Imágenes en Nefrología

Dr. Boris León RochaDr. Boris León RochaCentro de imagenología del HCUCHCentro de imagenología del HCUCH

Temas• Historia

• Métodos de Imagen

• Patologías y técnicas de elección:

– Cólico renal– Hematuria– Tumores renales – ITU– HTA secundaria– Trauma renal– IRC

• Tratamiento: Técnicas intervencionales en nefro-urología

Historia• Iniciada por Urólogos

– 1906 Cistografía y Pielografía retrograda.– 1929 Pielografía de Eliminación.

• 1953 Suecia, Sven Seldinger: Angiografía selectiva. Primeros procedimientos radiológicos intervencionales.

• 1950-60: Radiología se hace cargo– Los 4 Grandes: pacientes con síntomas vagos abdominales

(screening): • Pielografía, Rx EED, Enema Baritado, Colecistografia oral

• 1970– Pielografia llega a su peak.– Aparición del US.

Historia 1980: Aparece la TC y los Inicios de la RM.

1990• “Despegue” del estudio por imágenes.• “Imagenología” y no “Radiología”.• Gran desarrollo del US, Doppler color, • Aparece la TC Helicoidal (desplaza a la pielografía) • Uso masivo de MC no iónicos.• Mayor desarrollo de técnicas de tratamiento percutáneo o endovascular.• Radiología intervencional como subespecialidad.

2000s• TC multicorte: UROTAC “el método” para el estudio GU• Sofisticación del US• Información funcional de la RM

Referencias:Elkin M. “Stages in the growth of Uroradiology” Radiology 1990; 175: 297-306Goldman SM y Sandler CM “Genitourinary imaging: the past 40 years” Radiology 2000; 215:313-324

MÉTODOS DE IMAGEN

Ecografía

• Ampliamente disponible

• No irradia

• Barato

• Permite medición de volúmenes

• Doppler

• Operador dependiente

• Falla en reconocer cálculos

TOMOGRAFIA COMPUTADA

• Excelente caracterización anatómica.

• Ampliamente disponible

• Relativamente sencilla de interpretar.

• Detecta todos los cálculos*

• Irradia

• Reacciones adversas al medio de contraste

TC

AngioTC

AngioTC

UROTC

RESONANCIA MAGNETICA• Mejor resolución de contraste

• Entrega mayor información

• No irradia.

• Alternativa cuando esta contraindicado el uso de medio de contraste*

• No detecta todas las calcificaciones.

• Paciente cooperador.

• Mas difícil de interpretar

• Más cara

Angiografía

RADIOGRAFÍA SIMPLE

• En general delimita mal los riñones

• Adecuada preparación

• No define trayectos ureterales

• No diferencia cálculos de flebolitos ni de otras calcificaciones

• S 45% y E 77%

• Útil en el seguimiento de la litiasis ureteral detectada por PieloTAC

PIELOGRAFÍA IV

• Descrita en 1923.

• Medios de contraste ev

• En caso de obstrucción el contraste puede no alcanzar al cálculo.

• S 75% y E 93%

Técnicas de Imágen

No invasivas (US,TC, RM, RX)

Invasivas(Angiografía, nefrostografías, etc)

DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO

COSTOS

• Radiografía Renal y Vesical ($11.000)

• US Abdominal ($34.298)

• Pielografía de Eliminación ($75.474)

• Pielo TC ($136.640)

• TC Trifásica Renal ($173.640)

• UroTC ($173.640)

• RM Renal ($255.152)

Patologías y técnicas de estudio

Cólico Renal

Estudio de ElecciónPieloTC

• TC sin contraste

• Vejiga llena

• S: 94-100%.

• 30 a 40% de dg alternativos

• Casi todos los cálculos urinarios son radiopacos. – excepción: Indinavir (US o Pielografia)

• Determinación de densidad de la litiasis (respuesta a litotripsia)

PieloTC

• Informa: – C/S litiasis, ubicación, tamaño, densidad y efecto en el sistema

urinario (HU).

Otros

• Radiografía renal y vesical: – S y E baja– Actualmente para control de litiasis

conocida

• Pielografía

– Visualiza todo el tracto urinario

– Cálculos: defectos de llene

– S 52% E 59%

– Demuestra FX renal (comparar con riñón contralateral)

Otros•US

• Fácilmente detecta HUN• No útil en cálculos <5 mm• Menor utilidad en litiasis ureteral• Modalidad inicial en estudio de cólico renal en embarazada

Hematuria

Estudio de elección: Estudio de elección: UROTC

• Fases:– sin contraste– con contraste: arterial, portal y eliminación que permite evaluar la hematuria con un

único examen.

• Fase sin contraste: litiasis.

