Inquadramento clinico-diagnosticodelle malattie cerebrovascolari

Inquadramento clinicoInquadramento clinico--diagnosticodiagnosticodelle malattie delle malattie cerebrovascolaricerebrovascolari

Massimo Del Sette

Caso clinicoCaso clinicoCaso clinico

�� Donna di 78 anni, ipertesa e fibrillante, Donna di 78 anni, ipertesa e fibrillante,

affetta daaffetta da neopasianeopasia mammariamammaria

�� In trattamento conIn trattamento con dicumarolicidicumarolici per per prevenzione primariaprevenzione primaria

�� EsordioEsordio ictaleictale didi emiparesiemiparesi sinistra consinistra conemiipoestesiaemiipoestesia

�� E.N.: emiplegiaE.N.: emiplegia fbc snfbc sn,, emiipoestesia snemiipoestesia sn

IpotesiIpotesiIpotesi

�� EventoEvento cerebrovascolarecerebrovascolare o metastasi?o metastasi?

�� Ischemia Ischemia o emorragia?o emorragia?

�� Lesione corticale o profonda?Lesione corticale o profonda?

�� SeSe ischemicaischemica: embolia: embolia cardiogenacardiogena o da o da arteria ad arteria? arteria ad arteria?

4 DOMANDE4 DOMANDE4 DOMANDE

�� 1: E1: E’’ un eventoun evento cerebrovascolarecerebrovascolare??

�� 2: Dov2: Dov’è’è la lesione?la lesione?

�� 3: E3: E’’ unun’’ischemiaischemia o uno un’’emorragia?emorragia?

�� 4: Qual 4: Qual èè la causa dellla causa dell’’evento? evento?

1. E’ UN EVENTO CEREBROVASCOLARE?T.I.A. E ICTUS1. E1. E’’ UN EVENTO CEREBROVASCOLARE?UN EVENTO CEREBROVASCOLARE?T.I.A. E ICTUST.I.A. E ICTUS

�� TIA: sindrome clinica con perdita TIA: sindrome clinica con perdita improvvisa di funzione neurologica improvvisa di funzione neurologica focalefocale o monoculare con durata o monoculare con durata inferiore a 24 ore (inferiore a 24 ore (nel 90%<3 ore), da ), da causa vascolarecausa vascolare

�� Ictus: sindrome clinica con improvvisa Ictus: sindrome clinica con improvvisa o rapida perdita di funzione o rapida perdita di funzione neurologica focale o monoculare, con neurologica focale o monoculare, con durata>24 ore, da causa vascolare durata>24 ore, da causa vascolare

SintomiSintomiSintomi

�� MOTORI: Paresi, atassia, disfagiaMOTORI: Paresi, atassia, disfagia

�� TURBE DEL LINGUAGGIO: Afasia,TURBE DEL LINGUAGGIO: Afasia,disartriadisartria

�� SENSITIVI E SENSORIALI:SENSITIVI E SENSORIALI: IpoestesiaIpoestesia, , emianopsia, diplopia, amaurosiemianopsia, diplopia, amaurosi

�� VESTIBOLARI: VertigineVESTIBOLARI: Vertigine

�� COGNITIVI: Disorientamento spaziale, COGNITIVI: Disorientamento spaziale, aprassia,aprassia, emisomatoagnosiaemisomatoagnosia

Diagnosi differenziale dei T.I.A.Diagnosi differenziale dei T.I.A.Diagnosi differenziale dei T.I.A.

�� EmicraniaEmicrania

�� EpilessiaEpilessia

�� Amnesia globale transitoriaAmnesia globale transitoria

�� Sclerosi multiplaSclerosi multipla

�� VestibulopatieVestibulopatie

�� LesioniLesioni intracranicheintracraniche (tumore, ematoma, (tumore, ematoma, MAV)MAV)

�� Turbe metaboliche (ipoglicemia)Turbe metaboliche (ipoglicemia)

�� Sintomi di conversione somaticaSintomi di conversione somatica

Sintomi non accettabili come TIASintomi Sintomi non accettabilinon accettabili come TIAcome TIA

�� Perdita di coscienzaPerdita di coscienza

�� Astenia generalizzata, Astenia generalizzata, ““drop drop attackattack””

�� Confusione mentaleConfusione mentale

�� Calo del visus associato a riduzione Calo del visus associato a riduzione del livello di coscienzadel livello di coscienza

�� IncontinenzaIncontinenza sfintericasfinterica

Raccomandazione 5.2 Grado CRaccomandazione 5.2Raccomandazione 5.2 Grado CGrado C

�� Le diagnosi di TIA e di ictus sono diagnosi Le diagnosi di TIA e di ictus sono diagnosi cliniche e non necessitano del dato dicliniche e non necessitano del dato diimagingimaging..Tuttavia una TC o una RM Tuttavia una TC o una RM èè indicataindicataper la diagnosi differenziale con altre per la diagnosi differenziale con altre patologie patologie che possono mimare il TIA o lche possono mimare il TIA o l’’ictus.ictus.

