coartación de aorta en el adulto
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Coartación de Aorta en el AdultoCoartación de Aorta en el AdultoCoartación de Aorta en el AdultoCoartación de Aorta en el Adulto
Andrés Tobón R., M.D.Andrés Tobón R., M.D.Medicina InternaMedicina Interna
Fellow Angiología Clínica y Laboratorio VascularFellow Angiología Clínica y Laboratorio Vascular
Laboratorio Vascular PeriféricoLaboratorio Vascular PeriféricoClínica CardiovascularClínica Cardiovascular
Andrés Tobón R., M.D.Andrés Tobón R., M.D.Medicina InternaMedicina Interna
Fellow Angiología Clínica y Laboratorio VascularFellow Angiología Clínica y Laboratorio Vascular
Laboratorio Vascular PeriféricoLaboratorio Vascular PeriféricoClínica CardiovascularClínica Cardiovascular
Generalidades Generalidades
Descrita como patología en 1700Descrita como patología en 1700
Estudios post-mortemEstudios post-mortem Media de sobrevida 31 añosMedia de sobrevida 31 años
Falla cardiaca 26%Falla cardiaca 26%
Ruptura de aorta 21%Ruptura de aorta 21%
Endocarditis bacteriana 18%Endocarditis bacteriana 18%
Hemorragia intracraneana 12%Hemorragia intracraneana 12%
Manejo ha cambiado dramáticamente la historia naturalManejo ha cambiado dramáticamente la historia natural Cirugía 1945, dilatación con balón 1982 y stent 1991Cirugía 1945, dilatación con balón 1982 y stent 1991
Coartación de Aorta en el Adulto
Diagnóstico clínico actualDiagnóstico clínico actual Confirmación rápida por medio no invasivoConfirmación rápida por medio no invasivo
Gran mayoríaGran mayoría Detección y tratamiento antes del año de vidaDetección y tratamiento antes del año de vida Cada vez menos frecuente en el adultoCada vez menos frecuente en el adulto 7% de todos los nacidos vivos7% de todos los nacidos vivos 1.7 veces mas frecuente en los hombres1.7 veces mas frecuente en los hombres
Hipoplasia del arco aórtico (co-existencia frecuente)Hipoplasia del arco aórtico (co-existencia frecuente)
Coartación de Aorta en el Adulto
Otras anomalias co-existentesOtras anomalias co-existentes Coartación complejaCoartación compleja
Defecto septum ventricularDefecto septum ventricular
Ductus arterial persistenteDuctus arterial persistente
Válvula aórtica bicuspide (>50%)Válvula aórtica bicuspide (>50%)
Pronostico asociado a la lesión co-existentePronostico asociado a la lesión co-existente Ej. Sindrome de Turner (46X0)Ej. Sindrome de Turner (46X0)
10 – 35% co-existen con coartación10 – 35% co-existen con coartación
Coartación de Aorta en el Adulto
Presentación en el adultoPresentación en el adulto Descubrimiento ocasionalDescubrimiento ocasional En algunos casos con síntomas que pueden poner en riesgo la vidaEn algunos casos con síntomas que pueden poner en riesgo la vida
Ayudas diagnósticasAyudas diagnósticas Radiografía de tóraxRadiografía de tórax
Muesca en la primera costillaMuesca en la primera costilla Vasos colateralesVasos colaterales
Signo de identación de la sombra aórticaSigno de identación de la sombra aórtica
ElectrocardiogramaElectrocardiograma Hipertrofia ventricular y dilataciónHipertrofia ventricular y dilatación
Coartación de Aorta en el Adulto
Manifestaciones clínicas de la coartación en el adultoManifestaciones clínicas de la coartación en el adulto
Soplo sistólico continuoSoplo sistólico continuo
Irradiado a la región escapularIrradiado a la región escapular
Pulsos femorales ausentes o débilesPulsos femorales ausentes o débiles
Retraso radio-femoralRetraso radio-femoral
Hipertensión de la extremidad superiorHipertensión de la extremidad superior
Intolerancia al ejercicioIntolerancia al ejercicio
Fatiga y claudicación de las extremidades inferioresFatiga y claudicación de las extremidades inferiores
Extremidades frías Extremidades frías
Coartación de Aorta en el Adulto
Paro cardiacoParo cardiaco
Hipertrofia ventricular izquierda – arritmiasHipertrofia ventricular izquierda – arritmias
Retinopatía hipertensivaRetinopatía hipertensiva
Sangrado intracraneanoSangrado intracraneano
Formación de aneurismas cerebralesFormación de aneurismas cerebrales
Disección/ruptura de aortaDisección/ruptura de aorta
Endocartidis infecciosaEndocartidis infecciosaGran mayoría de los adultos tienen Gran mayoría de los adultos tienen
coartación del tipo SIMPLEcoartación del tipo SIMPLE
Coartación de Aorta en el Adulto
Tratamiento quirúrgico o Tratamiento quirúrgico o intervencionista??intervencionista??
