approccio al paziente traumatizzato · argomento della lezione parte teorica concetti generali sul...

Approccio al pazientetraumatizzato

Prehospital Trauma Care-BaseSecondo le linee guida

Italian Resuscitation Council

Gruppo VdS Lavis12-19-26 marzo 2008

Formatore Istr. PSTI CRI - Massimo Curti

Argomento della lezione

Parte teorica Concetti generali sul politrauma Cenni epidemiologici Approccio generale Catena del soccorso traumatologico A-B-C-D-E

Parte pratica Esercitazione pratica

Obiettivi della lezione

Parte teorica Maggiore chiarezza dei concetti chiave Identificazione di un metodo d’approccio Modalità operative corrette Approfondimenti

Parte pratica Identificazione dei ruoli!!!!! Lavoro d’equipe!! Modalità di attivazione ALS!

Il Politrauma

“ Presenza di lesioni traumatiche gravi a carico di 2 opiù distretti corporei che possono coesistere con lacompromissione più o meno grave delle funzioni vitali(respiratoria e/o circolatoria)”

GOLDEN HOUR

L’importanza di un intervento qualificato!

Mortalità per trauma

1° Picco (secondi o minuti) - morte immedita

2° Picco (golden hour) - morte precoce

3° Picco (giorni o settimane) - morte tardiva

Rottura del cuore e grossi vasi Lacerazioni del tronco dell’encefalo

Emo-Pneumotorace Shock emorragico Rottura fegato e milza Ipossiemia Ematoma extradurale

Sepsi MOF (Insufficienza acuta multiorgano)

Mortalità per trauma

Mortalità per truma

Basterà osservare che ben l’80% dei casi di decessosi colloca nelle fasi precoci; c’è anche una secondacosa da osservare: le cause dei decessi precoci.

A parte le lesioni gravissime ed irreversibili del SNC edel cuore, i killer del traumatizzato sono l’asfissia e ildissanguamento; due patologie che, per quantodrammatiche, possono essere affrontate da tutti, acondizione di essere un minimo preparati e di avereuno schema mentale appropriato che consenta diindividuare rapidamente le giuste priorità d’azione.

! ATTENZIONE !

Il Metodo

Un corretto intervento necessita di una rigorosaapplicazione di un metodo che prevede una sequenzadi valutazioni e azioni successive

1) Anticipazione (preparazione equipe)2) Valutazione della scena (sicurezza + triage)3) Primary e Secondary Survey4) Comunicazione con CO 1185) Monitoraggio continuo6) (Trattamento definitivo)

Il Metodo

Permette di raggiungere il risultato ottimale nellagestione dell’intervento da parte dell’equipe conl’abbattimento dei “tempi morti”

1) Anticipazione

verifica e conoscenza dei materiali e presidi

distribuzione dei compiti, ruoli e identificazione delteam leader che dovrà prevedere come impiegare ilproprio team assegnando compiti specifici

Pre-allertamento, al momento dilasciare la scena, dell’ospedaletramite CO 118 dell’arrivodi pazienti critici o instabili

Il Metodo

“La sicurezza non è un concetto assoluto, c’è sempreun rischio intrinseco in qualsiasi attività. Pertanto lasicurezza diventa metodo con cui si gestisce il rischio”

2) Valutazione della scena e avere sicurezza

Valutazione ambientale Luogo dell’evento Tipologia dell’infortunio Dinamica dell’infortunio Condizioni climatiche

Il Metodo

2) Valutazione della scena e avere sicurezza

Condizioni climatiche avverse

Difficoltà apparente o effettiva dell’intervento

Coinvolgimento emotivo del soccorritore L’operatività del soccorritore in condizioni normali

è quasi al 100%. In situazioni di stress emotivol’operatività cala circa del 50%

Fattori sfavorevoli

Il Metodo

2) Valutazione della scena e avere sicurezza

Proteggere la vittima da altri rischi

Segnalare o far segnalare la propria presenza

Utilizzare i DPI (non solo i guanti …)

Autoprotezione

Catena del soccorso: trauma1° Anello - Allarme dispatch

Attivazione equipe più adeguata (ALS, Elisoccorso, …) Valutazione sicurezza ambientale

2° Anello - Triage preliminare Riconoscere le lesioni prioritarie da trattare Stabilire quanti e quali feriti trasportare

3° Anello - Trattamento pre-ospedaliero Primary Survey e Secondary Survey (cuore gestionale)

4° Anello - Trasporto in ospedale Centralizzazione traumi gravi

5° Anello - Trattamento ospedaliero Completamento della gestione del traumatizzato

6° Anello - Verifica di qualità del sistema Primary Survey e Secondary Survey

1° Anello - Dispatch

Invio equipe ALS quando:

Incidente autostradale Incidente stradale con necessaria estricazione Incidente con ferito proiettato fuori dall’abitacolo Scontro frontale su strada extra-urbana Scontro auto-bici (pedone) su strada extra-urbana Incidente motociclistico (con distacco dal mezzo) Coinvolgimento di mezzi pesanti (qls dinamica) Incidente con più mezzi su strada extra-urbana Uscita di strada (extra-urbana) Persona caduta dall’alto > 3 m. Infortunio sul lavoro (escl. incidenti minori) Incidenti sportivi in montagna, acqua, aria

