carcinoma gástrico 1 2

CARCINOMA GÁSTRICOMartinez José Andres

Rivera Obando Alain

Romero Romero Yadira

Adenocarcinoma Gástrico(Cáncer gástrico)

Linfomas

Carcinoides Tumoresmesenquimales

Estromales

Carcinoma escamoso Coriocarcinoma

Son excepcionales

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•Representa el 90-95% de todas las neoplasias malignas primarias del estómago.

•Constituye un grave problema sociosanitario

Frecuencia•Segunda neoplasia maligna digestiva

•Primera neoplasia maligna digestiva en cuanto a causa de muerte

Romero Romero Yadira 3

ADENOCARCINOMA GÁSTRICO

Tipo intestinal

Tipo Difuso

Menosfrecuente

Afecta a individuos unadécada más jóvenes

Presentacion a los 55 años de edad.

Ad

en

oca

rcin

om

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ástr

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de

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dif

uso

Ad

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om

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de

tipo

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al

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Media de edad diagnóstico

65 y 75 años

Su incidencia aumenta con la edad

Es excepcional antes de los 30 años

En conjunto

Predomina en varones 2:1

Etilogía

TIPO INTESTINAL

Desarrollo multifactorial

Infección por H. Pylori juega un papel central en su patogenia

TIPO DIFUSO

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Frecuentes alteraciones genéticas

Gen de la E-cadherina

Helicobacter Pylori

La colonización de la mucosa gástrica

Induce una reacción inflamatoria

De carácter agudo y difuso en el cuerpo y antro que evoluciona

1-3% anual la gastritis crónica evoluciona a atrofia gástrica

Relación entre infección por H. pylori y el desarrollo posterior de cáncer

gástrico sobre todo tipo intestinal y localización antral

Factores dietéticos y ambientales

Dietas ricas en saly pobres en frutasfrescas y verduras

Concentración de nitratos en la dieta y en el aguade consumoatraves de su conversiónbacteriana en nitrosaminas

Fumadores(desde jóvenes) presentan un riesgo

Romero Romero Yadira 6

RR de desarrollar cáncer gástrico en sujetosinfectados es 3 a 6 veces superior al de los no infectados.

0,5% de individuos colonizados por H. pylori presentará un carcinoma de estómago

Alteraciones genéticas más

frecuentes

Fenómenos de pérdida de

heterocigosidad

60-70%

Mutaciones P53

40-70%

Tercera parte de los casos

Perdida de funciónde genes

supresores

APC

MCC

DCC

Genes sobreexpresados

VGEF (Potentefactor

angiogénico)

C-MET (Receptor de factores de crecimiento)

COX-2

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Mecanismosgenéticos

Familiares en primer gradopresentan un RR 2 y 3 veces

superior a la población control

Situacionespremalignas

Gastritis crónica atrófica

Gastritis tipo B

Presente en casi la totalidad de los pacientes con cancer gástrico de

localización no proximal

Gastritis tipo A

De etiología autoinmune

(Anticuerpos frente a la célula parietal y factor íntrinseco)

Asociada a la anemia perniciosa

Menos frecuente

Riesgo menor de malignización

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Gatritis crónicaatrófica

Metaplasia Displasia

• Multifocal (tipo B)• Difusa (Tipo A)

METAPLASIA INTESTINAL

Completa(Tipo I)

• No aumentael riesgo de degeneraciónmaligna

Incompleta(Tipo II o III)

• Se asocia a un RR de desarrollarcáncergástrico de hasta 20

DISPLASIA GÁSTRICA

Alteracion histológicainfrecuente

Leve, moderada o grave

Únicamente requierenconfirmación y control evolutivo

Se consideran lesiones propiamente neoplásicas.

Una vez confirmadas requieren tratamiento

75% y 100% progresan a cáncer en menos de 2 años

Leve

Grave

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Anatomíapatológica

MA

CR

OS

CO

PIC

AM

EN

TE

VEGETANTES

ULCERADAS

INFILTRANTES O DE LINITIS PLÁSTICA

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40-50%

40-50%

5-10%

Un porcentajevariable de los

casos se encuentrael carcinoma

superficial o precoz

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Clasificación microscópica

10-20% formas inclasificables

Tumoresintestinales

TumoresDifusos

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• Células epiteliales tienden a formar estructuras glandulares .• Más frecuente.• Su asiento preferido es el Antro.• Mayor dependecia de factores ambientales y dietéticos• Mayor relación con la infección por H. pylori• Se origina sobre lesiones preneoplásicas• Mas frecuentes en varones.• Se diagnostica a edades avanzadas• Su forma de creciemiento es preferentemente vegetante• Mejor pronóstico que el Difuso

• Las células tumorales se hallan diseminadas individualmente o en forma de pequeños nidos en el estroma.

• Frecuente la presencia de células en anillo• Crecimiento tumoral infiltrante .• Pede afectar la totalidad del estómago con propagación atraves

de la submucosa.• Cursa con rápida producción de metástasis.• Baja tasa de resecabilidad quirúrgica• Mal pronóstico.