Coartación de Aorta en el Adulto
Coartación de Aorta en el Adulto
Manejo quirúrgicoManejo quirúrgico
Realizado por toracotomía izquierdaRealizado por toracotomía izquierda Clampaje aórtico por encima y debajo la lesiónClampaje aórtico por encima y debajo la lesión Flujo distal por colateralesFlujo distal por colaterales
Si están desarrolladasSi están desarrolladas
Baja tasa de morbimortalidadBaja tasa de morbimortalidad Alta tasa de re-coartación (19%) Alta tasa de re-coartación (19%)
En neonatosEn neonatos
Varias técnicasVarias técnicas Abandono de algunas por complicacionesAbandono de algunas por complicaciones
Flap subclavioFlap subclavio Frialdad y claudicación de la extremidadFrialdad y claudicación de la extremidad Robo subclavioRobo subclavio
Coartación de Aorta en el Adulto
Paraplejia en 0.3%Paraplejia en 0.3%
Disección e interrupción de colaterales y vasos Disección e interrupción de colaterales y vasos
intercostalesintercostales
Ausencia de colaterales suficientes Ausencia de colaterales suficientes
Incrementar el riesgo hasta 2.6%Incrementar el riesgo hasta 2.6%
Puede ocurrir incluso semanas después de la Puede ocurrir incluso semanas después de la
cirugíacirugía
Coartación de Aorta en el Adulto
Coartación de Aorta en el Adulto
Intervención percutáneaIntervención percutánea
Angioplastia con balonAngioplastia con balon Intoducida para disminuir y evitar los riesgos de la cirugíaIntoducida para disminuir y evitar los riesgos de la cirugía Tratamiento de la coartación nativaTratamiento de la coartación nativa
Ruptura aguda es raraRuptura aguda es rara Desarrollo de aneurismas en la zonaDesarrollo de aneurismas en la zona
Debilidad de la pared arterialDebilidad de la pared arterial
No indicado en etapas tempranas de la vidaNo indicado en etapas tempranas de la vida Primer añoPrimer año
Riesgo de re-coartación y daño femoralRiesgo de re-coartación y daño femoral
Comparación angioplastia Vs cirugíaComparación angioplastia Vs cirugía
Coartación de Aorta en el Adulto
Seguridad y eficacia del procedimiento percutáneoSeguridad y eficacia del procedimiento percutáneo Utilización de stentUtilización de stent
Razón para la implantaciónRazón para la implantación Sobredilatación del segmento no es necesariaSobredilatación del segmento no es necesaria
Evitar formación de aneurismasEvitar formación de aneurismas
Evitar episodios de disecciónEvitar episodios de disección
Previene el retroceso elásticoPreviene el retroceso elástico
Responsable de la re-coartaciónResponsable de la re-coartación
Mayor en niñosMayor en niños
Superioridad con respecto a la angioplastia solaSuperioridad con respecto a la angioplastia sola
Coartación de Aorta en el Adulto
Cirugía o intervención por catéter???Cirugía o intervención por catéter???
La cirugía abierta es la elección en el primer año de vidaLa cirugía abierta es la elección en el primer año de vida
En la infancia el tratamiento de la re-coartación es mixtoEn la infancia el tratamiento de la re-coartación es mixto
Dilatación con balón vs cirugíaDilatación con balón vs cirugía
En adultosEn adultos
Dilatación con balón e implantación de stent es una opción razonableDilatación con balón e implantación de stent es una opción razonable
Coartación de Aorta en el Adulto
Por que???Por que???
