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Post on 12-Sep-2018
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Cas clinique 1
• Monsieur J. 70 ans
• Depuis 3 mois, perte de poids de 5kg, anorexie, asthénie intense, sueurs nocturnes, démangeaisons, essouflé au moindre effort
• Plusieurs « boules » au niveau du cou, des aisselles et de l’aine à droite
• Consulte son médecin traitant qui vous l’adresse devant la forte suspicion d’hémopathies
Cas clinique 1
Examen clinique :
-Asthénie, PS OMS 2/3
-Adénomégalies multiples > 5-6cm, fermes, indolores,
non inflammatoires, hépatosplénomégalie
-ATD : HTA équilibrée sous traitement, diabète non
insuliné, cancer prostate opéré il y a 10ans actuellement
en rémission
-MDV : marié, 3 enfants en bonne santé, agriculteur à la
retraite exposé aux pesticides pendant toute sa carrière
Cas clinique 1
• Qu’est ce que vous suspectez comme
maladie ?
• Qu’est ce que vous faites comme examen
pour faire le diagnostic et quel est votre
bilan d’extension ?
Lymphome agressif
PETSCAN Biopsie ganglionnaire
et cutanée
Scanner CTAP
Biopsie os + myélo
Bilan biologique Echographie cardiaque
Cas clinique 1
• Lymphome malin non hodgkinien B agressif de haut grade, stade IV
• RCP : 8 cures – J1/J21 – MABTHERA (AC anti CD20) – Rituximab® +
– CHOP : cyclophosphamide (alkylant)
hydroxyadriamycine
oncovin
prednisone
Cas clinique 1
• Hospitalisation en soins conventionnels pour la 1ère cure
• Quels sont les modalités à respecter avant le branchement du rituximab ?
• 10H50 : branchement de la perfusion de rituximab
• Au passage de la 2ème vitesse de perfusion, le patient se
plaint de sensation bizarre au fond de la gorge, des plaques
rouges apparaissent. Il a des difficultés à respirer.
• Les constantes montrent : T° 38, FC 120, TA : 9/6, saturation
85%
Que faites-vous ?
Cas clinique 1
Cas clinique 1
• Les constantes se normalisent finalement et vous reprenez la perfusion à la vitesse inférieure après avoir réalisé 1 nouvelle ampoule de polaramine + 40mg de solumédrol, 2 aérosols de bronchodilatateurs
• La radiographie pulmonaire et le bilan biologique sont normaux
• Intégralité du rituximab passé sans autres événements mais à une vitesse plafonnée à V3ml/h en raison de légère plaques rouges qui réapparaissent V4ml/h
• Pas de syndrome de lyse sur le bilan biologique
Cas clinique 1
• L’ensemble des 8 cures de R-CHOP sont réalisées
• Le patient revient en consultation 1 mois après la fin du traitement avec un scanner et un pet scan de réévaluation
before treatment at 2 cycles at 4 cycles
Après 4
cylcles de
chimio
Au diag A la fin du
traitement
Evaluation PET scan
Cas clinique 1
• 3 mois après le traitement, le patient vous rappelle car il
tousse depuis plusieurs jours et il a de la fièvre ainsi que
des expectorations purulentes
• A l’examen clinique, vous retrouver un foyer pulmonaire en
base droite avec une cyanose des extrémités.
• TA 14/6, FC 100/mn, FR 28/mn, T°C 39,3. La saturation en
air ambiant est à 85%
• Biologie : 1300 globules blancs / mL (dont 20% de PNN),
Hb 10,1 ; CRP 102, lymphopénie <400/mm3
A quoi pensez-vous comme complications ?
