caso clinico de paciente de clinica del adulto mayor

Universidad nacional autónoma de Nicaragua unan-león

CLINICA DEL ADULTO NIVEL IElaborado por:

Br. Erling Javier Solís Salmerón

DATOS PERSONALES

NOMBRES Y APELLIDOS: Santos Santana Solís López EDAD: 56 Años SEXO: Masculino PROCEDENCIA: Chinandega, Nic. ESTADO CIVIL: CASADO DOMICILIO: Esc. Normal 5 cuadras abajo, ½ al sur.

(Chinandega) OCUPACION: Taxista CEDULA: 081-260760-0003M TELEFONO CELULAR: 84641963 EMERGENCIAS LLAMAR A : 86886658- Juana

Salmerón (Esposa) Escolaridad: Bachiller Tipo de sangre: O-

MOTIVO DE LA CONSULTA Y

ANTECEDENTES MOTIVO DE LA CONSULTA: Px refiere tener dificultad Masticatoria,

por ausencia de piezas dentales.

MOTIVO DE LA CONSULTA Y

ANTECEDENTES ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD: Px masculino de 56 años de edad, acude a la

clínica multidisciplinaria de la UNAN-León para que le realicen un tratamiento protésico. Refiere haber sentido aproximadamente hace 3 meses una sensibilidad relacionada a las piezas 47 y 46 la cual presenta recesión gingival. Refiere haber notado hace 6 meses una secreción de liquido purulento relacionada a la pieza 47 la cual amerita tratamiento endodontico. Refiere haber perdido las piezas 17,16,15,14,24,25,26,34 por caries la ultima extracción fue en junio del 2015. A causa de esto dice sentir que redujo su capacidad masticatoria. El Px es asintomático sistémicamente (ASA I).

El Px no ha estado bajo cuidado medico en los últimos 6 meses

No padece de enfermedades sistémica (ASA I) No ha sido sometido ni a operaciones, transfusiones

sanguíneas, ni radioterapia

HISTORIA MEDICA, FAMILIAR y PERSONAL

La madre del Px falleció por muerte natural, su padre murió de un derrame.

Sus 5 hijos refiere son sanos. El Px cuenta con los servicios básicos (agua, luz y aguas

negras), su casa es de piso, techo de zinc, con 5 cuartos, habita con 3 familiares, tiene 2 mascotas.

HISTORIA DENTAL

ULTIMA VISITA: Junio 2015 TRATAMIENTO RESIVIDO: Exodoncia de pieza 16 DIENTES PERDIDOS: 8 por caries (Piezas 17, 16, 15, 14,

24, 25, 26, 34) HIGIENE ORAL: Regular, presenta Tártaro CEPILLADO: cepillo Colgate cerdas duras, no tiene

técnica de cepillado, se cepilla 3 vez al día, no usa otros aditamentos.

EXAMEN FACIAL

CRANEO y CARA: Dolicocefalico. Sin Asimetrías Faciales

GANGLIOS LINFATICOS: No Palpables No Visibles

ATM: No Sonido, chasquidos, ni crepitaciones No hay dificultad en la apertura

EXAMEN INTRAORAL VESTIBULO:

LABIOS: gruesos, de color rojo(café), consistencia firme, pocas grietas, inserción del frenillo labial bajo, sin lesiones.

CARRILLOS: color rosa pálido, línea alba no tan marcada, papila parotídea poco prominente, sin signos de inflamación PALADAR:

DURO; Color Rosado intenso, cóncavo no tan alto.

BLANDO: Color rosado intenso, úvula de mov. considerable. OROFARINGE:

Pilares anteriores y posteriores: Color rojo intenso

Amígdala poco perceptible

EXAMEN INTRAORAL LENGUA:

No hay lesiones en ninguna de sus caras.

