entwick-lung der (steigenden) Laborwerte noch vor Erreichen festgelegter laborchemischer Grenzwerte. Die Auswahl Dialyse vs. Filtra-tion hat keine Auswirkungen auf das „Überleben“ oder die „Erho-lung der Nierenfunktion“. Die applizierte Dosis an Entgiftung spielt nur dann eine Rolle, wenn die Krankheitsschwere als in-termediär zu bezeichnen ist. Für Schwerkranke beziehungsweise weniger Kranke ist die Dialyse-dosis weniger relevant. Aufgrund des Verlustes der renalen Auto-regulation im akuten Nierenver-sagen sind hypotensive Episoden unbedingt zu vermeiden. Verfah-ren, die mit einer höheren Kreis-laufstabilität einhergehen, haben deshalb dann eine hohe Wertig-keit.

Chronisches NierenversagenDas Risiko für die Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie steigt mit dem Ausmaß der vorbeste-henden Nierenerkrankung. Im Sta-dium 3 beträgt es 1,7; 4,6 im Sta-dium 4 und 20,4 im Stadium 5. Der Start der Dialysebehandlung sollte dann erfolgen, wenn der Benefit von der Beseitigung der Symptome durch die Urämie den Einschrän-kungen, die die Dialyse mit sich bringt, hinsichtlich Lebensqualität übersteigt. Dafür erfolgt bereits in den fortgeschrittenen Stadien der chronischen Nierenerkrankung die Entscheidung, wann und mit wel-chem Dialyseverfahren begonnen werden soll, bereits lange vor dem eigentlichen Beginn. Die Trans-plantation ist besprochen, das Dialyseverfahren ist ausgewählt und der adäquate Dialysezugang funktioniert. Diese Idealsituation

ist anzustreben. Letztlich ergibt sich daraus auch die Wertigkeit des Dialyseverfahrens.Aus diesen Überlegungen heraus ist die Unterscheidung der Nieren-ersatzverfahren in Heim- oder Zentrumsverfahren vorzunehmen (CAPD oder Heim-Hämo). Die wei-tere Unterteilung der Verfahren und die Beurteilung der Wertig-keit des jeweiligen Dialyseverfah-rens hängen nicht vom Verfahren selbst ab. Verfügbarkeit und An-wenderfreundlichkeit des Verfah-rens, Komorbidität, häusliche Situ-ation und die Volumentoleranz des Patienten bestimmen die Wer-tigkeit des Verfahrens. Somit kön-nen zu verschiedenen Zeitpunkten bei ein und demselben Patienten Peritonealdialyse oder Hämodia-lyse, Heimverfahren oder Zent-rumsverfahren eine höhere Wer-tigkeit haben.

Nächtliche Hämodialyse ist auf-grund der langen (8-stündigen) Entgiftungsdauer mit einer exzel-lenten Clearance von klein- und mittelmolekularen Substanzen verbunden. Die Blutdruckkont-rolle ist ebenfalls verbessert. Frei-heit in der Ernährung (Phosphat) sowie geistige und körperliche Leistungsfähigkeit werden verbes-sert. Allerdings besitzt dieses Ver-fahren nur für einige wenige Pa-tienten einen hohen Stellenwert.Manche alten Patienten profitie-ren von der Dialysebehandlung, meist Hämodialyse. Die Indikation und Wertigkeit des Dialyseverfah-rens beinhaltet die Steigerung der Lebensqualität. Eine Verlängerung des Sterbeprozesses ist zu vermei-den.Ähnliches gilt für die Peritoneal-dialyse bei Herzinsuffizienz. Ist die Anwendung des Dialyseverfahrens

mit einer besseren Lebensqualität verbunden, so hat es eine hohe Wertigkeit.

Prof. Dr. Werner Riegel,Shaheera Hamed,Dr. Bernd SuckéMedizinische Klinik III und Zentrale Notaufnahme,Klinikum Darmstadt


Kardio (hepato-)-renales Syndrom11:00–12:15 Uhr, Gustav Mahler II(11:00–11:25 Uhr: Wertigkeit der Dialyse – Welches Verfahren ist zu präferieren)

ImpressumRedaktion Beate Schweizer (V.i.S.d.P.) Rüdigerstr. 14, 70469 Stuttgart Tel. 0711/8931-356 [email protected]

Produktion Werner Schulz [email protected]

Satz Fotosatz Buck, Kumhausen/Hachelstuhl

Verantwortlich für den Anzeigenteil Thieme Media Pharmedia Anzeigen- und Verlagsservice GmbH Conny Winter Rüdigerstr. 14, 70469 Stuttgart Tel.: 0711/8931-509, [email protected] Zurzeit gilt Anzeigenpreisliste Nr. 15, gültig seit 1.1.2017

Druck Grafisches Centrum Cuno, Calbe

Verlag Karl Demeter Verlag im Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart

HinweisGezeichnete Beiträge geben nicht unbedingt die Meinung der Redaktion wieder. Eine Haftung für die Richtigkeit der Veröffentlichung können Verlag und

Redaktion trotz sorgfältiger Überprüfung nicht übernehmen. Anzeigen und Fremd-beilagen stellen allein die Meinung der dort erkennbaren Auftraggeber dar.Für Angaben über Dosierungsanweisun-gen, Applikationsformen und Labor-werte kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden.Die Beiträge unter der Rubrik „Forum der Industrie“ stehen nicht in Zusammenhang mit den wissenschaftlichen Inhalten der Kongress zeitung. Die Rubrik „Forum

der Indus trie“ enthält Beiträge, die auf Unternehmens informationen basieren und erscheint außerhalb der Verantwor-tung des Kongresspräsidiums. Einzelne Beiträge sind ganz oder teilweise von einem Unternehmen gesponsert und separat gekennzeichnet.

Barorezeptorstimulation bei therapierefraktärer arterieller HypertonieAuf dem Weg zum Therapiestandard?

Indikationsstel-lung, Implantation und Nachsorge der Barorezptor-stimulationsthe-rapie (BAT) sollten durch speziali-sierte Zentren in Kooperation mit den betreuenden Ärzten erfolgen, berichtet Prof.

Michael Koziolek, Göttingen. Der Implantation sollte eine struktu-rierte Evaluation der Patienten vorausgehen.

Funktionsweise der Baro-rezeptorstimulations therapieMit implantierten Elektroden zur Stimulation der Barorezeptoren im Bereich des Carotissinus kann der Baroreflex unabhängig von der körpereigenen Regulation so sti-muliert werden, dass es zur Ab-senkung des Sympathikotonus und einer Aktivierung des Para-sympathikus kommt. Diese ex-terne Stimulation ist reversibel, führt zu einer unmittelbaren Ant-wort und kann „dosisabhängig“ erfolgen [1]. Impulsbreite, Intensi-tät (Amplitude) und Frequenz können transkutan programmiert werden. Es resultiert daraus eine variable Absenkung des Blut-drucks (BD). Das Erstgenerations-gerät Rheos® besteht aus chirur-gisch implantierten, zu beiden Carotiden führenden Elektroden

und einem Schrittmacheraggre-gat, das subkutan in infraklaviku-lären Position implantiert wird. Das Zweitgenerationssystem Ba-rostim Neo® verwendet eine klei-nere einseitige Elektrode mit ei-nem deutlich kleinerem Aggregat. Derzeit befindet sich nur noch das Zweitgenerationssystem Barostim Neo® in der klinischen Anwen-dung.