Diagnosi differenziale dell’ictusDiagnosi differenziale dellDiagnosi differenziale dell’’ictusictus

�� Epilessia e deficit postEpilessia e deficit post--ictaleictale

�� Malattie strutturaliMalattie strutturali intracranicheintracraniche(ematoma(ematoma subduralesubdurale, tumore, MAV), tumore, MAV)

�� EncefalopatieEncefalopatie tossicotossico--metaboliche metaboliche ((disioniedisionie, s. di, s. di WernickeWernicke, alcool, alcool……))

�� EncefalitiEncefaliti

�� Traumi craniciTraumi cranici

�� Sclerosi MultiplaSclerosi Multipla

�� RadiculoRadiculo--neuropatieneuropatie

�� Disturbi funzionaliDisturbi funzionali

2. DOV’E’ LA LESIONE?2.2. DOVDOV’’EE’’ LA LESIONE?LA LESIONE?

�� Stato di coscienzaStato di coscienza

�� Paresi: distribuzione, entitParesi: distribuzione, entitàà

�� Atassia eAtassia e dismetriadismetria

�� IpoestesiaIpoestesia: distribuzione, entit: distribuzione, entitàà

�� Campo visivoCampo visivo

�� Funzioni simboliche: linguaggio,Funzioni simboliche: linguaggio,somatognosiasomatognosia,, prassieprassie

�� Nervi craniciNervi cranici

Sede anatomica e territorio vascolareSede anatomica e territorio vascolareSede anatomica e territorio vascolare

�� Lesione superficiale o profondaLesione superficiale o profonda

�� TerritorioTerritorio carotideocarotideo oo vertebrovertebro--basilarebasilare

Raccomandazione 5.3 Grado CRaccomandazione 5.3Raccomandazione 5.3 Grado CGrado C

�� LL’’identificazione clinica di un territorio identificazione clinica di un territorio vascolare vascolare èè indicata indicata perchperchéé ha risvolti pratici ha risvolti pratici importanti importanti per quanto riguarda lper quanto riguarda l’’iter degli esami iter degli esami strumentali, la correlazione con le strumentali, la correlazione con le informazioni fornite informazioni fornite dal dal neuroimagingneuroimaging, l, l’’identificazione dei identificazione dei fattori patogenetici e prognostici e le fattori patogenetici e prognostici e le decisioni terapeutiche, soprattutto in senso decisioni terapeutiche, soprattutto in senso chirurgico.chirurgico.

Sintomi clinici e territorio vascolareSintomi clinici e territorio vascolareSintomi clinici e territorio vascolare

++DisfagiaDisfagia

++++AtassiaAtassia

++DisartriaDisartria

++EmiparesiEmiparesi--ipoestesiaipoestesia

++Sindromi alterneSindromi alterne

++CecitCecitàà bilateralebilaterale

++VertigineVertigine

++DiplopiaDiplopia

++AmaurosiAmaurosi

++AfasiaAfasia

C/VBC/VBVertebroVertebro--

basilarebasilareCarotideoCarotideo

Sindromi clinicheSindromi clinicheSindromi cliniche

�� TACS: TotalTACS: Total Anterior Circulation Anterior Circulation SyndromeSyndrome

�� PACS:PACS: PartialPartial……

�� POCS:POCS: PosteriorPosterior……

�� LACS:LACS: LACunarLACunar……

Sindromi lacunariSindromi lacunariSindromi lacunari

�� EmiparesiEmiparesi motoria puramotoria pura

�� Ictus sensitivo puroIctus sensitivo puro

�� Ictus sensoriIctus sensori--motoriomotorio

�� Emiparesi atassicaEmiparesi atassica

3. ISCHEMIA O EMORRAGIA?3. ISCHEMIA O EMORRAGIA?3. ISCHEMIA O EMORRAGIA?

�� Prevalenza: 80% vs. 20%Prevalenza: 80% vs. 20%

�� Storia clinica pregressaStoria clinica pregressa

�� Profilo dei fattori di rischioProfilo dei fattori di rischio

�� Presenza di perdita di coscienza e Presenza di perdita di coscienza e segni meningeisegni meningei