Cas clinique 1
Pneumopathie à pneumocoque chez un patient
immunodéprimé à plusieurs mois de la fin du
traitement
Le rituximab
Intérêt de l’association chimiothérapie – Rituximab dans les LNH aggressif B (Feugier et al, JCO 2005)
Rituximab • Effets secondaires :
– Réactions de relargage cytokinique +/- syndrome de lyse (>50% - 10%)
• Relargage de cytokines et/ou d’autres médiateurs chimiques
• Intensité légère à modérée
• Réactions diminuent avec le nombre de perfusion (tolérance)
• Réactions anaphylactiques possibles
• Risque d’hypotension / cardiovasculaire
– Risques infectieux (30 à 55%) : • Bactériens, fongiques et virales fréquentes (>1/10)
• Parasitaires et virale (réactivation VHB) rare (<1/1000)
• Virales graves : LEMP (<1/10000)
• Immunosuppression lymphocytaire B pendant 1an (vaccin)
– Evénements cardiovasculaires fréquents (20%) : ACFA, IDM, hypoTA
– Risque tératogène ?? Contraception les 6mois qui suivent la dernière injection
Cas clinique 2
• Mme M., 55ans, est adressée par son médecin traitant aux
urgences pour apparition brutale d’une fièvre à 39°C avec des
hématomes qui s’étendent au niveau des jambes. Elle vous signale
trois épisodes d’angine en moins d’un mois et une difficulté
respiratoire d’apparition assez rapide.
• Antécédents :
– Cancer du sein à l’âge de 50 ans traitée par chirurgie et chimiothérapie
– Agricultrice exposée aux pesticides depuis plusieurs années
• A l’examen clinique elle est pâle, dyspnéique. Vous remarquez
d’assez nombreux hématomes de taille et d’âge variables sur tout le
corps avec quelques bulles hémorragiques au niveau de la
muqueuse buccale. TA 90/50mmHg ; FC 130b/min ; sat 87%,
diurèse correcte.
Cas clinique 2
• La numération de formule sanguine effectuée en ville montre :
GB 10.00 G/l, taux d’Hb à 6.5g/dL et plaquettes à 6000 G/L
• La formule revient avec 55 % de blastes
• Le bilan de coagulation retrouve une CIVD
• Syndrome inflammatoire avec CRP à 160mg/l
• RP : Bronchopneumopathie basale gauche modérée
Quel est le diagnostic que vous suspectez ?
Cas clinique 2
• La patiente est hospitalisée aux SI d’hématologie pour la
suite de la prise la prise en charge
Traitement selon le protocole APL 2006 :
Chimiothérapie /
IDARUBICINE 3j IV + ARACYTINE 5j IV
+
VESANOID® (ATRA) PO
• Prise en charge de l’épisode infectieux par TAZOCILLINE 4gx3/j
• Prise en charge de la CIVD :
support transfusionnel plaquettaire + héparine
Cas clinique 2
• J5 du traitement :
– Disparition des signes pulmonaires et inflammatoires, apyrexie
– Apparition de plaque rouges au niveau des cuisses qui semblent s’étendre au niveau du tronc et du visage, +3kg en 48h, céphalées
• Constantes : TA 130/70mmHg; Sat 94%, FC 100b/min, diurèse, T° 37 diurèse conservée
• Traitement antihistaminique : 1A de polaramine
• 1 heure après elle vous rappelle car elle sent qu’elle a des difficultés à respirer, la patiente est très angoissée et agitée:
• TA 170/70mmHg, FC 120b/min, sat : 85%, 38°C sans frissons
• O2 2l/min, sat 95%
• Examen clinique : crépitants diffus bilatéraux, tirage, OMI
Cas clinique 2
• Introduction de corticoïde à forte dose :
– Dexaméthasone 10mg x2/J jusqu’à résolution des symptômes
• Suspension du traitement par VESANOID
• Traitement symptomatique (O2, remplissage)
– Passage en réanimation parfois nécessaire
• Après 3j d’arrêt de traitement et corticothérapie :
évolution clinique favorable
• Reprise du traitement sous corticoïde sans récidive puis
suite du traitement sans complications
Syndrome de différentiation (=ATRA sd ou sd d’activation
leucocytaire) = hypervitaminose A
• Fièvre, prise de poids, OMI,
épanchements, SDRA…. Grave
• Hyperleucocytose
• Manifestations cutanéo-
muqueuses (25 à 65%) :
• Sécheresse, sueurs, rash
cutané, érythème
• Céphalées avec signes d’HTIC
(30%)
PP : différentiation massive des cellules
leucémiques :
-relargage cytokinique majeur
-fuite capillaire
FDR : GB >5G/l ; IRA
Montesinos, blood 2009
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