diabete mellitus diagnostico y clasificacion actualizacion 2012

DIAGNOSTICO, CLASIFICACIÓN Y

TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS

ACTUALIDADES EN:

Dr. Juan Miguel Terán SotoXalapa, Veracruz a 08 de diciembre de 2012

DIABETES MELLITUS

TIPICA FAMILIA

DIABETES MELLITUS Definición

Grupo de enfermedades o síndromes metabólicos caracterizados por la aparición de hiperglucemia secundaria a defectos en la secreción de insulina, de la acción de la insulina o de ambas; también afectando el metabolismo proteico y lipídico.

Tebar Masso, Ferrer Gomez; Concepto, clasificacion y diagnostico de diabetes mellitus, En: La diabetes mellitus en la practica clinica, Editorial Panamericana 2012, España pag-1-5

DIABETES TIPO 1 Trastorno autoinmune

progresivo, crónico mediado por linfocitos T autorreactivos, en individuos predispuestos genéticamente, teniendo como resultado destrucción de la célula beta pancreática.

Sosenko et al, Prevention of type 1 diabetes; the time has come.Nat Clin Pract Endrocrinol Metab, 2008; Jun; 4 (6): 334-43.

DIABETES TIPO 1 Representa el 5-10%

de todas las diabetes. Se presenta

regularmente antes de los 25 años de edad.

Igual presentación en hombres y mujeres.

Mas frecuente en blancos y países nórdicos de Europa.

ADA, Clinical Practice Recommendations, Diabetes Care, January 2012; 35 (Supplement 1)

DIABETES TIPO 1

Detección de autoanticuerpos (USA) http://www.diabetestrialnet.org/index.htm

Diagnostico preciso o prevención.

1-3 de cada 100 se realizan la detección

DIABETES TIPO 2 Resistencia a la

insulina combinada con la incapacidad de las células bpancreáticas para producir insulina suficiente para contrarrestar esta resistencia

O´Keefe, S, Bell, Wyne, Overview of diabetes mellitus, In: Diabetes Essentials, Ed Jones and Bartlett, USA, 2009, pp 3-7.

DIABETES TIPO 2 90-95% de todos los

tipos de diabetes. Presentación:

>40 años? Se afectan individuos

con historia familiar y factores de riesgo asociados:

-Edad

-Obesidad

-Sedentarismo

-Dieta inadecuada.

ADA, Clinical Practice Recommendations, Diabetes Care, January 2012; 35 (Supplement 1)

DIAGNOSTICO DIABETES MELLITUS

ADA, Clinical Practice Recommendations, Diabetes Care, January 2012; 35 (Supplement 1)

DIABETES GESTACIONAL Intolerancia a los

carbohidratos con diversos grados de severidad que se puede reconocer por primera vez durante el embarazo, pudiendo resolverse o no después de este.

Catalogo maestro de guías de practica clínica: IMSS 320-10, Diabetes y embarazo, 2010 ISBN en tramite. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/320_IMSS_10_Diabetes_embarazo/GRR_IMSS_320_10.pdf

DIABETES GESTACIONAL24-28 SDG Test de cribaje ( O 'Sullivan):

50 gr de glucosa vía oral y determinación de glucosa 1 hora después.

Positiva: glucemia > 140 mg/dl

Diagnostica: glucemia > 180 mg/dl

Pallardo Sanchez LF, Herranz de la Morena L, Diabetes y embarazo, En: La diabetes mellitus en la practica clinica, Tebar Masso , Escobar Jimenez (ed), Panamericana, 2010, pag 407

DIABETES GESTACIONAL Test de O 'Sullivan valores > 130 mg/dl (POSITIVO) Valores < 180 mg/dl (DIAGNOSTICO)

Catalogo maestro de guías de practica clínica: IMSS 320-10, Diabetes y embarazo, 2010 ISBN en tramite. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/320_IMSS_10_Diabetes_embarazo/GRR_IMSS_320_10.pdf

DIABETES GESTACIONAL

ADA, Clinical Practice Recommendations, Diabetes Care, January 2012; 35 (Supplement 1)

TRATAMIENTO DM GESTACIONAL Dieta y ejercicio ( 2 semanas) Insulina NPH o rápida.