�� TCTC

I “segni precoci” di ischemia: nel 10-25% di ictusI I ““segni precocisegni precoci”” didi ischemiaischemia: : nel 10nel 10--25% di ictus25% di ictus

��Spianamento dei solchi Spianamento dei solchi corticalicorticali

�� IpodensitIpodensitàà precoceprecoce

��Effetto massaEffetto massa

Diagnosi differenziali radiologicheDiagnosi differenziali radiologicheDiagnosi differenziali radiologiche

�� Emorragia/infarto emorragico (30% diEmorragia/infarto emorragico (30% diischemieischemie))

�� Emorragia primitiva/emorragia Emorragia primitiva/emorragia secondariasecondaria

�� EmorragiaEmorragiaparenchimaleparenchimale//subaracnoideasubaracnoidea

ESAESAESA

�� Cefalea, vomito, fotofobia, segni meningei, Cefalea, vomito, fotofobia, segni meningei, stato confusionalestato confusionale

�� Diagnosi differenziale: meningite, Diagnosi differenziale: meningite, emorragia cerebrale, ipertensione emorragia cerebrale, ipertensione endocranica, trombosi venosa cerebrale, endocranica, trombosi venosa cerebrale, dissezionedissezione carotideacarotidea o vertebrale, emicraniao vertebrale, emicrania

�� TCTC

�� Esame del liquorEsame del liquor

�� AngiografiaAngiografia

Raccomandazione 5.5 Grado CRaccomandazione 5.5Raccomandazione 5.5 Grado CGrado C

�� Nei pazienti con ictus in fase acuta, Nei pazienti con ictus in fase acuta, ll’’esame esame del liquido cerebrospinale del liquido cerebrospinale èè indicato indicato solosolose sussiste il sospetto clinico di se sussiste il sospetto clinico di emorragiaemorragia subaracnoideasubaracnoidea e la TC e la TC risulta negativa.risulta negativa.

4. QUAL E’ LA CAUSA?4. QUAL E4. QUAL E’’ LA CAUSA?LA CAUSA?

4(a). QUAL E’ LA CAUSA DELL’EPISODIO ISCHEMICO?4(a). QUAL E4(a). QUAL E’’ LA CAUSA LA CAUSA DELLDELL’’EPISODIO ISCHEMICO?EPISODIO ISCHEMICO?

** Uomo di 70 anni, iperteso e fibrillanteUomo di 70 anni, iperteso e fibrillante

** EmiparesiEmiparesi destra a decorso migliorativodestra a decorso migliorativo

** E.N:E.N: iperreflessiaiperreflessia a destra; fenomeno dia destra; fenomeno di

BabinskiBabinski aa dsds. Soffio. Soffio carotideocarotideo sinsin

** TC: lesione sottocorticale sinistra (<1.5cm)TC: lesione sottocorticale sinistra (<1.5cm)

** ECG: pregresso IMA anterioreECG: pregresso IMA anteriore

** EcoDopplerEcoDoppler: stenosi ACI sin dell: stenosi ACI sin dell’’80%80%

IpotesiIpotesiIpotesi

�� EventoEvento cardiocardio--embolicoembolico

�� InfartoInfarto ateroatero--tromboticotrombotico::

–– da embolia arteriosada embolia arteriosa

–– emodinamicoemodinamico

�� Malattia dei piccoli vasiMalattia dei piccoli vasi

Eziopatogenesi dell’infarto cerebrale: Classificazione TOAST (Jama ‘98)Eziopatogenesi dellEziopatogenesi dell’’infarto cerebrale: infarto cerebrale: Classificazione TOAST (Classificazione TOAST (JamaJama ‘‘98)98)

�� AterotromboticoAterotrombotico 40% 40%

�� Malattia dei piccoli vasiMalattia dei piccoli vasi 20%20%

�� CardioCardio--embolicoembolico 20%20%

�� Di origine mistaDi origine mista 5%5%

�� Da altre cause Da altre cause 5%5%

�� Di origine ignotaDi origine ignota 10%10%

Indagini per la diagnosi eziologicaIndagini per la diagnosiIndagini per la diagnosi eziologicaeziologica

�� ENCEFALOENCEFALO: :

