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(Per uso esclusivo d’Ufficio)

COMANDO IN CAPO DELLA SQUADRA NAVALE

IL SOCCORSO AL TRAUMATIZZATO MANUALE PER IL MEDICO DI BORDO

Schemi diagnostici e protocolli terapeutici nella traumatologia di bordo

in pace ed in guerra

EDIZIONE FEBBRAIO 2001



COMANDO IN CAPO DELLA SQUADRA NAVALE

IL SOCCORSO AL TRAUMATIZZATO MANUALE PER IL MEDICO DI BORDO

Schemi diagnostici e protocolli terapeutici nella traumatologia di bordo

in pace ed in guerra

EDIZIONE DICEMBRE 2000

- I - (Per uso esclusivo d’Ufficio)

Originale

CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.

Comando in Capo della Squadra Navale – Ufficio Pubblicazioni Copie Stampate 160

- II - Originale CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.


I N D I C E G E N E R A L E

A R G O M E N T O PAGINA

Frontespizio …………………………………………………………………………………. Atto di approvazione………………………………………………………………………… Elenco di distribuzione……………………………………………………………………… I n d i c e ……………………………………………………………………………………… Registrazione aggiunte e varianti…………………………………………………………… Prefazione …………………………………………………………………………………… Introduzione………………………………………………………………………………… Elenco aggiornato delle pagine…………………………………………………………..

I III V

VII XIII XV

XVII EAP-1

CAPITOLO 1 VALUTAZIONE PRIMARIA 1-1 1. Priorità nella valutazione e trattamento degli infortunati ………………………….

a) La prima valutazione………..……………………………………………………… b) Priorità di trattamento ……………………………………………………………… c) L’approccio al paziente……………………………..……………………………… d) Le domande al paziente …….…………………………………………………… e) Anamnesi….. ………………………………….…………………………………… f) Valutazione della gravità …………………………..……………………………… g) Il trattamento logico …………………………………………………………….

2. Valutazione primaria della rianimazione…………………………………………… a) Identificazione condizioni..……………………………………………………….. b) Airways………………..……………………………………………………………. c) Respirazione…………….…………………………..……………………………… d) Circolazione …………….. …….…………………………………………………… e) Valutazione neurologica……………………………………………………………. f) Exposure..…………………………………………………………………………….

3. Fase della rianimazione d’urgenza………………………………………………… 4. Fase della valutazione secondaria…………………………………………………. 5. Fase della terapia definitiva …………………………………………………………. 6. Rivalutazione del paziente o valutazioni successive……………………………… 7. Anamnesi ……………….……………………………………………………………… 8. Documentazione e considerazioni legali……………………………………………

a) Registrazione……………………………………………………………………….. b) Consenso al trattamento ………………………………………………………….. c) Evidenza di dolo……………………………………………………………………

6. Riassunto………………………………………………………………………………..

1-1 1-1 1-1 1-1 1-1 1-1 1-2 1-2 1-2 1-2 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-6 1-8

1-10 1-11 1-11 1-13 1-13 1-14 1-14 1-14

CAPITOLO 2 TRATTAMENTO DELLE VIE AEREE E VENTILAZIONE………….. 2-1 1. Introduzione……………………………………………………………………………… 2. Compromissione delle vie aeree e della ventilazione …………………………….

a) Sospetto…………………………………………………………………………… b) Riconoscimento…………….……………………………………………………..

3.Trattamento……………………………………………………………………………… a) Obiettivi…………………………………………………………………………… b) Trattamento vitale di base……………………………………………………… c) Interventi avanzati sulle vie aeree …………………………………………….

e tabella “algoritmo decisionale da seguire” ………………………………… d) Descrizione delle tecniche …………………………………………………….. e) Ossigenazione e ventilazione ………………………………………………….

2-1 2-1 2-1 2-2 2-3 2-3 2-3

2-4 2-5 2-8

CAPITOLO 3 SHOCK EMORRAGICO 3-1 1. Introduzione …………….…………………………….……………………………….. 2. Lo shock emorragico nel paziente traumatizzato

…………………………………….. 3. Valutazione iniziale del paziente …………………………………………………..

a) Riconoscimento dello shock……………………………………………………. b) Differenziazione clinica dell’eziologia …..……………………………………

3-1 3-1 3-4 3-4 3-4

VII Originale


segue: I N D I C E G E N E R A L E

A R G O M E N T O PAGINA 4: Trattamento iniziale dello shock emorragico ……………………………………..

a) Situazione di emergenza ….……………………………………………………. b) L’approccio al paziente …………..……………………………………………..

5. Valutazione della risposta e continuazione della terapia …………………………. a) Generalità ………………. ….…………………………………………………… b) Bilancio acido-base ………………………………………………………………

6. Decisioni terapeutiche ……………………………………. …………………………. a) Risposta rapida ………. ….…………………………………………………… b) Risposta trasitoria ……………………………………………………………… c) Risposta minima ………………………………………………………………..

7. Emotrasfusioni ……..……………………………………. …………………………. a) Tipo di sangue ….……. ….…………………………………………………… b) Filtri per il sangue ……………………………………………………………… c) Riscaldamento dei liquidi …………………………………………………….. d) Coagulopatia …………………………………………………………………… e) Somministrazione di calcio ……………………………………………………

8. Pantaloni pneumatici antishock (MAST) ………………………………………… 9. Possibili errori nella diagnosi e tgrattamento dello shock ……………………….

a) Età …………… ….……. ….…………………………………………………… b) Atleti ……………. ……………………………………………………………… c) Farmaci …………………. …………………………………………………….. d) Ipotermia …. …………………………………………………………………… e) Pacemaker ……………………………………………………………………..

10. Evitare le complicanze …………………………………………………………… a) Ripristino del volume ematico ….…….……………………………………… b) Monitorizzare la pressione …………….…………………………………… c) Considerare problemi ventilatori………………….………………………….. d) Rivalutare e seguire il paziente fino al trattamento definitivo ……………..

11. Riassunto ……………………………………………………………………………

3-5 3-5 3-6 3-6 3-6 3-7 3-7 3-7 3-7 3-7 3-8 3-8 3-8 3-8 3-8 3-9 3-9 3-9 3-9 3-9 3-9 3-9 3-9 3-9 3-9

3-10 3-10 3-10 3-10

CAPITOLO 4 TRAUMA TORACICO 4-1 1. Introduzione …………….…………………………….………………………………..

a) Fisiopatologia …………………….……………………………………………… a) Approccio per il trattamento ……….………………………………………….

2. Sorveglianza primaria nel trauma toracico con pericolo di vita …….………………..

a) A. Vie aeree ……….…………….……………………………………………… b) B. Respiro …………………..……….…………………………………………. c) C. Circolazione …………………………………………………………………

3. Lesioni toraciche che mettono in pericolo la vita identificabili durante la sorveglianza primaria ………………………………………………………………….

a) Ostruzioni ………………………………………………………………………….

4-1 4-1 4-1 4-1 4-1 4-1 4-2

4-2 4-2 4-2 4-2

b) Pneumotorace iperteso …………………………………………………………. c) Pneumotorace aperto …………………………………………………………… d) Emotorace massivo ……………………………………………………………… e) Lembo toracico …………………………………………………………………… f) Tamponamento cardiaco ………………………………………………………..

4. Lesioni toraciche potenzialmente letali identificabili nel corso della sorveglianza secondaria ………………………………………………………………………………

5. Altre manifestazioni di lesioni toraciche …………………………………………….. a) Enfisema sottocutaneo …………………………………………………………. b) Lesioni da schiacciamento……………………………………………………… c) Pneumotorace semplice…………………………………………………………

4-3 4-3 4-3

4-4 4-8 4-8 4-8 4-9

VIII Originale


segue: I N D I C E G E N E R A L E


d) Emotorace ………. ……………………………………………………………… e) Fratture costali ……………………………………………………………………

6. Riassunto ……………………………………………………………………………….

4-9 4-9

4-10 CAPITOLO 5 I TRAUMI DELL’ADDOME 5-1 1. Introduzione…………………………………………...……………………………….

a) Sospetto ……………………………………………………………………………. b) Traumi chiusi verso traumi penetranti ………………………………………….. c) Regioni dell’addome ………………………………………………………………

2. Meccanismo dell’azione traumatica …..…………...……………………………. a) Traumi chiusi ……………………………………………………………………. b) Traumi penetranti ………………………………………………………………..

3. Esame obiettivo …………………………………………………………………… 4. Fase iniziale del trattamento del traumatizzato ………………………………..

a) La rianimazione………………………………………………………………… b) Il condizionamento del paziente………………………………………………

5. Indicazioni all’intervento chirurgico d’urgenza ………………………………… a) Traumi chiusi ……………………………………………………………………. b) Traumi penetranti ………………………………………………………………..

6. Lesioni del tratto genitourinario ………………………………………………….. 7. Emorragie da fratture del bacino e da lesioni associate ……………………………

5-1 5-1 5-1 5-1 5-2 5-2 5-2 5-2 5-3 5-3 5-3 5-3 5-4 5-4 5-5 5-6

CAPITOLO 6 TRAUMI CRANICI 6-1 1. Introduzione…………………………………………...………………………………. 2. Cenni di anatomia e fisiologia ………………………………………………………

a) Anatomia …………………………………………………………………………. b) Fisiopatologia ……………………………………………………………………..

3. Valutazione del trauma cranico ……………………………………………………… a) Il danno cerebrale primitivo ……………………………………………………… b) Il danno cerebrale secondario…………………………………………………… c) L’incidenza del danno ……………………………………………………………. d) Anamnesi ………………………………………………………………………… e) Valutazione dei segni vitali ……………………………………………………… f) Mini esame neurologico ………………………………………………………….

Scala del coma di Glasgow……………………………………………………. g) Valutazioni speciali …………………………………………………………….

4. Tipi specifici di danno cranico …………………………………………………….. a) La valutazione iniziale …………………………………………………………. b) Prevenire le cause ……………………………………………………………. c) Classificazione dei traumi cranici ………………………………………………

6-1 6-1 6-1 6-3 6-4 6-4 6-4 6-5 6-5 6-5 6-5 6-6 6-7 6-8 6-8 6-8 6-8

d) Fratture craniche ……………………………………………………………….. e) Danni cerebrali ………………………………………………………………….. f) Concussione …………………………………………………………………….. g) Danno assonale diffuso ……………………………………………………….. h) Danni focali ………………………………………………………………………. i) Contusione ………………………………………………………………………. j) Emorragie intracraniche ……………………………………………………….. k) Emorragia meningea …………………………………………………………… l) Emorragie e lacerazioni cerebrali ……………………………………………..

5. Assistenza d’urgenza ai traumatizzati cranici 6. Criteri di Triage/evacuazione ……………………………………………………….

e Tabella “Rischio relativo di lesione traumatica” …………………………………

7. Altre manifestazioni del danno cranico ……………………………………………..

6-9 6-10 6-10 6-10 6-10 6-11 6-11 6-11 6-12 6-12

6-15 6-15

IX Originale


segue I N D I C E G E N E R A L E


CAPITOLO 7 LESIONI DELLA COLONNA E DEL MIDOLLO SPINALE 7-1 1. Introduzione ………………………………………………………………………… 2. Anamnesi …………………………………………………………………………… 3. Valutazione …………………………………………………………………………

a) Valutazione dei casi sospetti …………………………………………………… b) Valutazione della colonna vertebrale ………………………………………… c) Valutazione neurologica delle lesioni del midollo spinale …………………… d) Shock neurogeno e spinale …………………………………………………….. e) Effetti su altri organi …………………………………………………………….. f) Radiologia ……………………………………………………………………….

4. Tipi di lesione vertebrale……………………………………………………………. a) Fratture e dislocazioni della colonna …….…………………………………… b) Lesioni del tratto cervicale …………………………………………………………. c) Fratture della colonna toracica …………………………..……………………….. d) Fratture toracolombari ….………………………………………………………….. e) Fratture lombari …………………………………………………………………….. f) Ferite ………………………………………………………………………………….

5. Trattamento ………………………………………………………………………… a) Immobilizazione ………….……………………………………………………… b) Liquidi infusionali ………………………………………………………………… c) Farmaci ……………………………………………………..…………………….. d) Trasferimento ……………………………………………………………………..

6. Riassunto ……………………………………………………………………………..

7-1 7-1 7-1 7-1 7-2 7-2 7-3 7-3 7-4 7-4 7-4 7-4 7-5 7-5 7-5 7-5 7-5 7-5 7-6 7-6 7-6 7-6

CAPITOLO 8 TRAUMI DELLE ESTREMITA’ 8-1 1. Introduzione ………………………………………………………………………… 2. Prima valutazione ………………………………………………………………… 3. Valutazione secondaria …………………………………………………………… 4. Trattamento definitivo …………………………………………….………………. 5. Valutazione delle estremità …………………………………….…………………

a) Storia …………..………….……………………………………………………… b) Esame obiettivo ……………………………………………………………….….

6. Valutazione delle fratture ………………………………………………………….. a) Lesioni delle estremità ….……………………………………………………… b) Lesioni con pericolo per l’arto …………………………………………………. c) Fratture o lesioni combinate ……………………………..……………………..

8-1 8-1 8-1 8-1 8-1 8-1 8-3 8-3 8-4 8-4 8-4

d) Fratture occulte ………………………………………………………………… 7. Valutazione della perdita ematica ……………………………………………….

a) Lesioni chiuse …………….……………………………………………………… b) Lesioni esposte ..………………………………………………………………….

8. Valutazione delle lussazioni e delle fratture-lussazioni ……………………….. 9. Valutazione del danno vasculonervoso ………………………………………….

a) Lesioni vascolari ….………………….…………………………………………… b) Lesioni nervose ………………………………………………………………….

10. Alterazioni vascolari ………………………………………………………………. a) Segni suggestivi di una lesione ………………………..………………………. b) Lesioni non evidenti ……………………………………………………………… c) Casi di sospetta lesione vascolare……………………………………………. d) Caso di sospetta lesione arteriosa

………………………………………………… e) Quadro da dolore ischemico …………………………………………………….

11. Sindrome compartimentale ……………………………………………………………

a) Segni e sintomi della sindrome compartimentale …....………………………. b) Terapia …………………………………………………………………………….

8-5 8-6 8-6 8-6 8-6 8-7 8-7 8-7 8-8 8-8 8-8 8-8 8-9 8-9 8-9 8-9

8-10

X Originale



A R G O M E N T O PAGINA 12. Amputazioni ………………………………………………………………………….. 13. Trattamento dei traumi degli arti

……………………………………………………. a) Problemi potenzialmente letali ………. …….…………………………………… b) Fratture ………………… …………………………………………………………. c) Lesioni delle articolazioni ….. …………………………..……………………….. d) Sindrome compartimentale …………………………………………………….. e) Antibioticoterapia ……………………………………………………………….. f) Controllo del dolore ……………………………………………………………… g) Profilassi antitetanica ………………… …….…………………………………… h) Immobilizzazione …….. ………………………………………………………….

14. Riassunto …………………………..………………………………………………...

8-10 8-10 8-10 8-10 8-11 8-12 8-12 8-12 8-12 8-12 8-14

CAPITOLO 9 LESIONI DA CALDO E DA FREDDO 9-1 1. Introduzione ………………………………………………………………………… 2. Misure salvavita immediate nelle ustioni …………………………………………

a) Insufficienza respiratoria …….………. …….…………………………………… b) Arresto del processo di ustione …………………………………………………. c) Accesso intravenoso ….. …………………………..………………………..

3. Valutazione del trauma da ustione ……………………………………………… a) Anamnesi …….……………………….…….…………………………………… b) Valutazione della superficie ..…………………………………………………. c) Valutazione della profondità …………………………..………………………..

4. Stabilizzazione del paziente ustionato ………………………….………………. a) Esame fisico ….……………………….…….…………………………………… b) Vie aeree ……………………...…………………………………………………. c) Volume ematico circolante ………….. …………………………..……………… d) Cartella clinica ……………………………………………………………………. e) Valutazioni basali ……………………………………………………………….. f) Ustioni circonferenziali degli arti ……………………………………………….. g) Ustioni circonferenziali del torace ………………………………………………

9-1 9-1 9-1 9-2 9-2 9-2 9-2 9-2 9-3 9-3 9-3 9-3 9-4 9-5 9-5 9-5 9-5

h) Inserimento di sondino ………………………………………………………….. i) Narcotici, analgesici e sedativi ………………………………………………….

5. Cura delle ferite ………………………………………………….………………… 6. Esigenze di ustioni particolari ……………………………………………………..

a) Ustioni chimiche ………….……………………………………………………… b) Ustioni elettriche …………….. ………………………………………………….

7. Criteri per il trasferimento ………….………………………………………………. a) Tipo di danno …………….……………………………………………………… b) Procedure di trasferimento ……………………………………………………….

8. Riassunto …………………………………………………..……………………….. a) Le ustioni ….….……………………….…….…………………………………… b) La gravità ……………………...…………………………………………………. c) Sintomatologia ……………………….. …………………………..……………… d) Primo soccorso ustioni lievi ……………………………………………………. e) Pronto soccorso ustioni gravi …………………………………………………..

9. Lesioni da freddo ………………………………………………………………………

a) Gravità delle lesioni ……………………………….…....………………………. b) Ttipi di lesioni da freddo ………………………………………………………… c) Ipotermia …………………………………………………………………………..

10. Assideramento in acqua …………………………………………………………. a) Generalità ……… ……………………..…….…………………………………… b) Complicanze del raffreddamento ………………………………………………. c) Meccanismi di compenso …..…………………………..………………………..

9-6 9-6 9-6 9-6 9-6 9-7 9-7 9-7 9-7 9-7 9-7 9-8 9-8 9-9 9-9

9-10 9-10 9-10 9-10 9-10 9-10 9-11 9-11

XI Originale



A R G O M E N T O PAGINA d) Fisiopatologia del riscaldamento dopo assideramento …………………….. e) Sintomatologia …………………………………….…………………………….. f) Postumi dopo il recupero ed il riscaldamento …..…………………………… g) Principi di terapia …………………… …….…………………………………… h) Terapie di supporto ……………………………………………………………….

11. Congelamento …………………..……………………………………………….….. a) Definizioni e generalità ……………..…….…………………………………… b) Sintomatologia ………………….………………………………………………. c) Pronto soccorso ……….…..…………………………..………………………..

9-11 9-12 9-12 9-12 9-14 9-14 9-14 9-14 9-15

CAPITOLO 10 LA RIANIMAZIONE NEL FOLGORATO 10-1 1. Generalità ………………………………………………………………………… 2. Definizioni ……………………….………………………………………………… 3. Manifestazioni cliniche ……………………………………………………………

a) Manifestazioni cliniche precoci ………………………………………………… b) Manifestazioni cliniche tardive …………………………………………….….

4. Trattamento …………….………………………………………………………….. a) Trattamento immediato ….……………………………………………………… b) Pronto soccorso …………………………………………………………………. c) Obiettivi terapeutici ………………………………………..……………………..

10-1 10-2 10-2 10-2 10-4 10-4 10-5 10-5 10-5

CAPITOLO 11 LA RIANIMAZIONE NELL’ANNEGATO 11-1 1. Annegamento ……………………………………………………………………… 2. Semi annegamento ……………….………………………………………………… 3. Annegamento secondario ………………………………………………………… 4. Fisiopatologia …………….………………………………………………………….. 5. Riepilogo effetti polmonari …………………………………………………………..

11-1 11-1 11-1 11-1 11-4

6. Casi particolari ………………………………………………………………………. 7. Quadro clinico ……………………………………………………………………….

a) Fase iniziale ….…………………………………………………………………… b) Fase ospedaliera …………………………………………………………………. c) complicanze ………..………………………………………..……………………..

8. Trattamento e primi soccorsi ……………………………..………………………… 9. Trattamento successivo ……………………………………..……………………..

11-4 11-4 11-4 11-5 11-5 11-6 11-7

CAPITOLO 12 NOZIONI DI OSTETRICIA: IL PARTO D’EMERGENZA 12-1 1. Introduzione …..……………………………………………………………………… 2. Gravidanza e parto ……………….…………………………………………………

a) Generalità ….…………………………………………………………………… b) Strategia di trattamento immediato ……………………………………………. c) Travaglio …………..………………………………………..……………………..

3. Diagnosi di travaglio in atto ……………………………..………………………… a) Anamnesi ….……………………………………………………………………… b) Tempistica ………………………………..………………………………………. c) Ispezione …………..………………………………………..…………………….. d) Preparazione del feto ……………………………………………………………

4. Preparazione al parto ………………………………..……………………………… a) Equipaggiamento ………………………………..………………………………… b) Predisposizioni ………………………………..……………………………………

5. Intervento ………………………………..…………………………………………….

12-1 12-1 12-1 12-1 12-2 12-2 12-2 12-2 12-3 12-3 12-3 12-3 12-4 12-4

CAPITOLO 13 LINEE GUIDA PER IL TRASFERIMENTO DEL PAZIENTE CRITICO

13-1

1. Premessa …..……………………………………………………………………… 2. Standard minimi per il trasporto all’interno della struttura ……………………… 3. Standard minimi per il trasporto in altro luogo di cura …..………………………

13-1 13-2 13-3

XII Originale

Introduzione 1. Principi cardine dell’organizzazione Sanitaria Militare

in mare, secondo gli STANAG NATO, sono il “Triage” e la ”Catena di Evacuazione” per livelli progressivi di cure mediche.

2. L’esperienza dei servizi sanitari impegnati nei più sanguinosi conflitti del nostro secolo ha dimostrato l’efficacia della rianimazione aggressiva e della terapia chirurgica precoce nel ridurre il numero delle morti precoci e tardive, secondo la “distribuzione trimodale” delle morti per trauma, tra le vittime dei combattimenti.

Morti Intervallo temporale

Cause del decesso

Immediate primi minuti dopo il trauma

gravi lacerazioni o spappolamenti di organi vitali (cervello, cuore, organi interni, etc.)

Precoci prime ore (2 - 3 ore) dopo il trauma

importanti emorragie interne (cranio, torace, addome), od a gravi perdite ematiche dovute a lesioni multiple anche se di minore entità

Tardive giorni o settimane dopo il trauma

complicanze quali la sepsi o l’insufficienza multi-organo.

Tab. 1 - Distribuzione Trimodale delle morti per trauma (Bellamy modificato)

3. I fattori che influenzano la sopravvivenza dei feriti in battaglia sono molteplici ed includono: l’età, il tempo di trasporto, l’agente vulnerante, le disponibilità logistiche ospedaliere e la possibilità di assicurare un trattamento chirurgico precoce. L’esperienza indica tuttavia che nonostante la programmazione e previsione di tutti gli altri fattori, i più importanti per la sopravvivenza sono la rapidità di trasporto, le predisposizioni logistiche, la rianimazione, stabilizzazione e chirurgia precoce.

4. Lo scenario marittimo

a) A differenza della maggior parte delle realtà sanitarie Nazionali, dove il soccorso al traumatizzato viene condotto ad opera di “Equipes medico-infermieristiche” specializzate, il medico a bordo si trova ad essere quasi sempre solo, senza possibilità di ricevere un supporto diagnostico/terapeutico competente talvolta anche per giorni. Per questa ragione è necessario che acquisisca la dovuta familiarità con alcune procedure e manovre di diagnosi e terapia d’urgenza, che gli consentano, da un lato di affrontare in maniera sistematica e razionale l’emergenza, e dall’altro che lo mettano al riparo da possibili ricadute negative di carattere medicolegale.

b) L’applicazione del protocollo di intervento indicato nella presente pubblicazione, consente infatti di affrontare in

maniera sistematica e razionale qualsiasi tipo di emergenza, dettando le priorità nelle azioni da intraprendere.

c) Il compito del medico di bordo è quello di assicurare la sopravvivenza immediata e mettere il o i pazienti nelle condizioni di essere trasferiti presso un luogo di diagnosi e cura di livello superiore, astenendosi da trattamenti eroici o da atti operativi che esporrebbero inevitabilmente il paziente a rischi aggiuntivi non giustificati, a prescindere dalla particolare abilità e dalla specializzazione del singolo medico.

d) Il medico di bordo infatti non dispone dei sussidi diagnostici laboratoristico e radiologico, appannaggio esclusivo delle Unità maggiori equipaggiate con presidi di “Augmented second level”, per cui l’indicazione all’indagine strumentale rappresenta un giustificato motivo per richiedere il dirottamento dell’Unità Navale allo scopo di consentire il trasferimento del paziente nel tempo più conveniente.

e) Il medico inoltre, deve sempre tenere presente la particolare situazione logistica nella quale si trova ad operare, gravata da condizionamenti di natura extrasanitaria quali:

(1) pericolo di epidemie,

(2) afflusso dei feriti ad ondate successive,

(3) rischi evolutivi del combattimento navale,

(4) condizioni tattico-strategiche

(5) difficoltà di collegamento e trasporti,

(6) comunicazioni e sfruttamento della loro intercettazione,

(7) limitata disponibilità di energia, acqua, rifornimenti, attrezzature, etc., nonché dei tempi e delle peculiari problematiche che l'evacuazione medica presenta in ambito marittimo dove è necessario tenere conto di molteplici fattori quali:

(a) la condizione clinica del paziente;

(b) la distanza dei presidi di Secondo Livello e l'eventualità di raggiungere direttamente il 3° e 4° Livello;

(c) le condizioni meteorologiche;

(d) le condizioni della piattaforma;

(e) la presenza di combattimenti in corso;

(f) il rischio evolutivo e la minaccia di mezzi insidiosi (campi minati, etc.) che possono rappresentare un rischio per i mezzi di soccorso;

- XVIII - Originale

CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM. (g) il tempo disponibile in relazione al numero di

pazienti da trasportare ed alla capacità dei mezzi di trasporto.

f) L’iter di valutazione e le procedure di trattamento

contenute in questo capitolo, sono presentate come passi sequenziali in ordine di importanza, per comodità di esposizione didattica. In realtà, ove possibile, questi passi devono essere portati avanti simultaneamente. La descrizione analitica delle singole attività costringe a trattare separatamente quello che invece sul campo si svolge in un ristrettissimo lasso di tempo.

- XIX - Originale (r.b.)


Prefazione

Scopo della presente pubblicazione è di fornire ai Medici

di Bordo una guida pratica sulla metodologia diagnostico terapeutica da seguire nella gestione del paziente gravemente traumatizzato.

Nella stesura del testo sono stati recepiti i suggerimenti dei Capi Componente Sanitaria delle UU.NN. della S.N., che hanno consentito di effettuare una revisione critica del testo. In particolare sono stati rivisitati gli argomenti già trattati ed è stato aggiunto il capitolo relativo all’Ostetricia d’urgenza, in considerazione del crescente impegno della Forza Armata nel campo della salvaguardia della vita umana in mare nell’ambito dell’attività anti immigrazione clandestina.

Nella scelta dei nuovi capitoli e delle aggiunte effettuate agli argomenti già trattati, non sono state prese in considerazione richieste non pertinenti, come notizie e considerazioni di natura Medico-Legale, trattamento degli infortuni iperbarici, problematiche di natura psichiatrica, indicazioni sul tipo di attrezzature e dispositivi sanitari da impiegare, in quanto argomenti che esulano dall’obiettivo del manuale stesso e già oggetto di specifiche pubblicazioni dedicate, per le quali si sarebbe rischiato di fornire un’inutile duplicazione o sovrapposizione.

L’opera integra e completa gli strumenti didattici messi a disposizione del personale sanitario di bordo, facendo seguito ai manuali “Corso di primo soccorso per il personale imbarcato” (ed. 1997) “Nozioni di pronto soccorso per le Unità della Squadra Navale Sprovviste di Medico” (ed. febbraio 2000) e “Sussidio didattico per le squadre di barellieri soccorritori a bordo delle Unità della Squadra Navale” (ed. aprile 2000), ai quali si rimanda per gli argomenti in comune e la raccolta iconografica.

Allo scopo di evitare possibili confusioni con protocolli operativi già esistenti, si è provveduto a modificare anche il titolo della pubblicazione, ritenendo l’attuale, che annulla e sostituisce la precedente, più rispondente alle specifiche esigenze per le quali l’opera è stata concepita.

Per motivi di ordine tecnico e giuridico, l’impiego del manuale è da intendersi riservato ad uso esclusivo di ufficio all’interno delle infermerie di bordo e non è consentito il suo impiego, la divulgazione, la copia o duplicazione in tutto od in parte all’esterno delle strutture militari.

La presente pubblicazione annulla e sostituisce la precedente inviata a titolo sperimentale da questo A.C. con fg. nr. 25659/SAN in data 21 dicembre 1998.

- XV - Originale (r.b.)


CAPITOLO 1

VALUTAZIONE PRIMARIA

1. PRIORITA’ NELLA VALUTAZIONE E TRATTAMENTO DEGLI INFORTUNATI

a) La prima valutazione che il medico di bordo deve fare, è l’applicazione dei criteri del TRIAGE: esso consiste nella selezione dei pazienti, che vengono ordinati in base alla loro necessità di trattamento con la definizione delle priorità. La selezione deve avvenire in base alla “Priorità di trattamento”, “Tipologia della lesione”, Priorità di trasferimento”.

b) E’ necessario adottare comportamenti differenti a seconda dei due tipi di situazione in cui si applica il criterio del Triage per “Priorità di Trattamento”:

(1) Quando il numero dei pazienti e la severità delle loro lesioni non eccede la capacità di trattamento del luogo dove viene prestato il soccorso: i pazienti con problemi pericolosi per la vita e quelli che hanno sostenuto lesioni multiple a più sistemi, vanno trattati per primi.