Blutdruckeffekte der BATBislang existieren nur 2 prospek-tiv, randomisierte, doppelt ver-blindete Studien zu den BDEffek-ten der BAT:Die Rheos® Pivotal-Studie war eine randomisierte, doppeltverblin-dete, placebokontrollierte Studie, die die blutdrucksenkende Wir-kung des Erstgenerationsgeräts Rheos® bei 265 Patienten mit the-rapieresistenter Hypertonie (trHTN) untersuchte [2]. Die Stu-die erreichte 3 der 5 zuvor defi-nierten koprimären Endpunkte (anhaltende Effektivität nach 12 Monaten, BAT-Sicherheit, De-vice-Sicherheit), die Endpunkte akutes Ansprechen und prozedu-rale Sicherheit wurden verfehlt. Nach 6 Monaten zeigte sich in der aktivierten BAT-Gruppe ein signi-fikant höherer systolischer Blut-druckabfall als in der Kontroll-gruppe (−26 mmHg vs. −17 mmHg, p = 0,03) (verglichen mit dem Zeit-punkt vor Implantation).In der Studie von Beige et al. wur-den in einem prospektiven, rando-

misierten, doppelt verblindeten OnoffonDesign die BDEffekte bei 17 BAT-Patienten, die im Mittel 2,7 Jahre mit einem BAT Neo®-System behandelt wurden, unter-sucht [3]. Dabei zeigte sich ein signifikanter Anstieg in der Lang-zeit- sowie in der automatisierten Praxis-BD-Messung um 8 bezie-hungsweise 10 mmHg systolisch nach 4 Wochen Deaktivierung. Es gibt eine Reihe von klinischen Be-obachtungsstudien, die BD-sen-kende Effekte beschreiben. Diese liegen für die Praxisblutdruck-messung für das Rheos®-System bei −20 bis −47 mmHg systolisch, für das Neo®System bei −21 bis −32 mmHg bei Beobachtungszeit-räumen von mehr als 3 Monaten. Langzeitblutdruckdaten liegen nur für das Neo®-System vor mit Ab-senkraten von −8 bis −14 mmHg systolisch bei einer Anwendung länger als 6 Monate [4]. Die läng-ste Nachbeobachtung liegt mit 6 Jahren für das Rheos®-System bei 48 Patienten vor mit einer Absenkung des Praxis-BD von 179 ± 24 mmHg auf 144 ± 28 mmHg systolisch trotz einer Reduktion der Antihypertensivaklassen von Median 6 auf 3 [5].Ein signifikanter BDAbfall zeigte sich auch bei vorher „erfolglos“ renal denervierten Patienten (−21 mmHg systolisch nach 12 Monaten, n = 28), Dialysepati-enten (−57 mmHg systolisch nach 12 Monaten, n = 6) sowie bei Pa-tienten mit chronischer Nieren-

insuffizienz (−17 mmHg nach 6 Monaten, n = 23).

Organoprotekive Effekte der BATIn kleinen, nicht randomisierten Studien konnte eine signifikante Absenkung der Proteinurie [6] so-wie des zentralen Blutdruck, des Augmentationsindex bei einer Herzfrequenz von 75 SPM und der Pulswellengeschwindigkeit nach 6 Monaten BAT-Therapie gezeigt werden [7].

LimitierungenDurch das Fehlen größerer rando-misierter Studien ist die derzeitige Datenlage unzureichend, um die Sicherheit und Wirksamkeit des derzeit verwendeten BAT Neo®-Systems sicher zu bewerten. Trotz mehrere kleinere Observationsstu-dien, die eine signifikante BDRe-duktion und erste Hinweise auf organoprotektive Effekte des BAT Neo®-Systems zeigen, fehlen ran-domisierte und kontrollierte Stu-die, die den längerfristigen Einfluss auf den BD in einem randomisier-ten Studiendesign untersuchen.

Prof. Dr. med. Michael KoziolekKlinik f. Nephrologie und Rheumatologie, Universitätsmedizin Göttingen

Literatur1 Heusser K, Tank J, Engeli S et al.

Carotid baroreceptor stimulation, sympathetic activity, baroreflex function, and blood pressure in hy-pertensive patients. Hypertension 2010; 55: 619–626

2 Bisognano JD, Bakris G, Nadim MK et al. Baroreflex activation therapy lowers blood pressure in patients with resistant hypertension: results from the double-blind, randomized, placebo-controlled rheos pivotal trial. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 765–773

3 Beige J, Jentzsch T, Wendt R et al. Blood pressure after blinded, rando-mized withdrawal, and resumption of baroreceptor-activating therapy. J Hypertens 2017; 35: 1496–1501

4 Wallbach M, Lehnig LY, Schroer C et al. Effects of Baroreflex Activation Therapy on Ambulatory Blood Pressure in Patients With Resistant Hypertension. Hypertension 2016; 67: 701–709

5 de Leeuw PW, Bisognano JD, Bak-ris GL et al. Sustained Reduction of Blood Pressure With Baroreceptor Activation Therapy: Results of the 6-Year Open Follow-Up. Hypertensi-on 2017; 69: 836–843

6 Wallbach M, Lehnig LY, Schroer C et al. Impact of baroreflex activa-tion therapy on renal function--a pilot study. Am J Nephrol 2014; 40: 371–380

7 Wallbach M, Lehnig LY, Schroer C et al. Effects of baroreflex activation therapy on arterial stiffness and cen-tral hemodynamics in patients with resistant hypertension. J Hypertens 2015; 33: 181–186


HOT Topics in Forschung und Klinik16:30–17:45 Uhr, Wenzel Stamitz(17:20–17:45 Uhr: Barorezeptorstimula tion bei therapierefraktärer arterieller Hypertonei: auf dem Weg zum Therapiestandard?)

M. Koziolek


Pathophysiologische Bedeutung des tubulären Renin-Angiotensin-SystemsGroße funktionelle Relevanz bei renaler Hypertonie und diabetischer Nephropathie

Bereits im Jahr 1898 beschrieben Tigerstedt und Bergman die blutdrucksteigernde Wirkung eines Nierenextraktes und entdeckten so das Renin. Auch heute noch ist die Regulation des Blutdrucks als physiolo gische Hauptfunktion des Renin-Angiotensin-Systems (RAS) anzusehen. Allerdings ist die patho-physiologische Bedeutung des RAS zunehmend in den Fokus des wissenschaftlichen Interesses gerückt und Inhibitoren des RAS stellen heute zentrale Säulen der Therapie von Herz-Kreislauf- und Nierenerkrankungen dar. Neben dem im Blut zirkulierenden RAS existieren gewebs ständige Renin-Angiotensin-Systeme, deren

Regulation und Funktion bisher nur unzureichend verstanden ist. Welche pathophysiologische Bedeutung einem lokalen, intrarenalen RAS zukommen könnte, erläutert Prof. Frank Schweda, Regensburg.

Renin ist eine Protease, die unter physiologischen Bedingungen in den juxtaglomerulären Zellen (JG-Zellen) der Vasa afferentia gebildet und von diesen in die Blutzirkula-tion abgegeben wird. Renin spaltet

vom Angiotensinogen das Dekape-tid Angiotensin I ab, das anschlie-ßend sehr rasch durch das Angio-tensin Converting Enzym (ACE) in Angiotensin II überführt wird. Angio tensin II ist der Haupteffek-tor des RAS und stimuliert direkt und indirekt, letzteres über eine vermehrte Aldosteronfreisetzung, die Kochsalz- und Wasserresorp-tion in der Niere. Durch diese re-nalen Wirkungen sowie unter an-derem die direkten vasokonstrik-torischen Effekte von Angiotensin II ist das RAS ein zentraler Regula-tor des Blutdrucks und eine Über-aktivität des RAS führt zur arteri-ellen Hypertonie [1].Neben dem skizzierten im Blut zir-kulierenden RAS, existieren lokale, gewebsständige Renin-Angioten-sin-Systeme, die die Bildung von Angiotensin II unabhängig vom zirkulierenden Renin ermöglichen

und denen vor allem eine patho-physiologische Rolle zugeschrie-ben wird [1]. Auch in der Niere werden alle notwendigen Kompo-nenten eines funktionierenden RAS, das heißt Renin, Angiotensi-nogen und das Angiotensin Con-verting Enzyme (ACE) exprimiert. Dabei wird Renin nicht nur in den JG-Zellen gebildet, sondern kann auch im Tubulussystem, vor allem im distalen Tubulus und im Sam-melrohr, synthetisiert werden [1]. Während die Reninbildung im Tu-bulus unter Normalbedingungen kaum bis gar nicht nachweisbar ist, kann sie in krankhaften Zu-ständen, zum Beispiel bei der re-novaskulären Hypertonie, stark stimuliert werden. Über die resul-tierende lokale Bildung von Angio-tensin II im Nierengewebe kann so die renovaskuläre Hypertonie, auch unabhängig von zirkulieren-den RAS und der Plasmarenin-Ak-tivität, verstärkt und aufrecht er-halten werden [2, 3].Auch bei der diabetischen Nephro-pathie kommt dem Renin-Angio-tensin-System eine progressions-fördernde Rolle zu und die phar-makologische Blockade des RAS ist eine wesentliche Säule der Thera-pie dieser Erkrankung. Etwas un-erwartet ist daher, dass die Aktivi-tät des zirkulierenden RAS bei Dia-betikern gar nicht erhöht, sondern normal bis vermindert ist [z. B. 4]. Im Gegensatz zum Plasma-Renin ist beim Diabetes die Reninaktivi-tät im Urin allerdings deutlich ver-

