choqueseptico en pediatria
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Dr. Hugo Abel Pinto RamírezEspecialidad en Medicina familiar y Especialista en Urgencias, Maestría
en Farmacología (2011)
Manejo del Choque séptico en pediatría
Definición de sepsis en pediatría
La sepsis se define como un Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) en presencia, o como resultado, de infección sospechada o confirmada.
Goldstein B; Giroir B; Randolph A; Members of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International Pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6: 2-8.
Definición
El espectro clínico de la sepsis comienza cuando una infección sistémica o una infección localizada producen una afectación sistémica, y pueden progresar desde una sepsis a sepsis grave, a shock séptico y por último a la muerte
Infección
Infección sospechada o probada (por cultivo positivo o reacción cadena polimerasa) causada por cualquier patógeno o síndrome clínico asociado a alta probabilidad de infección.
Evidencia de infección
Hallazgos en el examen clínicoImagenPruebas de laboratorio:
Presencia de leucocitos en líquido normalmente estéril
Perforación visceralRadiografía compatible con neumoníaExantema petequial o purpúrico Púrpura fulminante
Bacteremia
Presencia de bacterias viables en sangre.
No se debe considerar sinónimo de sepsis porque la bacteriemia puede ser transitoria y asintomática.
Además, bacterias viables en sangre solo se encuentran en el 50% de los casos de sepsis graves y shock sépticos
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
Dos o mas de los siguientes criterios:
Temperatura corporal central > 38,5°C o < 36°C ( rectal, vesical, oral o sonda central)
Taquicardia
Taquicardia, definida como una elevación >2 DE (desviaciones estándar) de la media para su edad en ausencia de estímulos externos, medicación o estímulo doloroso.
Elevación persistente inexplicable durante 0,5-4 horas
Bradicardia
Bradicardia < percentil 10 para su edad en ausencia de estímulo vagal, medicación beta-bloqueante o cardiopatía congénita.
Disminución de la frecuencia inexplicable durante más de 0,5 horas
Taquipnea
Frecuencia respiratoria > 2 DE sobre la media para la edad, o ventilación mecánica para un proceso agudo no relacionado con enfermedad neuromuscular o anestesia general.
Leucocitosis - leucopenia
Recuento leucocitario elevado o disminuido para su edad (no secundario a quimioterapia) ó >10% de neutrófilos inmaduros.
Concepto de sepsis
SIRS en presencia, o como resultado, de infección sospechada o confirmada.
Los hallazgos de SIRS no deben ser explicados por otras causas.
Sepsis grave
SEPSIS y uno de: disfunción cardiovascular o síndrome de distrés respiratorio agudo (PaO2/FiO2 ≤ 200, infiltrado bilateral agudo, no evidencia de fallo cardíaco izquierdo) o dos o más disfunciones del resto de órganos
Shock séptico
Sepsis y disfunción orgánica cardiovascular
Disfunción cardiovascular
Tras administración de fluidos isotónicos ≥ 40 ml/kg en 1h: presión arterial < P5 para su edad o PAS < 2DE por debajo de normal para su edad
Disfunción cardiovascular
Necesidad de drogas vasoactivas para mantener PA en rango normal (Dopamina > 5 mcg/kg/min o cualquier dosis de Adrenalina, Noradrenalina o Dobutamina).
Disfunción cardiovascular
Dos de los siguientes:
Acidosis metabólica inexplicable: déficit de bases < 5 mEq/L
Incremento de lactato arterial > 2 veces por encima del normal
Oliguria < 0,5 ml/kg/hRelleno capilar alargado > 5 segGradiente de Tª central-periférica > 3°C
Disfunción respiratoria
PaO2/FiO2 < 300, sin cardiopatía cianótica o enfermedad pulmonar previas
óPaCO2 > 65 (o 20 mmHg sobre la PaCO2
basal)óNecesidad de > 50% de FiO2 para SatO2 >
92%
Disfunción neurológica
Score de coma de Glasgow ≤ 11óCambio brusco con descenso de ≥ 3 puntos
desde un score basal anormal.
Disfunción hematológica
Recuento plaquetario < 80.000/mm3 o descenso del 50% del valor previo anterior a 3 últimos días (en pacientes crónicos hemato-oncológicos)
óRelación internacional normalizada (INR) > 2
Disfunción hepática
Bilirrubina total ≥ 4 mg/dl (no en neonatos)óALT 2 veces por encima del límite normal
para su edad.