(2) Quando il numero dei pazienti e la severità delle loro lesioni eccede la capacità di trattamento della struttura che presta il soccorso: tra i pazienti con problemi pericolosi per la vita, vanno trattati per primi quelli con le maggiori possibilità di sopravvivenza e che necessitano di una minore spesa di tempo, di equipaggiamento e di materiale di consumo, oltre che di personale.

c) L’approccio al paziente critico deve iniziare in maniera standardizzata con la domanda “Che cosa è successo?”: la risposta da parte dell’infortunato fornisce al soccorritore le seguenti informazioni:

(1) Pervietà e funzionalità delle vie aeree delle vie aeree

(2) Stato neurologico

d) Mentre formula la domanda il soccorritore deve valutare:

(1) il polso del paziente

(2) il colorito cutaneo/mucoso

(3) il tempo di riempimento capillare

e) E’ importante altresì ottenere una corretta anamnesi (ricavata dai familiari in caso di in possibilità da parte

1-1 Originale

CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM. del paziente) e la storia dell’evento traumatico (ricavata dai soccorritori), per poter valutare l’entità del trauma, il meccanismo dell’azione traumatica, l’influenza di eventuali patologie preesistenti che possono aggravare l’entità del danno subito, evitare di sottovalutare o trascurare lesioni maggiori o fattori medici preesistenti che potrebbero compromettere l’esito del paziente o prolungare il periodo di degenza.

f) La valutazione della gravità del paziente si basa su:

(1) Tipo di lesione

(2) Stabilità dei segni vitali

(3) Meccanismo dell’evento traumatico.

g) Il trattamento logico sequenziale si articola in 4 momenti fondamentali:

(1) Valutazione primaria delle funzioni vitali

(2) Rianimazione tesa al ripristino delle funzioni vitali

(3) Valutazione secondaria dettagliata

(4) Inizio della terapia definitiva.

2. VALUTAZIONE PRIMARIA: “A B C D E” DELLA RIANIMAZIONE:

a) Durante la valutazione primaria vanno identificate le condizioni pericolose per la vita e il loro trattamento deve iniziare simultaneamente alla diagnosi, secondo la scaletta mnemonica:

(1) A - Airways Apertura delle vie aeree e mantenimento della loro pervietà, con controllo della colonna cervicale

(2) B - Breathing Controllo del respiro e della ventilazione

(3) C - Circulation Controllo della circolazione del sangue e delle emorragie

(4) D - Disability Controllo dello stato neurologico

(5) E - Exposure Svestire il paziente per ricercare eventuali lesioni nascoste.

b) A = Airways

(1) Le vie aeree superiori devono essere valutate accuratamente per assicurarsi della loro pervietà. La manovra di prima scelta per l’apertura delle vie aeree è il sollevamento del mento mediante trazione in alto ed in avanti, con contemporanea

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esplorazione digitale del cavo orale e rimozione manuale di eventuali detriti, muco o corpi estranei (protesi dentarie mobili) ivi presenti. Di seconda scelta è la manovra di sublussazione anteriore della mandibola mediante spinta sulla branca montante con il 2°, 3° e 4° dito di ciascuna mano e contemporanea spinta in basso del mento con i pollici posti sul mento.

(2) In caso di incoscienza, appena possibile posizionare una cannula di Guedel per evitare la caduta all’indietro della lingua e la conseguente ostruzione delle vie aeree.

(3) Se possibile e se pratichi della manovra, posizionare un tubo orotracheale cuffiato. La manovra di intubazione non deve richiedere più di 15 secondi di sospensione del respiro.

(4) Importante: nel paziente politraumatizzato, soprattutto se presenta lesioni sopraclaveari, considerare sempre presente una concomitante frattura vertebrale del rachide cervicale, che potrebbe dislocarsi in seguito a movimenti eccessivi ed incongrui del collo, provocando grave danno neurologico. La perdita di integrità della colonna cervicale andrebbe sospettata già sulla base del meccanismo dell’azione traumatica. Il semplice esame neurologico sommario eseguito sul luogo dell’incidente non è sufficiente ad escludere una lesione del rachide cervicale. L’integrità dei componenti ossei del rachide cervicale deve essere valutata mediante la visualizzazione radiografica statica e dinamica di tutte le vertebre cervicali inclusa la settima e lo spazio C7 - T1. Fintanto che questo non avviene, il rachide cervicale deve venire immobilizzato in posizione neutra, mediante il posizionamento di un collare cervicale, o mediante l’impiego di una tavola spinale. (Si vedano capitoli relativi).

c) B = Breathing = Respirazione.

(1) Il torace del paziente deve essere esposto per valutare adeguatamente i movimenti respiratori. La pervietà delle vie aeree non è sinonimo di ventilazione adeguata. In mancanza di una adeguata ventilazione spontanea, questa va mantenuta mediante un Pallone autoespandibile tipo AMBU, con maschera facciale a tenuta. La ventilazione deve essere eseguita con elevati volumi correnti, con frequenza compresa tra 12 e 18 atti respiratori al minuto, possibilmente con ossigeno al 100%.

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CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM. (2) Le condizioni traumatiche che possono compromettere la

ventilazione sono:

(a) il Pneumotorace iperteso

(b) Il Pneumotorace aperto

(c) Il lembo toracico mobile (volet toracico) con contusione polmonare

(3) Una frequenza ventilatoria spontanea superiore a 20 atti respiratori al minuto, deve far sospettare alterazioni respiratorie (da causa toracica, neurologica, circolatoria, metabolica).

d) C = Circolazione

(1) Ogni trauma maggiore è gravato dal rischio dello shock ipovolemico.

(2) I fattori da esaminare sono:

(a) Il volume ematico circolante;

(b) il sanguinamento.

(3) Gli elementi che consentono una rapida ed efficace valutazione del volume ematico circolante sono:

(a) Lo stato di coscienza: quando il volume ematico è ridotto di metà, la perfusione cerebrale è alterata in modo critico e ne consegue incoscienza.

(b) Il colorito cutaneo: il colorito pallido, grigiastro cutaneo del volto e delle estremità, possono essere indicativi di una perdita ematica di almeno il 30%.

(c) Il polso periferico: Un polso periferico rilevabile in sede radiale, ampio, lento e regolare è indice di scarsa perdita ematica. Polso periferico imprendibile e polso carotideo filiforme, sono indicativi di grave perdita ematica. L’assenza del polso carotideo richiede l’immediata applicazione delle manovre di rianimazione.

(4) Le emorragie esterne dissanguanti devono essere identificate e controllate già nella valutazione primaria. La perdita rapida di sangue va trattata esercitando una pressione diretta sulla ferita. E’ consentito l’uso di bendaggi pneumatici Sono controindicati: l’uso di pinze emostatiche, in quanto provoca perdita di tempo e possibili lesioni di altre strutture anatomiche vicine; l’impiego di tourniquet o lacci ala radice degli arti, perché producono metabolismo anaerobio incrementando l’acidosi metabolica, e possono incrementare l’emorragia se non applicati correttamente.

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CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM. (5) Le emorragie occulte nelle cavità toracica o

addominale, nei ventri muscolari, o nelle sedi di fratture ossee possono essere causa di perdite ematiche maggiori. Le emorragie addominali e degli arti inferiori possono essere controllate mediante l’applicazione ed il gonfiaggio dei pantaloni pneumatici MAST.

e) D = Disability = Valutazione neurologica

(1) E’ intesa a stabilire il livello di coscienza, il diametro e la reattività pupillare.

(2) Il livello di coscienza è descritto dal metodo A.V.P.U.:

(a) A - Alert, cioè sveglio ed orientato

(b) V - Vocal, risponde al richiamo verbale

(c) P - Pain, risponde a stimoli dolorosi

(d) U - Unresponsive, non risponde ad alcuno stimolo.

Una diminuzione del livello di coscienza può indicare una diminuzione dell’ossigenazione e/o della perfusione cerebrale.

(3) L’esaminatore deve prendere in considerazione le seguenti caratteristiche delle pupille:

(a) Diametro pupillare:

- presenza di miosi;

- presenza di midriasi;

- presenza di iso o anisocoria.

(b) Forma delle pupille: Malattie infiammatorie, traumi, malattie neurologiche o alcuni stadi di coma possono alterare la forma circolare della pupilla.

(c) Hippus: E’ costituito da ritmiche fluttuazioni spontanee del diametro pupillare. E’ presente in diverse condizioni patologiche cerebrali. Negli stati di coma indirizza verso una lesione mesencefalica.

(d) Riflessi Pupillari:

- Riflesso alla luce diretto e consensuale, indicativo dell’integrità anatomica delle vie afferenti ed efferenti, così come dei centri mesencefalici.

- Riflesso Cilio-spinale: si manifesta con midriasi bilaterale più accentuata dal lato della stimolazione (stimolo nocicettivo ai lati del collo). Indica l’integrità del sistema simpatico cervicale.

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(e) Interpretazione dei riflessi pupillari:

• Miosi bilaterale: coma tossici o encefalopatie metaboliche; ipotermia; lesioni espansive sopratentoriali estese in senso rostrocaudale interessanti l’ipotalamo; lesioni pontine acute (emorragie). Se la lesione non raggiunge il mesencefalo il riflesso alla luce è conservato, anche se difficilmente evocabile.

• Miosi monolaterale: lesione delle vie simpatico-dilatatrici periferiche o centrali. Spesso accompagnata da altri sintomi della sindrome di Claude Bernard Horner (ptosi, enoftalmo, anidrosi); lesione dei centri simpatici ipotalamici; compressione dell’ipotalamo per lesioni espansive trans-tentoriali; lesioni del tegmento pontino e della parte laterale del bulbo, ove decorrono le vie simpatiche centrali che uniscono i centri ipotalamici col nucleo cilio-spinale di Budge.

• Midriasi bilaterale: stati tossici acuti che provocano stimolazione simpatica (anfetamine) o blocco parasimpatico (atropinici); grave ipossia cerebrale, come nell’arresto cardiaco; lesioni mesencefaliche intranucleari dell’oculomotore; lesioni della zona pretettale del mesencefalo aboliscono il riflesso alla luce e provocano hippus.

• Midriasi monolaterale: lesione omolaterale delle vie iridocostrittrici del terzo paio di nervi cranici dovuta a lesione isolata dei gangli e dei nervi ciliari o del nucleo di Edinger Westphal; lesioni dell’oculomotore, ove si accompagna ad abolizione del riflesso diretto e consensuale alla luce; ernia uncale sopratentoriale da lesione espansiva intracerebrale.

f) E = Exposure = spogliare completamente il paziente per identificare eventuali lesioni inapparenti.

3. FASE DELLA RIANIMAZIONE D’URGENZA

Obiettivo è quello di assicurare un metabolismo aerobio a livello tessutale, mediante il ripristino della perfusione di tutti i tessuti con sangue ben ossigenato.

Le azioni da fare per la rianimazione d’urgenza sono:

a) Ventilare il paziente somministrando ossigeno mediante una maschera facciale a tenuta con reservoir (pallone autoespandibile tipo AMBU, o pallone morbido da 2 litri con valvola di troppo pieno), mantenendo la FiO2 superiore a 0,85.

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b) Iniziare le manovre di compressione del torace (M.C.E.) se

necessario.

c) Bloccare le emorragie esterne, mediante compressione diretta.

d) Iniziare il trattamento dello shock, mediante incannulamento di due grosse vene periferiche (piega del gomito, giugulare esterna) con cateteri venosi di grosso calibro ( 16G), attraverso le quali somministrare cristalloidi per ripristinare il volume vascolare perduto (se possibile, prima di iniziare la somministrazione dei liquidi, prelevare due provette di sangue per la tipizzazione e le prove crociate del sangue).

e) Il ripristino della volemia inizia con 1000 ml di Ringer (lattato o Acetato). Dopo la somministrazione di due o tre litri di soluzione salina bilanciata, è necessario somministrare sangue tipo-specifico, ed in mancanza di questo, valutare l’opportunità di somministrare sangue di gruppo 0 Rh negativo. Lo shock ipovolemico non va trattato con amine vasopressorie, steroidi o sodio bicarbonato, in quanto inutili in questa fase (in assenza di arresto cardiocircolatorio).

f) Inserire un catetere vescicale, per controllare la diuresi, ed un sondino nasogastrico se necessario. La rottura dell’uretra e le fratture della base cranica o della lamina cribrosa dell’etmoide controindicano il posizionamento dei rispettivi cateteri. Per pazienti traumatizzati maschi in cui sia sospettata una transezione dell’uretra, l’inserzione di un catetere urinario non deve essere tentata prima che siano stati esaminati il retto ed i genitali. In linea di massima bisogna astenersi dal cateterismo urinario quando:

(1) vi è sangue a livello del meato uretrale

(2) vi è sangue nello scroto

(3) la prostata non è palpabile o è dislocata in alto.

h) Astenersi dal posizionamento di sondino nasogastrico in tutti i casi di trauma cranico chiuso con presenza di sangue che non coagula dalle orecchie, dal naso o dalla bocca.

i) Tutte queste manovre saranno descritte in dettaglio nel proseguo della trattazione.

j) L’adeguatezza della rianimazione è valutata al meglio rilevando il miglioramento quantitativo dei parametri fisiologici, cioè la frequenza respiratoria, il polso, la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna, l’emogasanalisi e la portata urinaria.

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4. FASE DELLA VALUTAZIONE SECONDARIA

Questa valutazione non deve iniziare fino a che la valutazione primaria (A,B,C,) e la fase di rianimazione non siano state completate.

a) La valutazione secondaria comprende l’esame sistematico del paziente “dalla punta dei capelli alle dita dei piedi, comprendendo l’esplorazione strumentale delle cavità ed orifizi naturali accessibili (Occhi, Orecchie, Naso, Bocca, Retto, Uretra e Genitali esterni).

b) Inizia con il rilievo e la registrazione dei segni vitali: Pressione Sanguigna, Frequenza cardiaca, Frequenza respiratoria, Temperatura.

c) Prosegue con ispezione, palpazione, percussione ed auscultazione accurata e sistematica del Capo, Collo, Torace, Addome. Estremità superiori ed inferiori e Sistema Nervoso periferico vanno esaminati individualmente. La ricerca è tesa ad individuare alterazioni ossee, articolari, neurovascolari.

d) La valutazione neurologica comprende la Scala del Coma di Glasgow

e) Se disponibili le apparecchiature, in questa fase vanno ottenute le radiografie del rachide cervicale e del torace.

f) In particolare:

(1) Capo: identificazione di tutte le lesioni correlate e significative. Valutazione del diametro pupillare, presenza di emorragie congiuntivali o intraoculari, di lenti a contatto, di lesioni della congiuntiva o di altre lesioni penetranti. Rimuovere le lenti a contatto prima che inizi l’edema. Non rimuovere le lenti a contatto in caso di esposizione diretta ad arco voltaico (la perdita del film lacrimale tra la lente e la cornea potrebbe provocare lesioni corneali irreparabili). Far leggere al paziente qualsiasi parola scritta, per valutare sommariamente la funzione visiva (vedi paragrafo Traumi oculari).

(2) Traumi maxillo-faciali: se non sono associati ad ostruzione delle vie aeree vanno trattati soltanto dopo che il paziente è stato completamente stabilizzato ed esclusa la presenza di qualsiasi altra lesione pericolosa per la vita. Un trattamento adeguato può essere differito anche di 7 - 10 giorni.

(3) Colonna cervicale e collo: tutti i pazienti con traumi maxillo-faciali chiusi, sono a rischio per fratture

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cervicali. Il collo va immobilizzato fino a che non viene esclusa radiologicamente le presenza di fratture del rachide cervicale.

La valutazione del collo comprende ispezione visiva e palpazione. L’assenza di deficit neurologico e di dolore non esclude la presenza di lesioni del rachide cervicale. La testa deve essere mantenuta in posizione neutrale da uno dei soccorritori, mentre un altro soccorritore rimuove lateralmente il casco o l’elmetto, se presenti.

Immobilizzare il rachide mediante un collare di Shranz.

Lesioni penetranti del collo che attraversano il platisma non devono essere esplorate manualmente in sede di pronto soccorso, ma richiedono una valutazione chirurgica in sala operatoria.

(4) Torace: la valutazione visiva sia anteriore che posteriore può evidenziare la presenza di lesioni succhianti o soffianti, o la presenza di un lembo toracico. La gabbia toracica deve essere esplorata interamente, palpando ciascuna costa e la clavicola individualmente. La compressione sternale evoca dolore in caso di fratture costali. La presenza di ematomi o contusioni della parete toracica può essere accompagnata da lesioni di strutture interne. Percussione ed auscultazione del torace servono ad evidenziare la presenza di pneumotorace o emotorace. Toni cardiaci distanti e vene del collo distese possono indicare la presenza di tamponamento cardiaco (le vene possono essere collassate in caso di ipovolemia). Una diminuzione della Pressione Arteriosa differenziale può essere indicativa di tamponamento cardiaco.

In caso di Pneumotorace iperteso, il drenaggio deve essere immediato.

(5) Addome: ogni lesione addominale è potenzialmente pericolosa per la vita e deve essere trattata aggressivamente. E’ dunque importante riconoscere in tempo l’indicazione chirurgica. Una lesione endoaddominale può evolvere nel tempo, per cui è necessario eseguire più valutazioni successive in caso di traumi chiusi addominali.

Quando si sospetta una emorragia endoaddominale associata a shock, possono essere usati i pantaloni pneumatici antishock, che possono rallentare le perdite

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ematiche continue. Una volta iniziata questa compressione indiretta sul sito di emorragia, i pantaloni possono essere rimossi solo in sala operatoria.

Fratture del bacino o della parte inferiore della gabbia toracica possono rendere poco attendibile la valutazione dell’addome.

(6) Retto: l’esplorazione digitale del retto serve a valutare la presenza di sangue all’interno del lume intestinale, la presenza di una prostata in posizione alta, l’integrità della parete rettale, la qualità del tono sfinterico, la presenza di fratture del bacino.

(7) Fratture: le estremità devono essere esaminate visivamente per la presenza di contusioni o deformità. La palpazione delle ossa con movimento di rotazione o con la tecnica di compressione a tre punti, valuta la presenza di dolorabilità, crepitazione, scroscio articolare, o movimenti preternaturali lungo le diafisi delle ossa lunghe. La pressione anteroposteriore con il palmo delle mani sia sulle spine iliache che sulla sinfisi pubica può identificare fratture del bacino. Bisogna rilevare la presenza e simmetricità dei polsi periferici ed eventuali deficit neurologici sensitivomotori.

Fratture spinali toraciche e lombari possono essere riconosciute sulla base dei segni fisici e del meccanismo della lesione.

(8) Valutazione neurologica: Include lo stato di coscienza tramite la Glasgow Coma Scale, la valutazione sensitivo motoria delle estremità, lo stato e la reattività dei diametri pupillari.

Ogni evidenza di paralisi o paresi suggerisce una lesione maggiore del rachide o del sistema nervoso periferico. In tal caso immobilizzare tutta la colonna mediante tavole spinali e collare cervicale semirigido.

Alterazioni dello stato di coscienza possono indicare la presenza di lesioni emorragiche intracraniche, con priorità di trasferimento presso un centro neurochirurgico.

5. FASE DELLA TERAPIA DEFINITIVA

In questa fase vengono trattate tutte le lesioni riportate dal paziente. Include la stabilizzazione delle fratture, interventi chirurgici urgenti, la stabilizzazione del paziente ed il suo condizionamento per il trasferimento ad

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un livello di cure più avanzato (vedere anche capitolo 13).

I criteri del triage in questa fase avanzata del soccorso, tengono conto del livello di intensità delle cure ricevute dal politraumatizzato nelle fasi precedenti della catena del soccorso, dello stato fisiologico del paziente, delle lesioni anatomiche evidenti e del meccanismo dell’azione traumatica, per stabilire se il paziente richiede l’immediato trasferimento ad un ospedale in grado di fornire uno standard di trattamento più elevato.

6. RIVALUTAZIONE DEL PAZIENTE O VALUTAZIONI SUCCESSIVE DEL PAZIENTE

Il paziente traumatizzato deve essere valutato continuamente in modo da non misconoscere la comparsa di nuovi segni o sintomi. Dopo avere trattato le lesioni pericolose per la vita già identificate, possono manifestarsi o rendersi evidenti altri problemi altrettanto pericolosi per la vita ed altre lesioni meno severe, così come complicanze legate a patologie mediche preesistenti al trauma.

Un alto indice di sospetto ed uno stato di allerta costante facilitano una diagnosi precoce ed un trattamento efficace.

Sono essenziali il monitoraggio continuo dei segni parametri e della diuresi. Nell’adulto la diuresi minima deve essere non inferiore a 50 ml per ora. (1 ml pro kg/ora nel bambino)

7. ANAMNESI

L’anamnesi è intesa ad accertare le modalità del trauma e le condizioni del paziente, che potrebbero rappresentare dei fattori aggravanti.

Mnemonicamente l’anamnesi si propone di rispondere ai quesiti le cui iniziali formano la parola AMPLE:

• A - allergie

• M - medicazioni o farmaci attualmente assunti

• P - precedenti patologie sofferte

• L - last meal (ultimo pasto)

• E - eventi correlati alla lesione riportata.

a) Meccanismo della lesione:

La storia della lesione o l’esame del meccanismo che ha prodotto la lesione sono estremamente utili nell’identificare

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possibili danni specifici a carico di organi od apparati. I vari tipi di lesione possono essere classificati in accordo con la direzione e la quantità di energia espressa dall’agente vulnerante. L’onda di energia si estende dal punto di impatto nei traumi chiusi e lateralmente dal punto di penetrazione del proiettile nei traumi penetranti.

Come risultato di entrambi i tipi di trasmissione di energia si forma una cavità temporanea nei tessuti, che tende a richiudersi a causa dell’elasticità dei tessuti stessi.

(1) Traumi chiusi:

La severità della lesione varia in accordo alla quantità di energia trasmessa da un oggetto al corpo umano. A bordo la causa più frequente di trauma chiuso è la caduta da una scala o da un boccaporto. La direzione dell’impatto determina la qualità delle lesioni. Cadute da altezze superiori a tre metri, la presenza di oggetti sporgenti o prominenti nel luogo della caduta, la deformazione di tubature, stipetterie o altri oggetti metallici colpiti dall’infortunato, tutte le lesioni provocate da scoppi o deflagrazioni, specie se da esse è derivata la proiezione a distanza dell’infortunato, devono far supporre la possibile presenza di lesioni a carico di:

(a) rachide cervicale

(b) torace (lembo costale, contusione miocardica, pneumotorace)

(c) lesioni da decelerazione dell’aorta

(d) rottura di milza (anche in due tempi) per trauma diretto o da contraccolpo

(e) rottura del fegato per trauma diretto o da contraccolpo

(f) frattura-dislocazione posteriore dell’anca

(2) Traumi penetranti:

Due fattori determinano il tipo di lesione ed il trattamento successivo:

(a) La topografia della regione corporea che ha sostenuto la lesione determina la specificità per specifiche lesioni organiche

(b) Il trasferimento di energia determina la lesione stessa. La velocità del proiettile e la sua massa determinano la quantità di energia dissipata. La distanza dalla bocca da fuoco identifica la quantità

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di energia dissipata prima dell’impatto col paziente. Il trasferimento di energia è determinato dalla rapidità o dalla variazione in velocità, ossia dalla perdita di energia mentre il proiettile si trova all’interno del corpo del paziente. Maggiore è la velocità del proiettile e minore la distanza dalla bocca da fuoco, maggiore è la quantità di energia trasmessa e quindi il danno per i tessuti. Se il proiettile incontra nel suo tragitto strutture ossee, provoca la frammentazione dell’osso e le schegge si comportano come proiettili secondari, arrecando danno ai tessuti circostanti.

(3) Ustioni:

Sono lesioni pericolose per la distruzione termica della cute, per la possibilità di contemporanea inalazione di fumi tossici e per lesioni da calore dei polmoni. Possono essere associate a lesioni provocate da esplosioni, crolli, tentativi di fuga. Lesioni termiche possono essere provocate da caustici o gas vescicanti.

(4) Ipotermia o lesioni da freddo:

La riduzione acuta o cronica della temperatura senza adeguata protezione produce lesioni sia locali che generali. Nel paziente con i vestiti bagnati, inattivo o vasodilatato (es. uso di bevande alcooliche), anche una temperatura di 15 - 20 gradi è sufficiente a determinare l’ipotermia. L’ipotermia deve essere evitata anche durante le fasi di rianimazione, quando il paziente viene svestito per i necessari accertamenti diagnostici.

(5) Ambienti pericolosi:

Prodotti chimici, radiazioni, microonde, rumori, tossine, fumi e gas tossici, arco elettrico, sono presenti a bordo ovunque e rappresentano fattori nocivi per l’infortunato e per il soccorritore.

(6) Disastri:

Quando il numero di pazienti da trattare supera la possibilità di cura da parte del Servizio Sanitario. E’ necessario prevedere questa possibilità a bordo, ed istruire i personale non Sanitario nelle manovre di BLS, nonchè istituire dei protocolli di evacuazione in caso di emergenza.

8. DOCUMENTAZIONE E CONSIDERAZIONI LEGALI a) Registrazione.

Raccogliere una documentazione meticolosa dell’accaduto. In particolare è necessario annotare subito: 1-13 Originale


(1) l’ora della chiamata o richiesta di soccorso.

(2) l’ora della prestazione di pronto soccorso.

(3) l’ora dell’evento traumatico come riferito dall’infortunato o dai soccorritori.

(4) Annotare la cronologia delle diverse fasi del soccorso e delle manovre diagnostico/terapeutiche effettuate.

(5) Annotare l’ora e la quantità dei farmaci e delle soluzioni infusionali somministrate.

(6) Compilare correttamente il verbale di Pronto Soccorso, descrivendo le lesioni una ad una e lo stato generale del paziente.

(7) Compilare i cartellini di evacuazione quando prescritti.

(8) Redigere una breve relazione per i medici dei successivi luoghi di cura.

b) Consenso al trattamento.

Il consenso va richiesto prima del trattamento. Nelle emergenze pericolose per la vita il trattamento urgente va prestato immediatamente, mentre è necessario ottenere il consenso per la prosecuzione del trattamento a stabilizzazione avvenuta.

c) Evidenza di dolo.

Se il trauma è dovuto a causa legata a possibili responsabilità individuali, il medico di bordo è tenuto a mettersi a disposizione dell’autorità giudiziaria. Pertanto deve provvedere alla raccolta, descrizione, tenuta e conservazione delle prove. Tutti gli oggetti come proiettili, vestiti e simili, devono essere tenuti da parte per l’autorità competente. Le ferite di entrata e di uscita, la loro posizione e le loro caratteristiche devono essere identificate e descritte accuratamente.

9. RIASSUNTO

Valutazione del paziente politraumatizzato:

a) Identificare le priorità di trattamento e di trasferimento per ciascun paziente.

b) Raccogliere la storia del paziente e dell’incidente.

c) La valutazione del paziente si divide in 4 fasi:

(1) Valutazione primaria, valutazione dell’A. B. C.

A. Vie aeree e controllo del rachide cervicale

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B. Respirazione

C. Circolazione e controllo delle emorragie

D. Deficit neurologici e valutazione neurologica

E. Esposizione completa del paziente.

(2) Rianimazione:

(a) Trattamento dello shock, allestimento di linee infusionali, somministrazione di 1000ml di Ringer Lattato:

(b) Continuare il trattamento delle lesioni pericolose per la vita iniziato in sede di valutazione primaria.

(c) Monitoraggio E.C.G.

(3) Valutazione secondaria, valutazione totale del paziente:

(a) Capo e cranio

(b) Lesioni maxillo-faciali

(c) Collo

(d) Torace

(e) Addome

(f) Perineo e retto

(g) Estremità, fratture

(h) Valutazione neurologica completa

(i) Tubi e dita in ogni orifizio

(j) Indagine Rx, Test di laboratorio, visite specialistiche

(4) Trattamento definitivo:

Riservato ai casi di lieve entità che non necessitano ulteriori indagini o trattamenti intensivi. Per tutti gli altri casi deve essere disposto il trasferimento ai livelli di cure successivi.

d) Trasferimento.

Se le lesioni del paziente eccedono le capacità di trattamento immediato di bordo, va iniziato il processo di trasferimento nel momento stesso in cui questa necessità viene identificata. Ritardi nel trasferire il paziente ad un ospedale attrezzato, può aumentare significativamente i rischi di mortalità per il paziente.

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(r.b.)


CAPITOLO 2

TRATTAMENTO DELLE VIE AEREE E VENTILAZIONE

1. INTRODUZIONE

Le lesioni delle vie aeree superiori ed inferiori in grado di compromettere la ventilazione sono frequenti nel politraumatizzato.

Un supplemento di ossigeno deve essere somministrato a tutti i traumatizzati, fino a quando non sia provata la non necessità.

Per questa esigenza è necessario assicurare la pervietà delle vie aeree, e va somministrato ossigeno attraverso una maschera facciale con pallone di riserva, applicando un supporto ventilatorio esterno se necessario.

Cause di morte precoce per problemi legati a traumatismo delle vie aeree sono legati:

• Ritardo nel trattamento delle vie aeree

• Sottovalutazione di segni e sintomi inizialmente sfumati

• Applicazione di manovre incongrue per assicurare la pervietà delle vie aeree

• Inesperienza del soccorritore. 2. COMPROMISSIONE DELLE VIE AEREE E DELLA VENTILAZIONE

a) Sospetto:

La compromissione delle vie aeree può essere acuta, insidiosa, progressiva o ricorrente. Un’alterazione dello stato di coscienza rappresenta il singolo segno più frequente che indica la necessità di assicurare una via aerea con l’intubazione orotracheale. Il paziente in stato di incoscienza, con lesione del capo, o obnubilato dall’alcool o da altri tossici esogeni, così come il paziente con lesioni toraciche, può avere una compromissione della meccanica ventilatoria.