stärkt, was für eine zusätzliche Quelle des Renins im Tubulus spricht [4]. Tatsächlich zeigen un-sere Untersuchungen an humanen Nierenbiopsien, beziehungsweise am Tiermodell, dass es sowohl beim Typ-I-, als auch beim Typ-II-Diabetiker zu einer starken Renin-bildung im Sammelrohr kommt (Abb. 1) und dass diese für den An-stieg der Reninaktivität im Urin verantwortlich ist. Auch die er-höhte Konzentration des inaktiven Prorenins im Plasma von Diabeti-kern, die mit mikrovaskulären Schäden korreliert ist, ist vollstän-dig auf die Reninbildung im Sam-melrohr zurückzuführen. Obwohl die gezielte genetische Ausschal-tung des Renins im Tubulussystem von Mäusen nicht zu einer Reduk-tion der Plasma-Renin-Aktivität führt, sind klassische Zeichen der diabetischen Nierenschädigung wie Albuminurie, mesangiale Pro-liferation und Rarefizierung peri-tubulärer Kapillaren in Abwesen-heit von tubulärem Renin deutlich abgeschwächt bis aufgehoben, was die pathophysiologische Rolle des intrarenalen, gewebsständigen RAS beim Diabetes eindrucksvoll unterstreicht.

FazitDer renale Tubulus ist eine zusätz-liche renale Quelle von Renin, die physiologisch unbedeutend aber bei renaler Hypertonie und diabe-tischer Nephropathie von großer funktioneller Relevanz ist. Dabei

kann die Aktivität des intrarenalen RAS vom systemischen RAS ent-koppelt sein, sodass die Plasma-Renin-Aktivität kein geeigneter Parameter zu deren Abschätzung ist.

Prof. Dr. med. Frank SchwedaInstitut für Physiologie, Universität Regensburg

Literatur1 Schweda F, Kurtz A. Regulation of

renin release by local and systemic factors. Rev Physiol Biochem Phar-macol 2011; 161: 1–44

2 Gonzalez AA, Prieto MC. Renin and the (pro)renin receptor in the renal collecting duct: Role in the patho-genesis of hypertension. Clin Exp Pharmacol Physiol 2015; 42: 14–21

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Rekurrenz der Grunderkrankung in der transplantierten NierePrädiktion, Diagnose, Prävention und Therapie

Die erfolgreiche Nierentransplan-tation ist die beste Methode zur Behandlung des terminalen Nieren-versagens. Das Nierentransplan-tat ist allerdings einer Vielzahl von pathogenetisch relevanten Einflüs-sen ausgesetzt,

berichtet Prof. Martin Zeier, Heidelberg.

Die Rekurrenz der Grundkrankheit spielt bei der großen Mehrheit von Nierentransplantationen eine wichtige Rolle. Vor allem die glo-merulären Erkrankungen stehen hier im Fokus und sind ein Rekur-renzrisiko [1]. Vergleicht man die Biopsiebefunde im Zeitstrahl, fin-det man im ersten Jahr nach Trans-plantation kumulativ in 10 % der Biopsien eine Glomerulonephritis, nach dem ersten Jahr allerdings in 16 % aller Biopsien. Glomeruläre Erkrankungen, die am häufigsten zum vorzeitigen Transplantatver-lust führen, sind die fokal-seg-mentale Glomerulosklerose und

die membrano-proliferative Glo-merulonephritis.

Glomeruläre RezidiveIn einer Serie von 1317 Transplan-tatbiopsien fand El-Zoghby [2] in 36,6 % der Fälle eine Glomerulone-phritis. In derselben Arbeit wurde gezeigt, dass nach dem achten Jahr nach Nierentransplantation 41 % der Patienten eine Rekurrenz der Grunderkrankung im Transplantat hatten. Das bedeutet, je länger die Transplantation zurückliegt, desto wahrscheinlicher ist ein Rezidiv. Die Diagnostik der rekurrierenden Grunderkrankung im Transplantat erfordert sehr umfangreiches dif-ferenzialdiagnostisches Wissen. Die diagnostischen Leitstrukturen sind unspezifisch und zumeist die Proteinurie und die Nierenfunk-tionsverschlechterung. Vor allem nach dem ersten Jahr nach Trans-plantation ist die Differenzialdiag-nose zur humoralen Abstoßung entscheidend, weil sich hier die diagnostischen Hauptbefunde und die Behandlungspfade unterschei-den. Daher sind die Transplantat-biopsie und die sich anschließende spezialisierte Histopathologie von entscheidender Bedeutung.

Weitere mögliche GrunderkrankungenNeben den glomerulären Rezidi-ven gibt es weitere, sehr verschie-dene Grunderkrankungen die in der Transplantatniere rekurrieren können. Diese Erkrankungen sind als Ursache einer Niereninsuffizi-enz der Eigennieren selten, haben jedoch einen hohes Potenzial zu einem frühen Rezidiv und als Folge davon einem Transplantat-verlust. Dazu gehören zum Bei-spiel die Oxalose, das atypische hämolytisch urämische Syndrom (HUS), der M. Fabry oder die Amy-loidose. Das Rezidiv der Oxalose führt in nahezu allen Fällen zum Transplantatversagen, das Rezidiv des atypischen HUS ist für die Hälfte der Nierenverluste verant-wortlich.

Neue diagnostische und therapeutische MöglichkeitenDie Beschäftigung mit dem Rezi-div der Grundkrankheit im Nie-rentransplantat hat neues Inter-esse geweckt, da zumindest bei einzelnen Erkrankungen neue diagnos tische und therapeutische Möglichkeiten zur Verfügung ste-

hen. Die fokal-segmentale Glome-rulosklerose ist eine häufig in das Nierentransplantat rezividivie-rende Erkrankung. Sie führt zum nephrotischen Syndrom und nicht selten auch zum vorzeitigen Transplantatverlust. Durch die Messung des löslichen Urokinase-Plasminogen-Aktivators (suPAR) kann das Risiko des Rezidivs ein-gegrenzt werden und durch Inter-vention, zum Beispiel Immunad-sorption, das Rezidiv behandelt werden [3]. Die Diagnose des aty-pischen HUS erfordert heute eine Komplementuntersuchung, so-wohl auf Protein- als auch auf ge-nomischer Ebene [4]. Mit der mo-dernen Genetik können heute sel-tene Ursachen erkannt und dann nach Transplantation mit selekti-ven komplementinhibierenden Medikamenten (Eculizumab) das Rezidiv verhindert werden. Eine weitere Möglichkeit ist die En-zymsubstitutionstherapie beim M. Fabry, die überaus erfolgver-sprechend ist.

Prof. Dr. med. Martin ZeierNierenzentrum, Universitätsklinikum Heidelberg

Literatur1 Sellarés J, de Freitas DG, Mengel M

et al. Understanding the causes of kidney transplant failure: the do-minant role of antibody-mediated rejection and non-adherence. Am J Transplant 2012; 12: 388–399

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3 Alachkar N, Wei C, Arend LJ et al. Podocyte effacement closely links to suPAR levels at time of post-transplantation focal segmental glomerulosclerosis occurrence and improves with therapy. Transplanta-tion 2013; 96: 649–656

4 Riedl M, Rosales A, Zimmerhackl LB, Jungraithmayr T. Actual and future strategies for transplantation in aty-pical HUS associated with mutations in factor H. Pediatr Transplant 2011; 15: 225–228


Basic Science: Strukturelle, physiolo-gische und molekulare Grundlagen der Nierenfunktion

13:00–14:00 Uhr, Xaver Richter(13:54–14:00 Uhr: Role of tubular renin in diabetic nephropathy)


Probleme in der Nachsorge nach Transplantation II

16:30–17:45 Uhr, Gustav Mahler II(16:30–16:55 Uhr: Rekurrente Erkrankungen nach Tx (Prädiktion, Diagnose, Prävention, Therapie)

F. Schweda

M. Zeier

Abb. 1 Deutliche Reninfärbung (grün) im Sammelrohr einer diabetischen Maus. Rote Färbung: Aquaporin-2 als charakteristisches Sammelrohrprotein, blaue Färbung: Zellkerne. Quelle: Prof. Dr. Frank Schweda [rerif]


Welchen Blutdruckzielwert wie erreichen?Aktuelle Empfehlungen und Studienergebnisse

Auch nach Veröffentlichung einer Reihe von großen Hypertoniestudien in den letzten Jahren bleibt die all-gemeine Zielblutdruckempfehlung von < 140/90 mmHg aus dem Jahr 2013 bestehen. Zur Zielblutdruckerrei-chung ist neben der Einhaltung von Allgemeinmaß-nahmen oft eine effektive antihypertensive Kombi-nationstherapie erforderlich. Bei schwer einstellbarer Hypertonie besonders effektiv ist die Kombination von RAS-Blockern mit Kalziumantagonisten sowie Thiazid-diuretika und Aldosteronantagonisten, berichtet Prof. Martin Hausberg, Karlsruhe.