Sepsis meningocócica
En la infancia la meningococemia sigue siendo la causa de sepsis de origen comunitario mas frecuente (> 90 % de los casos de sepsis con púrpura) 24.
Sepsis meningocócica posible (los 3 puntos)
Fiebre, malestar, taquicardia y vómitosDeterioro brusco del estado circulatorio o
hipotensiónRash petequial diseminado que no desaparece a
la presión
Sepsis meningocócica
Sepsis meningocócica probableCuadro clínico anterior y Diplococos gramm
negativos en cualquier fluido estéril (sangre, LCR, lesiones purpúricas)
Sepsis meningocócica definitivaCuadro clínico anterior y aislamiento de
Neisseria meningitidis o detección mediantePCR en cualquier sitio estéril
MANEJO DEL PACIENTE CON SEPSIS Y CHOQUE SÉPTICO
Valoración inicial
Apariencia
PostradoQuejosoHipotónicoObnubiladoIrritableAnsioso
Respiración
TaquipneaCualquier signo de
dificultad respiratoria.
Circulación
Shock “caliente”
Piel seca y calienteMínimo retraso en el relleno capilar o relleno
capilar aceleradoAumento de la presión diferencialPulsos amplios y saltonesPresión diastólica bajaExtremidades calientesDiuresis normal o disminuida.
Circulación
Shock “frío”Piel fría, pálido-grisácea o cianótica,Relleno capilar enlentecido (> 2 seg) o ausenteExtremidades moteadas con gradiente térmico >3º CPulsos periféricos débilesOliguria (disminución de la diuresis < 1 ml/kg/h )
Exámenes de laboratorio
Pruebas complementarias
Anamnesis
Antecedentes patológicos relevantes.Enfermedades crónicas.Situaciones clínicas que pueden implicar
inmunodepresiónMedicaciones que ha recibido el pacienteAlergias medicamentosasTratamientos antibióticos previosColonizaciones previas por gérmenes
potencialmente patógenos.
CRIT CARE MED 2002 VOL. 30, NO. 6CRIT CARE MED 2004 VOL. 32, NO. 11 (SUPPL.)
CLIN PED EMERG MED 8:165-175 C 2007CRIT CARE MED 2009 VOL. 37, NO. 2
Manejo del choque séptico.
ABCDE
Vía aérea permeableVía aérea permeable
Verificar ventilaciónVerificar ventilación
Ventilación
adecuada
Ventilación
adecuada
Ventilación
ineficiente
Ventilación
ineficiente
Intubar al paciente
Intubar al paciente
O2 mascarilla de no re inhalaciónO2 mascarilla de no re inhalación
Manejo cardiovascular
Canalizar dos vías
Canalizar dos vías
Valoración clínica cardiorrespiratori
a
Valoración clínica cardiorrespiratori
a
Cristaloides isotónicos
Cristaloides isotónicos
Solución salina cargas 10 – 20 ml kg en 5 - 10
minutos
Solución salina cargas 10 – 20 ml kg en 5 - 10
minutos
Administrar coloide: albúmina 5%, hemacel, dextran, almidón.Administrar coloide: albúmina
5%, hemacel, dextran, almidón.
Después de 2 – 3 cargas de cristaloide
Después de 2 – 3 cargas de cristaloide
Valoración cardiorrespiratoria
Estado de hidrataciónEstado de
hidratación
Frecuencia y ritmo cardiaco
Frecuencia y ritmo cardiaco
Presión arterialPresión arterial
Llenado capilarLlenado capilar
Respiración y oximetría Respiración y oximetría
Uresis Uresis
Estado de conciencia Estado de
conciencia
Estado Acido - Base
Estado Acido - Base
Manejo del choque séptico
¿Persiste el estado de choque?
¿Persiste el estado de choque?
Valoración cardiorrespirato
ria
Valoración cardiorrespirato
ria
Choque refractario a
líquidos
Choque refractario a
líquidos
Manejo del shock séptico
Colocar catéter central
Colocar catéter central
Medir PVCMedir PVC
Iniciar infusiones de aminas según sea el caso
Iniciar infusiones de aminas según sea el caso
Iniciar terapéutica antimicrobiana empírica
Iniciar terapéutica antimicrobiana empírica
Se prefiere de 2 a 3 lúmenes
Se prefiere de 2 a 3 lúmenes
Técnica de Seldinger o
Venodisección
Técnica de Seldinger o
Venodisección
Tomar muestras de sangre y gasometría de
vena cava superior
Tomar muestras de sangre y gasometría de
vena cava superior
Circulación
Shock “caliente”
Piel seca y calienteMínimo retraso en el relleno capilar o relleno
capilar aceleradoAumento de la presión diferencialPulsos amplios y saltonesPresión diastólica bajaExtremidades calientesDiuresis normal o disminuida.