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Clasificación según su

morfología

Tipo I

Protruyente

Tipo II

Plano

A

Elevado

B

Plano

C

Deprimido

Tipo III

Excavativa

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La Sociedad Japonesa de Endoscopia Digestiva

Estadificación histopatológicaClasificación TNM en el cáncer

gástrico (2010)•Invade esógafo distal

•Duodeno

Puede rebasar los límites del estómago

•Epiplón

•Diafragma

•Colon

•Páncreas

Propagación por contigüidad

•Diseminación hacia la cavidadperitoneal 40-50%

•Posible afección ovárica o del fondo de saco de Douglas

Sobrepasa la serosa

• 50%

Ganglios linfáticosregionalesafectados

•Ganglios axilares y supraclavicular izquierdo

Metástasislinfática a distancia

•20%

•Higado

•Pulmones, pleura, hueso y SNC

Metástasis por víahematógena

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Estadios en el cáncer gástrico según la clasificación TNM

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CÁNCER GÁSTRICO

CLINICA

CUADRO CLINICO

80% asintomáticosAnemia, pérdida de peso y anorexia son

desapercibidos

Mínimo infiltración de capa muscular

Dispepsia, hematemesis o

melenas

Halitosis, vómitos por compresión

extrínseca

Fistula gástro-cólica

Ictericia

E.F.

Pct delgado, pálido, adenopatías, ascitis

DIAGNOSTICO

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

TAC – RX

ENDOSCOPIA

Sospecha de cáncer

90% útil

99% con citología

E + Biopsia = 95%

6 tomas mínimo

ENDOSCOPIA

Clasificación de Bormann

ENDOSCOPIA

Cáncer gástrico (adenocarcinoma) en curvatura menor del estómago. Bormann tipo 0-I (superficial protruyente)

ENDOSCOPIA

Cáncer gástrico del estómago

Bormann tipo II (ulcerado)

ENDOSCOPIA

Cáncer gástrico del estómago

Bormann tipo III (ulcerado e infiltrante)

ENDOSCOPIA

CANCER GASTRICO AVANZADO BORMANN IV

EXAMENES RADIOLOGICOS

70% sensibilidad y 90 de

especificidad

No distingue malignidad

Medio de contraste (bario)

EXAMENES de laboratorio

CA 72-4

CA 19-9

Hemograma normal con leve anemia

TAC

Más utilizadaEvidencia las 3

capas del estómago

Engrosamientos > a 1cm sugestivos

de neoplasia

> Eficacia para evaluar metástasis

Pierde eficacia si la lesión no supera

los 5 a 10mm

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Dispepsia funcional

Tuberculosis

Enfermedad de Crohn

Ulcera péptica

Repetir la endoscopia a los 2 meses

TRATAMIENTOCáncer gástrico precozResección mucosa vía endoscópica + linfadectomia(<20mm)

Cáncer gástrico localizado y resecable Resección quirúrgica subtotal distal + Radio-quimioterapia

Cáncer gástrico localmente avanzado y metastásico no resecableQuimioterapia y resección quirúrgica si a la 5ta sesión disminuyo un 50% a 60% su tamaño

Cáncer gástrico precoz

Cáncer gústríca precoz fI. o f,¡

Cuando afectan sólo a la mucosa (Tis y Tla), se puede plantear un tratamiento conservador basado en la resección mucosa endoscópica

en los tumores de tipo intestinal, elevados y menores de 20mm de diámetro, y aquellos deprimidos menores de l0mm, sin ulceración.

Rivera Obando Alain

Dado que la incidencia de metástasis ganglionares es del 27o, no parece necesario realizar linfadenectomía.

Rivera Obando Alain

Cáncer gástrico IocaImente avanzaday potencialmente resecable

• Cuando no existe diseminación metastásica el tratamiento de elección es siempre la resección quirúrgica

• Se consideran neoplasias localmente avanzadas y potencialmente resecables aquellas que pertenecen a los estadios IB, II, o III, a excepción de aquellas en que el tumor primario corresponde a una lesion T4b por invasión de grandes vasos, cabeza pancreática o afección hepática extensa.

Rivera Obando Alain

• Se recomienda la gastrectomia subtotal distal para los adenocarcinomas de tipo intestinal localizados en el tercio distal del estómago, mientras que la gastrectomía total es el procedimiento de elección en tumores del tercio proximal y medio del estómago

Rivera Obando Alain

No existen evidencias inequívocas de los

beneficios de la radioquimioterapia

postoperatoria, por lo que esta aproximación no debe contemplarse de manera asistencial.

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Cáncer gástríco locamente avanzadoy/o metastásico no resecable

• En estos casos no está indicada la cirugía radical, y se debe recurrir a la cirugia paliativa para el tratamiento de algunas complicaciones, colmo hemorragia u obstrucción

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• En estas situaciones debe intentarse la resección siempre que sea posible, ya que las técnicas derivativas no proporcionan buenos resultados.