Seit der Veröffentlichung der SPRINTStudie [1] Ende 2015 wird erneut über den optimalen Ziel-blutdruck bei der Behandlung der arteriellen Hypertonie heftig dis-kutiert.Bis zum Jahr 2012 sind eine Viel-zahl von Endpunktstudien mit großen Kollektiven veröffentlicht worden, die eher konservative Blutdruckziele, vor allem bei Dia-betikern und älteren Patienten un-terstützen. Dies wurde auch welt-weit in den Hypertonieleitlinien so verankert.

Aktuelle EmpfehlungenSo sieht die gemeinsame Leitlinie der European Society of Hyperten-sion und der European Society of Cardiology aus dem Jahr 2013 [2] – diese Leitlinie ist weiterhin gül-tig und wurde im Wesentlichen unverändert von der Deutschen Ge-sellschaft für Kardiologie und von der Deutschen Hochdruckliga über-nommen – einen generellen Blut-druckzielwert von < 140/90 mmHg vor. Für Diabetiker wird ein Ziel-blutdruck von < 140/85 mmHg empfohlen, im Wesentlichen ba-sierend auf den Ergebnissen der ACCORD-Studie [3] und der HOT-Studie.

StudienergebnisseSPRINT-StudieIn der SPRINT-Studie wurden fast 10 000 Patienten im Alter von min-destens 50 Jahren, mit einem sys-tolischen Blutdruck von mindes-tens 130 mmHg (90 % der Patien-ten waren vorbehandelt mit im Durchschnitt 1,8 verschiedenen Antihypertensiva) und mit min-destens einem zusätzlichen Risiko-kriterium (vorbestehende kardio-vaskuläre Erkrankung, eGFR < 60 ml/min, Alter > 75 Jahre, 10-Jahres-Framingham-Risiko-

Score > 15 %) randomisiert auf ei-nen systolischen Zielblutdruck von < 120 mmHg vs. < 140 mmHg. Aus-geschlossen waren Diabetiker, ebenso Patienten nach Schlagan-fall, hochgradig niereninsuffizi-ente Pateinten, pflegebedürftige Patienten, Patienten mit orthosta-tischer Hypotonie.Die auf 5 Jahre angelegte Studie musste nach circa 39 Monaten vorzeitig abgebrochen werden, da eine Studienfortführung ethisch nicht vertretbar erschien, ange-sichts der deutlich besseren Ergeb-nisse im Studienarm mit systoli-schem Zielblutdruck < 120 mmHg.Es zeigte sich im Studienarm mit dem niedrigen Zielblutdruck eine circa ein Viertel niedrigere Häufig-keit des primären Endpunkts und eine fast 30 % niedrigere Gesamt-sterblichkeit. Vor allen Dingen tra-ten manifeste Herzinsuffizienz und kardiovaskulärer Tod deutlich weniger häufig ein als in der Kont-rollgruppe. Die Schlaganfallhäufig-keit war überraschenderweise – trotz des erheblichen Blutdruck-unterschieds zwischen den Grup-pen – nicht geringer.Interessanterweise profitierte be-sonders auch die Gruppe der älte-ren Patienten von der niedrigeren Blutdruckeinstellung, dies auch in Subgruppen mit einer gewissen Gebrechlichkeit. Patienten mit Niereninsuffizienz profitierten von der niedrigen Blutdruckein-stellung nicht im besonderen Maße.Auf der anderen Seite traten in der Gruppe mit dem niedrigeren Ziel-blutdruck deutlich mehr Neben-wirkungen auf, hier vor allem Hypo tonien, akute Nierenfunk-tionsverschlechterung und zum Teil schwere Elektrolytstörungen. Nur durch die engmaschige Kont-rolle der Studienteilnehmer wurde

verhindert, dass diese Nebenwir-kungen in „harte“ Endpunkte der Studie mündeten.

Interpretation der SPRINT-StudieDie Interpretation der SPRINT-Stu-die ist in mancherlei Hinsicht pro-blematisch. Zum einen wurden in der Gruppe mit dem niedrigeren Zielblutdruck deutlich mehr RAAS-Blocker, Diuretika und Betablocker verordnet. Also war die Herzinsuf-fizienztherapie in dieser Gruppe deutlich besser, was das geringere Auftreten von manifester Herzin-suffizienz – unabhängig vom Blut-druck – zum Teil erklärt. Zum ande ren wurde bei einem signifikanten Teil der Kontroll-gruppe die antihypertensive The-rapie gelockert, was ebenfalls ei-nen erheblichen Bias bewirkt.Schließlich war die Methode der Blutdruckmessung sehr problema-tisch: In der SPRINT-Studie wurde – bislang erstmalig bei Megastu-dien – die Methode der unbeob-achteten automatischen Blut-druckmessung angewandt, mit dem Ergebnis der Elimination des Weißkitteleffekts und der Alarm-reaktion. Wie ein Vergleich dieser „Praxismessung“ mit den 24-Stun-den-Blutdruckmittelwerten bei ei-ner Subgruppe der Patienten be-legt, liegen die Messwerte dieser Form der Blutdruckmessung min-destens 10 mmHg systolisch unter denen einer normalen Praxismes-sung. Übertragen auf übliche Pra-xismesswerte wurden in der SPRINT-Studie in den Gruppen also systolische Blutdruckwerte von mindestens 132 mmHg mit min-destens 144 mmHg verglichen.Die Kontrollgruppe war also nach Standardkriterien nicht befriedi-gend kontrolliert, wie auch die sys-tolischen 24-Stunden-Mittelwerte von 134 mmHg in der Kontroll-gruppe belegen.Somit belegt die SPRINT-Studie keine Empfehlungen zu generell niedrigeren Blutdruckzielwerten als derzeit in den Leitlinien veran-kert. Bei einer bestimmten Sub-gruppe von älteren Patienten scheinen sich jedoch auch systoli-sche Blutdruckwerte von weniger als 140 mmHg günstig auszuwir-ken. Bislang empfehlen die Leit-linien in dieser Patientengruppe < 150 mmHg.

HOPE3-Studie und ACCORD-StudieDie im Jahr 2016 publizierte HOPE3-Studie [4] belegt für Pati-enten mit niedrigem kardiovasku-lären Risiko keinen Nutzen von niedrigeren Blutdruckzielwerten als < 140 mmHg systolisch. Das-selbe gilt für Diabetiker, belegt durch die bereits oben zitierte ACCORD-Studie.

Wie nun die Zielblutdruckwerte erreichen?An erster Stelle stehen die Allge-meinmaßnahmen gesunde, koch-salzarme, ballaststroffreiche Er-nährung, regelmäßige körperliche Betätigung, Gewichtsreduktion bei Übergewicht und Nikotinverzicht. Wer nichts davon umsetzen kann, der wird mit Medikamenten den Zielblutdruck wahrscheinlich auch nicht erreichen.Eine zusätzliche medikamentöse Therapie ist je nach kardiovaskulä-rem Risikoprofil mehr oder weni-ger rasch erforderlich. Antihyper-tensiva der ersten Wahl sind RAAS-Blocker (d. h. ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-Blo-cker, ggf. Renininhibitoren), Kal-ziumantagonisten (vorzugsweise vom Dihydropyridin-Typ) und Thiazid- Diuretika, dazu Betablo-cker. Bei Patienten mit hohem kar-diovaskulären Risiko sollte initial bereits eine antihypertensive Kombinationstherapie eingeleitet werden.Am stärksten blutdrucksenkend wirkt die Kombination aus RAS-Blocker, Kalziumantagonist und Thiaziddiuretikum.Sollte mit dieser Kombination der Zielblutdruck nicht erreicht wer-den, so sind weitere Antihyperten-siva (nach Ausschluss von sekun-dären Hypertonieformen) erfor-derlich. Nach den Ergebnissen der

PATHWAY2 Studie [5] sind Aldos-teronantagonisten dann am effek-tivsten – Betablockern und Alpha-blockern überlegen.

