update 2014: nephrologie - n. heyne, tübingen

Update Nephrologie

REUTLINGER UPDATE Innere Medizin 2014

Nils Heyne

Sektion Nieren- und Hochdruckkrankheiten Universitätsklinikum Tübingen

Update Nephrologie

Niereninsuffizienz und Prognose

Diagnostik und Beurteilung der Nierenfunktion

Hot topics in der Nephrologie

Welcher Patient wann zum Nephrologen ?

Progressionshemmung und Risikominimierung

Atrophie und Verlust funktions-

fähigen Parenchyms

• Verminderte GFR

• Abnahme von

Konzentrierungsfähigkeit

Reservekapazität

Regenerationsfähigkeit

Nierenfunktion und Lebensalter

Ursachen der Dialysepflichtigkeit

Arterielle Hypertonie

Prävalenz 27.1 %(21.8 Mio Patienten)

Diabetes mellitus

Prävalenz 7.2 %(5.8 Mio Patienten)

Quasi Niere Register Robert Koch Institut 2012

Chronische Niereninsuffizienz

G 1 > 90 ml/min/1.73m²

G 2 60 - 90 ml/min/1.73m²

G 3a 45 - 60 ml/min/1.73m²

G 3b 30 - 45 ml/min/1.73m²

G 4 15 - 30 ml/min/1.73m²

G 5 < 15 ml/min/1.73m²

CKD Stadium eGFR


K��

R��

� �GFR

� A��

KDIGO Chronic Kidney Disease 2013


Prävalenz �� D

�� 18�79 J� 2�3 �

� 50 J 3�0 �

� 60 J 6�5 �

� 70 J 12�9 �

Frauen > MännerRKI / DGfN 2014


G 1

G 2

G 3a 1.4 (0.79 - 2.64) 1.11 (0.99 - 1.23)

G 3b 11.0 (6.3 - 19.51) 1.66 (1.49 - 1.86)

G 4 91.2 (53.2 - 156) 2.75 (2.41 - 3.13)

G 5 122.8 (67.9 - 222) 3.54 (2.01 - 5.22)

CKD Stadium RR ESRD RR Mortalität

Referenz

Minutolo et al CJASN 2014 n = 30.326, 7 Jahre follow-up

Progressionshemmung

Kausale Therapie der Grunderkrankung

Optimierung der Rahmenbedingungen

• Blutdruckeinstellung

• RAAS Blockade

• Blutzuckerkontrolle

• Neue klinische Ansätze



• RAAS Blockade



Progressionshemmung

Hsu et al, Arch Int Med 2005

linkeNiere

rechteNiere

�� H� R�� MD

RR 180/100 mmHg, Diabetes mellitus, Nierenarterienstenose links



• RAAS Blockade



Progressionshemmung

Blutdruckziele

Keine UAE < 140/90 mmHg UAE >300 mg/24h < 130/80 mmHg

Keine RF < 140/90 mmHg

Diabetes < 140/85 mmHg

KDIGO CKD 2013

ESH-ESC Guideline 2013

Progressionshemmung

n = 77.765, eGFR < 60 ml/min/1.73 m², 6 Jahre follow-up

41.8 (41.2 - 42.4)

Mortalität / 1000 Patientenjahre

80.9 (77.7 - 84.2)

Kovesdy et al JAMA Intern Med 2014

Progressionshemmung

Ra Re

Ang II RAAS Blockade:

- Efferente Vasodilation - Abnahme glomerulärer Kapillardruck und Hyperfiltration

- Reduktion Proteinurie

- Kombinierte RAAS Blockadenicht empfohlen(ONTARGET, ORIENT, ALTITUDE)

Progressionshemmung

Perkovic et al, Kidney Int 2013

ESRD Tod

ADVANCE Studie, n = 11.140, Diabetes mellitus Typ 2 Intensivierte Glukosekontrolle (HbA1c < 6.5%) vs. Standard (7.3%)

Baigent et al, Lancet 2011

Lipidstoffwechsel Sharp-Study

n = 9270 CKD-Patienten

Lipidstoffwechsel Leitlinien

Statine empfohlen für:• alle Patienten > 50 Jahre und CKD (außer Dialyse)• bei Patienten < 50 Jahre und CKD bei CV Risikokonstellation

(KHK, Apoplex , DM, geschätzte 10-Jahresinzidenz für MI > 10%)• alle Patienten nach Nierentransplantation

Nicht empfohlen für:• Dialysepatienten (de novo)• Kinder < 18 Jahre

Bei Hypertrigylceridämie• Lebensstilintervention (alle Altersgruppen, alle CKD-Stadien)

KDIGO 2013 Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease

Progressionshemmung




• RAAS Blockade



effektiv und essentiell !