3° Anello - Trattamento pre-HPrimary Survey e supporto vitale

A. Airway - Mantenimento vie aeree/controllo rachide cervicale

B. Breathing - Respirazione e ventilazione

C. Circulation - Circolazione e controllo emorragie

D. Disability - Controllo stato di coscienza (AVPU)

E. Exposure - Valutazione stato neurologico periferico e esposizione per ricerca lesioni distrettuali, prevenzione ipotermia, rivalutazione param. vitali

Obiettivi rapida valutazione e riconoscimento stato clinico inizio RCP se necessario (supporto vitale) allertamento precoce COP 118 per invio ALS identificazione singole lesioni (certe o potenziali)

3° Anello - Trattamento pre-H

Secondary Survey1) Anamnesi e dinamica2) Immobilizzazione fratture e scelta dei presidi

di immobilizzazione adeguati

Obiettivi Valutazione della dinamica Valutazione anamnesi Immobilizzazione delle fratture Rivalutazione parametri vitali Comunicazione con la C.O. 118

3° Anello - Trattamento pre-H

Importante!L’approccio al traumatizzato è analogo a quello di unpaziente critico, ossia si deve inizialmente valutare

COSCIENZA presenza del RESPIRO presenza del CIRCOLO

Pertanto le vittime di trauma con le FVassenti devono essere primariamentesottoposte a RCP (BLS-D) conINDICAZIONE IMPERATIVA DIIMMOBILIZZARE IL RACHIDECERVICALE!

3° Anello - Trattamento pre-H

Quindi …

“… quanto segue si riferisce pertantosolo ed unicamente a vittime di traumi

che NON necessitano di RCP!”

Citazione dal libro“Patti chiari e amicizia lunga”di Massimo Curti

Quesito …

Scoop & Runvs

Stay & Play

Quesito …

Scoop & Run Vs Stay & Play

Ferite da taglio o da punta Ferite d’arma da fuoco (torace - addome - radice arti)

Interventi Rapido ABC O2 ad alti flussi NON perdere tempo per l’emostasi nei distretti citati (tecniche tradizionali non sono valide)

Ferite toraciche valv. flutter

Traumi chiusi Ferite penetranti agli arti (emostasi se corretta è efficace)

Interventi Intubazione endotracheale Cricotomia con ago Detensione PNX iperteso Ventilazione meccanica Infusione di liquidi Trattamento del dolore

TRAUMA

Ricordiamoci che …

TESTA - COLLO 50%

TORACE 10 - 15%

ADDOME 5 - 25%

COLONNA 5 - 25%

BACINO - ARTI 50 - 70%

FREQUENZA DELLE LESIONI

Attenzione a …

INTERAZIONE TRA LESIONI DIVERSE

Effetto di sommazioneLe patologie che si possono instaurare a seguito dell’eventotraumatico possono essere svariate e naturalmente sipotenziano reciprocamente con un “effetto di sommazione”.

Effetto di mascheramentoUna delle patologie che si possono instaurare a seguitodell’evento traumatico può mascherare una delle altrepatologie traumatiche presenti.

Effetto di amplificazioneUna delle patologie che si possono instaurare a seguitodell’evento traumatico può amplificare i sintomi eclatanti diun’altra patologia presente o emergente.

Primary SurveyValutazione Primaria

Primary SurveyObiettivi Identificazione delle situazioni di pericolo Gestione delle situazioni di pericolo Rivalutazione continua e contemporanea F.V.

3 regole d’oro Seguire sempre l’ordine ABCDE Non invertire l’approccio!

Identificare e trattare le situazioni che compromettono leF.V. contemporamente! Finire “A” prima

di passare a “B”: riconoscere risolvere

Se durante l’A-B-C c’è un peggioramentoritornare ad “A” e ricominciare lavalutazione e trattamento

Primary Survey Passo “A”Airway & Cervical Spine e O2

Presidi Aspiratore Cannula orofarigea (Güdel-Mayo) Collare Cervicale Bombola O2

− Immobilizzazione rachide cervicale− Valutazione dello stato di coscienza− Posizionamento del collare cervicale− Pervietà delle vie aeree

Valutazione contemporanea

Primary Survey Passo “A”

Risponde? SI/NO - Valuta presenza di rumori patologici - Valuta presenza di ematomi, aspetto giugulari, trachea

Garantisci pervità vie aeree - Presenza di sangue, vomito, corpi estranei? - Usa aspiratore o rimozione manuale (con cautela!!!!)