L’intubazione orotracheale consente di:

(1) Assicurare la pervietà delle vie aeree

(2) Somministrare ossigeno supplementare

(3) Supportare la ventilazione.

Una leggera iperventilazione, con conseguente riduzione della CO2, è utile nel politraumatizzato ed in particolare nel traumatizzato cranico.

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Traumi della regione mediofacciale possono provocare fratture e dislocazioni dell’oro e nasofaringe. Fratture della mandibola possono causare una perdita del normale tono dei muscoli masticatori e conseguente ostruzione dell’ipofaringe da parte della lingua. Le fratture della faccia possono essere associate ad emorragia ed ad aumento delle secrezioni, con ingombro meccanico dell’ipofaringe. La presenza di corpi estranei quali protesi dentarie dislocate deve essere presunta in pazienti di età superiore a 50 anni e comunque sospettata in tutti i pazienti. Le lesioni del collo possono interessare direttamente le vie aeree, come nel caso dei traumi diretti sulla laringe, con lesione delle strutture cartilaginee, o sanguinamento.

b) Riconoscimento:

(1) Far parlare il paziente domandandogli: “Come stai?”. Una risposta appropriata indica che la via aerea è pervia, che la ventilazione è conservata e che la perfusione cerebrale è adeguata. L’incapacità di rispondere, od una risposta inappropriata a questa domanda, implicano un alterato livello di coscienza o suggeriscono una compromissione delle vie aeree o della ventilazione.

(2) Valutare i seguenti sintomi:

(a) Agitazione psicomotoria: indice di ipossia

(b) Obnubilamento del sensorio: indice di ipercapnia

(c) Cianosi: indica ipossia da ventilazione inadeguata

(d) Rifiuto di stendersi con ortopnea: ostruzione delle vie aeree superiori.

(3) Valutare i seguenti segni obiettivi:

(a) Rumori anomali all’auscultazione del torace: ostruzione faringea.

(b) Disfonia: ostruzione laringea.

(c) Presenza di asimmetrie toraciche: Pnx, volet, contusione.

(d) Deviazione della trachea dalla linea mediana del collo.

(e) Presenza di enfisema sottocutaneo del collo.

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3. TRATTAMENTO

a) Obiettivi:

(1) Assicurare la pervietà di una via aerea intatta

(2) Proteggere una via aerea minacciata

(3) Ripristinare la pervietà delle vie aeree se ostruite.

Il trattamento delle vie aeree deve tenere conto della possibile esistenza di una lesione del rachide cervicale, che deve essere adeguatamente immobilizzato in ogni caso.

b) Trattamento vitale di base:

(1) Liberare il cavo orale dalla presenza di corpi estranei (secrezioni, residui alimentari, rigurgito, protesi dentarie), mediante ispezione digitale della bocca. Evitare la caduta all’indietro della lingua.

(2) Le manovre da eseguire sono:

(a) Chin Lift = Sollevamento del mento:

Ponendosi davanti all’infortunato, si posizionano il secondo e il terzo dito della mano destra sotto la sinfisi mentoniera, il primo dito, posto al di sotto degli incisivi inferiori, deprime verso il basso il labbro inferiore per aprire la bocca. Si esegue una trazione in avanti ed in alto della mandibola, senza iperestendere il collo.

(b) Jaw trast = Spinta sulla mandibola:

Ponendosi dietro la testa dell’infortunato, si pratica una spinta in avanti della mandibola con il secondo, terzo e quarto dito di ciascuna mano posti lungo la branca montante della mandibola stessa. Entrambi i pollici, posti sul mento lo deprimono verso il basso in modo da aprire la bocca, mentre la mandibola si sublussa in avanti.

(c) Aspirazione:

Il sangue e le secrezioni devono essere rimosse per mezzo di un aspiratore.

(d) Cannula Orofaringea:

La pervietà delle vie aeree viene mantenuta mediante il posizionamento di una cannula di Guedel o di Mayo. La cannula deve essere inserita attraverso le labbra del paziente con la concavità rivolta verso l’alto, fino a raggiungere il contatto col palato.

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Si esegue poi una rotazione della cannula di 180 gradi, in modo da consentire il caricamento della lingua nella concavità della cannula rivolta caudalmente. La cannula viene infine spinta bene in fondo al faringe, assicurandola poi all’esterno con del cerotto.

(e) Cannula nasofaringea: è meno utilizzata e meno efficace della precedente.

c) Interventi avanzati sulle vie aeree:

A seconda dell’urgenza e della contemporanea presenza di lesioni maxillofacciali, o del rachide cervicale, è necessario conoscere tre diverse manovre per il ristabilimento ed il mantenimento delle vie aeree:

(1) Intubazione orotracheale

(2) Intubazione nasotracheale

(3) Maschera laringea

(4) Apertura di una via aerea chirurgica

L’algoritmo decisionale da seguire è il seguente:

Paziente non cosciente, con sospetta lesione del rachide cervicale, necessità di una via aerea

immediata

ossigenare/ventilare

non immediata

apneico respira radiografia del rachide cervicale

I.O.T. con immobilizzazione rachide

I.N.T. positiva negativa

impossibilità intubazione

per lesione maxillofacciale

I.O.T.

via aerea chirurgica

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d) Descrizione delle tecniche:

(1) Intubazione Orotracheale:

(a) Rimuovere le protesi dentarie, pulire le vie aeree superiori se necessario

(b) Controllare il laringoscopio, lubrificare e controllare la cuffia di un tubo orotracheale

(c) Preossigenare il paziente per 3 - 5 minuti

(d) Mettere il paziente in posizione supina, con l’occipite sollevato (su un asciugamano ripiegato) e la testa rovesciata all’indietro (posizione di chi annusa l’aria), per allineare la lama del laringoscopio e la trachea

(e) Impugnando il laringoscopio con la mano sinistra, aprire la bocca con il pollice e l’indice della mano destra incrociati, introdurre la lama del laringoscopio in direzione della tonsilla destra (assicurarsi che le labbra non siano frapposte tra i denti ed il laringoscopio). Muovere il laringoscopio verso la linea mediana, tenendo indietro la lingua e facendo avanzare la lama fino al solco glosso-epiglottico. Esporre la laringe tirando il manico del laringoscopio verso l’alto, ad angolo retto rispetto alla lama, per visualizzare le corde vocali. Non usare i denti anteriori come fulcro. Sotto controllo visivo diretto, partendo dall’angolo destro della bocca, introdurre in trachea il tubo endotracheale attraverso le corde vocali. In emergenza usare un tubo calibro 8 - 7,5 nell’uomo adulto e calibro 7,5 - 7 nella donna.

(f) Rimuovere il laringoscopio tenendo fermo con le mani il tubo endotracheale fino a quando non sia stato ben fissato col cerotto alla cute della guancia. Gonfiare la cuffia, raccordare la fonte di ossigeno ed il pallone per la ventilazione. Auscultare entrambi i polmoni per escludere l’intubazione dell’esofago, o quella del bronco destro con esclusione del polmone sinistro. Se il tubo è posizionato correttamente fissarlo con cerotto o lacci.

(g) Possibili errori: 1. lesioni dei denti o della mandibola da laringoscopio; 2. Intubazione esofagea; 3. Intubazione del bronco destro (in tal caso ritirare leggermente indietro il tubo fino a quando si ode il murmure vescicolare nel polmone sinistro). Ricontrollare periodicamente il corretto posizionamento del tubo orotracheale, soprattutto dopo ogni movimento del malato.

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CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM. (2) Intubazione Nasotracheale:

Tecnica da utilizzarsi in caso di instabilità della colonna cervicale; di trisma mandibolare o lesioni maxillofaciali che impediscano l’intubazione orotracheale.

(a) Rimuovere le protesi dentarie e pulire la bocca e le vie aeree superiori;

(b) Valutare la pervietà delle narici e scegliere quella migliore

(c) Spruzzare entrambe le narici con anestetico locale;

(d) Lubrificare un tubo endotracheale e controllarne la cuffia;

(e) Preossigenare il paziente per 3 - 5 minuti.;

(f) Occludere l’altra narice ed introdurre il tubo a paziente supino con la parte smussa verso il setto. Spingere il tubo in avanti con una leggera pressione fino a che non si sente uno scatto quando il tubo supera l’angolo naso-faringeo. Attendere la fase inspiratoria e spingere in avanti il tubo durante questa fase, ascoltando il passaggio dell’aria attraverso di esso. Controllare e fissare il tubo come per l’intubazione Orotracheale.

(3) Maschera laringea:

(a) Lubrificare la maschera e sgonfiarla completamente

(b) Mantenendo il rachide cervicale in posizione neutra, eseguire la manovra del chin-lift. Introdurre la maschera laringea facendola scorrere lungo il palato al di sopra della lingua. Aiutarsi con la mano sinistra per tirare in avanti la lingua in modo che non venga spinta all’indietro dalla maschera stessa.

(c) Spingere la maschera verso il laringe fino ad avvertire uno scatto.

(d) Gonfiare la maschera, ed assicurarsi che resti in posizione mediana e che l’aria passi regolarmente.

(e) Auscultare i polmoni.

(f) Fissare la maschera con cerotto o lacci.

(4) Interventi chirurgici sulle vie aeree:

L’impossibilità ad intubare la trachea è la sola indicazione per la creazione di una via aera chirurgica.

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Quando l’edema della glottide, una frattura della laringe, o una severa emorragia orofaringea ostruiscono la via aerea e non è superabile con le metodiche descritte, è necessario procedere alla cricotiroidotomia: una tracheotomia in situazione d’emergenza comporterebbe un eccessivo sanguinamento, perdita di tempo e maggiori difficoltà.

Il primo passo è la cricotiroidotomia con ago (coniotomia):

(a) porre il paziente in posizione supina

(b) disinfettare la cute del collo

(c) palpare la membrana cricotiroidea anteriormente, tra la cartilagine tiroidea e quella cricoidea

(d) Pungere la cute sovrastante la membrana cricotiroidea sulla linea mediana con una agocannula di grosso calibro (14 Gauge) collegata ad una siringa, o con un set da cricotirotomia.

(e) Inclinare l’ago caudalmente di 45°

(f) Spingere l’ago attraverso la membrana cricotiroidea fino a quando l’aspirazione di aria non indichi l’ingresso in trachea.

(g) Introdurre una guida tipo Sedlinger.

(h) Estrarre l’ago e posizionare il catetere

(i) Fissare il catetere al collo

(j) Collegare ad una fonte di ossigeno, pallone respiratorio o ventilatore meccanico (come raccordo d’emergenza si può utilizzare una siringa da 20 ml privata del pistone).

(k) Il secondo passo consiste nel praticare la cricotirotomia chirurgica:

(l) Utilizzando come guida il catetere già inserito, praticare un bottone di anestesia cutanea.

(m) Bloccare con la mano sinistra la cartilagine tiroidea.

(n) Incidere trasversalmente la cute per 2,5 cm a livello della metà inferiore della membrana cricotiroidea.

(o) Incidere la membrana.

(p) Inserire nell’incisione il manico del bisturi e ruotarlo di 90° per aprire la via aerea.

(q) Introdurre il tubo per tracheostomia e spingerlo distalmente nella trachea.

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(r) Gonfiare la cuffia.

(s) Ventilare il paziente ed aspirare le secrezioni.

(t) Fissare la cannula ed il tubo per tracheostomia con cerotti o lacci.

(u) Iniziare una copertura antibiotica.

L’apertura di una via aerea chirurgica conferisce al paziente priorità di trasferimento.

Nota: attualmente la maggior parte dei collari cervicali hanno un’apertura anteriore che permette l’esecuzione della cricotirotomia senza rimozione del collare.

e) Ossigenazione e ventilazione:

(1) Lo scopo primario della ventilazione è di ottenere una massima ossigenazione cellulare che si ottiene somministrando ossigeno ad alti flussi (10 - 12 litri/minuto) tramite una maschera facciale occludente.

(2) La somministrazione di ossigeno attraverso una cannula nasale o una maschera semplice consente di raggiungere concentrazioni di ossigeno non superiori al 50%. La maschera facciale a tenuta collegata ad un reservoir, invece, consente di raggiungere una FIO2 superiore a 0,85.

(3) Il paziente ipossico ed apneico deve essere ventilato prima di tentare l’intubazione. Il tempo impiegato per intubare non dovrebbe superare i 15 secondi. Dopo tale lasso di tempo il tentativo di intubazione dovrebbe essere sospeso ed il paziente nuovamente ventilato. Per regolarsi sui tempi di intubazione, il medico dovrebbe effettuare il tentativo di intubazione in apnea, regolandosi sulle proprie esigenze di ricambio d’aria per ventilare il paziente.

(4) La ventilazione a pressione positiva intermittente nel paziente intubato può provocare barotrauma polmonare. E’ necessario regolare il ventilatore in ragione di un volume corrente di 12 ml per Kg di peso del paziente. Meglio impiegare frequenze respiratorie basse: 12-14 atti respiratori al minuto, con rapporto inspiratorio/espiratorio 1:2.

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CAPITOLO 3

SHOCK EMORRAGICO.

1. INTRODUZIONE

Lo shock è una sindrome da ipoperfusione tessutale periferica, tendente mantenersi e ad aggravarsi attraverso l’instaurarsi di circoli viziosi, che portano ad un’insufficienza pluriorganica tendente all’irreversibilità. La diagnosi iniziale è basata sulla valutazione clinica della presenza di una inadeguata perfusione degli organi.

Nell’approccio al paziente politraumatizzato è necessario:

a) Riconoscere la presenza di uno stato di shock incipiente

Identificare la causa probabile dello shock, che nel traumatizzato è più frequentemente ipovolemico, anche se non bisogna misconoscere le altre cause di shock (cardiogeno, neurogeno per lesioni del midollo spinale, settico in caso di prolungati ritardi nei soccorsi)

b) Ripristinare una perfusione cellulare organica adeguata con sangue ossigenato.

c) Valutare la necessità di un intervento chirurgico precoce.

2. LO SHOCK EMORRAGICO NEL PAZIENTE TRAUMATIZZATO

Il paziente traumatizzato risponde alla perdita di sangue in modo complesso a causa della variazione nella distribuzione dei fluidi corporei.

a) Fisiopatologia:

(1) Periferia e Shock

Le risposte circolatorie precoci alla perdita di sangue sono di tipo compensatorio. Meccanismo fisiologico di compenso all’ipovolemia è la centralizzazione del flusso a favore degli organi “nobili” a discapito dei tessuti periferici, soprattutto cute e territorio splacnico (arteria mesenterica superiore principalmente, ma anche arteria mesenterica inferiore), mediato dall’increzione catecolaminica (effetto “α”). Si assiste, cioè ad una progressiva vasocostrizione della circolazione cutanea, viscerale e muscolare, per preservare la perfusione dei reni, del cuore e del cervello.

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La tachicardia è il più precoce segno circolatorio. Questo compenso è precario, perché induce il passaggio da un metabolismo aerobio ad uno anaerobio nei tessuti periferici resi ischemici, con conseguente produzione di acido lattico ed accumulo di metaboliti acidi e di CO2 nel compartimento venulare periferico, che aggrava l’acidosi metabolica ed induce sofferenza delle membrane cellulari, con degranulazione delle lipoproteine di membrana per blocco delle sostanze antiossidanti, attivazione della cascata dell’acido arachidonico con liberazione di prostaglandine, leucotrieni, chinine, radicali ossigeno, etc.

La stimolazione catecolaminica provoca costrizione dello sfintere precapillare e dello sfintere venulare, con aumento del riassorbimento di liquidi dall’interstizio. Il flusso ematico viene shuntato attraverso le Metarteriole. L’acidosi legata all’ischemia inibisce l’effetto “α” catecolaminico, con conseguente rilasciamento dello sfintere precapillare, mentre potenzia l’effetto “β2”� con aumento dello spasmo dello sfintere venulare. Questo porta al rilasciamento del territorio capillare ed al ristagno di liquidi in periferia, con diffusione nell'interstizio. (Il malato si gonfia fase dello shock refrattario). A livello cellulare, le cellule inadeguatamente perfuse, compensano passando ad un metabolismo anaerobio, con conseguente produzione di acido lattico ed acidosi metabolica. Se lo shock si prolunga vanno incontro a rigonfiamento torbido ed a morte cellulare. L’unico presidio valido per combattere questi processi è la somministrazione di un’adeguata quantità di fluidi isotonici, associati ad appropriata ventilazione ed ossigenazione del sangue.

(2) Definizione di emorragia:

Perdita acuta di sangue circolante. Il volume ematico dell’adulto è circa il 7% del peso corporeo. (Es. 70 Kg. Vol. ematico 5 Lt.) Il volume ematico circolante dei pazienti obesi deve essere calcolato sulla base del peso ideale. Nei bambini il volume ematico circolante è pari al 8 – 9% del peso corporeo (80 – 90 ml/Kg).

(3) Effetti diretti dell’emorragia:

In base al volume di sangue perso acutamente si distinguono:

(a) Classe 1.: (condizione del donatore di sangue): Perdita fino al 15% di massa circolante.

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Segni minimi di perdita di volume, con frequenza cardiaca, pressione arteriosa, frequenza del respiro e velocità di riempimento capillare pressoché inalterate. Non richiede ripristino volemico, anche se la somministrazione di liquidi è sempre indicata.

(b) Classe 2.: (shock non complicato): Perdita dal 15 al 30% di sangue, pari a 800 - 1500 cc.

I sintomi clinici comprendono: tachicardia, tachipnea (>18 atti respiratori minuto), riduzione della pressione differenziale. Possono manifestarsi segni iniziali di compromissione del S.N.C. come ansietà od ostilità. Positivo il test di riempimento capillare. La diuresi è mantenuta intorno a 20 – 30 ml/ora. La stabilizzazione di questi pazienti richiede la somministrazione di Cristalloidi(da 1500 a 3000 ml).

(c) Classe 3.: (shock complicato): Perdite dal 30 al 40% di volume ematico, circa 2000 ml.

Il paziente presenta tachicardia marcata, tachipnea, alterazione dello stato mentale, caduta della pressione sistolica. La correzione richiede la somministrazione di Cristalloidi, colloidi e sangue intero.

(d) Classe 4.: (evento spesso preterminale), Perdite superiori al 40% del volume ematico.

Questo grado di dissanguamento è immediatamente pericoloso per la vita. I sintomi includono tachicardia marcata, caduta della pressione sistolica, diastolica non valutabile, diuresi assente, marcata depressione dello stato mentale, cute fredda pallida e sudata. Questi pazienti richiedono una immediata trasfusione di sangue e precoce intervento chirurgico. La perdita del 50% di volume ematico provoca perdita di coscienza, del polso e della pressione ematica.

(4) Variazioni dei fluidi secondarie alle lesioni di tessuti molli:

Le lesioni dei tessuti molli e le fratture provocano perdite di liquidi aggiuntive:

per perdita diretta nel punto di lesione (una frattura di ossa lunghe degli arti è associata alla perdita di 500 – 700 ml di sangue per l’arto superiore e 1500 per il femore).

Per l’edema che si crea nell’ambito dei tessuti lesionati. Es. nella frattura di femore, ai 1500 ml di

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sangue persi dall’osso si associano 500 ml di liquido interstiziale.

3. VALUTAZIONE INIZIALE DEL PAZIENTE

a) Riconoscimento dello shock: I segni più precoci dello shock sono la vasocostrizione cutanea (pallore, ipotermia) e la tachicardia; una riduzione della pressione arteriosa differenziale suggerisce una perdita di volume ematico superiore al 30%. La tachicardia deve essere valutata in base all’età del paziente, ed all’eventuale uso di farmaci

(es. tachicardia assente in presenza di β-bloccanti). La misura dell’ematocrito o della concentrazione dell’emoglobina non sono affidabili nello stimare le perdite ematiche. Una perdita massiva di sangue può infatti produrre una minima riduzione acuta dell’ematocrito. Un ematocrito basso è suggestivo di preesistente anemia, mentre un ematocrito normale non esclude la presenza di emorragia significativa.

b) Differenziazione clinica dell’eziologia: L’emorragia è la causa più frequente di shock nel traumatizzato. L’infusione di liquidi è comunque giustificata nella fase iniziale di valutazione dello shock. L’osservazione della risposta alla fluidoterapia consente di riconoscere eventuali altre cause di shock:

(1) Shock Cardiogeno: Una disfunzione miocardica può essere causata da uno pneumotorace iperteso, da una contusione miocardica, da un tamponamento cardiaco, da un aerembolismo, da un infarto del miocardio. Nei traumi chiusi con rapida decelerazione del torace può verificarsi una contusione miocardica. Tutti i pazienti con trauma chiuso del torace devono essere sottoposti ad elettrocardiogramma e monitoraggio ECG per valutare la presenza di lesioni o aritmie. Altre indagini strumentali quali Rx del torace, ecocardiografia, scintigrafia miocardica, dosaggio del CPK, CK-MB, SGOT, LDH1, rilievo della pressione venosa centrale, sono di competenza specialistica. La necessità di sottoporre il paziente a tali indagini, conferisce la priorità uno nella catena di evacuazione. Il tamponamento cardiaco è più comune nei traumi toracici penetranti, anche se può di rado occorrere anche nei traumi chiusi. I segni obiettivi sono: tachicardia con toni lontani , vene del collo dilatate ed allargate, ipotensione resistente alla fluidoterapia. La diagnosi differenziale deve essere posta con il Pneumotorace iperteso. Entrambe le

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condizioni sono pericolose per la vita e devono essere immediatamente trattate col posizionamento di un drenaggio toracico.

(2) Shock Neurogeno: Le lesioni cerebrali isolate non causano shock. La presenza di shock in un paziente con una lesione cranica indica la necessità di ricercare un’altra causa di shock. Lesioni del midollo spinale possono invece produrre ipotensione dovuta a perdita del tono simpatico, i cui effetti si sommano a quelli dell’ipovolemia. Il quadro clinico dello shock neurogenico è una ipotensione senza tachicardia o vasocostrizione cutanea. Anche in questo caso è indicata la terapia liquida infusionale, astenendosi dall’impiego di vasopressori.

(3) Shock Settico: Non è comune lo shock da infezione subito dopo una lesione. Lo shock settico può presentarsi in pazienti con lesioni addominali penetranti e contaminazione della cavità peritoneale con contenuto intestinale, che giungono al pronto soccorso dopo alcune ore dal trauma. La sintomatologia del paziente in shock settico ipovolemico è mal distinguibile da quella del solo shock ipovolemico. In caso di shock settico e volume circolante normale, la cute è calda e rosata, la pressione sistolica è vicino alla norma, con aumento della pressione differenziale.

4. TRATTAMENTO INIZIALE DELLO SHOCK EMORRAGICO

a) Nelle situazioni di emergenza diagnosi e trattamento devono essere fatti in rapida successione. In tutti i traumatizzati è buona regola iniziare subito il trattamento dello shock, fino a che non sia provata la sua inutilità.

b) L’approccio al paziente emorragico comprende:

(1) ABC della rianimazione (apertura vie aeree, adeguata ventilazione, controllo della circolazione, rilievo dei parametri vitali)

(2) Controllo delle fonti di emorragia e di sanguinamento. Il sanguinamento da ferite esterne può essere controllato esercitando una pressione diretta sulla ferita. Per controllare sanguinamento dal bacino e da fratture delle estremità inferiori possono essere impiegati i pantaloni MAST.

(3) Svuotamento gastrico: la dilatazione gastrica da aria è frequente nei pazienti politraumatizzati ed ostacola il

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trattamento dello shock. E’ necessario posizionare un sondino nasogastrico di adeguate dimensioni e curare l’aspirazione del contenuto gastrico.

(4) Stabilire un accesso vascolare mediante due cateteri plastici di grosso calibro (16 Gauge) posizionati preferenzialmente: 1. Nelle vene antecubitali o dell’avambraccio; 2. Mediante cut-down o preparazione chirurgica delle vene safene o dell’avambraccio; 3. Nelle vene giugulari esterne; 4. Solo in caso di mancato accesso e di adeguata esperienza dell’operatore in una vena centrale. Appena stabilito l’accesso venoso e prima di iniziare l’infusione di liquidi è necessario prelevare un campione di sangue per la tipizzazione e le prove crociate.

(5) Iniziare l’infusione di liquidi: 1000 ml di Ringer Lattato in bolo nel minor tempo possibile. Valutare la risposta emodinamica del paziente nel corso di questa infusione. Continuare l’infusione di liquidi in proporzione di 3:1 con le perdite stimate, per i cristalloidi; 1,5:1 per i colloidi, 1:1 con il sangue. La metà della dose calcolata deve essere somministrata nella prima ora, ¼ del rimanente nella seconda ora, il resto nelle sei ore successive.

5. VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA E CONTINUAZIONE DELLA TERAPIA

a) Generalità: Il monitoraggio dei segni e sintomi utilizzati per diagnosticare lo stato di shock consentono di valutare l’adeguatezza dell’apporto terapeutico. Elemento di fondamentale importanza è la valutazione della diuresi oraria, quantificabile mediante il posizionamento di un catetere urinario collegato ad una sacca di raccolta graduata. Una diuresi oraria di 50 ml/h indica adeguata perfusione periferica.

b) Bilancio acido-base: Nelle fasi precoci dello shock ipovolemico i pazienti presentano alcalosi respiratoria legata alla tachipnea. A questa si sovrappone una modesta acidosi metabolica che non richiede alcun trattamento aggiuntivo. Una acidosi metabolica severa si instaura nelle forme più gravi e prolungate di shock. La sua persistenza è dovuta ad una inadeguata infusione di liquidi. Pertanto il trattamento di prima scelta è l’aumento della somministrazione di liquidi, e non la somministrazione di sodio bicarbonato. Quest’ultimo andrebbe somministrato solo quando il pH scende al di sotto di 7,2.

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6. DECISIONI TERAPEUTICHE

Una volta stabilito un piano preliminare basato sulla valutazione iniziale del paziente, il medico può modificare il trattamento in base alla risposta del paziente alla rianimazione iniziale con liquidi. Questo approccio identifica quei pazienti nei quali la perdita di sangue sia stata maggiore di quanto stimato e quelli con un sanguinamento continuo. Inoltre limita la probabilità di praticare trasfusioni non necessarie in quei pazienti in cui la sintomatologia iniziale fosse inappropriata rispetto alla quantità di sangue perduto. I diversi tipi di risposta possono essere raggruppati in tre gruppi.

a) Risposta rapida alla somministrazione iniziale di liquidi. Un piccolo gruppo di pazienti risponde rapidamente al bolo di liquidi iniziali e rimane stabile quando sia stato completato il carico iniziale di liquidi e la somministrazione venga rallentata. Questi pazienti hanno generalmente perso meno del 20% del loro volume ematico. Non è necessaria la somministrazione immediata di ulteriori boli liquidi o di trasfusioni. La tipizzazione dei globuli rossi e le prove crociate del sangue vengono comunque effettuate prima di iniziare il trattamento.

b) Risposta transitoria alla somministrazione iniziale di liquidi. Il gruppo più numeroso di pazienti risponde al bolo iniziale di liquidi. Quando la somministrazione viene rallentata gli indici di perfusione periferica incominciano a presentare delle alterazioni (perdite ematiche tra il 20 ed il 40%). In questo gruppo è indicato continuare a somministrare rapidamente liquidi ed iniziare la somministrazione di sangue. La risposta alla somministrazione di sangue dovrebbe consentire di identificare quei pazienti che stanno ancora sanguinando e che richiedono un intervento chirurgico immediato.

c) Risposta minima o assenza di risposta alla somministrazione iniziale di liquidi.

L’assenza di risposta è tipica di un piccolo ma significativo gruppo di pazienti. Questi pazienti abbisognano di un immediato intervento chirurgico per controllare un’emorragia pericolosa per la vita. Raramente l’incapacità di risposta è legata ad un deficit del cuore come pompa, come risultato di contusione miocardica o di un tamponamento cardiaco. La pressione venosa centrale aiuta a differenziare questi due gruppi di pazienti.

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7. EMOTRASFUSIONI

La decisione di trasfondere un paziente va basata sul tipo di risposta del paziente come descritto nella sezione precedente.

a) Tipo di sangue da trasfondere.

Il sangue sottoposto a prove crociate complete è preferibile. L’esecuzione delle prove crociate richiede circa un’ora.

Il sangue di tipo specifico o sottoposto a prove crociate in soluzione salina può essere preparato in dieci minuti. Questo sangue è compatibile con quello del ricevente riguardo al gruppo AB0 ed all’Rh. Può esistere incompatibilità per anticorpi minori. Questo tipo di sangue è quello di prima scelta per i pazienti con situazione di shock pericolose per la vita, in particolare per quelli con risposta transitoria all’infusione di liquidi.

Se non è disponibile sangue di tipo specifico è indicato l’uso di sangue di tipo 0 o di emazie concentrate tipo 0 in tutti quei pazienti che presentino un’emorragia pericolosa per la vita. Per evitare sensibilizzazione e complicazioni future è preferibile utilizzare emazie Rh negative, in particolare nelle donne in età fertile.

b) Filtri per il sangue.

I filtri macropore (160 microns) sono utilizzati per trasfusioni di sangue intero. Questi filtri rimuovono i coaguli microscopici ed i detriti. L’uso di filtri da sangue micropore non è considerato di valore significativo.

c) Riscaldamento dei liquidi del plasma e dei cristalloidi.

L’ipotermia iatrogena nella fase di rianimazione dei pazienti vittime di trauma può e deve essere prevenuta. Le soluzioni di cristalloidi possono essere riscaldate a 39°C prima della somministrazione. Sangue, plasma e soluzione glucosata non possono essere riscaldati come le soluzioni saline nei forni a microonde.

d) Coagulopatia:

E’ rara nella prima ora di trattamento del traumatizzato. Prelievo per la determinazione del tempo di protrombina, del tempo parziale di tromboplastina e la conta delle piastrine deve essere effettuato nel corso della prima ora, per stabilire i livelli di base. L’anamnesi deve rilevare se il paziente soffre di coagulopatie o assume anticoagulanti.