La cirugía es el gold standardLa cirugía es el gold standard Corrección con anastomosis termino-terminalCorrección con anastomosis termino-terminal Anastomosis con parche Anastomosis con parche
Incremento de la posibilidad de aneurismasIncremento de la posibilidad de aneurismas 15 – 20 años postquirúrgicos15 – 20 años postquirúrgicos 30-35% de los casos30-35% de los casos
Baja mortalidadBaja mortalidad Aproximadamente 1%Aproximadamente 1%
Complicaciones 2%Complicaciones 2% Isquemia medular Isquemia medular
Coartación de Aorta en el Adulto
Otras complicacionesOtras complicaciones
Paralisis de nerviosParalisis de nervios
LaríngeoLaríngeo
Frénico Frénico
Hipertensión de reboteHipertensión de rebote
Coartación de Aorta en el Adulto
Ventajas de la angioplastiaVentajas de la angioplastia
Riesgo de mortalidad similarRiesgo de mortalidad similar
Prevención del retroceso elástico con el stentPrevención del retroceso elástico con el stent
Reducción de la formación de aneurismasReducción de la formación de aneurismas
Menos trauma para la pared del vasoMenos trauma para la pared del vaso
LimitanteLimitante
Dificultad técnica para el acceso a la lesiónDificultad técnica para el acceso a la lesión
Tortuosidad de los vasosTortuosidad de los vasos
Experiencia del operadorExperiencia del operador
Coartación de Aorta en el Adulto
Que hay en la literatura??Que hay en la literatura??
Series pequeñasSeries pequeñas
Buenos resultadosBuenos resultados
Baja mortalidadBaja mortalidad
Pocas complicacionesPocas complicaciones
Migración del dispositivoMigración del dispositivo
Formación de aneurismas (<5%)Formación de aneurismas (<5%)
Disección de la femoralDisección de la femoral
Poco seguimiento en todas las seriesPoco seguimiento en todas las series
Coartación de Aorta en el Adulto
Angiopastia Vs StentAngiopastia Vs Stent
Coartación de Aorta en el Adulto
Primer reporte de manejo percutáneo en neonato en 1982Primer reporte de manejo percutáneo en neonato en 1982 Técnica de elección en manejo de coartación recurrenteTécnica de elección en manejo de coartación recurrente
Series posterioresSeries posteriores Igual de eficaz para re-coartación o lesión nativaIgual de eficaz para re-coartación o lesión nativa
Ventajas relativas del manejo percutáneo en el adultoVentajas relativas del manejo percutáneo en el adulto Limitación del éxito por el retroceso elásticoLimitación del éxito por el retroceso elástico
Eliminado por la rigidez del stentEliminado por la rigidez del stent
Reducción de aneurismasReducción de aneurismas
Mejoría del gradiente residualMejoría del gradiente residual
Coartación de Aorta en el Adulto
One- to ten-year follow-up results of balloon angioplasty of native coarctation of One- to ten-year follow-up results of balloon angioplasty of native coarctation of the aorta in adolescents and adults the aorta in adolescents and adults
ME Fawzy, V Sivanandam, O Galal, B Dunn, A Patel, A Rifai, W von Sinner, Z Al HaleesME Fawzy, V Sivanandam, O Galal, B Dunn, A Patel, A Rifai, W von Sinner, Z Al Haleesand B Khanand B Khan
43 adolescentes y 1 adulto43 adolescentes y 1 adulto Angioplastia con balónAngioplastia con balón
Seguimiento de 1 a 10 añosSeguimiento de 1 a 10 años No mortalidadNo mortalidad Reducción del pico de gradienteReducción del pico de gradiente
69 +/- 24 mm Hg a 12 +/- 8 mm Hg (p < 0.001)69 +/- 24 mm Hg a 12 +/- 8 mm Hg (p < 0.001) Seguimiento al año (37 pacientes)Seguimiento al año (37 pacientes)
Gradiente 6.7 +/- 6 mm Hg Gradiente 6.7 +/- 6 mm Hg 3 (7%) de 43 pacientes tuvieron re-coartación3 (7%) de 43 pacientes tuvieron re-coartación
Gradiente >20 mm HgGradiente >20 mm Hg Segunda angioplastia exitosaSegunda angioplastia exitosa
J Am Coll Cardiol, 1997; 30:1542-1546
Long-Term Follow-Up of Percutaneous Balloon Angioplasty in Adult Aortic CoarctationLong-Term Follow-Up of Percutaneous Balloon Angioplasty in Adult Aortic Coarctation
Alex J. Paddon, Anthony A. Nicholson, Duncan F. Ettles, Simon J. Travis, John F. Dyet Alex J. Paddon, Anthony A. Nicholson, Duncan F. Ettles, Simon J. Travis, John F. Dyet
17 pacientes17 pacientes Media de edad 28 añosMedia de edad 28 años
Seguimiento de 7.3 añosSeguimiento de 7.3 años 16 pacientes con seguimiento completo16 pacientes con seguimiento completo
Dismiución de la presión arterialDismiución de la presión arterial 174 mmHg a 130 mmHg (p = 0.0001)174 mmHg a 130 mmHg (p = 0.0001)
Gradiente Gradiente 50.9 a 17.8 en el segumiento (p = 0.001)50.9 a 17.8 en el segumiento (p = 0.001)
Antihipertensivos requeridosAntihipertensivos requeridos 0.56 a 0.31 (p = 0.234)0.56 a 0.31 (p = 0.234)
Cardiovasc Intervent Radiol 2000, 23:364–367.