• Fase arterial: – alteraciones del parénquima (masas), evaluación de otros órganos abdominales

• Cortes finos en fase tardía: – distensión del sistema excretor y uréteres con contraste para evaluar patología

uroepitelial (95% sensibilidad en detección de patología maligna del uroepitelio)

• UROTC: – evalúa vejiga pero tumores planos difíciles de observar. – equivale a 4 pielografías de eliminación, > 10 mSv

Cáncer de células transicionales

Otros Estudios

• Pielografía de eliminación: – Sensibilidad de 74%

• Otros: US, uretrografía retrograda, etc.

• Nefrostomías • Éxito cercano a un 100%• Complicaciones 4% hemorragia-infección

• Inserción anterógrada de catéter doble J

Tumor Renal

Estudio de Elección:

TC Trifásica Renal

• Sin contraste, contraste en fs. arterial, portal y tardía

• Informa:– Comportamiento, tamaño, extensión, número, calcificaciones.

– Etapificación:• compromiso suprarrenal• extensión directa a órganos adyacentes• adenopatías retroperitoneales• invasión de la vena renal y VCI• metástasis a distancia (hígado, huesos, cerebro)

Otros

• Pielografía de Eliminación:– Solo identifica

• 21% de las masas < 2 cm.• 52% de 2 a 3 cm. • 82% > a 3 cm.

– Sospecha de masa renal → continuar estudio con TC o RM

• US:– A mayor tamaño tumoral, mayor grado de certeza diagnóstica. – Lesiones hipoecogenicas, heterogeneas – Warshauer y otros:

• 85% de detección en lesiones > 3 cm. • < 60% en lesiones < 2 cm.

Otras

• Resonancia Magnética

– Hallazgos similares a TC – Gran resolución de contraste,

caracterización de los tejidos. – Muy buena determinación de

invasión de estructuras vasculares.

– Problema: • Uso de Gadolinio en IRC:

Fibrosis Sistémica Nefrogénica.

Gadodiamide-Associated Nephrogenic Systemic Fibrosis:Why Radiologists Should Be Concerned, Dale R. Broome, AJR 2007; 188:586–592

Ablación con radiofrecuencia de Ablación con radiofrecuencia de cáncer de células renalescáncer de células renales

Objetivo

• Preservar la Fx renal y prevenir complicaciones con técnicas menos invasivas.

Mecanismo de acción

Indicaciones

• Edad y/o comorbilidad que impiden la C(x)

• Riñón único.

• F(x) alterada (uno o ambos).

• RCC confinado al riñón.

Seguimiento con CT con buena respuesta

Trauma Renal

Estudio de Elección:

TC Trifásica Abdominal

• Estudio sin contraste, contrastado en fases arterial, portal y tardía

• Informa:– Laceraciones– Locación de hematomas– Extravasación arterial activa – Segmentos renales desvascularizados– Extravasación urinaria

Trauma Renal

• I: Contusión cortical, hematoma subcapsular, laceración menor con un hematoma perinéfrico limitado, o un pequeño infarto cortical

• II: Laceración renal mayor que se extiende a la médula con o sin compromiso del sistema colector, o un infarto renal segmentario

Trauma Renal

• III: Laceraciones renales múltiples con compromiso vascular, comprometiendo el pedículo renal

• IV: Lesiones de la unión ureteropélvica

Embolización de lesiones postraumáticas vasculares renales.

ITU

US

• La mayoría riñones con PNA son normales a la eco.

– Aumento de tamaño renal.– Compresión del seno renal.– Alteración de la ecogenicidad con hipoecogenicidad.

(edema) o con hiperecogenicidad (hemorragia).– Pérdida de la diferencia corticomedular.– Masa o masas mal delimitadas.– Gas en parénquima renal.– Dilatación de la pelvis renal y material ecogenico en

suspensión.– Engrosamiento difuso del urotelio.

PIELONEFRITIS AGUDA

ABSCESOS RENALES

ABSCESO RENAL

INSTALACIÓN DE DRENAJE PERCUTANEO

Hipertensión arterial secundaria

Hipertensión: causas renalesHipertensión: causas renales

• 6-10% causa secundaria.

• La imagenología participa en :– Diagnóstico etiológico.– Seguimiento de las complicaciones (daño

renal crónico) – Tratamiento de algunas de sus causas

(radiología intervencional).

Causas renales Causas renales

RENOVASCULARRENOVASCULAR

• ATE.• Displasia fibromuscular.• Aneurisma arteria renal.• Disección de arteria renal.• Vasculitis.• Neurofibromatosis.

DEL PARÉNQUIMA RENALDEL PARÉNQUIMA RENAL

• Nefropatías: – Diabética.– Glomérulonefritis.– LES.

• Pielonefritis crónica.• Enfermedad poliquística renal.

• Hiperaldosteronismo primario

• Enfermedad de Cushing

• Feocromocitoma

• Coartación aórtica

• Hipercalcemia

• Tumores del SNC

Causas extrarenalesCausas extrarenales

Estudio

• No invasivo:– AngioTC– Doppler– Angio RM:

• esclerosis sistémica

nefrogénica

• Invasivo: angiografía

angioTC

Doppler

Angiografía

Stent y plastias de estenosis

Fin