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e) Somministrazione di calcio:

La maggior parte dei pazienti che ricevono trasfusioni ematiche non necessita di supplementi di calcio nella prima ora di trattamento.

8. PANTALONI PNEUMATICI ANTISHOCK (MAST)

L’applicazione di MAST può aumentare la pressione sistolica tramite un aumento delle resistenze periferiche vascolari e dell’afterload miocardico. L’uso di MAST è tuttora controverso.

Allo stato attuale non sono in dotazione delle Unità della M.M., pertanto se ne omette la descrizione.

9. POSSIBILI ERRORI NELLA DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLO SHOCK

a) Età: I pazienti più anziani possono tollerare peggio l’ipotensione. Possono subentrare complicanze cardio e cerebrovasolari.

b) Atleti: L’allenamento causa delle variazioni nella dinamica cardiovascolare con aumento del volume ematico del 15 – 20%, aumento fino a 6 volte della gittata cardiaca, aumento del 50% del volume di eiezione e riduzione fino a 50 battiti per minuto della frequenza cardiaca a riposo. In questo gruppo di persone i segni di un’emorragia possono essere mascherati dalle ottime capacità di compenso.

c) Farmaci: I beta-bloccanti ed i calcioantagonisti possono alterare significativamente la risposta emodinamica del paziente all’emorragia.

d) Ipotermia: la temperatura del corpo è uno dei segni vitali più importanti. Il rilievo della temperatura rettale dimostra che la maggior parte dei politraumatizzati è ipotermico. Tale reperto è aggravato dalla assunzione di bevande alcoliche o di altri vasodilatatori. L’unica indicazione per l’uso dei vasopressori sono i politraumatizzati ipotermici in arresto cardiaco. Sempre indicato il riscaldamento del paziente anche per mezzo di termocoperte.

e) Pacemaker: I portatori di pacemaker non sono in grado di rispondere adeguatamente alla perdita di sangue.

10. EVITARE LE COMPLICANZE

a) Il ripristino del volume ematico deve essere immediato, appropriato ed aggressivo.

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b) Appena possibile è opportuno monitorizzare la Pressione Venosa Centrale da utilizzare come guida indicativa e grossolana all’ulteriore infusione ed alla rapidità di infusione dei liquidi.

c) Quando il paziente non risponde alla terapia occorre prendere in considerazione problemi ventilatori, perdite di liquidi non riconosciute, gastrectasia acuta, tamponamento cardiaco, infarto del miocardio, acidosi diabetica, ipoadrenalismo e shock neurogenico.

d) Il paziente politraumatizzato deve essere costantemente rivalutato e seguito fino al luogo di trattamento definitivo.

11. RIASSUNTO

La terapia dello shock deve essere aggressiva. L’ipovolemia è la causa più frequente dello shock nei pazienti traumatizzati. Il trattamento di questi pazienti richiede il controllo immediato dell’emorragia e la somministrazione di liquidi. Successivamente vanno prese in considerazione le altre cause possibili dello stato di shock. La risposta del paziente alla somministrazione iniziale di liquidi determina le ulteriori procedure terapeutiche. Il fine della terapia è il ripristino della perfusione organica. Nello shock ipovolemico i farmaci vasocostrittori sono impiegati in casi estremamente rari. La misura della pressione venosa centrale è utile per confermare lo stato di volume e per monitorizzare la velocità della somministrazione dei liquidi.

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CAPITOLO 4

TRAUMA TORACICO 1. INTRODUZIONE

a) Fisiopatologia.

La lesione toracica determina ipossia tissulare. L’ipossia può derivare da una diminuzione del sangue circolante, da una insufficienza di ventilazione polmonare, da una contusione polmonare con alterazione del rapporto Ventilazione/Perfusione, o da mutamenti pressori all’interno dello spazio pleurico che determinano uno spostamento delle strutture mediastiniche ed un collasso del polmone. Poiché l’ipossia è l’evenienza più frequente in caso di lesione toracica, l’intervento precoce deve mirare a somministrare ossigeno per ventilare le zone di polmone ancora sane.

b) Approccio per il trattamento:

(1) Sorveglianza primaria

(2) rianimazione

(3) sorveglianza secondaria

Il trattamento della maggior parte delle lesioni toraciche pericolose per la vita consiste nel posizionamento di un drenaggio toracico.

2. SORVEGLIANZA PRIMARIA NEL TRAUMA TORACICO CON PERICOLO DI

VITA

a) A. Vie aeree:

(1) Valutare la pervietà delle vie aeree e lo scambio d’aria, ascoltando il flusso di aria in prossimità del naso e della bocca del paziente. Liberare le vie aeree superiori da eventuali corpi estranei e secrezioni.

(2) Valutare l’impegno dei muscoli accessori della respirazione. Valutare i segni di ipossia imminente:

- Aumento della frequenza respiratoria;

- Superficializzazione progressiva del respiro.

b) B. Respiro

Esporre completamente il torace del paziente e valutare la simmetricità dei movimenti del torace. Palpare ed auscultare per evidenziare possibili lesioni.

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c) C. Circolazione

Valutare la presenza dei polsi periferici, le variazioni del ritmo col respiro, la presenza di polso paradosso, la presenza di turgore giugulare (vedi capitolo 1).

3. LESIONI TORACICHE CHE METTONO IN PERICOLO LA VITA IDENTIFICABILI DURANTE LA SORVEGLIANZA PRIMARIA

a) Ostruzione delle vie aeree (protesi dentarie, traumi, secrezioni, corpi estranei)

b) Pneumotorace iperteso: L’aria che penetra nello spazio pleurico senza poterne uscire, provoca il collasso del polmone e lo sbandieramento del mediastino verso il lato opposto, con compromissione del ritorno venoso e della ventilazione anche del lato sano. Cause più frequenti sono la ventilazione meccanica con Pressione Positiva di fine espirazione, rottura di bolle enfisematose rimaste aperte, causa iatrogena da cateterismo della vena succlavia.

Segni clinici sono la deviazione tracheale, la dispnea, l’assenza del murmure vescicolare unilaterale, la distensione delle vene del collo, ipertimpanismo alla percussione dell’emitorace. Diagnosi differenziale con il tamponamento cardiaco.

Drenaggio: inizialmente infissione di un ago di grosso calibro al secondo spazio intercostale sulla linea emiclaveare, per convertire il pneumotorace da iperteso ad aperto. Successivamente posizionamento di un drenaggio toracico al 5° spazio intercostale sulla linea ascellare media.

c) Pneumotorace aperto: Le lesioni penetranti del torace usualmente si chiudono spontaneamente. Una ferita toracica “soffiante”, deve essere chiusa, in quanto se l’apertura nella parete toracica è approssimativamente due terzi del diametro tracheale, l’aria passa preferenzialmente attraverso il difetto toracico durante ciascun atto respiratorio, poiché l’aria tende a seguire le vie di minore resistenza. Questo provoca danno per la respirazione e conseguente ipossia. Il pnx aperto si chiude apponendo sulla ferita una medicazione sterile chiusa su tre lati per creare un effetto valvola (consentire l’uscita dell’aria e non consentirne l’entrata attraverso la lesione della parete toracica, impedendo la formazione di un pnx iperteso. Un eventuale tubo toracostomico deve essere posizionato lontano dalla ferita aperta.

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d) Emotorace massivo: Si verifica quando sono presenti più di 1500 ml di sangue all’interno della cavità toracica. Causato da ferite penetranti con lesione vascolare. La perdita di sangue è complicata dall’ipossia. Le vene del collo possono essere vuote secondariamente alla severa ipovolemia, o possono essere distese a causa degli effetti meccanici dell’accumulo di sangue nella cavità toracica. Segni diagnostici: stato di shock ipovolemico associato ad assenza del murmure vescicolare e/o ipofonesi alla percussione di un emitorace.

Il trattamento consiste nell’infusione massiva di liquidi e nella contemporanea decompressione della cavità toracica. Somministrare sangue appena possibile. Possibile anche ricorrere all’autotrasfusione. Se la quantità di sangue persa è di 200 ml/h è necessario ricorrere alla toracotomia. In caso di ferite penetranti anteriori medialmente alla linea del capezzolo o posteriori medialmente alla scapola devono far sospettare lesioni dei grossi vasi e delle strutture ilari del cuore, con associazione di tamponamento cardiaco.

e) Lembo toracico (volet toracico): Si verifica quando un segmento del torace ha perso la continuità col resto della gabbia toracica.

Tale condizione generalmente è il risultato di un trauma associato a fratture costali multiple.

La presenza di un lembo toracico provoca una grave alterazione del normale movimento della parete toracica, con conseguente movimento paradosso del segmento toracico interessato durante le fasi di inspirazione ed espirazione. In caso di concomitante contusione polmonare si può sviluppare una grave ipossia, aggravata dalla superficializzazione del respiro dovuta al dolore.

Il lembo toracico può non essere subito evidente a causa della scarsa escursione del torace. La diagnosi è palpatoria (crepitio costale o della cartilagine condrosternale)

La terapia iniziale consiste nell’adeguata ventilazione con ossigeno umidificato, prevenire un sovraccarico idrico, evitando infusioni massive di cristalloidi se non necessari.

Il trattamento definitivo consiste nel riespandere il polmone assicurando un’ossigenazione completa.

f) Tamponamento cardiaco: Può derivare sia da lesioni penetranti che da traumi chiusi.

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Il sacco pericardico umano è una struttura fibrosa e quindi anche una piccola quantità di sangue può determinare una riduzione dell’attività e del riempimento cardiaco; conseguentemente la rimozione anche di una piccola quantità di fluido (15 - 20 ml) mediante pericardiocentesi, può determinare un notevole miglioramento in un paziente in condizioni critiche.

La diagnosi si basa sulla triade di Beck: aumento della pressione venosa (turgore delle giugulari), diminuzione della pressione arteriosa, ottundimento dei toni cardiaci. In caso di shock ipovolemico la distensione delle vene del collo può mancare. Il segno di Kussmaul consiste nell’aumento della pressione venosa durante l’inspirazione nel corso di respiro spontaneo.

La pericardiocentesi è indicata in quei pazienti che non rispondono alle usuali misure rianimatorie. La pericardiocentesi deve essere praticata per via sottoxifoidea:

(1) Disinfettare la cute della regione xifoidea e sottoxifoidea

(2) Effettuare un bottone intradermico di anestesia locale.

(3) Usando un catetere da 16 o 18 G, lungo 150 mm, su un ago innestato su una siringa da 20 ml, pungere la cute 1 - 2 cm al di sotto del margine sinistro della giunzione xifocondrale.

(4) Angolare l’ago di 45° rispetto alla cute e spingerlo avanti in direzione della spalla sinistra per entrare nel sacco pericardico.

(5) Aspirare tutto il sangue possibile

(6) Fissare il catetere con un punto di sutura o con cerotto e raccordarlo ad un rubinetto a tre vie se disponibile.

Tutti i pazienti sottoposti a pericardiocentesi necessitano in seguito di toracotomia esplorativa.

4. LESIONI TORACICHE POTENZIALMENTE LETALI, IDENTIFICABILI NEL

CORSO DELLA SORVEGLIANZA SECONDARIA

La sorveglianza secondaria richiede un ulteriore esame fisico completo, una radiografia del torace in piedi ed una emogasanalisi ed un elettrocardiogramma. La radiografia del torace può evidenziare la presenza di aria o liquido nella cavità pleurica, un allargamento del mediastino, una deviazione dalla linea mediana o una perdita di dettagli anatomici. Le fratture costali multiple e la frattura della

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prima o della seconda costa sono evidenza di una grande forza d’urto contro la parete toracica e contro i tessuti sottostanti.

Le lesioni potenzialmente letali sono:

• Contusione polmonare

• Contusione miocardica

• Lacerazione aortica

• Ernia diaframmatica traumatica

• Estese lesioni tracheobronchiali

• Estese lesioni esofagee.

Non essendo condizioni che mettono immediatamente a repentaglio la vita, tali lesioni sono spesso misconosciute all’esame obiettivo iniziale, e richiedono un elevato indice di sospetto per essere diagnosticate nel periodo iniziale post-traumatico.

a) Contusione polmonare con o senza lembo toracico fluttuante

La contusione polmonare è potenzialmente letale, in quanto provoca insufficienza respiratoria progressivamente ingravescente. Il trattamento definitivo richiede tempi prolungati ed attento monitoraggio. Alcuni pazienti possono essere trattati senza intubazione orotracheale e senza ventilazione aggiuntiva. Se ipossici i pazienti devono essere intubati e ventilati artificialmente fin dalla prima ora dopo la lesione. L’intubazione e la ventilazione meccanica sono obbligate nelle seguenti condizioni:

(1) Preesistenza di malattie croniche polmonari;

(2) Alterazione del livello di coscienza;

(3) Lesioni addominali determinanti ileo o da trattare chirurgicamente;

(4) Lesioni scheletriche che richiedono immobilizzazione;

(5) Insufficienza renale.

b) Contusione miocardica

La sintomatologia è associata alla contusione della parete toracica o alla frattura dello sterno o delle coste riportata dal paziente. Per fare diagnosi di contusione miocardica è necessario verificare: la presenza di anomalie elettrocardiografiche, determinazione enzimatica seriale, evidenze ecocardiografiche.

Le anomalie elettrocardiografiche sono variabili: contrazioni premature ventricolari, tachicardia sinusale, fibrillazione atriale, blocco di branca destra, anomalie del tratto ST.

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E’ obbligatorio il monitoraggio elettrocardiografico continuo.

c) Rottura traumatica dell’aorta

E’ causa di morte immediata in caso di caduta da grande altezza. Ugualmente letali sono le lacerazioni dell’aorta o delle arterie polmonari. La rottura aortica si verifica a livello del legamento arterioso. La continuità mantenuta dall’avventizia intatta può prevenire una morte immediata, con rottura in un secondo tempo dopo qualche giorno. La perdita contenuta di sangue nel mediastino, può provocare un iniziale calo pressorio che risponde alla infusione venosa di liquidi. Una ipotensione persistente e ricorrente è dovuta ad un sito di sanguinamento non identificato. Un alto indice di sospetto deve derivare dalla radiografia del torace, che mostra:

(1) Allargamento dell’ombra mediastinica

(2) Frattura della prima e della seconda costa

(3) Obliterazione del ginocchio aortico

(4) Deviazione della trachea a destra

(5) Presenza di cappuccio pleurico

(6) Sollevamento del bronco principale di destra

(7) Depressione del bronco principale di sinistra

(8) Obliterazione dello spazio tra l’arteria polmonare e l’aorta

(9) Deviazione dell’esofago a destra

Ciascuno di questi segni radiologici, preso singolarmente, non è diagnostico, ma altamente sospetto.

La conferma diagnostica è arteriografica.

d) Ernia diaframmatica traumatica

Più frequente sul lato sinistro a causa dell’evidenza dell’intestino o del tubo nasogastrico erniato nel torace. Un trauma chiuso produce larghe smagliature radiali che determinano l’erniazione dei visceri. Un trauma penetrante produce piccole perforazioni che possono esitare in ernie diaframmatiche a distanza di tempo (anche anni).

Queste lesioni possono essere inizialmente mascherate dalla presenza di pneumotorace, emotorace, o contusione polmonare con ematoma. Necessaria conferma mediante Rx con mezzo di contrasto.

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e) Lesioni dell’albero tracheobronchiale:

(1) Laringe: lesioni laringee sono rare e sono indicate dalla triade sintomatologica:

• Raucedine

• Enfisema sottocutaneo

• Crepitio palpebrale

Se le vie aeree del paziente sono totalmente ostruite, o se il paziente è in insufficienza respiratoria acuta, è indicata l’intubazione , ma se l’intubazione non ha successo è indicata la tracheotomia d’urgenza seguita dalla riparazione chirurgica della lesione.

(2) Trachea: Il trauma diretto sulla trachea può essere sia penetrante che chiuso. Le lesioni da trauma chiuso possono essere subdole ed è importante valutare il meccanismo dell’azione traumatica. Il trauma penetrante è evidente e richiede una immediata riparazione chirurgica. Le lesioni penetranti sono spesso associate a lesioni dell’esofago, dell’arteria carotide e della vena giugulare. Le lesioni penetranti da proiettile sono spesso associate ad estesa distruzione dei tessuti circostanti all’area di penetrazione. Il tirage inspiratorio indica una parziale ostruzione delle vie aeree che può diventare completa da un momento all’altro. L’assenza del respiro indica che l’ostruzione è già completa. Quando il livello di coscienza è depresso, il rilievo di una ostruzione significativa delle vie aeree è più subdolo. L’osservazione di una respirazione faticosa può essere l’unica indicazione di ostruzione delle vie aeree e di lesione tracheobronchiale. Le procedure endoscopiche aiutano nella diagnosi.

(3) Bronchi: La lesione di un bronco maggiore è una lesione inusuale e fatale che è spesso trascurata. La maggior parte di tali lesioni deriva da trauma chiuso ed è localizzata entro una distanza di due - tre centimetri dalla carena. La sintomatologia è caratterizzata da emottisi, enfisema sottocutaneo, pneumotorace iperteso con deviazione mediastinica.

Un pneumotorace con persistente grossa perdita d’aria dopo il posizionamento del tubo toracostomico, è suggestiva di lesione bronchiale. La diagnosi definitiva è broncoscopica.

Il trattamento delle lesioni tracheobronchiali può richiedere solo il mantenimento della pervietà delle vie

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aeree finché non si risolva il processo di infiammazione acuta e l’edema. Le deviazioni maggiori, o le compressioni della trachea da masse estrinseche, per esempio ematomi, devono essere trattate. L’intubazione frequentemente può non avere successo a causa della deviazione anatomica da parte di ematomi paratracheali, lesioni maggiori laringotracheali e lesioni associate. Per alcuni pazienti è indicato l’intervento chirurgico precoce.

f) Trauma esofageo: E’ più frequentemente causato da trauma penetrante. Il trauma esofageo chiuso, molto raro, è letale se non viene riconosciuto. Può essere causato dal rigurgito forzato del contenuto gastrico in seguito a violento colpo sull’addome superiore. Si produce una lesione lineare nell’esofago inferiore, che permette la filtrazione nel mediastino, con conseguente mediastinite, o rottura in due tempi nello spazio pleurico con conseguente empiema pleurico. Altra causa di rottura esofagea è quella iatrogena (sondaggio nasogastrico, gastroscopio, etc).

Il quadro clinico è simile a quello della rottura esofagea da vomito. La rottura dell’esofago deve essere sospettata in tutti i pazienti che presentano pneumotorace o emotorace sinistro senza fratture costali, che abbiano ricevuto un trauma dell’addome superiore (apice sternale, epigastrio), che presentino dolore e stato di shock non proporzionato alla lesione apparente; oppure quando del materiale particolato appare dal tubo di drenaggio toracostomico dopo che sia cessata la fuoriuscita di sangue. La presenza di aria mediastinica sulla sinistra costituisce la base della diagnosi radiografica. la conferma richiede la gastroscopia o gastrografia.

Il trattamento è costituito da un ampio drenaggio dello spazio pleurico e del mediastino con riparazione diretta della lesione per via toracostomica. Se la riparazione non è possibile viene praticata una esofagostomia cervicale ed una gastrostomia, in modo da evitare la continua contaminazione del mediastino e della pleura da parte del contenuto esofageo e gastrico.

5. ALTRE MANIFESTAZIONI DI LESIONI TORACICHE

a) Enfisema sottocutaneo

Può derivare da lesione delle vie aeree, o da lesione polmonare. Non richiede trattamento.

b) Lesione da schiacciamento del torace

In seguito a compressione del torace è possibile rilevare enfisema sottocutaneo, oppure petecchie sul dorso

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superiore, facciali e sulla radice delle braccia, secondarie a compressione della vena cava superiore.

c) Pneumotorace semplice

La lacerazione polmonare con perdita di aria è la causa più frequente di Pnx derivante da trauma chiuso. L’aria nello spazio pleurico determina il collasso del parenchima polmonare. Il polmone collassato non partecipa allo scambio gassoso con l’ossigeno. Si verifica un’alterazione del rapporto ventilazione-perfusione.

(1) Segni di Pnx: Timpanismo plessico alla percussione del torace, riduzione o scomparsa del murmure vescicolare, scomparsa del fremito vocale tattile. La radiografia del torace mostra l’assenza di trama polmonare. la radiografia del torace in posizione supina non è diagnostica.

(2) Un Pnx associato ad altre lesioni va trattato con un tubo toracostomico nel quarto o quinto spazio intercostale, anteriormente alla linea ascellare media. Una volta che il tubo toracostomico è stato inserito e connesso ad un apparato di aspirazione a 20 - 30 cm di acqua, è necessario eseguire un Rx di controllo. Il paziente affetto da Pnx non drenato, o il Paziente a rischio di Pnx, non può essere sottoposto ad anestesia generale. Il torace deve essere decompresso prima del trasporto in eliambulanza.

d) Emotorace:

Cause di emotorace da trauma penetrante o trauma chiuso possono essere: (1) lacerazione polmonare (2) lesione dei vasi intercostali (3) lesione dell’arteria mammaria interna

Nella maggior parte dei casi il sanguinamento è autolimitante e non richiede intervento chirurgico.

Il trattamento consiste nel posizionamento di un tubo toracostomico di grande calibro al 4° - 5° spazio intercostale anteriormente alla linea ascellare media.

L’indicazione chirurgica si pone se dal tubo toracostomico viene drenato più di un litro di sangue, o se persiste un drenaggio continuo di più di 200 ml per ora per 4 ore.

e) Fratture costali:

Le coste sono le componenti della gabbia toracica più frequentemente lese.

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Il dolore derivante dalle fratture costali può ridurre la ventilazione e l’espettorazione delle secrezioni tracheobronchiali. L’incidenza di atelettasie e di polmoniti aumenta notevolmente in presenza di malattie polmonari preesistenti.

Le fratture della prima o della seconda costa sono suggestive di un trauma molto violento e devono far sospettare lesioni maggiori a carico del collo, della testa, della colonna cervicale, dei polmoni e dei grossi vasi. A causa delle lesioni associate la mortalità è del 50%.

Un trauma chiuso determina più frequentemente lesioni delle coste dalla 4^ alla 9^.

Una forza applicata direttamente sulle coste tende a fratturarle ed a spingere i monconi nel torace con possibili lesioni intratoraciche quali il Pnx.

Fratture costali multiple nel giovane richiedono l’applicazione di una forza maggiore rispetto all’anziano.

Sintomatologia comune nelle fratture costali è rappresentata dal dolore localizzato, dalla dolenzia e dal crepitio nella sede della lesione, con deformità palpabile o visibile, con o senza ematoma. Le fratture delle cartilagini anteriori o la separazione delle giunzioni condrocostali hanno le stesse implicazioni delle fratture costali, ma non sono visibili all’indagine Rx del torace.

6. RIASSUNTO

Il trauma toracico è comune nel paziente politraumatizzato e può essere associato con problemi vitali. Il trattamento di elezione in quasi tutti i casi è rappresentato dal posizionamento di un tubo di drenaggio toracostomico. In caso di tamponamento cardiaco è indicata una toracentesi con ago. L’alta incidenza di trauma toracico nel politraumatizzato, rende necessario il monitoraggio elettrocardiografico di routine in tutti i pazienti politraumatizzati.

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CAPITOLO 5

I traumi dell’addome 1.INTRODUZIONE

a) Sospetto

Le lesioni Addominali sono spesso paucisintomatiche nell’immediatezza del trauma, o mascherate dalla presenza di altre lesioni più evidenti in altre regioni corporee. La cavità peritoneale può occultare una notevole quantità di sangue. Ogni paziente che abbia subito un trauma da grave decelerazione, o una ferita penetrante del tronco deve essere indagato per eventuali lesioni dei visceri addominali. Lo scopo è quello di riconoscere per tempo l’indicazione chirurgica.

b) Traumi chiusi verso traumi penetranti

I traumi addominali chiusi da decelerazione provocano lesioni dei visceri da trazione (fegato, milza, rene) o da scoppio per il fenomeno dell’ansa chiusa (intestino, vescica). I traumi penetranti da arma da taglio ledono i visceri per contiguità; i proiettili da arma da fuoco possono avere traiettorie complesse causando lesioni multiple ad organi non contigui.

c) Regioni dell’addome

L’addome ha tre distinte sezioni anatomiche: il peritoneo, il retroperitoneo e la pelvi. La cavità peritoneale può essere ulteriormente suddivisa nelle porzioni intratoracica ed addominale. L’addome intratoracico è quella parte ricoperta dalle ultime coste e comprende il diaframma, il fegato, la milza, lo stomaco ed il colon trasverso. Il diaframma può risalire fino al quarto spazio intercostale nell’inspirazione profonda, rendendo quegli organi a rischio nei traumi toracici inferiori, in particolare nei traumi penetranti. La presenza di fratture delle ultime coste deve aumentare il sospetto di lesioni della milza o del fegato. Il retroperitoneo contiene l’aorta, la vena cava, il pancreas, i reni, gli ureteri e segmenti del colon e del duodeno. E’ nota la difficoltà di riconoscere lesioni degli organi retroperitoneali, poiché questa regione anatomica è poco apprezzabile all’esame obiettivo e non è esplorabile con il lavaggio peritoneale. La pelvi contiene il retto, la vescica, i vasi iliaci e, nella donna, i genitali interni.

Una diagnosi precoce di lesione traumatica di questi organi è difficile, per la loro localizzazione anatomica.

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2. MECCANISMO DELL’AZIONE TRAUMATICA

a) Traumi chiusi

Le caratteristiche dell’evento traumatico sono particolarmente utili nella valutazione iniziale del politrauma chiuso. Queste importanti informazioni dovrebbero essere ottenute direttamente dalle persone che hanno trasportato la vittima prima che essi lascino il pronto soccorso. E’ utile conoscere l’ora dell’evento traumatico, il meccanismo traumatico, la velocità stimata dell’impatto, le condizioni degli altri feriti.

b) Traumi penetranti:

Elementi da considerare sono: l’ora del trauma, il tipo di arma (lunghezza del pugnale, calibro dell’arma da fuoco), la velocità iniziale, la distanza della vittima dall’attentatore, il numero di ferite da arma bianca, la quantità di sangue sulla scena del ferimento.

3. ESAME OBIETTIVO

L’assenza di segni clinici suggestivi di lesioni traumatiche intra-addominali all’esame obiettivo non esclude la loro presenza. La presenza di segni di irritazione peritoneale quali la difesa addominale, il segno di Blumberg, impongono una laparotomia immediata.

Eseguire l’esame obiettivo sistematico comprendente:

• Ispezione alla ricerca di abrasioni, contusioni, ferite e traumi penetranti, senza tralasciare il dorso, il perineo ed i genitali esterni.

• Auscultazione per la ricerca della peristalsi.

Il rilievo di un fremito dopo un trauma penetrante è suggestivo di fistola arterovenosa.

• Percussione per suscitare dolorabilità acuta al rilasciamento, ha lo stesso valore diagnostico del dolore indotto dai colpi di tosse.

• Palpazione che evidenzia reperti sia soggettivi che oggettivi. Identifica sede ed intensità del dolore.

Inizialmente il dolore viscerale precoce è generalmente scarsamente localizzato. La contrattura della muscolatura addominale può essere indotta dalla paura del dolore e non rappresenta un significativo segno di lesione. La contrattura di difesa è un significativo segno di irritazione peritoneale.

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CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM. Allo stesso modo una inequivocabile dolorabilità al

rilasciamento è indicativa di una peritonite franca. Esplorazione rettale serve a rilevare la presenza di sangue, indicativa di perforazione intestinale nei traumi penetranti, ed a rilevare il tono dello sfintere anale per verificare l’integrità del midollo spinale. Valutare anche la posizione della prostata ed eventuali lesioni dell’uretra, o la presenza di segmenti ossei fratturati.

4. FASE INIZIALE DEL TRATTAMENTO DEL TRAUMATIZZATO

a) La rianimazione e le priorità di trattamento di un paziente con un trauma dell’addome seguono il protocollo descritto nel capitolo 1:

(1) pervietà delle vie aeree

(2) ventilazione

(3) stabilità emodinamica

b) Il condizionamento del paziente che ha riportato un trauma addominale, nel corso della rianimazione primaria, comprende:

(1) Prelievo di sangue: contemporaneamente alle provette per le prove crociate, ottenere anche una provetta per esame emocromocitometrico ed una “a siero” per l’Amilasemia.

(2) Sondino nasogastrico: il suo posizionamento funge da manovra sia diagnostica che terapeutica. Decomprime lo stomaco ed evidenzia l’eventuale presenza di sangue indicativo di lesione gastrointestinale. In caso di lesioni maxillofacciali, meglio introdurre il sondino dalla bocca, per evitare la penetrazione accidentale nel cranio attraverso una lesione della lamina cribroide dell'etmoide.

(3) Catetere vescicale: L’inserimento preceduto dall’esplorazione rettale (vedi capitolo 1) anch’esso con funzione terapeutica di decompressione della vescica, e diagnostica per monitorizzare la diuresi ed evidenziare eventuali lesioni dell’apparato genitourinario.

(4) Accertamento radiologico di screening: La presenza di aria libera sottodiaframmatica o di aria extraluminale nel retroperitoneo indica una lesione perforativa viscerale ed impone una laparotomia immediata.