• Existe un amplio consenso a favor de efectuar tratamiento quimioterápico si no existen contraindicaciones y el paciente presenta un estado general conservado.

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Profilaxis

En cuanto a prevención primaria, existen evidencias

sólidas de que las dietas ricas en vegetales y frutas y la

refrigeración de la comida pueden prevenir el desarrollo

del cáncer gástrico.

La vitamina C también parece ser protectora, así como las

dietas ricas en cereales integrales, carotenoides, ajo o

té verde.

Diversos estudios sugieren que el consumo regular de ácido acetilsalicílico podría

reducir a la mitad el riesgo de cáncer gástrico.

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Linfoma gástrico

• El linfoma gastrico primario es un tumor poco frecuente, que representa el 10% de todos los linfomas y el 5% del total de neoplasias gástricas.

• Por el contrario, el tracto gastrointestinal es la localización extranodal mas habitual de los linfomas no hodgkinianos diseminados, y el estómago es el órgano más frecuentemente afectado.

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• Suele aparecer en la sexta década de la vida, es más frecuente en varones que en mujeres, y se ha observado un aumento de la incidencia de este linfoma en las ultimas décadas.

• El tipo mas habitual de linfoma gástrico primario es el linfoma MALT (Mucasa-Associated Lymphoid Tis-sue) o del tejido linfoide asociado a la mucosa y el linfoma difuso de celulas B grande.

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Cuadro clínico y diagnóstico

El linfoma gástrico suele ser asintomático en sus fases

inicíales, y cuando ocasiona manifestaciones clínicas

estas suelen ser inespecíficas, propias de una

dispepsia, de enfermedad ulcerosa péptica; en raras

ocasiones, se presenta como hemorragia digestiva alta.

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• El diagnóitico definitivo se obtiene tras elestudio histológico e inmunohistoquímico delas muestras de biopsia obtenidas durantela endoscopia, aunque el carácter submucosode estas lesiones puede requerir la práctica de

macrobiopsias para obtener el diagnóstico.

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Tratamiento

Debido a Ia evidente relación que existe

entre el linfoma gástrico MALT y la infeccíón por H.

pylori, el tratamiento de primera élección del linfoma MAIT es la eradicación de H. pylori con una pauta

antibiótica convencional.

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• En los pacientes con linfoma MALT quepresentan fracaso del tratamiento erradicado está indicada la quimioterapia con clorambucil o CHOP y, más recientemente,laasociación de farmacos con el rituximab.

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Tumores mesenquimales. Tumor de estroma gastrointesinal

• Los tumores mesenquimales del tracto gastrointestinal son un grupo de neoplasias benignas o malignas de crecimiento submucoso y originadas probablemente a partir de las células intersticiales de Cajal,

• No hay diferencias en razón del sexo y suelen

diagnosticarse en la quinta o sexta décadas de la vida.

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• Se pueden distinguir tumores de origen muscular leiomiomas y leiomiosarcomas), tumores de origen neural (schwannomas, neurcfibromas, neu-roblastoma, ganglioneuroma, paraganglioma), y los tumores de la estroma gastrointestinal propiamente dichos o GIST (Gastrointestina!Stromal Tumors).

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Tumor carcinoide

• El tumor carcinoide es uno de los tumores neuroendocrinos más frecuentes del tracto digestivo, pero en el estómago sólo asientan un 2%-3% úe los mismos y que representan el 0,5% de los tumores gástricos.

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• La lesión se origina en las células enteracromafinque segregan neuropéptidos como serotonina, gastrina, somatostatina, catecolaminas, etc.

• Se distinguen tres tipos de tumores carcinoides gástricos: los tumores tipo I representan el 70%-

80% de los carcinoides gástricos, se localizan en el fornix y cuerpo gástrico y se asocian con la anemia perniciosa y la atrofia gastrica por lo que van acompañados de hipergastrinemia.

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• Los tumores tipo 2 representan el 5% de los carcinoides gástricos y se originan en el contexto de la hipergastrinemia secundaria al síndrome de Zollinger-Ellison que aparece en pacientes con el síndrome de neoplasiaendocrina múltiple tipo I.

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• Los tumores tipo 3 o esporádicos no se asocian a hipergastrinemia y se caracterizan por una lesión única y grande que suele tenerun comportamiento agresivo, con Presencia de metástasis en el momento del diagnóstico y por tanto, posibilidad de presentar un síndrome carcinoide clínico.

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Tumores metastásicos en el estómago

El estómago puede ser lugar de asiento de

metástasis provenientes de otros

tumores, como los cánceres de mama,

pulmón, ovario, colon y testículo.

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Las metástasis de melanoma suelen presentar una ulceración central que les confiere un

aspecto característico.

Se debe descartar la posibilidad de metástasis gástricas cuando un paciente con tumor

primario conocido comience a referir molestias epigástricas.

El diagnóstico se obtendrá mediante gastroscopia con biopsia.

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