(.3 a 1.5 UI x kg)

Metas:

-Glucosa en ayuno: < 95 mg/dl

-1 hr después de alimentos: < 140 mg/dl

-2 hrs después de alimentos: < 120 mg/dl

-HbA1c: < 6.5 %

ADA, Clinical Practice Recommendations, Diabetes Care, January 2012; 35 (Supplement 1)

Glibenclamida y embarazo

Langer et al, A COMPARISON OF GLYBURIDE AND INSULIN IN WOMEN WITH GESTATIONALDIABETES MELLITUS, NEJM 2000 ; 16; 343: 1134-1138

METFORMINA Y EMBARAZO

Rowan et al, Metformin versus insulin for treatment of gestational diabetes, n engl j med 358;19 pp 2003-2015

DIABETES TIPO MODY

Maturity Onset Diabetes of the young Inicio frecuente antes de los 25 años

(infancia o adolescencia) Defecto primario:

Mutaciones en 1 de al menos 7 genes reconocidos.

DIABETES TIPO MODY

debe sospecharse ante cualquier DM diagnosticada entre los 10-45 años.

afecta al 1-2% de los diabéticos Alteración del gen glucocinasa: 32% Alteración del gen HNF1a: 52% Alteración del gen HNF4A: 10%

Fajans SS, Bell GI..MODY: history, genetics, pathophysiology, and clinical decision making. Diabetes Care. 2011 Aug;34(8):1878-84.

DIABETES MODYMODY 1 MODY 2 MODY 3 MODY 4 MODY 5 MODY 6 MODY 7

Gen HNF-4a Glucocinasa HNF-1a IPF-1 HNF-1b NeuroD1 CEL

Prevalencia 10% 32% 52% <1% 2% <1% <2%

Clinica DM. Complicaciones cronicas frecuentes

GBA, ITG, DM leve

DM. Complicaciones crónicas frecuentes

Diabetes DM. Complicaciones cronicas frecuentes

Diabetes Diabetesvariable

Tx DietaSulfonilureasInsulina

Dieta y ejercicio Dieta/dosis bajas de sulfonilurea/insuina

DietaSulfonilureasInsulina

Metformina/Insulina

Insulina

Gaya Thanabalasingham, Katharine R Owen Diagnosis and management of maturity onset diabetes of the young (MODY). BMJ 2011;343:d6044 doi: 10.1136/bmj.d6044

DIABETES TIPO LADA

Latent Autoinmmune Diabetes in adults Es una diabetes autoinmune,

lentamente progresiva en adultos y susceptible a ser tratada inicialmente con insulina.

Turner R, Stratton I, Horton V et al, UKPDS 25; autoantibodies to islet cell cytoplasm and glutamic acid decarboxylase for prediction of insulin requeriment in type 2 diabetes, UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet, 1997, 350; 1288; 93

DIABETES TIPO LADA Diagnostico en base a criterios:

1.-Dx en edad adulta (>30 años)

2.- Presencia de anticuerpos circulantes como anti-GAD, ICA, anticuerpos anti insulina y/o anti tiroxina fosfatasa(IA2)

3.- Sin necesidad de insulina al menos durante los primeros 6 meses después del diagnostico

DIABETES TIPO LADA Edad < 50 años Síntomas agudos

presentes IMC < 25 Antecedentes

personales de enfermedades autoinmunes

Antecedentes familiares de enf. Autoinmunes.

PREDIABETES o RIESGO INCREMENTADO DE DIABETES GA > 100 Y < 125

mg/dl

HbA1c > 5.7 y < 6.4%

GP a las 2 hrs en la PTOG de 75 gr de 140 a 199 mg/dl

ADA, Clinical Practice Recommendations, Diabetes Care, January 2012; 35 (Supplement 1)

SINDROME METABOLICO

Aguilar R, Teran Soto, Nava de Leon, Síndrome metabólico a 23 años de su descubrimiento, dentro del libro : Obesidad, Ed. COLEF , Colegio de la Frontera Norte, 2012. Impresión en proceso.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS SM

Aguilar R, Teran Soto, Nava de Leon, Síndrome metabólico a 23 años de su descubrimiento, dentro del libro : Obesidad, Ed. COLEF , Colegio de la Frontera Norte, 2012. Impresión en proceso.