5. INDICAZIONI ALL’INTERVENTO CHIRURGICO D’URGENZA

Il riscontro obiettivo di un trauma dell’addome in un paziente emodinamicamente instabile, così come la presenza di

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segni di irritazione peritoneale, o l’evidenza radiografica di aria libera sottodiaframmatica o extraluminale, obbligano ad una laparotomia esplorativa.

a) Traumi chiusi

(1) Lavaggio peritoneale diagnostico: è una manovra specialistica gravata da complicanze e che altera le successive valutazioni, per cui deve essere eseguita soltanto da un chirurgo esperto in tale tecnica, non si ritiene applicabile da parte del medico generico di bordo, per cui se ne tralascia la descrizione.

(2) Altri esami diagnostici includono:

(a) la Radiografia del torace per evidenziare lesioni diaframmatiche con erniazione di visceri addominali nel torace. L’evidenza di un sondino nasogastrico arrotolato al di sopra del diaframma è indicativa di lesione dell’emidiaframma sinistro posterolaterale.

(b) Il sondaggio nasogastrico per evidenziare eventuali rotture traumatiche del duodeno. La presenza di sangue nel sondino pone l’indicazione per un esame radiografico a doppio contrasto per una gastroscopia o per una Tomografia Assiale Computerizzata.

(c) TAC, Ecotomografia addominale, Amilasemia, possono servire a scoprire una lesione pancreatica che comunque è di difficile rilievo anche con questi esami.

b) Traumi penetranti:

Il protocollo di trattamento dei traumi penetranti dell’addome prevede quasi sempre la laparotomia esplorativa a causa della frequente presenza di lesioni dei visceri addominali.

(1) Lesioni d’arma da fuoco: Somministrare subito un antibiotico a largo spettro prima di sottoporre a laparotomia esplorativa.

(2) Lesioni da arma da taglio: Rappresentano un rischio minore di lesioni viscerali severe rispetto alle precedenti. Meno della metà delle ferite da arma da taglio in regione addominale necessita di intervento chirurgico urgente. E’ necessario esplorare attentamente la ferita allo scopo di verificare l’integrità della fascia preperitoneale.

(3) Lesioni del torace inferiore: area compresa tra il quarto spazio intercostale anteriormente (linea mammillare) il settimo spazio intercostale posteriormente (apice della scapola) ed i margini delle coste. Poiché il diaframma risale fino al quarto spazio intercostale durante

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l’inspirazione profonda, ferite penetranti in questa zona possono coinvolgere gli organi sottostanti. L’incidenza di severe lesioni di organi addominali per ferite di questo genere è del 15 – 25% per ferite da taglio e del 45 –60% per ferite da arma da fuoco.

(4) Lesioni del fianco e del dorso: Il rischio di lesioni viscerali severe da ferita penetrante del dorso è del 5 – 15%, mentre per ferite penetranti del fianco è del 20 – 30%. Le lesioni degli organi retroperitoneali sono particolarmente difficili da valutare per cui un atteggiamento aggressivo è sempre giustificato in caso di sospetto.

6. LESIONI DEL TRATTO GENITOURINARIO

Un trauma dell’apparato genitourinario deve essere sempre considerato in tutti i pazienti vittima di:

a) Traumi chiusi per decelerazione

b) Lesioni penetranti addominali con coinvolgimento del retroperitoneo o della pelvi.

c) Lesioni del tratto genitourinario possono anche presentarsi senza ematuria. La presenza di sangue nelle urine dopo un trauma richiede indagini diagnostiche urologiche.

(1) Traumi chiusi:

(a) Azioni traumatiche dirette al dorso o al fianco, responsabili di contusioni, ematomi o ecchimosi, sono indicativi di potenziali lesioni renali sottostanti. Fratture delle ultime coste posteriormente o dei processi trasversi vertebrali, aumentano la probabilità di un danno renale.

(b) Ematomi perineali e fratture anteriori del bacino possono associarsi a lesioni dell’uretra e della vescica.

(c) Lesioni rare, ma insidiose in quanto non provocano ematuria sono la trombosi dell’arteria renale e la disinserzione del peduncolo vascolare renale.

(2) Traumi penetranti:

Le ferite penetranti, particolarmente da arma da fuoco, al dorso ed al fianco, o alla pelvi, possono causare lesioni urologiche non rilevabili. Alcune perforazioni dell’uretere e della vescica non presentano ematuria.

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(3) Accertamenti strumentali:

(a) Urografia perfusionale

(b) Cistoscopia

(c) Cistografia

(d) Tomografia computerizzata

(e) Uretrografia (da effettuarsi con pochi cc di mezzo di contrasto prima dell’inserzione di un catetere urinario, quando si sospetta una lesione uretrale).

7. EMORRAGIE DA FRATTURE DEL BACINO E DA LESIONI ASSOCIATE

a) Le emorragie severe secondarie a fratture del bacino sono un problema clinico estremamente difficile da gestire. Le grandi ossa del bacino ricevono un notevole flusso ematico e le fratture esposte in questa sede sanguinano copiosamente ed i gruppi muscolari più importanti che circondano queste ossa sono anch’essi riccamente vascolarizzati. Numerosi grossi vasi venosi giungono alla pelvi e sono ad elevato rischio di lacerazione. Lesioni arteriose gravi, secondarie a traumi del bacino, possono causare uno shock emorragico.

b) Nelle fratture esposte del bacino la mortalità supera il 50%. La maggior parte dei traumi pelvici derivano da caduta da grandi altezze.

c) Esame obiettivo: ispezione accurata del perineo alla ricerca di ecchimosi, o di ferite penetranti. Palpazione e compressione sistematica delle ossa pelviche. Sospettare lesioni del retto e dell’apparato genitourinario in tutti i traumi del bacino. Le fratture dell’arco posteriore del bacino possono essere radiologicamente poco evidenti.

d) Trattamento: dopo le priorità terapeutiche del trattamento iniziale, è indicata l’applicazione dei pantaloni pneumatici tipo MAST. Il loro utilizzo permette la compressione sui frammenti ossei e l’arresto del sanguinamento venoso secondario a lesione ossee. I pazienti stabilizzati emodinamicamente con questo approccio terapeutico, devono essere evacuati immediatamente. Il paziente che continua a sanguinare nonostante l’applicazione dei MAST, ha probabilmente una lesione dei rami di piccolo calibro dell'arteria iliaca interna, che può essere trattata mediante embolizzazione percutanea, previa arteriografia.

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CAPITOLO 6

TRAUMI CRANICI

1. INTRODUZIONE

Approssimativamente il 50% dei casi di politraumatismo è associato a trauma cranico. Obiettivo principe del primo soccorso è quello di fornire un adeguato apporto di sangue ossigenato al cervello, in attesa della valutazione specialistica neurochirurgica.

Al neurochirurgo è necessario fornire le seguenti informazioni relative al paziente traumatizzato cranico:

a) Età del paziente e meccanismo dell’infortunio

b) Stato respiratorio e cardiovascolare

c) Risultati della visita neurologica iniziale, comprendente livello di coscienza, reazioni pupillari, presenza di deficit lateralizzati delle estremità

d) Presenza e tipo di danni non cerebrali

e) Risultati di indagini diagnostiche se disponibili

L’esecuzione di indagini strumentali (TAC) non deve ritardare il trattamento, la consulenza neurochirurgica, o il trasferimento del paziente.

2. CENNI DI ANATOMIA E FISIOLOGIA

a) Anatomia

(1) Cuoio capelluto: E’ formato da 5 strati di tessuto che rivestono l’osso del cranio (calvarium). Cute, tessuto sottocutaneo, galea aponeurotica, connettivo lasso, periostio (pericranio). Il tessuto connettivo lasso è la sede degli ematomi sub-galeari e dei grossi lembi di scuoiamento. Poiché il cuoio capelluto è abbondantemente irrorato di sangue, una sua lacerazione può causare una perdita di sangue importante, soprattutto nei bambini.

(2) Cranio: E’ composto dalla volta cranica (calvarium) e dalla base. Il calvarium è particolarmente sottile nella regione temporale. La base cranica è irregolare ed irta di sporgenze ossee, responsabili dei danni che si verificano quando il cervello si muove all’interno della scatola cranica durante le brusche variazioni di velocità.

6-1 Originale


(3) Meningi: La dura è una membrana resistente, fibrosa, che aderisce fermamente alla superficie interna del cranio. Tra la dura e la sottostante aracnoide esiste uno spazio virtuale (spazio subdurale), nel quale si può raccogliere il sangue proveniente dalla rottura delle vene a ponte che attraversano lo spazio stesso. La dura forma i seni venosi che costituiscono il maggior drenaggio venoso dal cervello. Il seno centrale superiore(sagittale) è il più vulnerabile in caso di trauma. Le arterie meningee decorrono tra la dura madre e la superficie interna del cranio (spazio epidurale). I loro percorsi sono visibili alla radiografia semplice del cranio. Lacerazioni di queste arterie possono provocare la formazione di un ematoma epidurale. Al di sotto della dura e dell’aracnoide, c’è la pia madre, saldamente aderente alla corteccia cerebrale. Nello spazio subaracnoideo, compreso tra l’aracnoide e la pia madre, scorre il liquido cerebrospinale . L’emorragia in questo spazio prende il nome di emorragia subaracnoidea.

(4) Cervello: E’ costituito dall’encefalo, dal cervelletto e dal tronco encefalico. L’encefalo è composto dagli emisferi destro e sinistro che sono separati dalla falce cerebrale, un ripiegamento della dura. L’emisfero sinistro generalmente contiene i centri del linguaggio ed è spesso considerato l’emisfero dominante. Il lobo frontale è correlato con le funzioni motorie ed inibitorie, il lobo limbico con la sfera emozionale, il lobo occipitale con la vista, il lobo parietale con le funzioni sensoriali. Il lobo temporale regola certe funzioni della memoria, ma può essere una regione relativamente silente nel lato destro.

Il cervelletto può essere paragonato ad un imbuto, compreso tra i due emisferi cerebrali. Il tronco encefalico costituisce il collo dell’imbuto. Il tronco encefalico è composto dal mesencefalo, dal ponte e dal midollo allungato. Il mesencefalo ed il ponte superiore contengono il sistema reticolare attivante, responsabile dello stato di “coscienza”. I centri vitali cardiorespiratori risiedono nella parte più bassa del tronco, il midollo allungato, il quale si continua nel midollo spinale. Il cervelletto, che controlla la coordinazione motoria e l’equilibrio, circonda il ponte ed il midollo allungato nella fossa posteriore.

(5) Liquido cerebrospinale: E’ prodotto dai plessi coroidei e riversato nei ventricoli cerebrali, per poi circolare

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nello spazio subaracnoideo ed essere riassorbito a livello delle granulazioni del Pacchioni.

(6) Tentorio: Setto fibroso che divide la cavità cranica nei compartimenti sopratentoriale (fossa anteriore e mediana del cranio) e sottotentoriale (fossa posteriore). Il mesencefalo va dall’encefalo al tentorio attraverso il forame magno. Anche il terzo nervo cranico passa attraverso questa apertura. Ogni condizione patologica che faccia aumentare rapidamente la pressione sottotentoriale (emorragie o edemi) può spingere la porzione mediale del lobo temporale (uncus) attraverso questa apertura (ernia uncale o tentoriale), con conseguente compressione del terzo nervo cranico che provoca midriasi fissa omolaterale che si associa spesso alla paralisi spastica controlaterale degli arti, causata dalla compressione del tratto corticospinale (piramidale) entro il peduncolo cerebrale sul lato dell’erniazione.

b) Fisiopatologia

(1) Perdita di coscienza: E’ il segno del danno cerebrale. A seconda del livello della lesione cerebrale si verifica perdita di coscienza con o senza perdita della vigilanza (ritmo sonno veglia).

(2) Pressione intracranica (PIC): Il suo aumento è la via finale comune responsabile della maggior parte dei danni severi a carico dell’encefalo.

(3) Regolazione della PIC::

L’edema cerebrale può essere la causa principale di aumento del volume tissulare. La produzione di liquido cerebrospinale (CSF) è relativamente indipendente dalla PIC ed è dell’ordine di 0,3 ml/min. Ne risulta che il volume normale di CSF di un adulto, circa 150 ml, viene cambiato 3 volte al dì. La translocazione del CSF dall’interno della testa in sedi più distensibili della colonna vertebrale ed il suo riassorbimento da parte dei villi aracnoidei rappresenta di norma il principale mezzo per compensare l’aumento di volume intracranico. La vascolarizzazione cerebrale e le vie di circolazione del CSF sono confinate all’interno della scatola cranica, che è un sistema di contenimento rigido e semichiuso. In condizioni patologiche l’espansione di una delle altre componenti intracraniche esita in uno spostamento del CSF dall’interno della scatola cranica attraverso il forame magno nello spazio subaracnoideo spinale distensibile. L’aumentato riassorbimento da parte dei villi aracnoidei fornisce un ulteriore volume di compenso.

6-3 Originale

Ischemia

focale


Questo meccanismo è dipendente dalla PIC fino ad un massimo di pressione di 30 mm/Hg. Al di sopra di questo limite la PIC tende a crescere ed a ridursi il CBV per compressione del sistema venoso a bassa pressione o per collasso capillare con conseguente ischemia cerebrale. Una conseguenza del collasso delle vene a ponte che entrano nel seno sagittale è la trasmissione della pressione a ritroso nei capillari cerebrali, con ulteriore elevazione della PIC ed incremento dell’edema cerebrale.

(4) Elastanza intracranica:

Il valore di PIC e la velocità della sua variazione sono determinati dalla compliance dello spazio del liquido cerebrospinale (V/P) e dalla resistenza all’assorbimento del CSF. Il rapporto Volume/Pressione intracranico varia con andamento esponenziale:

Durante l’iniziale compensazione spaziale (tra i punti 1 e 2 ) la PIC aumenta lentamente. Al punto 2 la compliance è ridotta ed ogni ulteriore aumento di volume si traduce in incremento della PIC. Tra i punti 3 e 4 ogni minimo aumento di volume provoca una marcata ipertensione endocranica ed un’ischemia focale. 3. VALUTAZIONE DEL TRAUMA CRANICO

Il concetto di danno cerebrale primitivo o secondario da trauma cranico è ben definito

a) Il danno cerebrale primitivo è causato direttamente dall’effetto dell’evento traumatico sul cervello, che produce vari gradi di danno meccanico neuronale e assonale che, allo stato attuale dell’arte medica, non può essere adeguatamente trattato.

b) Il danno cerebrale secondario, è causato da una serie di fattori potenzialmente trattabili , come:

(1) l’emorragia intracranica

(2) l’ipossia

(3) l’ipercarbia

(4) l’ipotensione

(5) l’anemia

(6) l’aumento della pressione intracranica

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100 --

4

80 -

60 --

3

40 --

20 --

0 ---

1 2 3 4


c) La cosa più importante nel trattamento dei pazienti traumatizzati cranici è evitare o diminuire l’incidenza del “danno cerebrale secondario” per ridurre la mortalità e morbilità totale.

d) Anamnesi: La diagnosi di lesione cerebrale è difficile, in quanto fattori extraneurologici concorrono a determinare lo stato di coscienza. Rilevare il tipo di infortunio: una caduta dall’alto quadruplica il rischio di ematoma intracranico, rispetto all’urto frontale. La valutazione dello stato cardiorespiratorio deve accompagnare quella dello stato neurologico. Rilevare l’eventuale presenza o assunzione di tossici esogeni (gas, alcool, droghe).

e) Valutazione dei segni vitali: Sebbene un danno cranico può alterare i segni vitali, bisogna prima escludere la responsabilità dei fattori extracranici.

(1) Mai presumere che il danno cerebrale sia la causa dell’ipotensione. Sebbene un sanguinamento dalle lacerazioni del cuoio capelluto possano causare shock emorragico, un sanguinamento intracranico produce shock solo in casi eccezionali.

(2) La combinazione di una progressiva ipertensione associata a bradicardia e diminuzione del flusso respiratorio (risposta di Cushing) costituisce una specifica risposta ad un aumento acuto e potenzialmente letale della PIC, e richiede l’intervento di un neurochirurgo.

(3) l’ipertensione isolata o in combinazione con l’ipertermia può riflettere una disfunzione centrale autonoma causata da alcuni tipi di danno cerebrale.

f) Mini esame neurologico: comprensivo di diametro, forma e reattività deficit focali.

Stabilire il livello della coscienza, sia mediante il sistema AVPU, che la GCS.

(1) Il Metodo AVPU descrive il livello di coscienza del paziente:

A - che sta per “Alert” significa completamente sveglio ed orientato spazio-temporalmente;

V - significa “Vocal”, risponde a stimoli o richiami verbali;

P - sta per “Pain”, dolore, risponde a stimoli dolorosi;

U - sta per “Unresponsive” cioè non risponde.

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(2) La Glasgow Coma Scale fornisce una valutazione quantitativa del livello di coscienza del paziente. Il GCS corrisponde al totale dei valori delle tre aree sottoposte a valutazione:

OCCHI

APERTI : spontaneamente ………………

al comando verbale ………………

allo stimolo doloroso………………

nessuna risposta …………………

4

3

2

1

MIGLIORE RISPOSTA VERBALE

Conversazione orientata………………….

Conversazione confusa…………………..

Parole inappropriate……………………….

Suoni incomprensibili………………………

Nessuna risposta …………………………..

5

4

3

2

1

MIGLIORE RISPOSTA MOTORIA

Al comando verbale: obbedisce ………….

Allo stimolo doloroso: localizza il dolore …

Flessione coordinata ……..

Flessione abnorme ………..

Estensione …………………

Nessuna risposta …………..

6

5

4

3

2

1

TOTALE 3 - 15

Si definisce in coma un paziente con un GCS inferiore ad 8.

In base al punteggio GCS si definiscono

(a) Trauma cranico grave se il GCS è inferiore ad 8

(b) Trauma cranico moderato se il GCS è compreso tra 9 e 12

(c) Trauma cranico lieve se il GCS è compreso tra 13 e 15.

(3) Le pupille vengono valutate per la loro simmetria e per la risposta alla luce. Una differenza del diametro pupillare superiore ad 1 mm è anormale. La reattività alla luce deve essere valutata anche per la velocità della risposta; una risposta più lenta può indicare un danno intracranico.

Osservare la simmetria dei movimenti spontanei. Sono indicativi di danno un ritardo nell’iniziare il movimento, un movimento di ampiezza minore, la necessità di uno stimolo più energico da un lato. Una chiara debolezza lateralizzata fa supporre una lesione massiva.

(4) Scopi dell’esame neurologico sono quelli di determinare la gravità del danno cerebrale, e di evidenziare ogni deterioramento di tipo neurologico. Indipendentemente dal

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punteggio GCS, si considera un paziente con un danno severo se è presente uno qualunque dei seguenti segni:

(a) pupille anisocoriche

(b) movimenti asimmetrici

(c) trauma aperto della testa con perdita di liquido cerebrospinale, o esposizione di tessuto cerebrale

(d) deterioramento neurologico

(e) fratture con infossamento del cranio.

(5) Un cambiamento di due o più punti nel GCS indica che il paziente sta peggiorando. Un peggioramento superiore ai tre punti indica un peggioramento catastrofico.

(6) La prognosi in caso di ferite cranio-cerebrali da arma da fuoco è:

(a) Nessuna sopravvivenza con GCS = 3

(b) Nessuna sopravvivenza con GCS = 5 ed interessamento delle cavità ventricolari;

(c) Prognosi infausta se entrambi gli emisferi cerebrali sono danneggiati;

(d) 87,5% di sopravvivenza con GCS > 5 e senza coinvolgimento ventricolare.

(7) Segni precoci di deterioramento neurologico sono:

(a) aumento della gravità del mal di testa o mal di testa particolarmente severo

(b) aumento del diametro di una pupilla

(c) comparsa di debolezza muscolare lateralizzata.

(8) La valutazione neurologica va ripetuta nel tempo per cogliere in tempo questi segni di deterioramento, in quanto il cervello non può sopportare a lungo una compressione non rilevata.

Ricordare che l’agitazione o la mancanza di collaborazione da parte del paziente possono essere sintomi di ipossia cerebrale.

g) Valutazioni speciali:

(1) Radiografie del cranio sono di poco valore nell’assistenza primaria del paziente con evidenti danni al capo, eccetto che nei casi di traumi penetranti. Negli altri casi l’ispezione obiettiva può essere più significativa.

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(2) La Tomografia Computerizzata è la procedura diagnostica di elezione per i pazienti sospettati di aver riportato un danno cranico serio. La TC è in grado di mostrare la localizzazione e l’estensione della maggior parte delle lesioni occupanti spazio. Tutti i pazienti che hanno riportato un trauma cranico dovrebbero essere sottoposti a TC.

(3) La puntura lombare, l’elettroencefalogramma e la scintigrafia non hanno un ruolo stabilito nella fase acuta dell’assistenza al traumatizzato cranico.

4. TIPI SPECIFICI DI DANNO CRANICO

a) Dopo la valutazione iniziale e la rianimazione, l’assistenza al traumatizzato cranico è diretta a

(1) stabilire la diagnosi anatomica specifica del danno cranico

(2) garantire le necessità metaboliche del cervello

(3) prevenire danni cerebrali secondari per cause trattabili di pressioni intracraniche elevate.

b) E’ necessario prevenire le cause sistemiche di danno cerebrale secondario, quali l’ipossia, l’ischemia e l’ipertermia.

c) Classificazione dei traumi cranici:

(1) Lesioni cutanee: contusioni; ferite del cuoio capelluto; ematoma sottocutaneo.

(2) Fratture craniche:

(a) lineari e chiuse;

(b) depresse ed aperte;

(c) della base cranica: con o senza perdita di LCR.

(3) Lesioni dei nervi cranici

(4) Lesioni vascolari: epidurali, subdurali, subaracnoidee, ematomi intracranici.

(5) Lesioni cerebrali:

(a) Primitive:

• contusioni lobari isolate;

• lacerazioni lobari isolate;

• assonali;

• edema cerebrale.

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(b) Secondarie:

• edema cerebrale;

• Iper-Ipotensione del fluido cerebrospinale;

• dislocazione cerebrale (ernia).

d) Fratture craniche: Sono comuni, ma di per sé non sono causa di infermità. Molti danni severi cerebrali possono verificarsi senza fratture craniche, e molte fratture craniche non sono associate a danni cerebrali severi. La presenza di frattura cranica identifica il paziente con una più alta probabilità di avere o sviluppare un ematoma intracranico. Per questa ragione tutti i pazienti con fratture craniche devono essere tenuti in osservazione e visitati dal neurochirurgo.

(1) Fratture lineari, non infossate: si vedono radiograficamente come una linea traslucida. Possono anche essere stellate. Non richiedono trattamento specifico. Le fratture che attraversano i solchi vascolari arteriosi o le linee di sutura sono a rischio di emorragia epidurale.

(2) Fratture craniche infossate: possono rappresentare un’emergenza neurochirurgica. L’assistenza è diretta al danno cerebrale sottostante, immediato o a distanza (convulsioni).

(3) Fratture craniche aperte: hanno una diretta comunicazione tra il cuoio capelluto lacerato e la sostanza cerebrale, poiché la dura è lacerata. Il cervello è visibile e vi è fuoriuscita li liquido cerebrospinale. Necessitano di rapido intervento operativo, con la elevazione e rimozione dei frammenti ossei e la chiusura della dura. Le fratture composte differiscono in quanto la membrana durale intatta protegge il cervello. Queste fratture possono richiedere un intervento operativo precoce per l’elevazione o la rimozione dei frammenti e l’esplorazione per lacerazioni della dura.

(4) Fratture della base cranica: spesso inapparenti alla radiografia del cranio: segni indiretti sono la presenza di aria intracranica o un seno sfenoidale opaco. La diagnosi si basa su dati fisici come la perdita di liquido cerebrospinale dall’orecchio (otoliquorrea) o dal naso (rinoliquorrea). Quando il liquor è mescolato al sangue è necessario ricercare il “segno dell’anello”, facendo cadere una goccia di liquido su un pezzo di carta da filtro. Se è presente liquido cerebrospinale, il sangue resta al centro ed uno o più anelli concentrici di

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liquido più chiaro si sviluppano intorno dando un’immagine a bersaglio. Ecchimosi nella regione mastoidea (segno di Battle) sono indicative di una frattura della base cranica, così come la presenza di emotimpano. Le fratture della lamina cribrosa dell’etmoide sono associate ad ecchimosi periorbitali. Questi segni possono svilupparsi anche a distanza di parecchie ore dopo il trauma. Ogniqualvolta è presente una frattura della base cranica frontale, esiste il pericolo di involontaria penetrazione intracranica nell’inserzione del sondino nasogastrico, con esito spesso infausto.

e) Danni cerebrali diffusi: Si verificano quando rapidi movimenti della testa (accelerazione o decelerazione) causano una diffusa interruzione delle funzioni cerebrali nella maggior parte delle aree del cervello. Spesso il disturbo è temporaneo (concussione), ma nel caso di danno assonale diffuso, si crea un danno strutturale irreversibile.

f) Concussione: è un danno cerebrale accompagnato da una breve perdita delle funzioni neurologiche. Può causare confusione ed amnesie temporanee. Molto spesso al momento dell’osservazione clinica il paziente ha riacquistato le funzioni neurologiche. Possono permanere, amnesia pericircostanziale, cefalea, vertigini e nausea. L’esame neurologico non mostra segni di lateralizzazione. Questi pazienti devono essere tenuti in osservazione ospedaliera per almeno 24 ore, se la perdita di coscienza postraumatica è durata da 5 a 15 minuti, o se ha presentato vomito, convulsioni o stato confusionale persistente.

g) Danno assonale diffuso: danno del tronco encefalico, è simile ad una concussione severa, ed è caratterizzato da uno stato di coma prolungato, che si protrae da giorni a settimane. La mortalità è del 33%. Produce un danno microscopico largamente diffuso in tutto il cervello, che pertanto non richiede intervento chirurgico. La postura può essere decerebrata, o decorticata, ma l’esame CT non mostra segni di lesioni massive. Di comune riscontro alterazioni di tipo vegetativo, come febbre elevata, ipertensione, sudorazione e disritmie.

h) Danni focali: sono quelli in cui si verifica un danno macroscopico in un’area relativamente localizzata. Consistono nelle contusioni, emorragie, ed ematomi. Possono richiedere intervento neurochirurgico d’urgenza a causa degli effetti dovuti alla massa. Gli sforzi diagnostici nel primo periodo dopo il trauma devono essere intesi ad

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identificare questo tipo di lesioni, in quanto sono potenzialmente risolvibili con l’intervento chirurgico precoce.

i) Contusione: possono essere singole o multiple, piccole o grandi e, di conseguenza, i quadri clinici sono differenti. Più comunemente le contusioni sono associate a concussioni con periodi di coma più prolungati e confusione mentale od ottundimento. Possono verificarsi al disotto dell’area dell’impatto (corpi contundenti), oppure in aree lontane da quella di impatto (contusioni da contraccolpo). Gli apici dei lobi frontale e temporale sono le zone più comuni di contusione. La contusione può provocare deficit neurologico focale se essa si verifica vicino alle aree sensorie e motorie del cervello, ma il deficit può non essere evidente se la contusione è altrove. Se la contusione è grossa ed associata ad edema perilesionale, può provocare erniazione e compressione del tronco encefalico, che esita in un deterioramento neurologico secondario e tardivo. Possibile complicanza è il sanguinamento tardivo, più frequente in presenza di fattori predisponenti, quali deficit della coagulazione, od etilismo acuto o cronico.

j) Emorragie intracraniche: possono essere classificate come meningee o cerebrali. Le sedi ed il volume del sanguinamento è molto variabile, così come la sintomatologia.

k) Emorragia meningea:

(1) Emorragia epidurale acuta: (evento raro, ma letale) il sanguinamento epidurale deriva quasi sempre dalla rottura di un’arteria durale, in genere l’arteria meningea media. Talvolta è coinvolto il seno durale. Tali emorragie arteriose sono generalmente associate a fratture lineari del cranio delle aree parietali e temporale le quali attraversano i solchi delle arterie meningee medie. Segni e sintomi di emorragia epidurale sono:

Perdita di coscienza seguita da intervallo lucido (anche incompleto con cefalea e sopore)

Depressione secondaria della coscienza e

Sviluppo di emiparesi controlaterale

Pupilla fissa e midriatica dal lato colpito

Questo tipo di lesione richiede un intervento chirurgico d’urgenza.

(2) Ematoma acuto subdurale: rappresentano il 30% dei traumi cranici severi e sono anch’essi pericolosi per la vita. Originano dalla rottura delle vene a ponte tra la

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corteccia cerebrale e la dura, ma possono derivare anche da lacerazioni cerebrali o delle arterie corticali. Frequentemente associati a severa lesione cerebrale primitiva. La mortalità è del 60%.

(3) Emorragia subaracnoidea: causa la presenza di sangue nel liquido cerebrospinale ed irritazione meningea. Non è necessario nessun trattamento immediato.

l) Emorragie e lacerazioni cerebrali:

(1) Ematoma intracerebrale: Possono formarsi in qualsiasi posizione. I deficit neurologici dipendono dal tipo di lesioni associate e dalle regioni coinvolte, dalle dimensioni dell’emorragia e dalla presenza di sanguinamento attivo. Può essere presente emiplegia e/o emianopsia. Le emorragie intraventricolari ed intracerebrali sono associate con alto tasso di mortalità.

(2) Lesioni da impalamento: Tutti i corpi estranei che penetrano nel cranio non andrebbero rimossi se non in ambito operatorio neurochirurgico.

(3) Lesioni da arma da fuoco: Maggiore è il calibro del proiettile, maggiore la sua velocità, maggiore la probabilità di morte. La prognosi delle ferite cranio-cerebrali da arma da fuoco:

(a) Nessuna sopravvivenza con GCS = 3

(b) Nessuna sopravvivenza con GCS = 5 ed interessamento delle cavità ventricolari;

(c) Prognosi infausta se entrambi gli emisferi cerebrali sono danneggiati;

(d) 87,5% di sopravvivenza con GCS > 5 e senza coinvolgimento ventricolare.