–– TC (RM)TC (RM)

�� CUORECUORE: :

–– ECG (ECG (HolterHolter))

–– ECOCARDIOGRAFIAECOCARDIOGRAFIA

�� VASIVASI: :

–– ECODOPPLER + DOPPLER TRANSCRANICOECODOPPLER + DOPPLER TRANSCRANICO

–– ANGIOANGIO--RMRM

–– TC COLLOTC COLLO

–– ANGIOGRAFIA ANGIOGRAFIA

�� SANGUESANGUE

–– STUDIO EMATOLOGICOSTUDIO EMATOLOGICO

Raccomandazione 5.6 Grado CRaccomandazione 5.6Raccomandazione 5.6 Grado CGrado C

�� LL’’elettrocardiogramma elettrocardiogramma èè indicatoindicato in in tutti i pazienti con ictus o TIA tra gli tutti i pazienti con ictus o TIA tra gli esami della valutazione iniziale esami della valutazione iniziale nellnell’’ambito delle procedure per la ambito delle procedure per la diagnosi patogenetica.diagnosi patogenetica.

Raccomandazione 5.7 Grado CRaccomandazione 5.7Raccomandazione 5.7 Grado CGrado C

�� Il monitoraggio ECG delle 24 ore Il monitoraggio ECG delle 24 ore secondosecondo Holter Holter èè indicato solo indicato solo nei pazienti con TIA o nei pazienti con TIA o ictus in cui si sospetti la natura ictus in cui si sospetti la natura cardioembolica o qualora non sia cardioembolica o qualora non sia emersa una causa definita di tali emersa una causa definita di tali eventi.eventi.

Raccomandazione 5.8 Grado CRaccomandazione 5.8Raccomandazione 5.8 Grado CGrado C

�� Nel TIA e nellNel TIA e nell’’ictusictus ll’’ecocardiografia ecocardiografia transtoracica transtoracica èè indicata solo indicata solo in caso di sospetto in caso di sospetto clinicoclinico--anamnesticoanamnestico di malattia di malattia cardiaca. cardiaca.

Raccomandazione 5.9 Grado CRaccomandazione 5.9Raccomandazione 5.9 Grado CGrado C

�� Nel TIA o nellNel TIA o nell’’ictus, in cui si sospetti ictus, in cui si sospetti unun’’origine cardioembolica,origine cardioembolica,ll’’ecocardiografiaecocardiografia transesofagea transesofagea èèindicata solo indicata solo nei pazienti <45 anni e nei pazienti <45 anni e qualora non vi siano cause evidenti qualora non vi siano cause evidenti delldell’’evento ischemico, o evidenze evento ischemico, o evidenze strumentali di malattia dei vasi strumentali di malattia dei vasi cerebrali, o fattori di rischio maggiori.cerebrali, o fattori di rischio maggiori.

Raccomandazione 5.25 Grado CRaccomandazione 5.25Raccomandazione 5.25 Grado CGrado C

�� Lo studio conLo studio con Doppler transcranicoDoppler transcranico èèindicatoindicatonei soggetti con sospetto nei soggetti con sospetto shunt shunt cardiaco destrocardiaco destro--sinistro come sinistro come sostitutivosostitutivo delldell’’ecocardiografiaecocardiografiatransesofagea nella rilevazione del transesofagea nella rilevazione del difetto.difetto.

Raccomandazione 5.19 Grado CRaccomandazione 5.19Raccomandazione 5.19 Grado CGrado C

�� Lo studio ecoLo studio eco--DopplerDoppler dei tronchi dei tronchi sovrasovra--aortici aortici èè indicato indicato nella valutazione della nella valutazione della stenosi carotidea ai fini della scelta stenosi carotidea ai fini della scelta terapeutica in senso chirurgico quale terapeutica in senso chirurgico quale indagine conclusiva e quindi indagine conclusiva e quindi sostitutiva dellsostitutiva dell’’angiografia, dopo angiografia, dopo averne verificato laverne verificato l’’accuratezza, e se accuratezza, e se completata con i daticompletata con i dati angioangio--RM.RM.

Raccomandazione 5.16 a Grado ARaccomandazione 5.16 aRaccomandazione 5.16 a Grado AGrado A

�� LL’’angiografia angiografia èè indicataindicata nella valutazione nella valutazione

delle stenosidelle stenosi carotideecarotidee quando esiste quando esiste unun’’indicazione chirurgica, nel caso lo studio indicazione chirurgica, nel caso lo studio ecoeco--DopplerDoppler pipiùù angioangio--RM non sia RM non sia utilizzabile o risulti dubbio.utilizzabile o risulti dubbio.