Prof. Dr. med. Martin HausbergMedizinische Klinik I,Städtisches Klinikum Karlsruhe

Literatur1 SPRINT Research Group, Wright JT Jr,

Williamson JD et al. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med 2015; 373: 2103–2116

2 Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertensi-on: the Task Force for the manage-ment of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013; 31: 1281–1357

3 ACCORD Study Group, Cushman WC, Evans GW et al. Effects of inten-sive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010; 362: 1575–1785

4 Lonn EM, Bosch J, López-Jaramillo P et al. Blood-Pressure Lowering in Intermediate-Risk Persons without Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2016; 374: 2009–2020

5 Williams B, MacDonald TM, Morant S et al. Spironolactone versus pla-cebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PA-THWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet 2015; 386: 2059–2068

M. Hausberg


Re-Zertifizierung Hypertensiologin/Hypertensiloge 2

11:00–12:15 Uhr, Alban Berg(11:25–12:15 Uhr: Welchen Zielwert wie erreichen? Probleme bei Grad1-Hypertonie, kritischen Kombina-tionen, Interaktionen und Begleiter-krankungen)

Niereninsuffizienz und Rheuma: ein gefährliches PaarUnterschätztes Risiko bei Therapie mit potenziell nephrotoxischen Substanzen

Nur ein Drittel der Patienten mit CNI wissen von ihrer Nierenfunktionseinschränkung. Die schmale, laborche-misch häufig verdeckte renale Reserve bei immer älter werdenden Patienten stellt ein wichtiges und unter-schätztes Risiko bei Therapie mit potenziell nephroto-xischen Substanzen dar, berichtet PD Radovan Vasko, Göttingen. Vor jeder NSAR/Basistherapie-Verordnung und im Verlauf sollte das individuelle kardiovaskuläre/renale Risiko des Patienten beurteilt und darauf basie-rend die Therapie erstellt beziehungsweise angepasst werden.

Etwa 2,3 % der Bevölkerung in Deutschland weisen eine einge-schränkte Nierenfunktion mit ei-ner glomerulären Filtrationsrate (eGFR) unter 60 ml/min auf. In der Altersgruppe der über 70-Jähri-gen betrifft es sogar 30 % der Men-schen. An entzündlich-rheumati-schen Erkrankungen leiden 1,5 Mio., also 2 % der erwachsenen Bevölkerung. Die häufigsten Ma-

nifestationen sind rheumatoide Arthritis (RA) und Spondyloarth-ritiden. Davon leiden 20 % an ei-ner chronischen Niereninsuffizi-enz (CNI). Die CNI kann als eine Manifestation der rheuma tischen Grunderkrankung, eine Kompli-kation der antirheuma tischen Therapie oder als eine nephrolo-gische Begleiterkrankung auftre-ten.

Bereits eine „leichte“ CNI birgt ein erhöhtes Risiko für kardiovasku-läre Ereignisse. Das Risiko wird noch größer, wenn ein Patient mit CNI an einer rheumatischen Er-krankung leidet. Die im Rahmen der CNI entstehende Mikroinflam-mation und die rheuma tische Er-krankung per se induzieren einen systemischen proinflammatori-schen Zustand mit endothelialer

R. Vasko

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A. Fußhöller

Die Peritonealdialyse als AkutdialyseverfahrenRasche Implementierung ist mit guter Vorbereitung möglich

Die Peritonealdialyse (PD) spielt in Industrienationen bei schwerkranken, intensivpflichtigen Patienten mit ANV, abgesehen von pädiatrischen Patienten, eine untergeordnete Rolle. Bei stabilen Patienten ohne Intensivpflichtigkeit und Sepsis stellt die PD eine gute Behandlungsalternative dar bei zur HD vergleichbarer Mortalität. Bei diesen und auch solchen Patienten, die bei mutmaßlich dauerhafter Dialysepflichtigkeit akut und ungeplant die Dialyse beginnen müssen, kann die PD nach rascher Aufklärung bei einer Dialyseindikation > 48 h gut implementiert werden, berichtet PD Andreas Fußhöller, Geldern. Voraussetzung ist eine entspre-chende PD-Struktur des Zentrums und Absprache mit Anästhesie und Chirurgie.

PD bei ANV im engeren SinnBeim ANV auf der Intensivstation spielt die Peritonealdialyse, anders als in Entwicklungsländern, in den Industrieländern eine untergeord-nete Rolle. Lediglich bei erheb-lichen Gefäßproblemen für den Hämodialysezugang oder bei Kin-dern wird die PD in Europa in ei-ner solchen Situation eingesetzt. Problematisch sind hierbei der operative Eingriff für die PDKa-theter-Anlage, die peritoneale Druckerhöhung durch die PD bei beatmeten Patienten, insbeson-dere die nicht sicher kalkulierbare Ultrafiltration und die operative Entfernung des Katheters nach Restitution der Nierenfunktion. Die geringe Datenlage zur Versor-gung von Patienten im ANV mit der PD zeigt unter bestimmten Vo-raussetzungen vergleichbare Er-gebnisse wie mit extrakorporalen Verfahren. Allerdings scheint die PD nur dann eine adäquate Alter-native zu sein, wenn keine schwere Sepsis und kein höheres Alter vor-liegt sowie keine Intensivstation erforderlich ist [1]. Auch zeigte

sich in einer anderen Arbeit, dass im Falle der PD als Akutdialysever-fahren die Mortalität nur dann vergleichbar ist, wenn die Ultra-filtration hoch ist [2] unter Einsatz einer „High Volume PD“ mittels der automatisierten PD (APD).Wahrscheinlich wird die PD als Akutverfahren bei kritisch kran-ken/septischen Patienten mit ANV auf der Intensivstation wei-ter keinen größeren Einsatz fin-den, zumal die entsprechenden extrakorporalen Verfahren durch technische Verbesserungen und alternative Antikoagulation im täglichen Einsatz recht problem-arm eingesetzt werden. Bei un-kompliziertem ANV ohne sep-tischen Verlauf und Intensiv-pflichtigkeit hingegen ist die PD durchaus eine gute Alternative zur Hämodialyse über einen zent-ralvenösen Zugang.Grundsätzlich bietet sich die PD an, je besser die Begleitsituation des Patienten im ANV (Patient auf Normalstation) ist, je eher eine dauerhafte Dialysepflichtigkeit an-zunehmen ist und je weniger not-

fallmäßig die Dialyse eingeleitet werden muss.

PD bei ungeplantem DialysestartLeider starten circa 40 % aller ter-minal niereninsuffizienter Patien-ten ungeplant mit einem zentral-venösen Zugang in die Hämodia-lyse und verbleiben dann an der HD. Dies führt zu erhöhter Morta-lität aufgrund der Probleme des zentralen Zugangs. Die Vorteile der PD werden dann dem Pa tien-ten mit ungeplantem Dialysestart nicht mehr erörtert und die Ent-scheidung für HD oder PD nicht weiter evaluiert. Daten zeigten, dass auch die PD bei einem unge-planten Dialysestart im ANV und angenommener dauerhafter Dialy-sepflichtigkeit grundsätzlich sehr gut eingesetzt werden kann. Als effektiver Dialysebeginn kann die PD nach PD-Katheter-Anlage frü-hestens nach 12 h mittels der APD mit niedrigen Füllvolumina einge-setzt werden bei letztlich im Ver-lauf vergleichbarer Mortalität und signifikant geringer Infektionsrate [3]. Voraussetzung ist ein gutes operatives Ergebnis ohne Lecka-gen. Nach 5–7 Tagen sollten unter normalen Verhältnissen ohnehin keine Probleme mehr auftreten.Sollte allerdings eine schnellere Dialyseeinleitung (< 48 h) indiziert sein, wie bei einer schweren

Hyper kaliämie, so bleibt nur die Notfall-HD nach Shaldon-Kathe-ter-Anlage (Tab. 1).Für den Einsatz der PD bei unge-planter Dialyseeinleitung im ANV oder terminaler Niereninsuffizienz bestehen einige Voraussetzungen hinsichtlich einer 24-stündig ver-fügbaren PD-Struktur ärztlicher- und pflegerischerseits inklusiv dem unmittelbaren Einsatz der APD. Zudem bedarf es einer ent-sprechenden Kooperation mit An-ästhesisten und Chirurgen, die bei Indikation und Einverständnis, den PD-Katheter gegebenenfalls auch im Bereitschaftsdienst not-fallmäßig anlegen.Bei entsprechender Vorbereitung sollte es dann möglich sein, bei Pa-tienten mit CKD5 beziehungs-weise ANV mit vermuteter dauer-hafter Dialysepflichtigkeit bei ei-ner dringlichen Dialyseindikation circa 2–14 Tage nach nephrologi-scher Erstevaluation, den Patien-ten aufzuklären und bei fehlender Kontraindikation und der Patien-tenpräferenz entsprechend opera-tiv mit einem PD-Katheter zu ver-sorgen und postoperativ adäquat mit der APD zu behandeln. Ty-pischerweise kommen Füllvolu-men von 1000 ml bei einem Ge-samtvolumen von 15 l im Tidalver-fahren (z. B. 70 %) zum Einsatz. Mit einem derartigen Vorgehen beim ungeplantem Dialysestart können

Patienten trotz der fehlenden Pla-nung im Vorfeld noch eine eigen-ständige und auf adäquate Aufklä-rung fundierte Entscheidung für ein Dialyseverfahren treffen, es kann ein unter Umständen unnöti-ger zentraler Katheter vermieden werden und bei entsprechender Präferenz für die PD können die diversen Vorteile der PD im Lang-zeitverlauf wahrgenommen wer-den.