(e) Traumi che interessano entrambi gli emisferi hanno prognosi infausta.

Il danno cerebrale prodotto dalla penetrazione di un proiettile o dalle conseguenze di questa penetrazione determina la qualità e la durata della sopravvivenza del paziente.

5. ASSISTENZA D’URGENZA AI TRAUMATIZZATI CRANICI

a) Controllo dei parametri vitali: pervietà vie aeree, attività respiratoria (RR) e cardiocircolatoria (PA, FC).

b) Applicare le manovre salvavita necessarie.

c) Effettuare un rapido esame obiettivo generale e neurologico e registrare i parametri essenziali.

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d) Bloccare le emorragie superficiali mediante bendaggio compressivo; somministrare antibiotici; profilassi antitetanica.

e) In caso di shock: verificare la presenza di altre lesioni e sanguinamenti ed iniziare l’infusione endovenosa; la pressione arteriosa va ripristinata prima della stabilizzazione dello stato neurologico, ma evitare infusioni massive, che potrebbero aggravare il danno da edema cerebrale. In presenza di abbondante sanguinamento trasfondere sangue, se disponibile, dopo gruppaggio e prove crociate(prima di infondere Destrano). Registrare i liquidi somministrati Registrare le infusioni di liquidi e sangue.

f) Rasare completamente la testa per accertare la presenza di lesioni penetranti ed evidenziare fratture craniche sottostanti; detergere, suturare e coprire le ferite per prevenire ulteriori contaminazioni e bloccare il sanguinamento dal cuoio capelluto; Stesso trattamento anche se è visibile materia cerebrale al fondo della ferita. Se sussiste grave perdita di materia grigia, “fungo cerebrale” si procede a medicazione, copertura con garza umida e fasciatura di protezione.

g) Se cosciente con dolore: analgesici in piccole dosi solo se indispensabili, evitare la morfina.

h) Richiedere X-grafia del cranio per evidenziare corpi estranei intracranici e fratture cervicali.

i) Se presenta convulsioni, trattare aggressivamente.

j) Se presenta anisocoria, deficit motori monolaterali, rapido deterioramento neurologico, punteggio GCS score di 8 o inferiore ad otto: intubare ed iperventilare; somministrare Mannitolo appena possibile.

k) Se incosciente: detergere la bocca ed il faringe, immobilizzare la testa ed il collo,: intubare e iperventilare (meglio l’intubazione nasotracheale se si sospettano lesioni del rachide cervicale); mantenere la protezione del rachide cervicale; inserire catetere vescicale e registrare la diuresi; rialzare la testata del letto di 30% (nel caso non sia possibile intubare, far assumere la posizione laterale di sicurezza, cambiare periodicamente la posizione).

l) Combattere l’edema cerebrale:

(1) Scopi: Ridurre la PIC o qualsiasi compressione meccanica e garantire al cervello l’adeguato apporto di ossigeno e glucosio.

(2) Se il paziente è in coma, procedere prima al BLS ed ALS, controllare le vie aeree, svuotare lo stomaco, mantenere la perfusione degli organi vitali.

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(3) Sostanze osmoticamente attive: L’effetto di queste sostanze ipertoniche dipende dal gradiente osmotico che permette il passaggio dell’acqua dal parenchima cerebrale verso la circolazione. E’ essenziale che le loro molecole rimangano nel compartimento vascolare senza attraversare la barriera ematoencefalica. Per questo la terapia osmotica è ingiustificata e dannosa in caso di interruzione della BBB (es. traumi cranici) (fenomeno rebound). L’iniziale aumento della PA conseguente all’aumento della volemia provocato dalle sostanze osmoticamente attive, provoca un transitorio aggravamento dell’ipertensione endocranica specie nelle zone in cui il meccanismo di autoregolazione è alterato.

(a) Mannitolo al 18%: 1-3 gr/Kg-1 in infusione rapida. Effetto dopo 15 minuti, si riduce gradatamente dopo 2 ore. Ripetibile a bassi dosaggi: 0,3 mg/Kg-1 ogni 6 ore per 24 48 ore, per prevenire l’effetto rebound e l’ipernatriemia da disidratazione. Monitorizzare diuresi, natriemia (emoconcentrazione), glicemia (iperglicemia) ematuria.

(b) Glicerolo: nell’edema da infarto cerebrale, nelle masse cerebrali inoperabili, dove la PIC sia piuttosto stabile.

(c) Diuretici dell’ansa: Riducono la produzione di LCS. vanno usati insieme ai diuretici osmotici per ridurne l’effetto di espansione volemica.

(d) Steroidi: Utili nelle lesioni focali croniche (tumori cerebrali), dubbia utilità nelle lesioni estese dell’edema acuto postanossico. L’inizio deve essere precoce: Desametazone 10mg ev, seguiti da 10 mg im dopo 6 ore e 4 mg in 4 somministrazioni/die per 8-10 giorni, nel trauma cranico. In alternativa 6 metilprednisolone (30 mg/Kg ogni 12 ore per 24 ore). Meccanismo di azione: stabilizzazione delle membrane cellulari e lisosomiali con riduzione della permeabilità capillare (blocco della fosfolipasi A2); riduzione della produzione di LCS; aumento del flusso ematico e miglioramento dell’autoregolazione con riduzione della filtrazione capillare; contenimento del danno da riperfusione.

(e) Ventilazione meccanica: Ventilazione controllata (PCO2 da 25 a 30 mm/Hg)

(f) Ipotermia (g) Neuroprotezione farmacologica (barbiturici - propofol) (h) Calcioantagonisti (i) Bloccanti degli eicosanoidi(Antiossidanti vitamina E)

(j) Protirelina

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6. CRITERI DI TRIAGE/EVACUAZIONE

a) Organizzare l’evacuazione verso le unità specialistiche attribuendo le seguenti priorità per tipologia della lesione:

(1) pazienti coscienti con ferite penetranti o fratture affossate (priorità 1);

(2) pazienti incoscienti con traumi cranici chiusi, pupille isocoriche normoreagenti, che reagiscono agli stimoli con movimenti appropriati (priorità 2);

(3) pazienti profondamente incoscienti con pupille midriatiche fisse e reagenti solo a stimoli intensamente dolorosi (bassa priorità).

b) Se si valuta che l’infortunato non sopravviverebbe al trasferimento presso l’unità specialistica, bisognerebbe eseguire sul posto una craniotomia o praticare dei fori di decompressione in anestesia generale con intubazione orotracheale.

c) Una toiletta di minima della ferita cerebrale con rimozione solo dei frammenti ossei o di proiettile immediatamente visibili, dovrebbe essere fatta mediante irrigazione e drenaggio di eventuali ematomi.

RISCHIO RELATIVO DI LESIONE TRAUMATICA

Basso rischio Medio rischio Rischio elevato Asintomatico Alterazioni del livello di

coscienza Depressione del livello di coscienza

Cefalea Cefalea ingravescente Segni focali

Vertigini Intossicazione da alcool o droghe

Diminuzione del livello di coscienza

Ematoma del cuoio capelluto Storia inattendibile Ferita penetrante Lacerazione del cuoio capelluto Età inferiore a 2 anni Frattura depressa Contusione del cuoio capelluto Convulsioni post traumatiche Abrasione del cuoio capelluto

Vomito

Assenza o modestia dei criteri di alto rischio

Amnesia post traumatica

Trauma multiplo Danni facciali gravi Segni di frattura della base Possibile penetrazione del cranio Possibile frattura depressa

7. ALTRE MANIFESTAZIONI DEL DANNO CRANICO

a) Attacchi epilettici: possono verificarsi con tutti i danni cerebrali. Sono comuni al momento del danno e subito dopo, e

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non necessariamente evolvono in epilessia cronica. Attacchi prolungati o ripetuti possono essere associati ad emorragia intracranica e devono essere trattati aggressivamente, poiché possono causare ipossia cerebrale, rigonfiamento cerebrale ed aumentare la PIC. Il trattamento consiste nella somministrazione di 10 mg di Diazepam in bolo intravenoso ripetibile. Iniziare poi una infusione di 1 grammo di Difenilidantoina alla velocità di 50 mg/min. Se le convulsioni persistono, somministrare Fenobarbital, alla dose di 100 mg i.m.

b) Irrequietezza: si accompagna frequentemente al danno cerebrale ed all’ipossia cerebrale. Il suo sviluppo in un paziente precedentemente calmo può essere il primo indizio di massa occupante spazio intracranica. Possibili cause di irrequietezza sono da ricercare nell’ipossia cerebrale, in una distensione vescicale, bendaggi dolorosi, movimenti troppo rapidi e ipossia sistemica. Bisogna evitare quanto più è possibile l’impiego di narcotici e morfina, in quanto mascherano i cambiamenti dello stato di coscienza.

c) Ipertermia: Complicanza gravissima per il paziente cranioleso. L’aumento della temperatura corporea determina un aumento del metabolismo cerebrale e la produzione di CO2. Raffreddare il paziente con mezzi fisici.

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CAPITOLO 7.

LESIONI DELLA COLONNA E DEL MIDOLLO SPINALE

1. INTRODUZIONE

Ogni paziente che ha subito un trauma al di sopra della clavicola o un trauma cranico che comporti una perdita di coscienza, deve essere considerato a rischio per lesioni del rachide cervicale. Ogni trauma prodotto da un’elevata velocità di impatto deve far sospettare concomitanti lesioni della colonna vertebrale. Quando si sospetta un trauma della colonna vertebrale, bisogna immobilizzare l’intera colonna e mantenere l’immobilizzazione fino a quando non sia possibile escludere strumentalmente la presenza di lesioni.

Manipolazioni inconsulte o movimenti inadeguati possono aggravare il danno e la prognosi del paziente. Al contrario, fintanto che il paziente è immobilizzato, l’esame e la cura definitiva del rachide possono essere differiti, lasciando la priorità di trattamento alla diagnosi e trattamento delle lesioni toraco-addominali ed alla stabilizzazione emodinamica.

2. ANAMNESI

La storia dell’evento traumatico, così come notizie sullo stato neurologico del paziente antecedente al trauma, aiutano a valutare correttamente la presenza di lesioni del rachide e del midollo spinale.

3. VALUTAZIONE:

a) La valutazione di ogni caso sospetto per la presenza di lesioni della colonna vertebrale deve essere attuata con il paziente in posizione neutrale e senza far compiere alcun movimento alla colonna stessa. Il collo ed il tronco non devono essere flessi, estesi o ruotati. Immobilizzare completamente il paziente su una tavola spinale, dopo aver bloccato il collo con apposito collare cervicale. Immobilizzare in maniera solidale testa, collo, torace, bacino ed arti inferiori, fintanto che non è possibile escludere radiograficamente lesioni di questi distretti. Un paziente conscio, con paralisi, è generalmente in grado di localizzare il livello della lesione, a causa della perdita della sensibilità al di sotto della lesione stessa. Lesioni a livello di C3-C5 possono provocare una grave compromissione respiratoria.

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Lesioni vertebrali possono essere associate con tensione locale o deformità palpabili. La paralisi e la perdita della sensibilità possono mascherare lesioni endo-addominali e degli arti inferiori. E’ necessario osservare e palpare l’intera colonna dall’occipite al sacro con il paziente in posizione supina, ascoltando ed osservando la faccia del paziente per eventuali smorfie di dolore. Se il paziente non è cosciente, i segni di lesione del rachide cervicale includono: ariflessia flaccida, compresa quella dello sfintere anale; respiro diaframmatico; capacità di flettere ma non di estendere il gomito; sensazione dolorifica al di sopra, ma non al di sotto della clavicola; ipotensione, bradicardia molto sospetta in presenza di ipovolemia; priapismo (segno non comune, ma caratteristico).

b) Valutazione della colonna vertebrale: Le lesioni vertebrali generalmente sono associate con dolore locale e, meno spesso con deformità palpabile. Con la palpazione bisogna ricercare la presenza di dolore, di iperestesia e deformità a salto posteriore. Il dolore viene generalmente localizzato quando si palpa una lesione della colonna, ma il dolore può essere irradiato alle braccia, intorno al torace ed all’addome, o verso le estremità inferiori. Altri segni diagnostici e sintomi includono la prominenza di processi spinosi, l’iperestesia locale, , dolore nei tentativi di movimento, l’edema, l’ecchimosi, le deformità visibili, gli spasmi muscolari. Segni particolari sono la deviazione e l’iperestesia tracheale, e l’ematoma retrofaringeo. La posizione del capo deve essere valutata per la presenza di spasmo muscolare e di atteggiamenti anomali.

c) Valutazione neurologica delle lesioni del midollo spinale: Valutare la forza motoria, disturbi sensoriali, alterazioni dei riflessi superficiali e profondi, segni di disfunzione del sistema nervoso autonomo, come la perdita del controllo vescicale e rettale ed il priapismo. Clinicamente è possibile valutare la funzionalità del fascicolo cortico-spinale (piramidale), mediante l’esame della contrattilità muscolare volontaria o della risposta contrattile allo stimolo doloroso. Il fascicolo spino-talamico (colonna laterale) trasmette la sensibilità termodolorifica della metà controlaterale del corpo; viene valutata attraverso il pinzamento o la puntura della cute. La colonna posteriore (fascicoli gracile e cuneato) porta gli impulsi propriocettivi dello stesso lato del corpo e viene valutata attraverso il senso di posizione delle dita, o mediante un diapason. In caso di lesione completa del midollo spinale manca qualsiasi sensibilità e capacità motoria al disotto del livello della lesione.

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In questo caso le possibilità di recupero sono molto scarse. Le lesioni incomplete invece consentono un notevole grado di recupero. La discriminazione di dolore superficiale o profondo indica una lesione incompleta o l’integrità della colonna laterale. Il risparmio della sensibilità nei dermatomeri sacrali può essere il solo segno di una lesione incompleta. La valutazione si fa esplorando le aree anali, perianali, perineali e scrotali, includendo la percezione sensoriale e la contrattilità volontaria dello sfintere anale.

d) Shock neurogeno e spinale: I termini di shock neurogeno e spinale sono spesso intercambiabili. Lo shock neurogeno risulta da alterazioni delle vie discendenti simpatiche del midollo spinale, il risultato del quale è una perdita del tono vasomotorio ed una perdita dell’innervazione simpatica del cuore. La prima causa vasodilatazione dei vasi viscerali e delle estremità inferiori, la compartimentazione intravascolare di sangue e la conseguente ipotensione. La perdita del tono simpatico cardiaco produce bradicardia. Perciò la combinazione di ipotensione e bradicardia da shock neurogeno non è dovuta ad un vero e proprio stato ipovolemico. La pressione sanguigna può spesso essere ripristinata ponendo le gambe del paziente in posizione antideclive, in modo da promuovere il ritorno del sangue venoso al cuore. L’atropina può essere utile per contrastare la bradicardia. In alternativa può essere utile un simpaticomimetico come l’efedrina (effetto alfa) o l’etilefrina (effetto sia alfa che beta). Il termine shock spinale viene riferito alla condizione neurologica presente subito dopo una lesione del midollo spinale. Lo shock iniziale può mimare una disfunzione completa anche nei casi in cui non tutte le aree siano danneggiate in modo definitivo. Questo produce flaccidità e perdita dei riflessi, anziché spasticità, iperriflessia e presenza del segno di Babinski. Dopo giorni o settimane lo shock spinale scompare e nelle aree dove non sia ritornata alcuna funzionalità la spasticità sostituisce la flaccidità.

e) Effetti su altri organi: L’ipoventilazione da paralisi dei muscoli intercostali deriva dalla lesione del tratto cervicale inferiore e toracico superiore, che coinvolge le radici spinali dei nervi frenici (C3-C5). Sintomatologicamente si evidenziano respiro addominale e attivazione dei muscoli accessori della respirazione. La presenza di shock spinale può mascherare la sintomatologia dell’addome acuto.

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f) Radiologia: Rx in anteroposteriore e laterolaterale del tratto cervicale devono essere ottenute in tutti i politraumatizzati. Altre proiezioni sono le oblique e la radiografia a bocca aperta per evidenziare il dente dell’epistrofeo. La TC può essere necessaria per determinare la presenza di frammenti di osso all’interno del canale cervicale. Le radiografie in posizione di flessione laterale o estensione possono essere pericolose (solo sotto controllo ortopedico). Segmento toracolombare: anche in questo caso sono utili le radiografie in anteroposteriore e laterolaterale.

4. TIPI DI LESIONE VERTEBRALE

a) Fratture e fratture-dislocazione della colonna: dalle radiografie si deve considerare:

(1) Diametro anteroposteriore del canale vertebrale

(2) Profilo e allineamento dei corpi vertebrali

(3) Dislocamento di frammenti d’osso all’interno del canale vertebrale

(4) Fratture lineari o comminute della lamina, dei peduncoli o degli archi vertebrali

(5) Tumefazione dei tessuti molli.

b) Le lesioni del tratto cervicale possono risultare da una qualunque o da una combinazione di questi meccanismi di lesione:

• carico assiale

• flessione

• estensione

• rotazione

• inarcamento laterale

• distrazione

(1) Si elencano soltanto le fratture più comuni rimandando per la trattazione ai testi specialistici:

(a) Frattura dell’atlante (C1)

(b) Fratture dislocazioni del dente dell’epistrofeo (C2)

(c) Sublussazione rotatoria del dente dell’epistrofeo

(d) Fratture di Hangman (dell’elemento posteriore di C2)

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(e) Fratture da C3 a C7, con o senza lussazione delle faccette articolari posteriori

(2) Queste fratture possono causare lesioni del midollo spinale cervicale, con vario grado di paralisi.

c) Fratture della colonna toracica da T2 a T10 sono generalmente il risultato di una iperflessione che produce una compressione a cuneo di uno o più corpi vertebrali. La maggior parte di queste fratture sono stabili. Quando la cifosi supera i 30 gradi è necessaria una fissazione interna. Il canale midollare toracico è stretto in confronto al diametro del midollo spinale, cosicché spesso le lesioni a questo livello sono complete.

d) Fratture toracolombari: sono dovute alla relativa mobilità del tratto lombare rispetto a quello toracico. Derivano da una iperflessione associata a rotazione. Sono generalmente instabili. Una lesione a questo livello provoca sintomi a carico della vescica e dell’ultimo tratto dell’intestino, associata a riduzione della sensazione di movimento agli arti inferiori.

e) Fratture lombari: la lacerazione del ligamento longitudinale posteriore produce fratture instabili che richiedono fissazione interna. I segni neurologici sono simili a quelli del tratto toracolombare (cauda equina).

f) Ferite: le più comuni ferite della colonna vertebrale e del midollo spinale sono quelle causate da proiettili e da pugnalate. Un proiettile che attraversi il canale vertebrale generalmente provoca un deficit completo. Valutare la presenza di liquor all’interno della ferita. Emopneumotorace, addome acuto o lesioni dei grossi vasi sono spesso associate con lesioni spinali aperte da arma da fuoco, ed hanno priorità di trattamento.

5. TRATTAMENTO

a) Immobilizzazione: Deve iniziare immediatamente sul luogo del sinistro, prima dell’inizio del trasporto. L’immobilizzazione deve estendersi al di sopra ed al di sotto del livello della sospetta lesione. L’immobilizzazione deve essere mantenuta fino a quando non venga esclusa radiologicamente la presenza di lesioni. L’immobilizzazione con collare semirigido non assicura automaticamente la stabilizzazione della colonna cervicale. L’immobilizzazione su una barella rigida con sacchetti di sabbia ai lati del capo può essere più efficace nel limitare certi movimenti pericolosi.

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b) Liquidi infusionali: vengono somministrati ad un livello di mantenimento. In caso di shock neurogeno (differenziabile da quello ipovolemico per la presenza di bradicardia) è sufficiente posizionare il paziente in posizione di Trendelemburg, se la pressione non migliora, somministrare un carico di liquidi. Una somministrazione eccessiva di liquidi può provocare edema polmonare nei pazienti con lesioni della colonna vertebrale. Inserire un catetere urinario e controllare la diuresi e prevenire la distensione della vescica.

c) Farmaci: Controverso l’impiego di un bolo di 2 grammi di metilprednisolone entro la prima ora dal trauma spinale.

d) Trasferimento: Il paziente deve essere avviato ad un ospedale dotato di Unità Spinale. Il trasferimento deve essere medicalizzato. L’immobilizzazione su tavola spinale deve essere mantenuta lungo tutta la catena del soccorso. Va ricordato che lesioni cervicali alte della colonna possono portare rapidamente, quanto improvvisamente a perdita totale o parziale della funzione respiratoria, che deve essere sostenuta come descritto nel relativo capitolo.

6. RIASSUNTO

a) Prestare prima attenzione alle lesioni pericolose per la vita, cercando di evitare i movimenti della colonna vertebrale.

b) Immobilizzare il paziente in posizione allineata e sostenuta fino a quando non vengano escluse lesioni della colonna vertebrale

c) La radiografia del rachide cervicale in due proiezioni è imperativa e va eseguita subito dopo aver trattato le emergenze pericolose per la vita.

d) Documentare la storia del paziente e l’evoluzione clinica dei segni neurologici.

e) Consulto con il neurochirurgo e con l’ortopedico.

f) Trasferimento dei pazienti con lesioni vertebrali instabili o ferite aperte ad un centro attrezzato con Unità di cura Spinale.

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Capitolo 8

TRAUMI DELLE ESTREMITÀ 1. INTRODUZIONE

Il trauma delle estremità raramente pone in pericolo di vita, anche se può essere associato ad altre lesioni che richiedono invece un trattamento immediato. Nella valutazione e nel trattamento iniziali le estremità ricevono scarsa attenzione, eccetto che per il controllo delle emorragie. Un corretto inquadramento delle lesioni muscoloscheletriche degli arti consente di limitare i danni che provocano disabilità ed invalidità permanente.

2. PRIMA VALUTAZIONE E RIANIMAZIONE

La prima valutazione comprende:

a) Controllo delle vie aeree e immobilizzazione del rachide cervicale

b) Ripristino della respirazione

c) Controllo delle emorragie e circolazione

d) Valutazione neurologica

e) Spogliare il paziente per individuare tutte le lesioni presenti.

3. VALUTAZIONE SECONDARIA

La valutazione secondaria comprende:

a) Perfusione dell’arto

b) Allineamento, deformità

c) Funzionalità, lesioni neurovascolari

4. TRATTAMENTO DEFINITIVO

Il trattamento definitivo comprende;

a) Ristabilimento della perfusione

b) Trattamento delle ferite

c) Ristabilimento dell’allineamento

d) Immobilizzazione con stecche o trazioni.

5. VALUTAZIONE DELLE ESTREMITÀ

Esclusi i casi di evidenti emorragie in atto, la valutazione delle lesioni delle estremità viene effettuata durante la valutazione secondaria dell’infortunato.

a) Storia:

La qualità delle cure erogate nella fase di recupero/estricazione può influenzare significativamente la

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guarigione e la riabilitazione finale delle lesioni delle estremità. Le informazioni utili da rilevare in caso di trauma degli arti sono:

(1) Meccanismo delle lesioni:

(a) Caduta da un’altezza superiore a 6 metri

(b) Ferite a causa di incendio, fumo, esplosione

(c) Ferite da arma da fuoco, o da arma bianca

(d) Sindrome da schiacciamento

(e) In caso di incidente d’auto: deformazione dell’abitacolo, impronta della testa sul parabrezza, trauma da sterzo, proiezione all’esterno dell’abitacolo, morte o ferite di altri occupanti l’autoveicolo.

(2) Ambiente:

(a) Esposizione del paziente a temperature estreme, anche se per brevi periodi di tempo

(b) Ustioni ed abrasioni da sfregamento sul pavimento

(c) Complicanze da semi-annegamento

(d) Fattori contaminanti quali polvere, escrementi animali, acqua corrente

(e) Condizioni dei vestiti del paziente (strappati o intatti).

(3) Fattori predisponenti:

(a) Fattori preesistenti al trauma che possono alterare le condizioni del paziente

(b) Ingestione di alcol e droghe

(c) Problemi o malattie mentali

(d) Malattie mediche concomitanti

(e) Precedenti lesioni dello stesso arto

(f) Rilevamenti sul luogo dell’incidente:

(g) Posizione in cui è stato rinvenuto il paziente

(h) Sangue o macchie di sangue sulla scena e sua quantità

(i) Ossa o focolai di fratture esposte

(j) Ferite aperte in prossimità di fratture evidenti o sospette

(k) Deformità evidenti e lussazioni

(l) Movimento spontaneo delle estremità. 8-2 Originale


(4) Trattamento preospedaliero:

(a) Trattamenti praticati che sono rilevanti nel successivo trattamento delle lesioni delle estremità sono:

(b) Cambiamenti nelle funzioni, perfusione e stato neurologico dell’arto

(c) Riduzione spontanea di fratture e lussazioni eseguite sulla scena

(d) Medicazioni ed immobilizzazioni applicate

(e) Procedure di liberazione del malato

(f) Ritardi nella catena del soccorso.

b) Esame obiettivo:

Il paziente deve essere spogliato integralmente. La valutazione degli arti deve essere comparativa.

(1) Ispezione:

Valutare visivamente le estremità per rilevare:

(a) Colore e perfusione

(b) Deformità, angolazioni od accorciamenti

(c) Tumefazioni, lividi, ecchimosi

(d) Spasmi muscolari (pazienti con lesioni craniche o del midollo spinale)

(e) Ferite.

(2) Palpazione:

(a) Sensibilità tattile

(b) Dolorabilità

(c) Crepitii

(d) Polsi

(e) Riempimento capillare

(f) Temperatura.

(3) Motilità:

La validità della motilità attiva deve essere oggetto di valutazione. La mobilizzazione passiva deve essere sempre molto cauta: un arto con sospette fratture o lussazioni, che il paziente rifiuta o non riesce a muovere attivamente, non deve essere mai mobilizzato passivamente.

6. VALUTAZIONE DELLE FRATTURE

Clinicamente le fratture possono essere esposte o chiuse. Ogni frattura certa o sospetta situata vicino ad una

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ferita, deve essere considerata una frattura esposta, anche se il focolaio di frattura non è visibile nella ferita. Le fratture esposte sono classificate in base all’estensione ed alla complessità della ferita, al grado di contaminazione ed alla configurazione della frattura come dimostrato dagli esami radiografici.

a) Lesioni delle estremità associate a complicanze potenzialmente letali:

(1) Lesioni da schiacciamento dell’addome e del bacino, fratture maggiori del bacino

(2) Amputazioni traumatiche del braccio, avambraccio, coscia, gamba, complete o incomplete

(3) Fratture esposte massive delle ossa lunghe con ferite lacere e contaminate.

b) Lesioni con pericolo per l’arto:

(1) Lesioni vascolari prossimali al ginocchio o al gomito, con o senza frattura

(2) Lesioni da schiacciamento di una estremità

(3) Sindromi compartimentali

(4) Lussazioni d’anca o di ginocchio

(5) Fratture con lesioni vascolari o nervose

(6) Fratture esposte.

c) Fratture o lesioni combinate:

Alcune lesioni muscoloscheletriche, a causa del meccanismo comune con cui vengono prodotte, sono spesso associate ad altre lesioni più o meno evidenti:

(1) Lesioni del ginocchio possono accompagnarsi a:

(a) fratture di femore

(b) lussazioni d’anca e fratture di bacino

(c) In caso di fratture di femore o tibia ipsilaterale, l’esame obiettivo del ginocchio è spesso impossibile. La presenza di versamento articolare deve comunque alimentare il sospetto.

(2) Lesioni del polso da iperestensione, possono accompagnarsi a:

(a) fratture diafisarie prossimali

(b) fratture dell’estremo distale dell’omero

(c) fratture con lussazione del gomito

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(d) fratture di clavicola

(e) lesioni della mano o dell’avambraccio

(3) Nelle cadute dall’alto possono trovarsi variamente associate fratture di:

(a) corpi vertebrali

(b) piatto tibiale

(c) caviglie

(d) calcagno

(e) femore

(4) Fratture di femore possono associarsi a:

(a) fratture di acetabolo e lussazione posteriore d’anca

(b) fratture lussazioni dell’anca (le radiografie nelle fratture di femore devono sempre includere anca e ginocchio)

(c) Lesioni di qualsiasi genere possono essere bilaterali

(5) Fratture di bacino: sono il risultato di traumi importanti e possono accompagnarsi a lesioni dei visceri addominali e dell’apparato genito-urinario.

d) Fratture occulte:

La valutazione definitiva del paziente politraumatizzato con lesioni evidenti, potenzialmente letali, è molto impegnativa. In tali pazienti, infatti, è molto facile misconoscere fratture occulte non evidenti. Bisogna quindi sempre considerare il seguente schema di ricerca delle fratture:

(1) in caso di lesioni del capo, possono essere misconosciute fratture o lussazioni del rachide cervicale, soprattutto di C6 e C7. Talvolta il riconoscimento può essere difficile anche radiologicamente.

Le radiografie del rachide cervicale devono essere eseguite retraendo la spalla in modo da esporre tutte le 7 vertebre cervicali e lo spazio C7-T1. Se necessario ripetere le radiografie nella proiezione “del nuotatore”. Tutte le lesioni della clavicola implicano una lesione cervicale finché questo non sia escluso definitivamente.

(2) Fratture della clavicola, scapola, omero e lussazioni gleno-omerali possono essere misconosciute in pazienti con gravi lesioni toraciche associate. Una frattura di scapola può essere indizio di gravi lesioni toraciche.

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(3) Fratture ingranate di avambraccio, femore, bacino possono essere misconosciute a causa dello spesso strato muscolare e di tessuti molli soprastante.