TRATAMIENTO

Incremento en la producción Hepatica de Glucosa

Pérdida de peso, Ejercicio, Biguanidas, Tiazoniledonas, posiblemente

secuestrantes de ácidos biliares

Incremento en la secreción de Glucagon

Agonistas de receptor GLP-1 , Inhibidores deDPP-IV, Miméticos de

amilina

Incremento en apetitoAgonistas del receptor GLP-1,

Miméticos de amilina.

Decremento en la secreción de InsulinaSulfonilureas, Meglitinidas,

Agonistas de receptor GLP-1, Inhibidores de DPP-IV

Efecto Incretina alteradoAgonista de receptor GLP-1, Inhibidores de

DPP-IV, posiblemente secuestrantes de ácidos biliares

Decremento en secresión de amilina

Miméticos de Amilina

Absorción de CarbohidratosInhibidores de Alpha -Glucosidasa

Rango incrementado de vaciamiento gástrico

Agonistas del receptor GLP-1, Miméticos de amilina

Aumento en la Resistencia a la Insulina

Pérdida de peso, Ejercicio, Biguanidas, Tiazoledinedionas,

Agonistas de receptor Dopamina D2

Hiperglucemia en DM 2

Ismail-Beigi F, Glycemic Management of type 2 diabetes mellitus,2012, N engl J med 366;14

Familia

Agente (Nombre de la marca)

Reducción esperada del nivel de hemoglobina glucosilada %

Ventajas Desventajas CostoOral

BiguanidasMetformina

(Glucophage®)1.0-2.0

Experiencia clínica amplia, rara hipoglucemia, mejora el perfil

lipídico; disminución de enfermedades cardiovasculares ±; perdida de peso en la mayoría

de los pacientes

Intolerancia gastrointestinal, acidosis láctica rara (evitar

en pacientes con riesgo aumentado, tal como

hombres con un nivel de creatinina sérica de ≥ 1.5 mg/dl y mujeres con ≥1.4 mg/dl de creatinina sérica)

Bajo (genérico)

Sulfonilureas

Glibenclamida(Euglucon®), Glipizida (Minodiab®),

Gliclazida (Diamicron®), Glimepirida (Amaryl®)

1.0-1.5 Experiencia clínica extensaHipoglucemia, menos

durabilidad, el aumento de pesoBajo (genérico)

MeglitinidasNateglinida (Starlix®),

Repaglinida (Prandin®)0.5-1.0

Duración corta de acción, aclaramiento hepático, Acción pospandrial dependiente de la

glucosa

Baja eficacia, hipoglucemia en algunos pacientes, incremento

de peso.Alto

FARMACOS EN DM2

Ismail-Beigi F, Glycemic Management of type 2 diabetes mellitus,2012, N engl J med 366;14

FARMACOS ORALES

Tiazolidinedionas (Glitazonas)

Rosiglitazona (Avandia®), Pioglitazona (Zactos®)

0.5-1.4

La hipoglucemia es rara, mayor duración de los efectos que la

Metformina o Sulfonilureas; mejora el perfil lipídico, Evidencia sobre

efectos benéficos en arterioesclerosis coronaria (con

pioglitazona)

Edema, insuficiencia cardiaca, incremento de peso,

incremento del riesgo de fracturas de huesos largos y el riesgo potencial de cáncer

de vejiga y los eventos cardiovasculares (con rosiglitazona)*; uso de rosiglitazona altamente

restringido.

Alto

Inhibidores DPP IV

Saxagliptina (Onglyza®), Linagliptina (Trayenta®),

Vildagliptina (Galvus®, Jalra®), Sitagliptina (Januvia®)

0.5-0.8 Hipoglucemia es rara, efectos secundarios poco frecuentes

Menos eficacia que receptor antagonista de GLP-1,

angioedema, desconoce la seguridad a largo plazo, riesgo

de pancreatitis.

ModeradoAlto

Inhibidor de alfa-

glucosidasa

Acarbosa (Glucobay®), Miglitol (Glycet®)

0.5-0.9

Disminución de los niveles de glucosa

postprandial. Hipoglucemia es rara, posible disminución en el riesgo de los

episodios de enfermedades cardiovasculares. **

Diarrea, flatulencia, distensión abdominal.