PD Dr. med. Andreas FußhöllerKlinik für Innere Medizin, Nephrologie und Bluthochdruckerkrankungen St.-Clemens-Hospital Geldern

Literatur1 Ponce D, Buffarah MB, Goes C, Balbi

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3 Koch M, Kohnle M, Trapp R et al. Comparable outcome of acute un-planned peritoneal dialysis and hae-modialysis. Nephrol Dial Transplant 2012; 27: 375–380


Peritonealdialyse: „State of the Art“08:15–09:30 Uhr, Gustav Mahler III(09:05–09:30 Uhr: Die Peritonealdialyse als Akutdialyseverfahren!?)

Tab. 1 Kontraindikationen gegen die PD beim raschen, ungeplanten Dialysestart.

Urämische Perikarditis oder EnzephalopathieHyperkaliämie, schwere metabolische AzidoseLungenödemSchwere hypertensive EntgleisungGrundsätzliche Kontraindikation gegen PD, Fehlender Patientenwunsch

Dysfunktion und Störung des vas-kulären Mikromilieus.Die antiinflammatorische Thera-pie von rheumatischen Erkran-kungen kann daher den progressi-ven Verlust der Nierenfunktion verlangsamen und das erhöhte kardiovaskuläre Risiko senken. Bei Langzeitanwendung wird das kar-diovaskuläre Risiko von RA-Pati-enten durch nicht steroidale Anti-rheumatika und Steroide dosisab-hängig gesteigert, durch Methotre-xat und TNF-Inhibitoren reduziert [1]. Die Auswahl und Dosierung von Analgetika, Basismedikamen-ten und Osteoporosetherapeutika wird durch eine Niereninsuffizienz wesentlich beeinflusst.

Nicht steroidale Antirheumatika (NSAR)Ibuprofen und andere traditionelle NSAR (tNSAR) wie Naproxen oder Diclofenac hemmen beide Isoen-zyme COX-1 und COX-2 der Cyc-looxygenase (COX). Besonders bei vorbeschädigten Nieren können NSAR durch die Hemmung der re-nalen Prostanoidsynthese eine akute Niereninsuffizienz auslösen, bei älteren Patienten mit laborche-misch inapparenter Nierenfunk-

tionsstörung eine Niereninsuffizi-enz demaskieren. Dies ist bei Volu-menmangel, Herzinsuffizienz und Begleitmedikation mit Diuretika und ACE/AT-Blocker ein relativ häu-figes klinisches Szenario. Die selek-tiven COX-2-Hemmer, Coxibe, hem-men die bei Entzündungen hochre-gulierte COX-2. Klinische Studien belegen eine signifikante Reduktion von gastrointestinalen Nebenwir-kungen durch Coxibe, die renalen Nebenwirkungen sind mit den tN-SAR vergleichbar, die kardiovasku-lären Komplikationen bei Risikopa-tienten möglicherweise sogar hö-her. Obwohl die PRECISION-Studie eine Überlegenheit von Celecoxib gegenüber Ibuprofen hinsichtlich renaler Ereignisse zeigen konnte, werden die Ergebnisse gegenwärtig kritisch hinterfragt [2]. Es bleibt beim Alten:• Patienten mit CNI können bei

dringendem Bedarf mit redu-zierter NSAR-Dosis behandelt werden,

• eine GFR unter 30 ml/min ver-bietet eine NSAR-Therapie.

Methotrexat (MTX)MTX ist das am häufigsten einge-setzte First-line-Basistherapeu-

tikum. MTX wird hauptsächlich über die Nieren ausgeschieden, demzufolge treten die Nebenwir-kungen bei Patienten mit CNI häufi-ger auf. MTX kann bei intravenöser Gabe von hohen „onkologischen“ Dosen in den Tubuli ausfallen und eine akute Niereninsuffizienz ver-ursachen. Die in der Rheumatologie verwendeten MTX Dosen (15–25 mg wöchentlich) werden nicht als nephrotoxisch betrachtet. Man muss jedoch beachten, dass wäh-rend die MTX-Eliminationshalb-wertzeit bei Nierengesunden bei ungefähr 9 h liegt, verlängert sich diese bei einer GFR von 45–60 ml/min auf 13 h, bei einer GFR von 30-45 ml/min bis auf über 20 h. Die MTX-Dosis soll deswegen bei einer GFR < 60 ml/min auf 2 Drittel und bei einer GFR < 45 ml/min auf die Hälfte reduziert werden. Bei einer GFR < 30 ml/min wird von einer MTX-Gabe abgeraten.

LeflunomidAufgrund der günstigen pharma-kokinetischen Eigenschaften stellt Leflunomid bei CNI das Basisthera-peutikum der ersten Wahl dar. Die Konzentration von Teriflunomid, des wirksamen Metaboliten von

Leflunomid wird nicht wesentlich durch die CNI beeinflusst [3].

BiologikaDie meisten Biologika sind hoch-molekulare Proteine (Antikörper) und werden nicht renal eliminiert. Eine Ausnahme ist der IL-1-Rezep-torantagonist Anakinra, der wegen des kleinen Molekulargewichts re-nal eliminiert wird, sodass die Do-sis bei CNI reduziert werden muss. Biologika können selten eine Glo-merulonephritis (GN) induzieren, in der Literatur wurde am häufigs-ten membranöse GN, IgA Nephro-pathie und sehr selten eine rasch progrediente GN beschrieben [4].

PD Dr. med. Radovan VaskoKlinik für Nephrologie und RheumatologieUniversitätsmedizin Göttingen

Literatur1 Roubille C, Richer V, Starnino T et

al. The effects of tumour necrosis factor inhibitors, methotrexate, nonsteroidal antiinflammatory drugs and corticosteroids on car-diovascular events in rheumatoid arthritis, psoriasis and psoriatic ar-thritis: a systematic review and me-ta-analysis. Ann Rheum Dis 2015; 74: 480–489

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3 Weiner SM, Bergner R. [Dosage and toxicity of antirheumatic drugs in renal insufficiency]. Z Rheumatol 2015; 74: 300–309

4 Piga M, Chessa E, Ibba V et al. Bio-logics-induced autoimmune renal disorders in chronic inflammatory rheumatic diseases: systematic lite-rature review and analysis of a mo-nocentric cohort. Autoimmun Rev 2014; 13: 873–879


Niere und Rheumatologie I16:30–17:45 Uhr, Musensaal(17:20–17:45 Uhr: Antirheumatische Therapie bei chronischer Niereninsuffizienz)

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S. Krautwald

Synergetische und antagonistische Wirkung von Nekroptose und Ferroptose beim akuten NierenversagenNeue Studienergebnisse müssen bei Therapiewahl berücksichtigt werden

Im Kontext einer akuten Nieren-schädigung wurde „Programmierter Zelltod“ (PCD) für einen sehr langen Zeitraum beharr-lich mit dem Begriff Apoptose gleich-gesetzt. Demge-genüber stand die Nekrose, welche als

nicht regulierte Form von Zelltod angesehen wurde. Biochemische Studien der letz ten Jahre belegen allerdings ein deu tig, dass auch die Nekrose genetisch reguliert ist und derart zur Pathophysiologie des ANV beiträgt, berichtet Prof. Stefan Krautwald, Kiel.