Fibrose und Inflammation

Pirfenidon TGFβFresulimumab

Ruboxistaurin PKC Bardoxolon Nrf2, NF-κBPentoxifyllin PDE Bindarit MCP-1

Wirkstoffe Ziel

BEACON� �� Z�� NEJM 2013

2014

Vlotides & Mertens, NDT 2014

SGLT2 Inhibitoren (Gliflozine)

SGLT2-Inhibition und CKD 3

Yamout et al, Am J Nephrol 2014

SGLT2-Inhibition und CKD 3

Yale et al, Diabetes Obes Metab 2014

n = 269

SGLT2�I��

• �� B��

• �� B��

• �� H��

2014

Hyperurikämie als Progressionsfaktor ?

Goicoechea et al, Clin J Am Soc Nephrol 2010

• n = 113, CKD ≥ 3, randomisiert 100 mg Allopurinol oder Kontrollgruppe

• medianes follow-up 23.4 Monate


Bose et al, Nephrol Dial Transplant 2014

Δ GFR

Δ Proteinurie


Kim et al, Bio Med Res Int 2014Allopuronil, Fubuxostat

Progressionshemmung




• RAAS Blockade



effektiv und essentiell !

mit Potential …

Screening auf Nierenerkrankungen

- träger Parameter - viele Einflussfaktoren - kreatininblinder Bereich

Screening auf Nierenerkrankungen

Urinstreifentest

• Proteinurie und Hämaturie

• bei Diabetikern zusätzlich Test auf Mikroalbuminurie

(20 - 200 mg/gCrea, 30 - 300 mg/24h)

Bei Risikopatienten (> 65 Jahre, Diabetes, Hypertonie) jährlich

Beurteilung der Nierenfunktion

1999 MDRD

2009 CKD-EPI

• Standardformel zur Abschätzung der GFR• leitlinienbasiert• große Verbreitung • adäquate Ergebnisse < 60 ml/min/1.73 m²• unterschätzt die GFR > 60 ml/min/1.73 m²

und bei Adipositas

GFR = 186 * SCr-1.154 * Alter-0.203 * 1.210 (AA) * 0.742 (w)

Levey AS, Ann Intern Med 1999


1999 MDRD

2009 CKD-EPI

• präzisere Abschätzung der GFR im Bereich > 60 ml/min/1.73 m²

• leitlinienbasiert (2013)• korrektere epidemiologische Aussage• bessere Risikoprädiktion (kardiovaskuläres

Risiko)

GFR = 141 * min(SCr/k,1)a * max(SCr/k,1)-1.209 * 0.993Alter * 1.159 (AA) * 1.018 (w)

Levey AS, Ann Intern Med 2009


1999 MDRD

2009 CKD-EPI

2008 Cystatin C

• alternativer Filtrationsmarker• kreatininunabhängig / Kombinationsformel • leitlinienbasiert (2013)• verbesserte Präzision und Risikoprädiktion

gegenüber kreatininbasierten Formeln• standardisiert gute Vergleichbarkeit

GFR = 127.7 * (-0105 + 1.13 * std Scys)-1.17 * Alter-0.13 * 1.06 (AA)

Stevens LA, Am J KIdney Dis 2008

Einbindung des Nephrologen

• Proteinurie / Mikroalbuminurie• Hämaturie / Erythrozyturie

• Verschlechterung der Nierenfunktion (> 5 ml/min/1.73 m² / Jahr) odermorphologischen Veränderungen

• Hereditäre Nierenerkrankungen in der Familie

• Arterielle Hypertonie > 3 Medikamente (RR über 140/90 mmHg)

• Z.n. akuter Nierenschädigung

• CKD und eGFR < 45 ml/min/1.73 m² ohne Risikofaktoren

• CKD und eGFR < 60 ml/min/1.73 m² mit o.a. Risikofaktoren

in 2 Bestimmungen}

Hot topics I Membranöse GN

Beck et al, N Engl J Med 2009

Phospholipase A2 Rezeptor-Autoantikörper als Zielantigen primären MGN

Hot topics II ADPKD

n = 1445, CrCl > 60 ml/min

Torres et al, N Engl J Med 2012Tolvaptan, Arginin-Vasopressin Rezeptor 2 Antagonist

Hot topics III atypisches HUS

Eculizumab: Terminale Komplementblockade

Legendre C et al., N Engl J Med 2013

Sektion Nieren- und HochdruckkrankheitenEberhard-Karls-Universität Tü[email protected]

Vielen Dank !

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