Limitantes de la angioplastia con balónLimitantes de la angioplastia con balón Fallido para largos segmentosFallido para largos segmentos Hipoplasia del istmo Hipoplasia del istmo
Predictor de poco éxito post procedimientoPredictor de poco éxito post procedimiento Mejoría con la implantación de stentMejoría con la implantación de stent
PreocupacionesPreocupaciones Rigidez del stent en la aortaRigidez del stent en la aorta
Compliance del vasoCompliance del vaso
Propagación de la onda de pulsoPropagación de la onda de pulso Potencial daño vascular (endotelio)Potencial daño vascular (endotelio)
Coartación de Aorta en el Adulto
Angioplasty of native coarctation of the aorta in adolescents and adults. Angioplasty of native coarctation of the aorta in adolescents and adults. J Am Coll Cardiol J Am Coll Cardiol 1997,1997,30:30:1542–1546.1542–1546.
Long-term effects of balloon coarctation angioplasty on arterial blood pressure in adolescent and adult patients. Long-term effects of balloon coarctation angioplasty on arterial blood pressure in adolescent and adult patients.
Cathet Cardiovasc Diagn Cathet Cardiovasc Diagn 1995, 1995, 36:36:220–225.220–225.
Balloon angioplasty of coarctation of the aorta: a safe alternative for surgery in adults: immediate and mid-term Balloon angioplasty of coarctation of the aorta: a safe alternative for surgery in adults: immediate and mid-term
results. results. Catheter Cardiovasc Interv Catheter Cardiovasc Interv 2000, 2000, 50:50:28–33.28–33.
Balloon angioplasty of native coarctation of the aorta in adolescents and young adults.Balloon angioplasty of native coarctation of the aorta in adolescents and young adults.
Am Heart J Am Heart J 1992, 1992, 123:123:674–680.674–680.
Long-term follow-Up of percutaneous balloon angioplasty in adult aortic coarctation. Long-term follow-Up of percutaneous balloon angioplasty in adult aortic coarctation. Cardiovasc Intervent Radiol Cardiovasc Intervent Radiol
2000, 2000, 23:23:364–367.364–367.
Follow-up results of balloon angioplasty for native coarctation of aorta. Follow-up results of balloon angioplasty for native coarctation of aorta. Indian Heart J Indian Heart J 1996, 1996, 48:48:673–676.673–676.
Percutaneous balloon dilatation of aortic coarctation in adults. Percutaneous balloon dilatation of aortic coarctation in adults. Am J Cardiol Am J Cardiol 1996, 1996, 77:77:435–439.435–439.
Early results of balloon angioplasty of native aortic coarctation in young adults. Early results of balloon angioplasty of native aortic coarctation in young adults. Am J Cardiol Am J Cardiol 1988, 1988, 61:61:930–931.930–931.
Current Cardiology Reports 2002, 4:54–62
Angioplastia Angioplastia
201 pacientes 201 pacientes
Disminución del gradienteDisminución del gradiente Media 12 mmHgMedia 12 mmHg
Resultado sub-optimoResultado sub-optimo 16% de los pacientes16% de los pacientes
Gradiente post-procedimiento 20 mmHgGradiente post-procedimiento 20 mmHg
0 -9% de formación de aneurismas0 -9% de formación de aneurismas
Mortalidad menor del 1%Mortalidad menor del 1%
Menos formación de aneurismasMenos formación de aneurismas
Coartación de Aorta en el Adulto
Implantación de stentImplantación de stent
Resultados tempranosResultados tempranos
Lesión primaria y re-coartaciónLesión primaria y re-coartación
Resolución casi total del gradienteResolución casi total del gradiente
Coartación de Aorta en el Adulto
Early results and medium-term follow-up of stent implantation for mild residual Early results and medium-term follow-up of stent implantation for mild residual or recurrent aortic coarctationor recurrent aortic coarctation
Audrey C. Marshall, Stanton B. Perry, John F. Keane, James E. Lock.Audrey C. Marshall, Stanton B. Perry, John F. Keane, James E. Lock.