Encías: De color rosado pálido. Recesión en piezas 37, 35, 33, 32, 31, 41, 42,

43, 44, 45, 46, 47 Dientes : Presenta 24 piezas dentales. Amalgamas; piezas 27, 37,36,35,46 y 47 Apiñamiento antero-inferior, cambio de color

en todas las piezas Ausentes por caries 17, 16, 15, 14, 24, 25, 26,

37.. Caries de fosas y fisurasen piezas 18, 12, 11,

21, 44, 45.

1/3 Faciales

Paciente asimétricoLínea media facial: Centrada

Línea superciliar frente al horizonte: Paralela

Línea interpupilar frente al horizonte: Paralela

Línea comisural frente al horizonte: Paralela

55 mm

60 mm

70 mm

15 mm

40 mm

35 mm

35 mm

15 mm

Los segmentos Externos son simétricos 15 mm, igual los internos con 35 mm. Y el segmento medio con 40 mm

SEGMENTOS OCULARES

Sin asimetrías con la Línea Media… Igual Medida 75 cm

LINEA MEDIA

75 cm

75 cm

1/3 Faciales PERFIL La asimetría es

mínima, siendo la de mayor desarrollo el 1/3 inferior (70 mm)

Perfil Convexo

55 mm

60 mm

70 mm

Labios en una posición normal detrás de la línea E.

LÍNEA E.

ANGULO NASOLABIAL.

95 grados.

COMPONENTES

DENTALES

GUIAS DENTALES GMD: NO Registrable GCD: Clase I Sobre mordida V.: 1 mm GMI:NO Registrable GCI: Clase I

Componentes dentales Pieza 48

Clx impactando distalmente a la pieza 47, Rx se observa una radiolucencia considerable a nivel de la unión amelo cementaría de la 47 y una radiolucencia en la raíz mesial de la 47

Componentes dentales Pieza 47

• Le apareció un dolor hace 8 mese, el cual desapareció hace 2 meses. ( Actualmente asintomático)

• Dolor localizado en pieza 47• Lo atribuía a la inclinación de la

pieza 48• Aumentaba al dormir, a lo helado,

a cambios posturales, a la percusión vertical, intermitente (especialmente nocturno), y agudo pero no permanente.

• Lo aliviaba con ibuprofeno 400 mg.

Componentes dentales Pieza 47

• Presenta restauraciones de amalgamas en la pieza 47 (y otras piezas), las cuales presentan bordes deficientes.

• Abundante tártaro en todas las piezas.

• No hay cambio de color.• La pieza 48 se encuentra

impactando el cuello de la 47• Presenta un pequeño punto

enrojecido, a nivel de la raíz mesial de la 47 (Fistula/acceso), la cual se inflama en ocasiones

Componentes dentales Pieza 47

CRESTA ALVEOLAR

7 6 5 4 5 6 7 Reabsorción horizontal Incipiente.Moderada

Avanzada

No hay

No hay

Reabsorción vertical IncipienteModerada

Avanzada

No hay

No hay

No hay

ENSANCHAMIENTO DEL ESPACIO DEL LIGAMENTO PERIDONTAL

Discontinuidad de la lamina duraNO hay discontinuidad

De la lamina dura

7

7 6

Lesiones periapicales 7

Exposición de furca 7 6

RELACION CORONA RAIZ (1:2)(1:1)(2:1)

8 3 2 1 1 2 3 7 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 5 6 7

Periodoncia

Periodoncia

Periodoncia

Periodoncia

Periodoncia

5Periodonto Sano 9.5 %

PERIODONTO DISMINUIDO 45.23 %

GINGIVITIS SIMPLE CON PERDIDA DE INSERCION PREEXISTENTE42.85 %

Dx

PERI

OD

ON

TALE

S1 2 3

6

3 2 1 1 2 3 76 7

8 3 2 1 77 6 5 4 5

GINGIVITIS SIMPLE 2.38 %

87 6 5 4 3 2 1 1 2 3 3 2 1 1 2 3 7

Periodonto Sano 9.5 %

PERIODONTO DISMINUIDO 45.23 %

Gingivitis Simple con Perdida de Inserción Preexistente 42.85 %

Dx GEN

ERALIZ

ADO

GINGIVITIS SIMPLE 2.38 %

Dx INDIVID

UAL

Diagnostico Dx Cirugía: Pieza 48; Mesioangulada, Clase II , Nivel A,

Pulpa Vital.