Regulierte Nekrose (RN)Die wissenschaftliche Erkenntnis, dass Nekrose einem genetisch de-finierten Weg folgt, hat das gene-relle Verständnis von Zelltod grundlegend verändert. Nekrose spielt bei einer Vielzahl von Krank-heiten wie Herzinfarkt, Schlagan-fall und Sepsis als auch bei soliden Organtransplantationen eine zent-rale Rolle. Als pathophysiologisch

relevante Signalwege der regulier-ten Nekrose (RN) verstehen wir heute unter anderem Pyroptose, Nekroptose, MPT- (mitochondrial permeability transition) vermit-telte Nekrose, Parthanatos, Ferrop-tose und NETose [1].

RN vermittelt ANVWir konnten zeigen, dass mit Nek-roptose, MPT-vermittelter Nekrose und Ferroptose unterschiedliche Formen von RN im Verlauf der re-nalen Ischämie/Reperfusion eine signifikante Bedeutung bei der Ent-stehung und dem Ausmaß dieses Krankheitsbilds einnehmen [2, 3]. In vivo weist die ausschließliche Hemmung von nur einem dieser RN-Wege meist nur einen limitie-renden zytoprotektiven Effekt auf, wohingegen diejenigen Kombina-tionstherapien, welche gezielt ver-schiedene RN-Wege blockieren, den Einzeltherapien deutlich über-legen sind. Diese Tatsache veran-schaulicht die komplexe Interkon-nektivität von RN. Für eine gezielte Intervention ist es aus klinischer Sicht von enormem Interesse, die relative Verteilung der einzelnen Sig nalwege und ihre überlappende Funktion auf molekularer Ebene zu

verstehen. Für die Analyse der In-terkonnektivität der unterschied-lichen RN-Wege muss man Zell-linien beziehungsweise genetisch defiziente Mäuse untersuchen, in denen kombinierte Wege zur Ver-mittlung des Zelltods nicht mehr genutzt werden können. Ein ideales Werkzeug zur Generierung solcher multipler genveränderter Organis-men ist das CRISPR-Cas9-System.

Nekroptose und Ferroptose agieren alternativUnter Anwendung dieses CRISPR-Cas9-Genom-Editing-Systems ha-ben wir mit Mlkl (mixed lineage kinase domain-like) beziehungs-weise Acsl4 (acyl-CoA synthetase long-chain family member 4) je-weils essenzielle Gene im Signal-weg der Nekroptose beziehungs-weise Ferroptose konstitutiv aus-geschaltet. Wie erwartet, geht der Knockout von Mlkl unmittelbar mit dem Verlust der Nekroptose-sensitivität dieser Zellen einher; gleichermaßen verhält es sich mit dem Knockout von Acsl4 und Fer-roptose.Überraschenderweise sensitiviert jedoch der Verlust des Nekropto-sesignalwegs die Zellen nunmehr

massiv für Ferroptose und umge-kehrt, das heißt die Resistenz von Ferroptose erhöht die Empfind-lichkeit dieser Zellen für Nekrop-tose um ein Vielfaches [4]. Aus Ab-bildung 1 wird ersichtlich, dass dieser Effekt sowohl zeit als auch konzentrationsabhängig zu beob-achten ist.Der in Abbildung 2 repräsentativ dargestellte BODIPY®-Assay ver-bildlicht den Effekt auf zellulärer Ebene. Die gesteigerte Ferroptose-sensitivität von MLKL-editierten Zellen (blau) gegenüber nicht edierten Kontrollen (rot) geht kau-sal mit einer gesteigerten ROS-Produktion der Zellen und letzt-lich einer beschleunigten Ferrop-tose einher.

Im Modell der murinen Ischämie/Reperfusion konnten wir diese synergistische Wirkung von Ne-kroptose und Ferroptose in vivo verifizieren.

AussichtEin neuer Therapieansatz, welcher den Ischämie/Reperfusionsver-mittelten programmierten Zelltod im Transplantat auf molekularer Ebene unterdrückt und damit eine verzögerte Transplantatfunktion (delayed graft function) verhin-dern würde, wäre bei klinischer Anwendbarkeit von enormer Be-deutung für die Transplantations-medizin. Unsere neuesten Studien belegen allerdings, dass verschie-dene Formen von RN wie Nekrop-tose und Ferroptose nicht nur un-abhängig voneinander ablaufen und inhibiert werden können, sondern mitunter auch ineinan-dergreifen und sich dabei gegen-seitig kompensieren. Dieses Phä-nomen sollte bei der Wahl der an-gedachten Therapieform zwin-gend berücksichtigt werden.

Prof. Dr. rer. nat. Stefan KrautwaldNephrologisches Forschungslabor, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel

Literatur1 Linkermann A, Stockwell BR, Kraut-

wald S, Anders HJ. Regulated cell death and inflammation: an autoamplification loop causes organ failure. Nat Rev Immunol 2014; 14: 759–767

2 Linkermann A, Bräsen JH, Darding M et al. Two independent pathways of regulated necrosis mediate ische-mia-reperfusion injury. Proc Natl Acad Sci U S A 2013; 110: 12024–12049

3 Linkermann A, Skouta R, Himmer-kus N et al. Synchronized renal tu-bular cell death involves ferroptosis. Proc Natl Acad Sci U S A 2014; 111: 16836–16841

4 Müller T, Dewitz C, Schmitz J et al. Necroptosis and ferroptosis are al-ternative cell death pathways that operate in acute kidney failure. Cell Mol Life Sci 2017 May 27 [Epub ahead of print]

Sonntag, 17. September 2017

Basic Science: Innovative Ansätze in der nephrologischen, experimentellen Forschung

08:15–09:30 Uhr, Xaver Richter(09:07–09:30 Uhr: Synergetische und antagonistische Wirkung von Nekroptose und Ferroptose bei ANV)

Abb. 2 Das Ausschalten der Nekroptose als möglichen RN-Weg erhöht die Sensitivität gegenüber Ferroptose. Mittels Durchflusszytometrie wurde in Abhängigkeit von der Zeit die Produktion hochreaktiver Sauerstoffspezies (ROS) nach Induktion von Ferroptose gemessen. Quelle: Prof. Dr. Stefan Krautwald, Kiel [rerif]

Abb. 1 Gesteigerte Sensitivität von Nekroptose (a, b) beziehungsweise Ferroptose (c, d) in Acsl4- beziehungsweise MLKL-editierten Zellen im Vergleich zu nicht editiierten NIH3Z3-Zellen. Der entsprechende Signalweg wurde wie indiziert durch Zugabe von TNFα/zVAD (TZ) beziehungsweise Erastin (era) induziert. Quelle: Prof. Dr. Stefan Krautwald, Kiel [rerif]

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M. D. Alscher

Infektiöse Komplikationen der PeritonealdialyseWelche Fortschritte sind erreicht worden?

Die PD als Verfahren hat methodenassoziierte Kom-plikationen. Hierzu werden die infektiösen Komplika-tionen gezählt. Diese lassen sich einteilen in kathete-rassoziierte Infektionen (Tunnel- und Exitinfektionen) und PD-assoziierte Peritonitiden. Häufig geht eine Peritonitis auch aus einem Exit oder Tunnelinfekt hervor. Es gibt mittlerweile zur Terminologie, zur Einteilung und zur Therapie klare Standards, welche auch eine Vergleichbarkeit der Zentren ermöglichen, berichtet Prof. Mark Dominik Alscher, Stutttgart. Für die PD-assoziierte Peritonitis wird eine Rate von unter 0,5 Episoden/Patientenjahr gefordert. Die Mortalität der PD-assoziierten Peritonitis ist gering, aber mit 5 % ist dies weiter bedeutsam.

Der Nierenersatz mit Dialysever-fahren sind Methoden, welche zu den Erfolgsgeschichten der Medi-zin gehören. Jeder der Methoden hat jedoch methodenassoziierte Komplikationen. Bei dem Verfah-ren der Peritonealdialyse (PD) be-trifft dies die infektiösen Kompli-kationen. In den letzten Jahren konnte aufgrund der zunehmen-den Evidenzen für viele Bereiche der Behandlung eine zunehmende Standardisierung durchgeführt werden. Die internationale Verei-nigung für Peritonealdialyse (ISPD) hat dazu die früher veröffentlich-ten Leitlinien 2016 und 2017 noch einmal aktualisiert [1, 2].