(4) In assenza di fratture evidenti, lussazioni complesse del polso possono restare indiagnosticate per erronea interpretazione delle radiografie.

7. VALUTAZIONE DELLA PERDITA EMATICA

a) Lesioni chiuse:

Lesioni chiuse delle estremità possono causare un sanguinamento tale da provocare uno shock ipovolemico. Pazienti con multiple fratture chiuse, soprattutto quelle di femore e di bacino, sono a rischio maggiore.

Il sanguinamento può non essere notato perché il sangue è sequestrato nei tessuti molli o nello spazio retroperitoneale. Fratture di bacino possono causare shock ipovolemico con la perdita di 6 o più unità di sangue.

Fratture chiuse di femore possono perdere 2 o 3 unità di sangue. La frattura non deve essere considerata come l’unica fonte di sanguinamento nel politraumatizzato. Tenere in considerazione le possibili lesioni associate.

b) Lesioni esposte:

Le fratture esposte causano un sanguinamento che inizia al momento e sul luogo dell’incidente; per questo il medico può non essere in grado di stimare o calcolare l’entità della perdita ematica.

Ottenere una storia accurata ed il monitoraggio attento della volemia possono aiutare nello stabilire l’entità della perdita. Di regola il sanguinamento da una frattura esposta è maggiore di quanto stimato.

8. VALUTAZIONE DELLE LUSSAZIONI E DELLE FRATTURE-LUSSAZIONI

Generalmente è impossibile distinguere clinicamente una lussazione di una articolazione da una frattura-lussazione. Solo lo studio radiografico consente di distinguere tra questi due tipi di lesione.

Le lussazioni, soprattutto delle articolazioni maggiori, possono produrre danni neurovascolari che possono causare pericolo per l’arto o provocare invalidità permanente. Lasciare lussata un’articolazione maggiore per un prolungato periodo di tempo può esitare sia in un’accentuata lesione da trazione dei nervi, sia in danno muscolare irreversibile dovuto a compromissione della vascolarizzazione.

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I fasci vasculonervosi sono particolarmente vulnerabili a livello del gomito, del ginocchio e della caviglia. Un ritardo nella riduzione di una lussazione d’anca aumenta la probabilità di una necrosi asettica della testa del femore con disabilità permanente.

Tutte le lussazioni, anche quelle delle piccole articolazioni, sono molto dolorose. Non possono essere facilmente immobilizzate ed il dolore non può essere alleviato finché la lussazione non è ridotta.

9. VALUTAZIONE DEL DANNO VASCULONERVOSO

Nell’avambraccio, nella gamba, nella mano e nel piede i nervi ed i vasi decorrono insieme in fasci. La tumefazione locale, la rottura dei vasi e un’emorragia interna, possono produrre lesioni dei vasi e dei nervi delle estremità.

Le lesioni penetranti, soprattutto da arma da fuoco, possono frantumare l’osso e lacerare i muscoli, risparmiando le più elastiche strutture vascolari e nervose. La valutazione dello stato neuromuscolare costituisce il primo passo nella valutazione delle lesioni delle estremità:

a) Lesioni vascolari:

Le lesioni vascolari causano interruzione dell’integrità delle pareti vasali, con sanguinamento e trombosi che provocano alterazione della circolazione distale ed ischemia. Un sanguinamento abbondante dal fondo di una ferita suggerisce una lesione vascolare.

La sezione completa di un’arteria provoca un sanguinamento minore rispetto ad una lesione parziale, a causa della contrattilità dei vasi. Le lesioni parziali arteriose o venose sanguinano per un periodo prolungato.

Anche un voluminoso ematoma od un danno delle strutture nervose anatomicamente associate ai vasi, suggeriscono un danno vascolare significativo: essenziale la valutazione dei polsi distali. La semplice presenza dei polsi non permette comunque di escludere una lesione vascolare.

Ogni anormalità dei polsi è suggestiva di lesione vascolare. Una riduzione dei polsi ed il pallore cutaneo non devono essere attribuiti a spasmo, ma a lesione vascolare. I polsi periferici devono essere comparati tra loro per stabilirne la presenza. L’esame dirimente è l’angiografia.

b) Lesioni nervose:

Le lesioni nervose possono presentarsi sotto forma di sezione anatomica del nervo, o di alterazioni funzionali. Questa differenza non può essere apprezzata clinicamente.

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Le alterazioni funzionali si verificano più frequentemente nelle lesioni chiuse, a meno che il nervo non sia stato sezionato da un frammento osseo. Le lesioni dei nervi periferici possono essere da compressione o da stiramento. Queste ultime hanno decorso più lento e prognosi peggiore. Le conseguenze possono essere paresi, paralisi, parziali, totali, complete o permanenti.

10 ALTERAZIONI VASCOLARI

a) I seguenti segni sono suggestivi di una lesione vascolare:

(1) Sanguinamento

(2) Ematoma in espansione

(3) Soffi vascolari

(4) Polsi anomali (o asimmetria dei polsi)

(5) Alterata circolazione a valle

(6) Riduzione della sensibilità

(7) Dolore ingravescente.

b) Alcune lesioni vascolari, come gli strappi intimali, possono non essere subito evidenti. Il riempimento capillare può essere inizialmente normale con minima alterazione dei polsi distali.

Tali lesioni possono essere identificate con difficoltà nelle prime ore, soprattutto in assenza di sanguinamento e buona perfusione delle estremità. E’ indispensabile eseguire frequenti rivalutazioni.

Al contrario le lesioni vascolari associate a ridotta circolazione rappresentano un pericolo immediato o potenziale per la vitalità dell’arto e richiedono trattamento immediato. Nel paziente emodinamicamente stabile la discrepanza dei polsi, il pallore, le parestesie o l’ipoestesia o anomalie della motilità suggeriscono una possibile alterazione del flusso ematico alle estremità.

Se una di queste anomalie persiste dopo il riallineamento e l’immobilizzazione dell’arto è necessario intraprendere una accurata ricerca di eventuali lesioni vascolari.

c) In caso di sospetta lesione vascolare il medico deve:

(1) Controllare l’immobilizzazione

(2) Controllare l’allineamento della frattura

(3) Rivalutare la perfusione distale

(4) Considerare una sindrome compartimentale

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(5) Richiedere consulenza chirurgica.

(6) Se all’estremità offesa è stata applicata una trazione, lo stato della trazione deve essere ricontrollato frequentemente.

Un incompleto allineamento di una frattura di ossa lunghe dovuto a trazione insufficiente, o lo stiramento di un arto dovuta a trazione eccessiva possono causare un’insufficienza vascolare.

(7) In caso di bendaggio circolare, steccamento o gessatura di un arto, valutare che non vi sia costrizione, ed al minimo sospetto, allentare la stretta.

d) In caso di sospetto di lesione arteriosa, l’esame dirimente è l’arteriografia. La presenza dei polsi periferici all’esame Doppler, non esclude una lesione arteriosa.

e) Il quadro caratterizzato da dolore ischemico, pallore, assenza di polsi, parestesia e paralisi, è indicativo di ischemia profonda e richiede l’immediato intervento chirurgico.

11 SINDROME COMPARTIMENTALE

Ogni qualvolta la pressione interstiziale supera la pressione capillare si genera ischemia locale a livello nervoso e muscolare.

Può esitarne una paralisi permanente o una necrosi (retrazione ischemica di Volkmann), oppure una gangrena vera e propria. Una pressione tissulare elevata si sviluppa tipicamente all’interno di uno o più compartimenti fasciali della gamba, o dell’avambraccio.

Un pronto riconoscimento della sindrome compartimentale è essenziale perché possano essere eseguite delle fasciotomie decompressive prima che si verifichi la necrosi.

Le sindromi compartimentali si sviluppano in un periodo di alcune ore. Possono essere scatenate da lesioni da schiacciamento, fratture chiuse o esposte, compressione prolungata di una estremità in pazienti comatosi oppure dopo rivascolarizzazione di un arto ischemico.

I pantaloni antishock possono provocare una sindrome compartimentale, soprattutto se lasciati gonfi per lunghi periodi di tempo.

a) Segni e sintomi della sindrome compartimentale sono:

(1) dolore che tipicamente aumenta allo stiramento passivo dei muscoli coinvolti

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(2) diminuita sensibilità nervosa nel compartimento coinvolto

(3) tumefazione sotto tensione della regione

(4) ipostenia o paralisi dei muscoli coinvolti.

(5) I polsi periferici possono rimanere presenti fino all’ultimo nell’evoluzione della sindrome.

c) La terapia d’elezione è la decompressione mediante fasciotomia (vedi nel proseguo del capitolo).

12 AMPUTAZIONI

L’amputazione è una lesione catastrofica di una estremità. Tecniche recenti consentono il reimpianto dell’arto o l’applicazione protesica, per questo è importante il trattamento iniziale del moncone di amputazione, così come quello dell’arto amputato, che deve viaggiare con il paziente fino al centro specializzato per la chirurgia ricostruttiva.

Una parte amputata rimane vitale per 4 – 6 ore a temperatura ambiente e fino a 18 ore se opportunamente refrigerata. La parte amputata deve essere ripulita di ogni traccia di detriti o sporcizia, mediante lavaggio con soluzione fisiologica, avvolta in telini sterili inumiditi di soluzione salina sterile, posizionata in una busta di plastica sterile, sigillata e trasportata in un contenitore termico riempito di ghiaccio.

L’arto amputato non deve ghiacciarsi, né deve essere posto in ghiaccio secco. Assicurarsi che la parte amputata accompagni il paziente. Se anche il reimpianto non fosse possibile, alcune parti dell’arto amputato potrebbero essere utili per innesti o trapianti di cute su altre ferite.

13. TRATTAMENTO DEI TRAUMI DEGLI ARTI

a) Per primi devono essere trattati i problemi potenzialmente letali, cioè vie aeree, respirazione e circolazione.

Una volta controllate le funzioni vitali si deve porre attenzione alle lesioni specifiche degli arti. I pazienti con lesioni degli arti sono candidati all’intervento chirurgico, per cui non devono assumere alimenti o liquidi per bocca.

b) Fratture:

(1) Ferite aperte:

Ogni ferita associata ad una frattura deve essere trattata come se fosse una frattura esposta. Il fattore più importante per il successo del trattamento di una

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frattura esposta è la prevenzione delle infezioni. Il trattamento di una frattura esposta coincide con il trattamento della ferita.

Il fattore tempo è della massima importanza nella prevenzione delle infezioni. Le fratture esposte devono essere trattate entro 6 ore dal momento del trauma. Priorità di trasferimento in un ospedale con reparto ortopedico.

Il trattamento iniziale consiste nella rimozione delle grossolane contaminazioni della ferita e nella prevenzione di ulteriori contaminazioni. Allineare ed immobilizzare la frattura. Coprire le ferita con medicazioni sterili asciutte. Iniziare un’adeguata terapia antibiotica per via intramuscolare. Somministrare la profilassi antitetanica.

(2) Immobilizzazione:

Qualsiasi frattura, evidente o sospetta, deve essere immobilizzata per ridurre il dolore ed evitare danni ulteriori. Le fratture angolate devono essere allineate.

I polsi distali, il colore della cute, la temperatura e lo stato neurologico devono essere valutati prima e dopo l’allineamento. Una leggera trazione facilita l’allineamento delle fratture delle ossa lunghe prima dell’immobilizzazione.

Le stecche per l’immobilizzazione devono comprendere l’articolazione prossimale e quella distale alla sede della frattura. Per le lussazioni bisogna immobilizzare l’osso sopra e sotto l’articolazione. Radiografie ed angiografie vanno eseguite dopo l’immobilizzazione iniziale.

c) Lesioni delle articolazioni:

(1) Il trattamento delle lussazioni e delle fratture lussazioni è prioritario. Le lussazioni del ginocchio (tibio-femorali) si associano a lesioni dell’arteria poplitea.

Le lussazioni di caviglia, possono provocare necrosi da compressione della cute. Le lussazioni di gomito, che assomigliano clinicamente a fratture sopracondiloidee dell’omero.

Le lussazioni di spalla possono produrre lesioni del plesso brachiale. Tutte le lussazioni sono molto dolorose.

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Tutte le lussazioni devono essere ridotte al più presto possibile da persona esperta. Lussazioni di anca o di gomito possono richiedere l’anestesia generale. Nell’attesa della riduzione l’arto deve essere sostenuto da cuscini o sacchetti di sabbia.

(2) Ferite aperte: Devono essere medicate con garze sterili asciutte

nell’attesa del trattamento definitivo. Il sanguinamento deve essere controllato con

compressione diretta. Evitare il clampaggio dei vasi o lo specillamento delle ferite.

Tali manovre possono provocare lesioni nervose ed aumentano il rischio di infezione. I tourniquet alla radice degli arti possono essere applicati solamente per controllare l’emorragia di arti danneggiati in maniera irreparabile.

d) Sindrome compartimentale:

Allentare tutti i materiali potenzialmente costrittivi come bendaggi, medicazioni, gessi, etc. Se i sintomi non recedono rapidamente, procedere alla fasciotomia, o trasferire immediatamente l’infortunato.

e) Antibioticoterapia:

Somministrare per via endovenosa antibiotici a largo spettro quanto prima possibile.

f) Controllo del dolore:

Ridurre al minimo l’impiego di analgesici. L’immobilizzazione delle fratture è il metodo più efficace per controllare il dolore.

Gli analgesici, se indispensabili, devono essere somministrati per via endovenosa. La via intramuscolare non è impiegabile nei pazienti a rischio di shock. La ripresa del dolore in arti correttamente immobilizzati deve far sospettare lo sviluppo di una sindrome compartimentale.

g) Profilassi antitetanica:

Attenersi alle disposizioni di legge in merito alla schedula vaccinale. Nel dubbio praticare comunque una dose di anatossina tetanica.

h) Immobilizzazione:

Sebbene l’immobilizzazione delle estremità lese debba essere rimandata fino a che le lesioni potenzialmente pericolose per la vita non siano state trattate, tuttavia

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tutte le lesioni degli arti devono essere steccate prima del trasporto del paziente. Per ogni tipo di frattura possono essere utilizzati tipi specifici di stecche.

I pantaloni pneumatici non sono utili nell’immobilizzazione delle fratture e sono dannosi nelle fratture di ginocchio e di tibia. Tutti i traumatizzati devono essere posizionati su barelle a cucchiaio, che servono ad immobilizzare la colonna vertebrale e rende più agevoli gli spostamenti.

(1) Fratture dell’arto superiore:

Rimuovere tutti i gioielli (anelli, bracciali, orologi) prima di effettuare l’immobilizzazione. Controllare frequentemente la presenza dei polsi periferici.

Imbottire le stecche in corrispondenza delle prominenze ossee.

(a) La mano deve essere immobilizzata in una posizione anatomica e funzionale con il polso e le dita leggermente flessi, posizione ottenibile facendo appoggiare la mano su un grosso rotolo di garza.

(b) L’avambraccio ed il polso sono immobilizzati a piatto con stecche imbottite.

(c) Il gomito è immobilizzato in una posizione flessa contro il corpo con un sistema di bendaggio.

(d) Il braccio viene fissato al corpo con bende, o appeso al collo e steccato se la frattura è instabile.

(2) Fratture dell’arto inferiore:

(a) Femore: Utilizzare stecche in trazione. La forza della trazione va applicata distalmente al piede e prossimalmente alla coscia ed all’anca. Evitare trazioni eccessive che possono essere causa di danni ulteriori.

(b) Tibia: Stecca di cartone imbottito o stecca di alluminio. Allineare il secondo dito del piede con il tubercolo tibiale anteriore.

(c) Caviglia: stecca di cartone imbottito, evitando la pressione sulle prominenze ossee. Controllare lo stato vasculonervoso prima e dopo l’applicazione della stecca.

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14. RIASSUNTO

La valutazione ed il trattamento iniziale delle lesioni traumatiche delle estremità fanno parte della valutazione secondaria dei pazienti politraumatizzati.

Situazioni potenzialmente pericolose per la vita devono essere trattate prima di dirigere l’attenzione alle estremità. Gli arti possono subire vari tipi di lesione, dagli strappi muscolari, alle fratture, all’amputazione traumatica.

La conoscenza della dinamica della lesione consentono al medico di diagnosticare e trattare adeguatamente le lesioni degli arti.

L’allineamento precoce delle fratture e delle lussazioni e l’immobilizzazione adeguata possono prevenire gravi conseguenze a distanza.

La conoscenza dello stato immunitario verso il tetano, può prevenire gravi complicanze. L’intervento precoce può ridurre la mortalità e morbilità in seguito a trauma.

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Capitolo 9

LESIONI DA CALDO E DA FREDDO 1. INTRODUZIONE

a) I traumi da freddo e da caldo costituiscono una delle cause maggiori di morbilità e mortalità nei pazienti traumatizzati. Le lesioni da agenti fisici sono per altro molto frequenti in ambito marittimo. In particolare quelle da calore possono essere associate a lesioni da energia elettrica e quelle da freddo a semiannegamento.

b) L’attenzione ai principi base della rianimazione iniziale del traumatizzato e la tempestiva applicazione di semplici misure d’emergenza dovrebbe minimizzare le conseguenze di questi traumi.

c) Prioritario il sospetto di compromissione delle vie aeree in caso di inalazione di fumi, il mantenimento della stabilità emodinamica con il bilanciamento dei fluidi e degli elettroliti.

d) L’azione tempestiva deve essere mirata a prevenire le complicanze della patologia da calore, quali rabdomiolisi ed aritmie cardiache, nonché alla limitazione del danno locale dei tessuti colpiti.

2. MISURE SALVAVITA IMMEDIATE NELLE USTIONI

a) Insufficienza respiratoria:

Le vie aeree sopraglottiche sono estremamente suscettibili all’ostruzione in seguito all’inalazione di aria surriscaldata.

La laringe protegge le vie aeree sottoglottiche dai danni termici diretti. I segni di ostruzione possono non essere immediatamente evidenti, anche se alcuni segni precoci devono alimentare il sospetto.

Lesioni delle vie aeree devono essere sospettate in tutti i casi di:

(1) Ustioni facciali

(2) Bruciature delle ciglia o dei peli del naso

(3) Depositi carboniosi o fenomeni infiammatori acuti dell’orofaringe

(4) Sputo carbonaceo

(5) Storia di alterazioni mentali e/o intrappolamento in ambiente saturo di fumi

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La presenza di uno qualsiasi di questi segni è suggestiva di un danno acuto da inalazione. Tale danno richiede un immediato ricovero ed il controllo delle vie aeree anche a mezzo di intubazione endotracheale.

b) Arresto del processo di ustione:

Tutti i vestiti devono essere rimossi per arrestare il processo di ustione. Le fibre sintetiche bruciano rapidamente ad alte temperature e fondono in residui plastici caldi che aderiscono ai tessuti continuando a bruciare.

Le fibre già adese ai tessuti, non facilmente rimovibili, devono essere raffreddate con abbondante irrigazione di acqua fredda e lasciate in situ.

c) Accesso intravenoso:

Dopo aver assicurato la pervietà delle vie aeree ed aver individuato e trattato le lesioni ad immediato rischio di vita, stabilire una valido accesso alle vie venose, posizionando due agocannule di grosso calibro (16 gauge) in una vena periferica. La sovrastante cute ustionata non deve pregiudicare l’impiego degli arti superiori per il posizionamento dell’agocannula.

Gli arti superiori sono da preferire agli arti inferiori, a causa dell’alta incidenza di flebiti e tromboflebiti nella safena. Iniziare subito l’infusione di Ringer Lattato negli ustionati con il 20% o più di superficie corporea ustionata.

3. VALUTAZIONE DEL TRAUMA DA USTIONE

a) Anamnesi:

(1) Rilevare la natura dell’agente ustionante e le modalità dell’evento traumatico.

Scoppi di vapore, esplosioni di gas propano, esplosioni in genere possono scaraventare il paziente a distanza, causando traumi interni o fratture.

(2) Rilevare la presenza di patologie emodinamiche e/o metaboliche preesistenti, che possono influenzare il ripristino dell’equilibrio idroelettrolitico, come diabete, ipertensione, malattie cardiache, polmonari, o renali ed eventuali terapie in atto.

(3) Rilevare eventuali allergie e lo stato immunitario contro il tetano.

b) Valutazione della superficie corporea coinvolta:

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Applicare la “regola dei Nove”. Il corpo dell’uomo adulto è idealmente divisibile in aree che rappresentano il 9%, o un multiplo del 9% della superficie corporea totale, mentre la superficie perineale rappresenta l’1%.

La superficie corporea del bambino differisce molto da quella dell’adulto in quanto la testa rappresenta una percentuale molto superiore, e gli arti inferiori una percentuale inferiore. La superficie della mano del paziente rappresenta circa l’1%.

c) Valutazione della profondità dell’ustione:

La profondità dell’ustione è importante per valutare la gravità dell’ustione, pianificare la cura delle ferite e rivedere i risultati estetici e funzionali.

(1) Ustioni di I° grado: eritema, dolore, assenza di bolle.

(2) Ustioni di II° grado (a medio spessore): aspetto rosso marezzato, tumefazione o bolle. La superficie ha un aspetto umido a gimizio ed è dolorosamente ipersensibile anche alle correnti d’aria.

(3) Ustioni di III° grado(a tutto spessore): appaiono scure, simili al cuoio. La pelle può essere traslucida, chiazzata, o color bianco cera. La superficie è asciutta, (talvolta anche umida), non dolente.

4. STABILIZZAZIONE DEL PAZIENTE USTIONATO

a) Esame fisico:

(1) Stimare l’estensione e la profondità dell’ustione

(2) Pesare il paziente

(3) Valutare le lesioni associate.

b) Vie aeree:

(1) Segni obiettivi di lesione delle vie aeree, o una storia di intrappolamento in un ambiente incendiato obbligano ad una attenta valutazione ed intervento sulle vie aeree. Lesioni termiche della faringe possono causare un marcato edema delle vie aeree superiori rapidamente evolutivo, per questo è necessario provvedere immediatamente ad assicurare la stabile pervietà delle vie aeree.

(2) L’inalazione di prodotti di combustione incompleta (particelle di carbone) e fumi tossici provoca tracheobronchite chimica e polmonite.

(3) Il danno termico diretto delle mucose delle vie aeree produce broncorrea ed edema polmonare.

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CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM. (4) L’inalazione di fumo si associa molto spesso ad

intossicazione da Monossido di Carbonio. I sintomi iniziali sono cefalea, irrequietezza, nausea e vomito (inattendibile il colorito rosso ciliegia).

L’ossido di carbonio è 240 volte più affine all’emoglobina rispetto all’ossigeno, per cui sottrae l’emoglobina dalla sua azione di trasporto, spiazzando l’ossigeno e spostando a sinistra la curva di dissociazione.

L’emivita del monossido di carbonio è di 250 minuti in aria ambiente, di 40 minuti in ossigeno puro, di 20 minuti in ossigeno iperbarico. Bisogna somministrare ossigeno al 100% fin dall’inizio a tutti i pazienti esposti all’ossido di carbonio.

(5) Il trattamento immediato dei danni da inalazione comprende l’intubazione endotracheale e la ventilazione meccanica.

Rilevare immediatamente i valori emogasanalitici come base per la valutazione dello stato polmonare, anche se la misura della PO2 non è sempre affidabile, come in caso di intossicazione da monossido di carbonio.

c) Volume ematico circolante:

(1) La valutazione della massa ematica circolante è spesso difficoltosa nel paziente gravemente ustionato. La pressione sanguigna può essere difficilmente rilevabile e la misura inaffidabile in un arto che progressivamente si gonfia. Il monitoraggio orario della diuresi rappresenta un ottimo sistema di monitoraggio: inserire un catetere urinario ed infondere liquidi in quantità sufficiente a garantire una produzione di urina pari a 30 - 50 ml all’ora nell’adulto (7 - 10 ml per Kg di peso corporeo all’ora nel bambino fino a 30 Kg di peso).

(2) Il paziente ustionato richiede 2 - 4 ml di soluzione elettrolitica per Kg. di peso corporeo per percentuale di superficie corporea ustionata all’ora, per mantenere un volume ematico circolante adeguato a garantire una sufficiente perfusione renale. Il volume dei liquidi stimato va somministrato ripartendolo come segue:

(a) Metà del totale calcolato nelle prime 8 ore:

(b) Metà nelle 16 ore successive

(c) Aggiungere il reintegro delle perdite ed i fluidi necessari a soddisfare le normali richieste metaboliche del paziente (2500 - 3000 ml / die).

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CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM. 3) Qualsiasi protocollo di rianimazione fornisce solo una

stima. Il calcolo delle otto ore per l’infusione del primo bolo di fluidi è basato sul tempo trascorso dalla lesione e non dall’inizio della terapia rianimatoria.

L’adeguamento della terapia infusionale deve avvenire in base ai parametri già individuati: diuresi, segni vitali, condizioni generali.

d) Cartella clinica:

E’ di drammatica importanza annotare scrupolosamente tutti i dati relativi alle condizioni del paziente ed alla terapia intrapresa, con particolare riferimento ai tempi di inizio e termine di ciascuna unità di liquidi somministrata.

La scheda deve accompagnare il paziente lungo tutta la catena del soccorso.

e) Valutazioni basali nei grandi ustionati:

(1) Sangue: prelevare campioni di sangue per l’emocromo, il gruppo sanguigno e le prove crociate, la creatininemia, l’azotemia e gli elettroliti. Un campione di sangue arterioso per l’emogasanalisi e la carbossiemoglobina.

(2) Radiografie: torace da ripetere dopo il posizionamento di un catetere venoso centrale. Altri Rx in base ai traumi associati.

f) Ustioni circonferenziali degli arti – salvaguardia della circolazione periferica:

(1) Rimuovere anelli e braccialetti.

(2) Valutare lo stato della circolazione periferica, controllando cianosi, tempo di riempimento capillare, evoluzione di segni neurologici quali parestesie e dolore nei tessuti profondi. Utile esame doppler.

(3) Praticare l’escarotomia per alleviare l’impedimento della circolazione distale in un’ustione circonferenziale di un arto. L’incisione non richiede anestesia, in quanto il tessuto è insensibile. L’incisione deve estendersi per l’intera lunghezza dell’escara, lungo la linea media e/o laterale dell’arto, incluse dita ed articolazioni. L’incisione deve essere sufficientemente profonda da consentire la separazione dei lembi cutanei dell’escara.

g) Ustioni circonferenziali del torace possono compromettere la respirazione. Praticare l’escarotomia con incisione bilaterale sull’ascellare media. La fasciotomia è raramente necessaria per ripristinare la circolazione in pazienti con traumi scheletrici associati, lesioni da schiacciamento, lesioni elettriche da alti voltaggi, ustioni sopra fasciali.

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h) Inserimento di sondino nasogastrico:

Inserire il sondino nasogastrico in aspirazione se il paziente accusa nausea, vomito, o distensione gastrica, o se l’ustione supera il 25% di superficie corporea.

i) Narcotici, analgesici e sedativi:

Vanno usati con parsimonia, a piccole dosi ripetibili per via endovenosa. L’agitazione e l’ansia si risolvono trattando l’ipossiemia e l’ipovolemia.

5. CURA DELLE FERITE

a) Le ustioni di II grado sono dolorose anche alla sola esposizione all’aria. Coprire le flittene con lenzuola o garze pulite, senza romperle né applicare agenti antisettici.

Qualsiasi medicazione deve essere rimossa prima che vengano applicate le appropriate terapie antibatteriche. L’applicazione di comprese fredde e di ghiaccio può aumentare lo shock. Non immergere né applicare acqua fredda su un paziente con ustioni estese. Se vengono utilizzate pezze bagnate, esse devono essere applicate per soli 10-15 minuti per alleviare il dolore delle ustioni di II grado che coinvolgono una superficie corporea inferiore al 10%.

b) Non somministrare antibiotici nell’immediatezza dell’ustione. Antibioticoterapie consistenti e mirate possono essere indicate nelle fasi più avanzate della catena del soccorso.

6. ESIGENZE DI USTIONI PARTICOLARI

a) Ustioni chimiche:

La reazione tra i componenti dei tessuti e gli acidi o alcali libera energia termica che è responsabile delle ustioni chimiche. Le sostanze che causano ustioni normalmente sono acidi o basi.

Le ustioni da basi sono generalmente più gravi di quelle da acidi, perché le basi penetrano più profondamente. La terapia consiste nella rimozione della sostanza chimica e l’immediata cura della ferita. La gravità delle ustioni chimiche dipende dalla durata del contatto, dalla concentrazione e dalla qualità dell’agente.

Asportare la polvere asciutta eventualmente presente. Irrigare immediatamente la sede di contatto con soluzione neutra. Utilizzare grandi quantitativi di acqua, con una doccia o un irrigatore, per almeno 20-30 minuti. Le ustioni da basi richiedono irrigazioni più prolungate (anche otto ore in caso di ustione oculare).

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Non impiegare antidoti, per il rischio di provocare reazioni chimiche potenzialmente dannose.

b) Ustioni elettriche:

Le ustioni elettriche sono spesso più gravi di quanto non appaia dal marchio elettrico in superficie. Vedi capitolo 10.

7. CRITERI PER IL TRASFERIMENTO

a) Tipo di danno da ustione che richiede il trasferimento in un centro per ustionati:

(1) Ustioni di secondo e terzo grado coinvolgenti più del 10% della superficie corporea, in pazienti sotto i 10 anni di età e sopra i 50 anni.

(2) Ustioni di secondo e terzo grado comprendenti oltre il 20% della superficie corporea negli altri gruppi di età.

(3) Ustioni di secondo e terzo grado coinvolgenti la faccia, gli occhi, le orecchie, le mani, i piedi, i genitali, il perineo e le articolazioni maggiori.