RetrospectivoRetrospectivo 33 pacientes33 pacientes Disminución aguda del gradienteDisminución aguda del gradiente
25 mm Hg a 5 mm Hg (25 mm Hg a 5 mm Hg (PP < .001) < .001)
Incremento en el diámetro del lumenIncremento en el diámetro del lumen 8 mm a 13 mm (8 mm a 13 mm (PP < .001) < .001)
Disminución en la presión ventricular de final de diástoleDisminución en la presión ventricular de final de diástole
Am Heart J 2000,139:1054–1060
27 pacientes27 pacientes 7 con cirugía de corrección previa7 con cirugía de corrección previa 1 con angioplastia previa1 con angioplastia previa
Gradiente promedioGradiente promedio 46 mm Hg antes y 3 mm Hg después46 mm Hg antes y 3 mm Hg después
A 1.8 años de seguimientoA 1.8 años de seguimiento Gradiente 4 mm HgGradiente 4 mm Hg
6 de 7 pacientes continuaban utilizando antiHTA6 de 7 pacientes continuaban utilizando antiHTA
Heart 2001;85:561–566
Early results and medium-term follow-up of stent implantation for mild residual or recurrent aortic coarctation. Early results and medium-term follow-up of stent implantation for mild residual or recurrent aortic coarctation.
Am Heart J Am Heart J 2000,2000,139:139:1054–1060.1054–1060. Stent implantation for aortic coarctation and recoarctation. Stent implantation for aortic coarctation and recoarctation. Heart Heart 1999, 1999, 82:82:600–606.600–606. Endovascular stents in the management of coarctation of the aorta in the adolescent and adult: one year Endovascular stents in the management of coarctation of the aorta in the adolescent and adult: one year
follow up. follow up. Heart Heart 2001, 2001, 85:85:561–566.561–566. Stent treatment for coarctation of the aorta: intermediate term follow up and technical considerations. Stent treatment for coarctation of the aorta: intermediate term follow up and technical considerations. Heart Heart
2000, 2000, 84:84:65–70.65–70. Results of stenting for aortic coarctation. Results of stenting for aortic coarctation. Am J Cardiol Am J Cardiol 2001, 2001, 88:88:460–462.460–462. Primary stent implantation in aortic coarctation: mid-term follow-up. Primary stent implantation in aortic coarctation: mid-term follow-up. Rev Esp Cardiol Rev Esp Cardiol 2000, 2000, 53:53:797–804.797–804. Immediate and follow-up findings after stent treatment for severe coarctation of aorta. Immediate and follow-up findings after stent treatment for severe coarctation of aorta. Am J Cardiol Am J Cardiol 1999, 1999,
83:83:400–406.400–406. Implantation of balloon-expandable stents for coarctation of the aorta: implantation data and short-term Implantation of balloon-expandable stents for coarctation of the aorta: implantation data and short-term
results. results. Cathet Cardiovasc Diagn Cathet Cardiovasc Diagn 1996, 1996, 39:39:36–42.36–42. Use of balloon-expandable stents for coarctation of the aorta: initial results and intermediate-term follow-up. Use of balloon-expandable stents for coarctation of the aorta: initial results and intermediate-term follow-up. J J
Am Coll Cardiol Am Coll Cardiol 1997, 1997, 30:30:1847–1852.1847–1852.
Current Cardiology Reports 2002, 4:54–62
225 pacientes 225 pacientes Disminución del gradienteDisminución del gradiente
Mayor que con angioplastia solaMayor que con angioplastia sola
Promedio de gradiente post intervención Promedio de gradiente post intervención 5 mmHg5 mmHg
Pocas complicacionesPocas complicaciones Migración de stentMigración de stent
Sitio de canulaciónSitio de canulación
No formación de aneurismasNo formación de aneurismas Menos del 5%Menos del 5%
Coartación de Aorta en el Adulto
ConclusiónConclusión
Alternativa segura a la cirugía en pacientes adultos con coartaciónAlternativa segura a la cirugía en pacientes adultos con coartación
Utilización de stentUtilización de stent
Disminución mayor del gradienteDisminución mayor del gradiente
Menor dilatación del vasoMenor dilatación del vaso
Disminución del fenómeno de retroceso elásticoDisminución del fenómeno de retroceso elástico
Menor tasa de re-coartaciónMenor tasa de re-coartación
Mínimas complicaciones y mortalidadMínimas complicaciones y mortalidad
No curación de la hipertensiónNo curación de la hipertensión
Mejoría de los fenómenos hemodinámicos asociados a la mortalidad Mejoría de los fenómenos hemodinámicos asociados a la mortalidad
Coartación de Aorta en el Adulto
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