Moderado

Agente (Nombre de la marca)

Reducción esperada del nivel de HbA1c

Ventajas Desventajas CostoOral

Ismail-Beigi F, Glycemic Management of type 2 diabetes mellitus,2012, N engl J med 366;14

FARMACOS ORALES

Secuestradores de ácidos

biliaresColesevelam (Welchol®) 0.5

Reducción de los niveles de colesterol LDL, Hipoglucemia es rara.

Efectos secundarios gastrointestinales, incluyendo

constipación, baja eficacia, único agente autorizado de la

clase.

Alto

Antagonista del receptor

D2- dopamina

Bromocriptina liberación rápida (Cycloset®)

0.5 Hipoglucemia es rara

Baja eficacia, efectos secundarios

gastrointestinales, incluyendo nauseas, fatiga, mareo; rinitis; único agente

de liberación rápida aprobado.

Alto

Agente (Nombre de la marca)

Reducción esperada del nivel de HbA1c%

Ventajas Desventajas CostoOral

INYECTABLES

Antagonista del receptor

GLP-1

Exenatide (Byetta®), Exenatide de aplicación 1

vez por semana (Bydureon®),

Liraglutide (Victoza®)

0.5-1.5

Hipoglucemia es rara pérdida de peso in la mayoría de los pacientes,

Posible protección en los efectos cardiovasculares.

Nausea y vómito; riesgo de pancreatitis, tiroides

hiperplasia de células C y tumores (con Liraglutide y semanalmente Exenatide);

seguridad a largo plazo desconocida.

Alto

Análogos de Amilina

Pramlintide (Symlin®) 0.5-1.0Perdida de peso en la mayoría de

los pacientes, control de la glucemia postprandial

Nausea y vómito, efectos modestos, hipoglucemia

con uso de insulina, seguridad a largo plazo

desconocida.

Alto

Agente (Nombre de la marca)

Reducción esperada del nivel de HbA1c%

Ventajas Desventajas CostoOral

Ismail-Beigi F, Glycemic Management of type 2 diabetes mellitus,2012, N engl J med 366;14

INSULINAS

Insulina

• Insulina de acción corta o Rápida (Novolin R® o Humulin R®),

• Aspart (Novolog®),

• Lispro (Humalog®)

• Glulisina (Shorant®),

• Protamina Neutral de Hagedorn de acción intermedia (Novolin N® o Humulin N®),

• Detemir (Levemir®),

• G-largina (Lantus®); Mezclas de preparaciones de insulina

1.0-2.5

Efecto largo en todos los pacientes.

No tiene dosis máxima

Hipoglucemia, incremento en el

peso

Moderadamente alto

VIDA MEDIA DE INSULINAS

Algoritmo de tratamiento

Algoritmo para instaurar tratamiento para DM2 basado en el consenso ADA y EASD (FUENTE:

Modificado de Nathan DM et al, 2009)Sindrome Metabolico a 23 años de su descubrimiento COLEF 2012

METAS DE TRATAMIENTO

ADA AACE/ACE

HbA1c <7.0 <6.5

Glucosapreprandial

70-130 <110

Glucosa postprandial

<140 <180

AACE/ACE consensus, Endocr Practi 2010; 8 (supply 1): 5-11

CIRUGIA BARIATRICA

DM TIPO 2 CON IMC > 35 ENFERMEDADES ASOCIADAS DIFICIL CONTROL CON

MEDICAMENTOS

Lo nuevo¡¡¡

Exenatide (Byetta)

Liraglutide (Victoza) GLP-1

Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2) Canaglifozina Dapaglifozina Remoglifozina

Etabonato

SGLT2 inhibitors race to enter type-2 diabetes marketNature BiotechnologyVolume: 30,Pages:899–900Year published:(2012)DOI:

Imeglimina Estudios FASE II Bloqueador de la

fosforilacion oxidativa impidiendo la gluconeogenesis hepatica.

Fouqueray et al, The Efficacy and Safety of Imeglimin as Add-on Therapy in Patients With Type 2 Diabetes Inadequately Controlled With Metformin Monotherapy,Diabetes Care, 2012, doi:10.2337/dc12-0453

Glicina Aminoácido no

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Captación de glucosa para utilización por el musculo.

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CONCLUSIONES

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