Posiziona la cannula se necessario

Somministra O2 (maschera con reservoir 12-15 l/min)

Valuta volto/collo - insorgenza edemi, presenza di ematomi pulsanti

Airway & Cervical Spine e O2

Posiziona il collare valuta vie aeree superiori

Primary Survey Passo “B”

Valuta la ventilazione del paziente

OSSERVA

PALPA

ASCOLTA

CONTA (con <10 oppure >29 atti/min ALS)

SATURIMETRIA (con SpO2 <90% ALS)

Breathing

Primary Survey Passo “C”

Con una buona fasciatura compressivale emorragie sono risolvibili all’ 80%

Tendenzialmente sconsigliato perla riduzione del flusso ematico edanni ischemici secondari

Pressione diretta

Tourniquet e laccio

Ricerca ed identifica foci emorragiche importanti

Circulation

Primary Survey Passo “C”

Rileva il polso - se radiale PAS circa 80 mmHg - se carotideo PAS compresa 50-80 mmHg

Rileva PAO e FC

RISCHIO DI SHOCK

Circulation

Primary Survey Passo “C”Cenni sullo SHOCK 90-95% dei casi è di origine emorragica

- PELVICA: 1000 > 2000 ml - FEMORE: 500 > 1500 ml - TIBIA o PERONE: 250 > 500 ml - OSSO PICCOLO: 125 > 250 ml - EMATOMA (8 cm ca): 500 ml ca

Teniamo presente che:

- CAVITA’ PLEURICA: 30-40% Volume tot

Primary Survey Passo “C”Cenni sullo SHOCK Possono esserci altre cause

SEGNI e SINTOMI?- estremità fredde e pallide- tachicardia e polso superficiale- tachipnea- ipotensione- stato confusionale, agitazione

- lesioni midollari- PNX iperteso- tamponamento cardiaco- associazione di cause sovracitate

Primary Survey Passo “C”

Regola generale sullo SHOCKQuanto + sopra i 100 è la frequenza etanto + sotto i 100 è la P.A. sistolica,

MAGGIORE è il grado di Shock

Primary Survey Passo “D”Disability

SCALA DI VALUTAZIONE A.V.P.U.

A - ALERT paziente sveglio, cosciente, reattivo

V - VOCAL paziente incosciente che reagisce allostimolo verbale

P - PAINFUL paziente incosciente che reagisce allostimolo doloroso

U - UNRESPONSIVE paziente incosciente chenon reagisce a nessuno stimolo

Primary Survey Passo “E”Exposure Esposizione dei distretti corporei Ricerca di eventuali lesioni Limitare movimenti attivi e passivi del ferito Protezione termica

Cosa vado a ricercare?- Ferite penetranti o foci emorragiche non rilevate- Contusioni e abrasioni- Zone ustionate- Fratture- Amputazioni- Lesioni midollari

Primary Survey Passo “E”Exposure

E’ fondamentale e strettamente connessa alsupporto emodinamico;

L’ipotermia è un problema risolvibile conprovvedimenti semplici

Togliere abiti bagnati, riparare dall’ambienteesterno, usare coperte di lana, isolare il pazientedal terreno, coperte isotermiche (ambulanza giàriscaldata!!)

Primary Survey Passo “E”Exposure

Primary Survey Passo “E”Exposure

In questa fase è importante una continuavalutazione del paziente considerato che iltrauma è una patologia evolutiva!

Monitorare lo stato di coscienza!!! Rivalutare situazione respiratoria FR e SpO2 Condizione circolatoria con PAO e FC

Secondary SurveyValutazione Secondaria

Secondary Survey

Raccogliere informazioni sulla dinamica Definire le modalità di immobilizzazione Definire l’ospedale di destinazione Raccogliere informazioni sulle patologie

- malattie cardiorespiratorie- diabete- assunzione anticoagulanti- interventi chirugici maggiori recenti

Obiettivi

Secondary Survey

Cappottamento Gravi deformità del veicolo o dell’abitacolo. Difficoltà di estricazione del paziente (t > 20 min) Rientro dell’abitacolo > 40 cm dal lato/ferito

> 50 cm dal lato opposto Pazienti all’interno del veicolo senza cinture Rottura del parabrezza a ragnatela Persona proiettata fuori dall’abitacolo Passeggero o conducente deceduto Coinvolgimento di ciclista o di un motociclista Coinvolgimento di un pedone Caduta dall’alto (3 m oppure 2xh)

Indicatori situazionali

Secondary Survey

Immobilizzazione delle fratture Stabilizzazione in toto della colonna vertebrale Preparazione del paziente al trasporto Monitoraggio e rivalutazione dei parametri

Tutto si conclude con

CoscienzaRespiroCircoloSaturazioneFq CardiacaP. Arteriosa

> All’arrivo sul luogo

> Durante il trasporto

> Prima di arrivare in H

- De Blasio E. et al. - PTC Base - Prehospital Trauma Care Modulo Base - Approccio e trattamentopreospedaliero al traumatizzato secondo le linee guida Italian Resuscitation Council (1 edizione 2003)

- Di Domenico G. - Manuale per la formazione del Volontario del Soccorso CRI - Ispettorato Regionaledel Piemonte (2008)

Bibliografia

Approccio del paziente politrumatizzato

Fine