Katheterassoziierte InfektionenIn jüngerer Zeit grenzt man die PD-assoziierte Peritonitis von den katheterassoziierten Infektionen ab, wobei beispielsweise die ers-tere häufig aus letzterer entstehen kann (Abb. 1). Dies erfordert des-halb genauso große Aufmerksam-keit. Die katheterassoziierten In-fektionen lassen sich in Exit- (bes-ser Katheteraustrittsstellen-Infek-tion = KAST-) und Tunnelinfektio-nen einteilen.

Katheteraustrittsstellen-InfektionDie aktuelle Definition geht von einem Katheteraustrittsstellen-In-fekt (KAST-Infekt) aus, wenn es zu

einem purulenten Ausfluss neben dem Katheter kommt. Ein Erythem kann, muss aber nicht vorhanden sein.

TunnelinfektionEine Tunnelinfektion findet sich dann, wenn beispielsweise in der Ultrasonografie entlang des Kathe-ters eine Flüssigkeitsansammlung zu sehen ist. Dies kann kombiniert sein mit klinischen Zeichen der Infek tion (Rötung, Druckschmerz etc.).

Behandlung von katheterassoziierten InfektionenIst es zu einer Katheterinfektion gekommen, so muss man sich an dem Keimspektrum orientieren. Beim Exitinfekt wird ein lokaler Wundabstrich durchgeführt, wel-cher häufig den Keim identifiziert. Am häufigsten findet man Staph. aureus und Pseudomonas aerugi-nosa, sodass eine empirische Anti-biotikatherapie diese beiden Keime umfassen muss. Ist es zum Auftreten einer Exitinfektion be-ziehungsweise Tunnelinfektion ge-kommen, sollte der Exit täglich verbunden werden (Grad 1C). Als empirische Antibiotikatherapie kommen in Betracht ein Erstgene-ration-Cephalosporin, ein Penicil-linase-resistentes Penicillin (Flu-

cloxacillin beispielsweise) oder Clindamycin, wobei dann eine Lü-cke im Pseudomonasbereich be-steht. Ansonsten bieten sich die Gyrasehemmer an.Die Zeitdauer der Therapie sollte bei Pseudomonas mindestens 2 Wochen betragen (KAST-Infek-tion), bei Tunnelinfektionen mit Pseudomonas 3 Wochen. Der Ka-theter wird dann entfernt, wenn eine katheterassoziierte Infektion zu einer Peritonitis geführt hat oder wenn die Infektion therapie-refraktär ist, worunter ein fehlen-des Ansprechen unter einer 3-wö-chigen Antibiotikatherapie ver-standen wird.

PD-assoziierte PeritonitisWeniger als 5 % der Peritonitisepi-soden führen weltweit zum Ver-sterben der Patienten. Indirekt as-soziiert sind jedoch 16 % der Peri-tonitiden mit dem Ableben des Patienten. Als weiteres Problem findet sich nicht selten nach ge-häuften Peritonitiden ein Memb-ranversagen mit Unvermögen das Verfahren fortzuführen.

PeritonitishäufigkeitJedes PD-Programm sollte seine Peritonitishäufigkeit monitoren. Die aktuelle Empfehlung zur Peri-tonitisrate ist noch einmal ver-schärft worden, aktuell wird emp-fohlen, dass man nicht mehr als 0,5 Episoden/Jahr bei seinen Pati-enten haben sollte.

Prophylaxe einer PD-assoziierten PeritonitisNeben den Standards der Exit- und Tunnelinfektionbehandlung (siehe oben) ist es wichtig, dass bei inva-siven Maßnahmen einer Antibioti-kaprophylaxe empfohlen wird. Dies betrifft beispielsweise das Einbringen des PD-Katheters und die endoskopischen Verfahren (Koloskopie, gynäkologische Ver-fahren). Hierzu gibt es kontrol-

lierte Studien, welche eine Überle-genheit gezeigt haben. In der Regel wird Ampicillin + Aminoglykoside empfohlen, gelegentlich auch Met-ronidazol. Weiter ist darauf zu achten, dass gastrointestinale Pro-bleme wie Obstipation und Enteri-tiden häufig eine Peritonitis nach sich ziehen. Weiter kann eine Hypokalämie über die entspre-chende Darmparalyse eine Perito-nitis verursachen. Als Besonder-heit findet sich in der Empfehlung 2016, dass bei PD-Patienten, wel-che eine längere Antibiotikathera-pie erhalten auch regelhaft eine antimykomukosale Prophylaxe er-wogen muss. Hierzu eignet sich Nystatin-Enteral oder Fluconazol. Dies ist eine 1B-Empfehlung, so-dass man sich hier nicht einfach darüber hinwegsetzen kann.

Diagnose einer PD-assoziierten PeritonitisDie Diagnose einer PD-assoziier-ten Peritonitis kann bei trüben Beuteln als Verdacht formuliert werden. Es müssen 2 von 3 Krite-rien erfüllt sein:1. Klinische Symptomatik (trüber

Beutel, Bauchschmerzen etc.)2. Erhöhung der Zellzahl (> 100/

ml mit mehr als 50 % Granulo-zyten)

3. Positive Dialysatkultur

Findet sich nur eine Trübung des Beutels soll prophylaktisch mit Antibiotika begonnen werden, wohl wissend, dass auch weitere Ursachen dafür verantwortlich sein können.

Antibiotikatherapie der PD-assoziierten PeritonitisSobald der Verdacht vorliegt, sollte nach Abnahme von Kulturen (in Blutkulturflaschen aus dem Aus-lauf) eine empirische Antibiotika-therapie begonnen werden. Diese soll bestehen aus einem Cephalo-sporin der ersten Generation oder

Vancomycin, je nach lokaler Resis-tenzlage, und einem Aminoglyko-sid. Aktuell haben wir beispiels-weise in unserem Zentrum das Keimspektrum über viele Jahre verfolgt [3]. In unserem Zentrum ist aktuell Vangomycin für den grammpositiven Bereich das em-pirische Antibiotikum der ersten Wahl, da mit Cefazolin beispiels-weise nur gerade einmal 60 % der grammpositiven Peritonitiden er-reicht werden kann. Vangomycin wird intraperitoneal gegeben, der Spiegel sollte permanent über 15 µg/ml liegen. Sobald das kultu-relle Ergebnis vorliegt, werden die Antibiotika angepasst. Bei gramm-positiven Keimen kann überlegt werden, ob das Aminoglykosid auch bald wieder beendet wird. Auf der anderen Seite muss be-rücksichtig werden, dass beispiels-weise Problemkeime (MRSE etc.) häufig gut auf Aminoglykoside an-sprechen.In den neusten Leit linien (2016) werden eindeutig Angaben zur Zeitdauer der Behandlung ge-macht. In der Regel werden die An-tibiotika für 21 Tage gegeben (Staph. aureus, Enterokokken, grammnegative Erreger), selten nur 14 Tage (Koagulase negative Staphylokokken Staph. epi. und Streptokokken). Vereinzelt wird die Therapie bei Pseudomonas und Stenotrophomonas bis zu 4 Wochen empfohlen. Kommt es zum Wiederauftreten der Perito-nitis, ist die präzise Terminologie wichtig.

Prof. Dr. med. Mark Dominik AlscherRobert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart

Literatur1 Szeto CC, Li PK, Johnson DW et al.

ISPD Catheter-Related Infection Re-commendations: 2017 Update. Perit Dial Int 2017; 37: 141–154

2 Li PK, Szeto CC, Piraino B et al. ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment. Perit Dial Int 2016; 36: 481–508

3 Kitterer D, Latus J, Pöhlmann C et al. Microbiological Surveillance of Peritoneal Dialysis Associated Pe-ritonitis: Antimicrobial Susceptibi-lity Profiles of a Referral Center in GERMANY over 32 Years. PLoS One 2015; 10: e0135969


Peritonealdialyse: „State of the Art“08:15–09:30 Uhr, Gustav Mahler III(08:15–08:40 Uhr: Infektiöse Komplikationen der Peritonealdialyse – Welche Fortschritte sind erreicht worden?)

Infektiöse Komplikationen PeritonealdialyseKatheter-assoziierte Infektionen PD-assoziierte Peritonitis

KAST-Infektion* Tunnel-Infektion

*: Katheteraustrittsstellen-Infektion:

Abb. 1 Infektiöse Komplikationen Peritonealdialyse. Quelle: Prof. Dr. Mark Dominik Alscher, Stuttgart [rerif]

9. jahrestagung der deutschen gesellschaft für nephrologie ... · congress center rosengarten,...

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