Dx de Operatoria: Caries de fosas y fisura, de criterio 2: 6 piezaspiezas 18,12,11,44,45. Amalgamas defectuosas : 6 piezasPiezas 27,37,36,35,46,47.

Diagnostico

Dx de Prótesis Parcial Fija: Paciente parcialmente edentulo

posteroinferior. Pieza Ausente 34.

Dx de Prótesis Parcial Removible: Paciente parcialmente edentulo postero-superior, Clase III,

modificación I, Dentomucosoportada. Pieza Ausente 17,16,15,14,24,25,26.

Dx Endodontico: Pieza 47 pulpa no vital Crónica

Asintomática Lesión Periapical en raíz M.

Pronósticos GENERAL

FAVORABLE

Negativo (56)

Edad

Estado Sistémico

Colaboración

Positivo (ASA I)

Positivo (FILOSOFICO)

Estado de la enfermedad

Soporte Periodontal

Higiene del Px

Positivo

Positivo

Positivo

Pronósticos GENERAL

FAVORABLE El Px es colaborador, lo que permite que nuestro tratamiento tenga buen resultado, al ser un Px de 56 años no es algo que favorezca, sin embargo este es un caso ASA I sin alteraciones sistémicas, lo cual favorece nuestro tratamiento, con el tratamiento periodóntico, se espera un buen resultado, dado que con una buena rehabilitación oral; La enfermedad periodontal de este no seguirá progresando, la higiene oral de este px es regular, pues amerita instrucción de técnica de cepillado.

Pronósticos Interdisciplinario Periodoncia:

FAVORABLE para las piezas con Dx de gingivitis simple, y periodontitis leve; porque con la eliminación del tártaro, posiblemente el periodonto se mantenga estable y no seguirá progresando la enfermedad periodontal.

Cirugía: DESFAVORABLE para las piezas con Dx para cirugía ora;

dado que el estado de esta esta perjudicando la 47, por lo que se tendrá que extraer.

Endodoncia: FAVORABLE con el Tx endodontico se evitara el

desarrollo de la perdida ósea periapical.

Operatoria Dental: FAVORABLE para todas las piezas cariosas, dado que con la intervención operatoria se recuperara el estado morfo-funcional de estas piezas.

PP: FAVORABLE, dado que con el diseño de los puentes fijos y removible en los espacios edentulos, se lograra mantener el espacio, restituir el estado morfo-funcional que ejercían las piezas originales a sustituir. Se lograra que el Px no pierda la dimensión vertical, y recuperar las funciones de masticación y fonación, que se encuentran proporcionalmente inhibidas.

Pronósticos Interdisciplinario

FASE DE URGENCIA

NO amerita

FASE SISTEMICA

NO amerita

FASE HIGIENICA

Educación en salud bucal y motivación del paciente para obtener un cambio y realizar revelado de biofilm y explicar la técnica de cepillado.

Ambientación periodontal: Desgaste Raspaje y Alisado Radicular

Ambientación Dental:Cambio de restauración de amalgama defectuosa y caries en 27,37,36,35,46,47. 11,12,21,44,45.

PLAN DE TRATAMIENTO

FASE CORRECTIVA

Endodontico: tratamiento de conductos en piezas 47 y 46

Quirúrgico: Cirugía oral menor (pieza 48; mesioangulada, nivel A, Clase II)

Protésico: PPF en pieza 34 ausente, y pilares 33 y 35. PPR; Barra anteroposterior, por piezas 14,15,16,17,24,25,26. ausentes .

FASE DE MANTENIMIENTO

Control postoperatorio del estado periodontal e higiénico del Px. Vigilancia constante del ajuste de la prótesis. Chequeó constante en periodos 1 cita por mes, por 3 meses, y

luego una cita por mes por 6 meses.

PLAN DE TRATAMIENTO