Raccomandazione 5.4 Grado CRaccomandazione 5.4Raccomandazione 5.4 Grado CGrado C

�� Gli esamiGli esami ematologiciematologici di routine di routine sono sono indicati indicati in fase acuta in tutti i pazienti in fase acuta in tutti i pazienti con ictus o TIA. con ictus o TIA.

Cause rare di ictus ischemicoCause rare di ictusCause rare di ictus ischemicoischemico

�� Dissezione arteriosa Dissezione arteriosa e displasiae displasia fibromuscolarefibromuscolare

�� Vasculite Vasculite

�� EmicraniaEmicrania

�� MalattieMalattie ematologiche ematologiche

�� Infezioni (encefaliti, meningiti)Infezioni (encefaliti, meningiti)

�� Estrogeni, gravidanza, puerperioEstrogeni, gravidanza, puerperio

4(b). QUAL E’ LA CAUSA DELL’EMORRAGIA CEREBRALE?4(b). QUAL E4(b). QUAL E’’ LA CAUSA LA CAUSA DELLDELL’’EMORRAGIA CEREBRALE?EMORRAGIA CEREBRALE?

�� FATTORI ANATOMICIFATTORI ANATOMICI

–– lipoialinosilipoialinosi ee microenurismimicroenurismi

–– MAVMAV

–– angiopatia amiloideangiopatia amiloide

�� FATTORI EMODINAMICIFATTORI EMODINAMICI

–– ipertensione arteriosa (85%)ipertensione arteriosa (85%)

�� FATTORI EMOSTATICIFATTORI EMOSTATICI

–– coagulopatiecoagulopatie o terapie (anticoagulanti,o terapie (anticoagulanti,antiaggregantiantiaggreganti,, tromboliticitrombolitici))

�� ALTRI: alcool, amfetamine, cocainaALTRI: alcool, amfetamine, cocaina

4(c). QUAL E’ LA CAUSA DELL’EMORRAGIA SUBARACNOIDEA?4(c). QUAL E4(c). QUAL E’’ LA CAUSA LA CAUSA DELLDELL’’EMORRAGIA SUBARACNOIDEA?EMORRAGIA SUBARACNOIDEA?

�� AneurismaAneurisma saccularesacculare (85%)(85%)

�� AneurismaAneurisma micoticomicotico

�� Dissezione arteriosaDissezione arteriosa

�� AnticoagulantiAnticoagulanti

�� TraumiTraumi

TROMBOFLEBITE CEREBRALETROMBOFLEBITE CEREBRALETROMBOFLEBITE CEREBRALE

�� Fattori di rischio: fumo, contraccettivo Fattori di rischio: fumo, contraccettivo orale,orale, coagulopatiecoagulopatie, sinusiti ed altre , sinusiti ed altre infezioniinfezioni

�� Clinica: deficit focali, cefalea, Clinica: deficit focali, cefalea, ipertensione endocranica, crisi ipertensione endocranica, crisi comizialicomiziali

�� Diagnosi: TC,Diagnosi: TC, angioangio--RM RM

ENCEFALOPATIA POSTERIORE REVERSIBILEENCEFALOPATIA POSTERIORE ENCEFALOPATIA POSTERIORE REVERSIBILEREVERSIBILE

�� Fattori di rischio: ipertensioneFattori di rischio: ipertensione

�� Clinica: cefalea, deficit visivo Clinica: cefalea, deficit visivo bilaterale, stato confusionalebilaterale, stato confusionale

�� Diagnosi: ipodensitDiagnosi: ipodensitàà posteriore alla posteriore alla TC (o RM), reversibileTC (o RM), reversibile

AMNESIA GLOBALE TRANSITORIAAMNESIA GLOBALE TRANSITORIAAMNESIA GLOBALE TRANSITORIA

�� Fattori di rischio: come TIA, inoltre Fattori di rischio: come TIA, inoltre emicraniaemicrania

�� Clinica: episodio transitorio di Clinica: episodio transitorio di amnesia di fissazione ed a breve amnesia di fissazione ed a breve terminetermine

�� Patogenesi:Patogenesi: vasospasmovasospasmo, stasi venosa, , stasi venosa, ““spreading depressionspreading depression””

�� Prognosi: buonaPrognosi: buona