care of the critically ill patient advanced chronic kidney disease or end-stage renal disease mª...

CARE OF THE CRITICALLY ILL PATIENT

ADVANCED CHRONIC KIDNEY DISEASE OR END-STAGE RENAL DISEASE

Mª Luisa Garnica ÁlvarezMIR Nefrología

REVIEW

INTRODUCCIÓN

• El número de pacientes con ERC y ERCT se ha multiplicado en los últimos años• Entre la población adulta hasta un 7,8 %

padecen de ERC estadio III-IV y un 0,2 % presentan ERCT • En pacientes diabéticos está cifra aumenta

hasta un 21,3% y hasta un 30,1% entre los que padecen de enfermedad cardiovascular• Requieren ingresos en UCI con mayor frecuencia

ERC EN UCI

• Mayor mortalidad, asociada principalmente a la mayor comorbilidad que presentan• Pacientes críticos con ERC avanzada tienen

mucho mejor pronóstico que pacientes críticos que desarrollan AKI• Ingresan en UCI con diagnósticos similares.

la sepsis y los eventos cardiovasculares causas + frecuentes• Importante conocer los principales cambios en cuanto al manejo de estos pacientes

INDICE

1. Control de la volemia2. Uso de diuréticos3. Evitar nefrotóxicos4. Alteraciones hidroelectrolíticas5. Terapia sustitutiva renal y acceso

vascular6. Pruebas de imagen7. Ajuste de fármacos

CONTROL DE LA VOLEMIA

Múltiples estudios han intentado definir el volumen óptimo para el manejo de los pacientes críticos sin éxito ( sobre todo en sepsis, SDR, trauma…)

1. La hipovolemia e hipotensión son factores de riesgo para el deterioro renal EVITAR

La repleción de volumen es una medida preventiva contra la hipoperfusión renal y la nefrotoxicidad

2. CAUTELA EN PACIENTES RENALES. Monitorización hemodinámica, ya que un balance hídrico positivo se asocia con un aumento de la mortalidad.

- Recomiendan - Terapia de repleción más agresiva al inicio del cuadro ( prevenir)- Daño renal establecido: CUIDADO, una vez se consigue buen estado

hemodinámico restricción hídrica, uso de diuréticos o terapia sustitutiva renal

- Aminas si necesario (TAM>65 mmHg). No se recomienda dopamina

3.CRISTALOIDES (S.Salino, bicarbonato…)

VOLEMIA: PACIENTES EN DIÁLISIS

• PACIENTES EN HEMODIÁLISIS• Mínima o nula función renal residual ( en su

mayoría pacientes anúricos).• La diálisis es la encargada de eliminar Na y H2O • La HTA en estos pacientes suele ser reflejo de

sobrehidratación y responde a la UF • El peso seco habitual del paciente no es

aplicable al paciente critico• Especial cuidado en estos pacientes. Más

expuestos al desarrollo de EAP

• PACIENTES EN DIÁLISIS PERITONEAL• Mantienen un cierto grado de función renal residual• No es recomendable esta terapia en pacientes en UCI

USO DE DIURÉTICOS

• Es práctica habitual el uso de diuréticos a dosis altas en la IR oligúrica con el fin de convertirla en no oligúrica, de mejor pronostico. • La furosemida aumenta la diuresis pero no tiene

efecto en recuperación renal, necesidad de TRS ni supervivencia.

• Actualmente se recomienda el uso para el control el mejor control de la volemia, siempre con dosis adecuadas ( no más de 1g/día)

ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS

• HIPERPOTASEMIA: • Limitar entradas con la dieta• Medidas farmacológicas • Terapia dialítica

• HIPONATREMIA ( relación volumen)• HIPOCALCEMIA• Pueden ser necesario su reposición

• HIPERFOSFATEMIA

TERAPIA RENAL SUSTITUTIVA

• NO EXISTEN ESTUDIOS QUE DEMUESTREN SUPERIORIDAD DE LA TERAPIA SUSTITUTIVA RENAL CONTINUA A LA HD INTERMITENTE• Misma mortalidad

• VENTAJAS DE TERAPIA CONTINUA• Menos hipotensiones intradiálisis• Mejor manejo de volumen • Permite adecuada nutrición• Pacientes inestables hemodinámicamente

GUIAS KDIGO:

1.Inestabilidad hemodinámica2.Acidosis persistente3.Sobrecarga importante de volumen

ACCESO VASCULAR

• PRESERVAR ACCESO VASCULAR: • Examinar el acceso, descartar presencia de signos de

infección• Proteger el brazo de la FAV o protésica ( no tomas de TA ni

venopunción ), así como las venas centrales de ese lado. • No es recomendable el uso de CVC en la v. subclavia o el

uso de PICC. Evitar si es posible.

• En las terapias continuas las FAVs o protésicas son inadecuadas.

• Se recomienda el uso de catéter temporal o definitivo (>1-3 sem) si es posible. Los catéteres no deben ser utilizados para nada aparte de la conexión al circuito de HD

• Se recomienda colocación del catéter en v.yugular interna derecha

PRUEBA DE IMAGEN (CONTRASTE)

• Nefropatía inducida por contraste (NIC) 3ª causa de IRA intrahospitalaria• Alteración de la función renal que aparece entre

los 2-5 días posteriores al contraste yodado.• ETIOLOGIA: VC con hipoperfusión renal +

toxicidad directa túbulo renal

• Valorar otras pruebas de imagen• Valorar riesgo- beneficio en

pacientes con FG < 30-35 ml/min/m2.• Solo si es estrictamente

necesario, pudiendo cambiar la actitud terapéutica y con ello el pronóstico

NEFROPATÍA POR CONTRASTE

• PREVENCIÓN DE LA NEFROPATIA POR CONTRASTE• 1º Medio de contraste: Contrastes no iónicos e iso o

hipoosmolares producen menor toxicidad. Hiperosmolares no recomendables

• 2º Expansión con volumen: papel muy importante, antes y después del procedimiento. S. salino isotónico o bicarbonato . (controversia) 1ml/kg/h 12h antes y después

• 3º N-acetilcisteina 1200 mg día antes y después• 4º Hemodiálisis y hemofiltración: NO ha demostrado

tener utilidad • 5º Evitar : AINEs, fármacos nefrotóxicos, metformina

CONCLUSIONES

1. Control de la volemia2. Uso de diuréticos3. Evitar nefrotóxicos4. Alteraciones hidroelectrolíticas5. Terapia sustitutiva renal y acceso

vascular6. Pruebas de imagen7. Ajuste de fármacos