Circulación
Shock “frío”Piel fría, pálido-grisácea o cianótica,Relleno capilar enlentecido (> 2 seg) o ausenteExtremidades moteadas con gradiente térmico >3º CPulsos periféricos débilesOliguria (disminución de la diuresis < 1 ml/kg/h )
Manejo del choque séptico.
¿Que tipo de choque es?¿Que tipo de choque es?
Choque hiperdinámico
(Caliente)
Choque hiperdinámico
(Caliente)
Choque hipodinámico
(Frío)
Choque hipodinámico
(Frío)
Dopamina 5 - 10 µg kg minuto
Dopamina 5 - 10 µg kg minuto
Dobutamina 5 - 10 µg kg minuto
Dobutamina 5 - 10 µg kg minuto
Manejo del choque séptico
¿Persisten los datos de choque?
¿Persisten los datos de choque?
Valorar volemiaValorar volemia
Valoración cardiorrespiratoria
Valoración cardiorrespiratoria
Cambiar manejo de aminas
Cambiar manejo de aminas
Manejo del choque séptico
¿Persisten los datos de choque?
¿Persisten los datos de choque?
Valorar volemiaValorar volemia
Valoración cardiorrespiratoria
Valoración cardiorrespiratoria
Cambiar manejo de aminas
Cambiar manejo de aminas
Manejo del choque séptico
Choque hiperdinámico
(Caliente)
Choque hiperdinámico
(Caliente)
Choque hipodinámico
(Frío)
Choque hipodinámico
(Frío)
Norepinefrina 0.1 – 1 µg kg minuto
Norepinefrina 0.1 – 1 µg kg minuto
Epinefrina 0.04 – 0.15 µg kg minuto
Epinefrina 0.04 – 0.15 µg kg minuto
Valoración cardiorrespiratoria
Valoración cardiorrespiratoria
Manejo del choque séptico
¿Persisten los datos de choque?
¿Persisten los datos de choque?
Choque refractario a aminas
Choque refractario a aminas
Riesgo de insuficiencia suprarrenalRiesgo de insuficiencia suprarrenal
Hidrocortisona 50 – 100 mg m2sc dosis máxima 300 mg día para 24 horas, aforar en
SSF
Hidrocortisona 50 – 100 mg m2sc dosis máxima 300 mg día para 24 horas, aforar en
SSF
Manejo del choque séptico
Choque caliente
Hipotensión SVCS > 70%
Choque caliente
Hipotensión SVCS > 70%
¿Persisten datos de choque?¿Persisten datos de choque?
Choque fríoHipotensión SVCS < 70%
Choque fríoHipotensión SVCS < 70%
Choque fríoNormotensión SVCS < 70%
Choque fríoNormotensión SVCS < 70%
Norepinefrina 0.05 – 1 µg kg minuto
Vasopresina 0.001- 0.003UKgh o terlipresina
Norepinefrina 0.05 – 1 µg kg minuto
Vasopresina 0.001- 0.003UKgh o terlipresina
Milrinona 0.5 - 1µg kg minutoVasodilatador nitroprusiato
de sodio o nitroglicerina
Milrinona 0.5 - 1µg kg minutoVasodilatador nitroprusiato
de sodio o nitroglicerina
Titular volumenEpinefrina 0.04 – 0.3 µg kg minuto
Titular volumenEpinefrina 0.04 – 0.3 µg kg minuto
Manejo del choque séptico
¿Persisten datos de choque?¿Persisten datos de choque?
Llevar acabo optimización de líquidos, aminas, terapia hormonal para mantener un adecuado gasto
cardiaco
Llevar acabo optimización de líquidos, aminas, terapia hormonal para mantener un adecuado gasto
cardiaco
Oxigenación por membrana extracorpórea
Oxigenación por membrana extracorpórea
¿Persisten datos de choque?¿Persisten datos de choque?
GRACIAS POR SU ATENCIÓN Para ver otros temas relacionados:Visite: Blog SIN BANDERA http://hugopintoramirez.blogspot.mx/Visite: http://www.slideshare.net/HugoPinto4
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