(4) Ustioni di terzo grado su una superficie corporea superiore al 5% in qualsiasi fascia di età.

(5) Ustioni elettriche, compresa la folgorazione (rischio di insufficienza renale acuta).

(6) Ustioni da agenti chimici.

(7) Ustioni associate a fratture importanti od altre lesioni maggiori in cui il trauma da ustione ne aumenti il rischio di morbilità e mortalità.

(8) Ustioni associate a lesioni da inalazione.

(9) Ustioni minori in pazienti con significative patologie preesistenti.

b) Procedure di trasferimento

(1) Il trasferimento di qualsiasi paziente deve essere coordinato con il medico del centro ustionati.

(2) Inviare con il paziente la scheda con tutti i dati relativi alle condizioni del paziente ed alla terapia intrapresa, con particolare riferimento ai tempi di inizio e termine di ciascuna unità di liquidi somministrata.

8. RIASSUNTO

a) Le ustioni (scottature) sono lesioni provocate dall’esposizione della cute al calore molto intenso

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CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM. (46°C soglia del dolore cutaneo), od a sostanze caustiche (acidi o alcali forti).

b) La gravità delle lesioni si valuta in base alla profondità ed all’estensione.

(1) Classificazione in base alla profondità delle lesioni:

(a) Ustioni superficiali (guariscono senza reliquati)

1° grado: semplice arrossamento cutaneo (iperemia, eritema)

2° grado: oltre all’eritema si formano delle bolle o flittene

(b) Ustioni profonde (lasciano cicatrici permanenti)

3° grado: distruzione degli strati superficiali della cute

4° grado. distruzione a tutto spessore dei tessuti profondi.

(2) Classificazione in base all’estensione delle lesioni:

Qualsiasi ustione superficiale di estensione superiore al 15% e profonda pari al 10% della superficie corporea è da considerarsi grave perché comporta danni sistemici cardiocircolatori e renali, dovuti alla forte perdita di liquidi ed all’immissione in circolo di sostanze tossiche.

Per valutare la percentuale di superficie corporea si utilizza la regola dei “9”:

(a) Testa e collo = 9%

(b) Arto superiore dx = 9%

(c) Arto superiore sn = 9%

(d) Tronco superficie anteriore = 9 + 9 = 18%

(e) Tronco superficie posteriore = 9 + 9 = 18%

(f) Arto inferiore dx = 9 + 9 = 18 %

(g) Arto inferiore sn = 9 + 9 = 18%

(h) Genitali e perineo = 1%

(i) Il palmo della mano corrisponde a circa 1% della superficie corporea.

Le ustioni che interessano il volto, il palmo delle mani e le superfici flessorie degli arti sono particolarmente pericolose, in quanto possono essere associate a lesioni delle vie aeree le prime, e lasciare cicatrici retraenti ed invalidanti le seconde.

c) Sintomatologia:

(1) Dolore

(2) Agitazione ed ansia spesso provocate dalla ipossia ed ipovolemia (dare liquidi ed ossigeno prima di somministrare ansiolitici)

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(3) Febbre

(4) Polso piccolo e frequente

(5) Respiro affannoso

d) Primo soccorso ustioni lievi:

(1) allontanare il paziente dalla fonte lesiva

(2) spegnere completamente l’eventuale combustione senza fiamma degli indumenti

(3) raffreddare immediatamente l’ustione con acqua o borse di ghiaccio

(4) nelle ustioni chimiche, togliere i vestiti il più rapidamente possibile e diluire celermente la sostanza chimica con abbondanti irrigazioni d’acqua per almeno 15 - 20 minuti

(5) togliere tutti gli oggetti che possono determinare compressione dei tessuti (anelli, bracciali, stringhe, lacci, etc.

(6) somministrare liquidi (reintegratore salino ICFM) a volontà

(7) Somministrare vaccino antitetanico

(8) rispettare le vesciche e le bolle

(9) coprire le lesioni con apposite “medicazioni per ustioni” o con bende e teli sterili (se disponibile spalmare con Argentosulfadiazina (Sofargen) pomata, altrimenti non applicare agenti topici)

(10) avvolgere le estremità ustionate in fogli di plastica (se disponibili)

(11) Somministrare Eritromicina 1 cp 500 mg, da ripetere ogni 8 ore

(12) prendere nota della data e dell’ora dell’infortunio

(13) evacuare prevenendo l’ipotermia

(14) rinnovare completamente la fasciatura ogni 2 giorni, ricoprendo la lesione con pomata antibiotica (argentosulfadiazina)

e) Pronto soccorso Ustioni gravi:

(1) assicurare la pervietà delle vie aeree

(2) è necessaria la somministrazione di liquidi per via endovenosa

(3) il successo dipende dalla rapidità dell’ospedalizzazione

(4) raffreddare le lesioni ed avvolgere in garze sterili o lenzuola lavate e stirate.

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9. LESIONI DA FREDDO

a) La gravità delle lesioni da freddo dipende dalla temperatura, dalla durata dell’esposizione e dalle condizioni ambientali. Le temperature più basse, l’immobilizzazione, l’esposizione prolungata, l’umidità, la presenza di danni vascolari periferici e la presenza di ferite aperte, possono tutti aumentare la gravità del danno.

b) Tipi di lesioni da freddo:

(1) Congelamento locale - “Geloni” -: congelamento dei tessuti per formazione di cristalli intracellulari e occlusione microvascolare. Sono classificati in maniera simile alle ustioni termiche a seconda della profondità del coinvolgimento tissulare:

(a) Primo grado: iperemia, edema senza necrosi cutanea.

(b) Secondo grado: formazione di vescicole e necrosi parziale della cute.

(c) Terzo grado: necrosi a tutto spessore della pelle, con necrosi di alcuni tessuti sottocutanei.

(d) Quarto grado: necrosi a tutto spessore che include muscoli ed ossa con cancrena.

(2) Lesioni da freddo senza congelamento: dovute a danno microvascolare endoteliale, stasi e occlusione vascolare. Con temperature ambientali superiori al congelamento esposizioni prolungate conducono a forme di apparente congelamento molto grave. In realtà la distruzione profonda dei tessuti non è presente, nonostante l’aspetto cianotico dell’estremità. I “Pernioni”, sono caratteristici dell’esposizione al freddo secco appena al di sopra del punto di congelamento e sono caratterizzati da ulcere cutanee superficiali localizzate alle estremità alle orecchie ed al naso.

c) Ipotermia: E’ lo stato in cui la temperatura corporea scende al di sotto dei 32 gradi Centigradi. I meccanismi dell’ipotermia sono analizzati relativamente al caso di assideramento in acqua.

10. ASSIDERAMENTO IN ACQUA

a) Generalità:

(1) Si verifica ipotermia quando la temperatura rettale scende sotto 35°C. Questo è il limite massimo sopportabile di esposizione al freddo.

(2) Fino a 32°C (ipotermia lieve) il corpo umano tenterà di

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mantenere la normale temperatura interna mediante adattamenti fisiologici.

(3) Al di sotto dei 32°C compaiono alterazioni patologiche dovute al raffreddamento stesso (ipotermia profonda).

(4) L’acqua ha una capacità di conduzione termica 25 volte superiore a quella dell’aria, per cui il raffreddamento in acqua è molto più rapido che al di fuori di essa.

(5) Il vento aumenta la dispersione del calore e quindi l’effetto raffreddante.

b) Complicanze del raffreddamento:

(1) Depressione respiratoria

(2) Ridotta gittata cardiaca

(3) Vasocostrizione

(4) Aumento viscosità del sangue

(5) Shunt artero-venosi

(6) Spostamento a sinistra della curva di dissociazione dellO2

}

Ridotto trasporto di O2

Ridotta disponibilità di O2 ai tessuti Instaurarsi di gradienti di temperatura

Danno anossico derivante dalla discrepanza tra la richiesta e la disponibilità di O2 ai tessuti

In effetti l’aumento della CO2 e dell’acidosi

compenserebbe questo spostamento a sinistra della curva di dissociazione dell’Emoglobina, ma con l’ipotermia aumenta il potere tampone delle proteine plasmatiche, che impediscono le variazioni di pH.

c) Meccanismi di compenso:

(1) Costrizione arteriolare

(2) Dilatazione capillari cutanei

Ridotto apporto

ematico alla cute

Riduzione raffreddament

o organi profondi

Formazione di gradienti di temperatura fra cute e visceri

Questo meccanismo di protezione è un dato positivo, in quanto indica una tendenza a mantenere caldi e perfusi gli organi interni, è altresì temibile in quanto, durante una prolungata esposizione a temperature anche non eccessivamente basse, si verifica una continua, lenta eliminazione di calore dagli organi interni verso lo strato esterno, freddo, con conseguente ulteriore e prolungata riduzione termica.

d) Fisiopatologia del riscaldamento dopo assideramento:

Riscaldamento della cute

Vasodilatazione del letto capillare cutaneo

Ripristino della circolazione

periferica, con sangue freddo e

ricco di metaboliti acidi

Fenomeno dell’After

Drop

Ulteriore raffreddamento

degli organi interni ad opera

del sangue freddo

proveniente dalla periferia.

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Il fenomeno dell’after-drop determina l’ulteriore raffreddamento degli organi interni durante la prima fase del riscaldamento in quanto, una volta riaperte le normali vie circolatorie, vengono perfusi da sangue freddo e ricco di cataboliti acidi proveniente dal circolo periferico prima vasocostretto.

e) Sintomatologia:

1) Sopra 35°C temperatura rettale: (a) Senso di freddo (b) brividi (aumentano il consumo di

O2 di 1L/min-1)

(c) tachicardia (d) costrizione toracica (e) cefalea (f) nausea (g) ipertensione transitoria

(h) debolezza (i) senso di peso toracico (j) pallore per vasocostrizione

cutanea (k) cianosi (l) vomito (m)orticaria (n) falsa sensazione di benessere

con euforia 2) A 35°C di temperatura rettale (a) Astenia (b) dolori ossei e muscolari (c) confusione mentale, irritazione,

aggressività

(d) allucinazioni (e) torpore (f) cianosi

3) A 32°C di temperatura corporea: (a) Sonnolenza (b) sopore (c) rigidità muscolare (d) scomparsa dei brividi (e) diuresi paradossa e

disidratazione (f) insufficienza metabolica del

fegato, con ridotta clearance dei farmaci

(g) ipoacusia

(h) alterazioni della frequenza cardiaca e ipotensione, bradicardia, allungamento PR e QT, comparsa dell’onda J di Osborne

(i) alterazioni del respiro broncorrea, ipoventilazione,

(j) dilatazione pupillare (k) riflessi tendinei profondi torpidi o

assenti 4) Tra 30 e 28°C di temperatura

rettale:

(a) Coma (b) rigor mortis

(c) fibrillazione ventricolare (d) arresto attività cardiaca e

cerebrale

9-12 Originale

CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM. f) Postumi dopo il recupero ed il riscaldamento:

(a) Febbre (b) Artromialgie (c) Convulsioni (d) Paresi periferiche (e) Turbe psichiche (f) Amnesie retrograde (g) Disorientamento temporo-

spaziale (h) Focolai broncopneumonici

(i) Otite catarrale o ipoacusie (j) A.R.D.S. (k) Midriasi e ariflessia senza

relazione col danno cerebrale anossico.

g) Principi di terapia: Se si è costretti ad una lunga permanenza in acqua

(naufragio), con temperature dell’acqua superiori a 20°C , muoversi per produrre calore. Con temperature inferiori a 20°C ridurre al minimo i movimenti, per cercare di ridurre la dispersione del calore e risparmiare energia.

(1) Primo soccorso:

(a) Se l’infortunato è cosciente, dopo averlo portato in luogo asciutto e riscaldato, liberarlo dai vestiti bagnati, asciugarlo e rivestirlo con indumenti asciutti, o avvolgerlo in coperte di lana.

(b) Misurare la temperatura interna, vietare il fumo e l’assunzione di bevande alcoliche.

(c) Evitare massaggi, frizioni e calore secco diretto sul corpo.

(d) Se non è confuso, somministrare bevande calde stimolanti (tè, caffè), evitare che faccia sforzi.

(e) Se l’ipotermia è più severa, trattare con estrema cautela, trasportarlo disteso in posizione laterale di sicurezza. Effettuare le manovre di rianimazione cardiopolmonare se necessario (Il paziente non va considerato morto finché non è “caldo e morto”: cioè si possono smettere le manovre di rianimazione solo se non compaiono segni di vita dopo il trattamento di riscaldamento).

(f) Iniziare con prudenza l’infusione e.v. di soluzione elettrolitica a 37°C (se si è all’aperto o in luogo freddo, proteggere il deflussore della flebo sotto i vestiti e la flebo nel cavo ascellare). I pazienti in ipotermia profonda tollerano male la rianimazione con grande quantità di liquidi da infusione.

9-13 Originale


(g) Se possibile somministrare ossigeno riscaldato (gorgogliatore a bagnomaria in bacinella di acqua bollente.

(h) Proteggere bolle e vesciche senza romperle, né drenare il liquido al loro interno.

(i) Nell’ipotermia profonda, non iniziare il riscaldamento se non si è certi di evitare un ricongelamento durante il trasporto. Ricordare il pericolo del fenomeno dell’after-drop all’inizio del riscaldamento.

(j) Nel paziente cosciente e nell’ipotermia lieve iniziare dieta ipercalorica con aggiunta di vitamine del complesso B.

(2) Terapia ospedaliera

(a) Tecniche di riscaldamento:

(1) Riscaldamento passivo esterno

- ambiente caldo >25°C - coperte di lana, protezione isotermica di

alluminio

(2) Riscaldamento attivo esterno

- bagno di acqua calda (40°C) immergendo solo il tronco e non gli arti

- coperte calde di lana (3) Riscal

damento attivo interno

- inalazione di ossigeno caldo mediante maschera o tubo O.T. (45°C)

- infusione e.v. calda (37°C) - dialisi peritoneale (40-42°C)

h) Terapie di supporto:

Monitoraggio ECG, cateterismo urinario e controllo diuresi, controlli ematochimici (elettroliti, ematocrito, emoglobina, creatininemia, glicemia, emogasanalisi). Per pH inferiore a 7,20 somministrare Bicarbonato di sodio. In caso di extrasistolia o tachicardia ventricolare: lidocaina 100mg e.v. in bolo, ripetibile (defibrillazione se necessario). Non correggere i disturbi del ritmo cardiaco senza monitoraggio ECG e fino a quando la temperatura corporea non è superiore a 28°C.

9-14 Originale


11 CONGELAMENTO

a) Definizione e generalità:

(1) Insieme di alterazioni provocate dalla prolungata esposizione al freddo di limitate parti del corpo (generalmente dita, mani, piedi, naso, orecchie).

(2) Fattori favorenti sono la denutrizione, la fatica, il fumo di sigaretta, l’intossicazione alcolica, la convalescenza da malattie infettive.

(3) Al congelamento seguono lesioni permanenti della cute e della sensibilità.

b) Sintomatologia:

Si riconoscono tre gradi di alterazioni dovute alla diversa intensità del freddo ed al tempo di esposizione:

(1) 1° grado: parte colpita inizialmente pallida, poi rossa, gonfia e dolente (lesione da freddo non congelante o “piede da trincea”)

(2) 2° grado: vescicole cutanee contenenti un liquido giallo citrino, lesioni degli annessi (unghie, pelle, etc)

(3) 3° grado: la parte diviene dura, livida, insensibile, compaiono chiazze nerastre segno della gangrena incipiente (freddo congelante o “congelamento” p.d.)

c) Pronto soccorso:

(1) Lesioni da freddo Congelante

(a) riparare dal vento e dagli elementi atmosferici

(b) slacciare gli indumenti che costringono la parte congelata

(c) adottare misure idonee a mantenere il calore corporeo (bevande calde, coperte di lana)

(d) le lesioni iniziali e meno estese sono curate efficacemente dal calore applicato localmente, come mettendo le dita della mano nel cavo delle ascelle; le dita dei piedi o i calcagni sull’addome di un compagno e subito dopo in calze asciutte e scarponi comodi

(e) non frizionare la parte

(f) non tentare lo scongelamento di lesioni più estese (la sequenza congelamento-scongelamento-ricongelamento deve essere evitata a tutti i costi

9-15 Originale


(g) somministrare antibiotici (eritromicina 500 mg ogni 8 ore)

(h) somministrare richiamo antitetanico (se non in regola con le vaccinazioni)

(i) proibire le sigarette e l’alcool

(j) evacuare il più rapidamente possibile in mezzi di soccorso riscaldati

(2) Lesioni da freddo non congelante (piede da trincea)

(a) Riparare da vento e dagli elementi atmosferici

(b) tagliare e levare gli scarponi e le calze umide

(c) non spremere né rompere le bolle

(d) sono indicate medicazioni asciutte e bendaggio ampio con cotone idrofilo

(e) mantenere asciutta la parte inserendola in una ampia busta di plastica che non tocchi il piede

(f) tenere l’arto sollevato

(g) impedire il fumo e le bevande alcoliche

(h) somministrare antibiotico terapia (eritromicina 500 mg ogni 8 ore)

(i) somministrare profilassi antitetanica se non in regola con le vaccinazioni

(j) adottare misure idonee a mantenere il calore corporeo (bevande calde, coperte di lana)

(k) evacuare, possibilmente barellato, con mezzi di trasporto riscaldati

9-16 Originale


Capitolo 10

La rianimazione nel folgorato

1. GENERALITÀ

a) La corrente elettrica è costituita da un flusso di elettroni che scorre lungo un conduttore, seguendo una differenza di potenziale.

b) La corrente elettrica è regolata dalla funzione I = V / R dove:

“I” = Intensità (Ampere): numero di elettroni che attraversa il conduttore nell’unità di tempo. Essa è direttamente proporzionale alla differenza di potenziale “V” (Volt), ed inversamente proporzionale alla resistenza offerta dal conduttore “R” (Ohm).

A seconda della costanza della direzione di applicazione della d.d.p. ai due lati del conduttore la corrente può essere continua od alternata.

c) La Resistenza della cute anidra, varia da 16.000 ad 80.000 Ohms.

d) La lesività della corrente elettrica per il corpo umano dipende da:

(1) Organi attraversati e loro contenuto in acqua (resistenza tissulare)

(2) Dal percorso seguito dalla corrente nell’organismo (braccio-braccio, braccio-gamba controlaterali)

(3) Durata del contatto ed intensità della corrente

(4) Tipo di corrente (la corrente alternata ha una maggiore diffusibilità; le frequenze più pericolose sono quelle tra i 50 ed i 100 Hz.)

(5) Umidità della cute, statura, etc.

(6) Connessione in “serie” o in “parallelo”.

e) La corrente ad alta frequenza ha un effetto prevalentemente termico.

f) La corrente a bassa frequenza (220 volt) ha un effetto prevalentemente stimolante a livello cardiaco, nervoso e muscolare.

g) La corrente continua ha effetto prevalentemente termico, mentre se applicata in modo intermittente ha azione di stimolo (e viene impiegata nei pace-maker).

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h) Un aforisma mnemonico recita: I Volt bruciano e gli Ampere uccidono. Più elevato è il Voltaggio, più intenso è l’effetto Joule. In base all’Intensità della corrente:

(1) 1mA. provoca sensazione di scossa elettrica.

(2) 10 - 15 mA. rappresentano il livello di sicurezza per la cute integra ed asciutta.

(3) 50 mA. provocano dolore, lipotimia, danni osteomuscolari.

(4) 80 mA. provocano arresto cardiaco.

(5) 100 mA. fibrillazione ventricolare.

2. DEFINIZIONI

a) Per Elettrocuzione o folgoramento si intende lo stato di morte apparente conseguente all’attraversamento del corpo da parte di una scarica elettrica.

b) Folgoramento: corrente elettrica da cause atmosferiche, ad alta tensione (> 1000 V.);

c) Elettrocuzione: corrente elettrica da tensione di rete (440 - 220 110 V.).

3. MANIFESTAZIONI CLINICHE

Si dividono in Precoci e Tardive.

a) Manifestazioni cliniche precoci:

(1) Effetti elettromeccanici:

(a) contratture muscolari o convulsioni (solo con corrente alternata). Possono:

• bloccare il paziente nel punto di contatto

• proiettare lontano il paziente (elettrotraumatismo)

• determinare insufficienza respiratoria per contrattura tetanica della muscolatura toracica

• determinare fratture ossee per tetano generalizzato.

(2) Effetti cardiovascolari:

(a) Fibrillazione ventricolare o arresto cardiaco:

• perdita di coscienza

• scomparsa dei polsi e del respiro

• exitus.

(b) Angina:

• Dolore retrosternale

• vasospasmo e lesioni intimali delle arterie coronarie

• infarto e trombosi coronarica.

10-2 Originale


(c) Sincope:

• perdita di coscienza di breve durata per transitoria turba del ritmo (azione sulle vie di conduzione del cuore).

(3) Effetti respiratori: Arresto respiratorio:

• Cianosi

• agitazione, confusione mentale

• gasping

• polso arterioso ampio

• convulsioni

• ipertono generalizzato

• arresto cardiaco.

(4) Effetti neurologici:

(a) Sindrome da sofferenza cerebrale diffusa:

• Obnubilamento del sensorio

• sincope più o meno prolungata cui segue edema cerebrale

• paralisi bulbare con arresto cardiorespiratorio (azione sui centri apneustico e cardio regolatore)

• emisindromi piramidali

• paralisi spastiche o flaccide.

(b) Coma secondario dopo breve intervallo libero caratterizzato da:

• cefalea

• nausea

• disturbi visivi

• obnubilamento progressivo del sensorio

• segni di ipertensione endocranica

(c) Effetti minori:

• Amnesia

• stato confusionale

• paralisi transitorie.

(5) Effetti termici:

(a) Ustioni: conduzione elettrotermica del calore

• Necrosi estese delle strutture profonde (mionecrosi)

• necrosi coagulativa cutanea e muscolare (rabdomiolisi)

10-3 Originale


• la corrente segue il decorso degli assi vasculonervosi

• sindromi compartimentali che necessitano precoci interventi di fasciotomia, escissione chirurgica ed amputazioni

• trombosi vascolari anche a distanza dalla sede di applicazione della corrente, vasodilatazione massiva.

(6) Ripercussioni sulla funzione renale:

(a) Insufficienza renale acuta oligoanurica conseguente alla Mioglobinuria da rabdomiolisi

(b) Shock simile alla sindrome di Bywaters

(7) Effetti sull’occhio

(a) Danni retinici

(b) Fusione lenti a contatto con la cornea per esposizione ad “arco elettrico”

b) Manifestazioni cliniche tardive:

(1) Lesione di organi di senso

(a) Vestibolari

• Nausea

• nistagmo

(b) Cocleari

• ipoacusia

• acufeni

(c) Oftalmiche

• oftalmia fotoelettrica

• atrofia del nervo ottico

(2) Turbe del ritmo cardiaco per lesioni elettriche del tessuto di conduzione

4. TRATTAMENTO

Dal momento che la corrente elettrica colpisce organi vitali come il cuore e l’encefalo, il folgorato è per definizione un paziente critico. La fase acuta richiede la rianimazione cardiopolmonare, la gestione successiva necessita di un approccio multidisciplinare, in quanto il paziente può presentare lesioni complesse a carico di vari organi ed apparati (ustioni, politraumi, danno renale, shock, cardiopatie etc.)del paziente dopo il superamento della fase acuta

10-4 Originale


a) Trattamento immediato:

(1) Disalimentare l’apparato (!), evitare il pericolo di una elettrocuzione di massa!

(2) Liberare rapidamente il folgorato dalla fonte di energia (trascinare l’infortunato con una cintura, frapporre materiale dielettrico tra soccorritore ed infortunato, evitare il contatto diretto).

(3) Evitare la caduta dell’infortunato per non aumentare il danno.

(4) Valutare la presenza dei segni vitali, assicurare la pervietà delle vie aeree

(5) Ventilazione artificiale mediante insufflazione

(6) Iniziare il massaggio cardiaco esterno in caso di arresto circolatorio

(7) Cardioversione elettrica se F.V.

(8) Sospettare trauma cervicale e rachideo ed immobilizzare testa e mandibola

b) Pronto soccorso:

(1) Incannulamento vena periferica

(2) Monitoraggio pressione arteriosa frequenza cardiaca e respiratoria

(3) Esame neurologico

(4) Esame urine, se I.R.A. iniziare diuresi forzata alcalina con mannitolo e furosemide.

(5) Profilassi antibiotica a largo spettro

(6) Fasciotomia e courettage chirurgico

(7) Terapie specifiche.

c) Obiettivi terapeutici:

(1) Ottenere una diuresi oraria superiore a 100 ml/ora

(2) Combattere gli effetti dannosi sul rene prodotti dalla mioglobinuria: 25 grammi di mannitolo subito, più 12,5 grammi per litro di liquidi somministrati. Alcalinizzare le urine con bicarbonato di sodio 8,4%.

10-5 Originale

(r.b.)


CAPITOLO 11

LA RIANIMAZIONE NELL’ANNEGATO

1. ANNEGAMENTO

a) Definizione: Asfissia meccanica da inondazione delle vie aeree che deriva da una sommersione primitiva o secondaria a sincope.

Si può anche definire morte acuta da asfissia in un mezzo liquido, indipendentemente dal fatto che l’acqua entri o meno nei polmoni.

b) Cause:

(1) Annegamento da sommersione primitiva (stanchezza o inesperienza nel nuoto)

(2) Sincope primitiva o idrocuzione con annegamento secondario:

(a) Crio-shock: squilibrio vaso-motore provocato dal contatto dell’acqua con la cute molto calda (brusca variazione termica).

(b) Shock traumatico: nei tuffi con trauma epigastrico, oculare, genitale, iperestensione della colonna.

(c) Riflesso: a partenza dalla mucosa naso-laringo-faringea.

(3) Incidenti da immersione. 2. SEMI ANNEGAMENTO (NEAR DROWNING)

Definizione: patologia da annegamento che consenta la temporanea sopravvivenza (fino a 24 ore) dopo un incidente da sommersione: esso può esitare nella guarigione completa o nella morte dopo poche ore o dopo alcuni giorni per “annegamento secondario” dovuto ad insufficienza respiratoria.

3. ANNEGAMENTO SECONDARIO

Definizione: Vittime che dopo transitorio miglioramento muoiono per grave distress respiratorio.

4. FISIOPATOLOGIA

a) Annegamenti Asciutti:

(1) Annegamenti senza aspirazione di liquido: 10% dei casi

11-1 Originale


(2) Asfissia pura per laringospasmo o apnea volontaria.

b) Annegamenti Umidi:

(1) Annegamenti con aspirazione di liquido nei polmoni.

(2) Asfissia, alterazioni ventilatorie, umorali e cardiovascolari da inondazione bronco-alveolare.

c) Le alterazioni fisiopatologiche del “semiannegamento” dipendono dalla quantità e dalla qualità del liquido aspirato. Quantunque sussistano differenze sostanziali tra l’aspirazione di acqua dolce e di acqua salata, studi sperimentali e successive conferme sull’uomo hanno dimostrato che alterazioni ritenute molto rilevanti, rivestono invece importanza secondaria.

d) La lesione da sommersione è una sindrome polisistemica i cui fattori principali sono rappresentati dalle lesioni polmonari, che determinano ipossiemia ed acidosi, e dall’ipotermia che di frequente si associa alla sommersione.

e) Differenze nella Sindrome Umorale tra annegamento in acqua dolce e salata si manifestano per inondazione delle vie aeree dell’ordine di 22 ml/Kg di peso corporeo. Al di sotto di tale soglia si ha sempre: Emoconcentrazione, Iponatriemia, Potassiemia normale, Acidosi Metabolica.

f) Per inondazioni polmonari superiori a 22 ml/Kg:

(1) Annegamento in acqua dolce:

(a) espansione del volume ematico pari al 3% ogni 2,2 ml di liquido aspirato per kg di peso corporeo.

(b) l’acqua dolce viene subito assorbita dal letto vascolare così che non è più drenabile per gravità dalla trachea dopo appena 3 minuti.

(c) l’ipervolemia dura 3-5 minuti, poi si ha la ridistribuzione dei fluidi nei tessuti.

• Prima fase (Effetti immediati): L’acqua passa dal polmone al circolo sistemico.

• Seconda fase (effetti tardivi): l’acqua passa dal lume intestinale al sangue.

(2) Annegamento in acqua salata:

(a) La concentrazione del NaCl nel mare è 3 volte superiore a quella plasmatica.

11-2 Originale


(b) Richiamo di liquidi dall’interstizio polmonare e dai capillari polmonari con conseguente Emoconcentrazione.

(3) Effetti secondari di tutti i tipi di annegamento:

(a) Setticemia

• Inquinamento del liquido inalato

• Contaminazione dal lume intestinale

(b) Neutropenia

(c) Ipotermia

(d) Caduta gittata cardiaca

(e) Vasocostrizione

• Asfissia

• Increzione di catecolamine

• Ipotermia

• Meccanismi riflessi.

(f) La Fibrillazione Ventricolare è più frequente negli animali che nell’uomo.

g) In entrambi i tipi di annegamento, di fatto si producono zone di Shunt polmonare, cioè zone polmonari perfuse ma non ventilate, con conseguente grave ipossiemia.

Il quadro è aggravato dall’inquinamento dell’acqua inalata.

L’epilogo è l’ARDS o Secondary drowning: insufficienza respiratoria dopo un periodo di relativo benessere.

acqua

11-3 Originale

trachea

bronchi

H2O dolce

H2O salata

trasudato

Capillari polmonari


5. RIEPILOGO EFFETTI POLMONARI:

Inizialmente Secondariamente

H2O

salata

H2O dolce edema trauma alveolare

infezione

Edema alveolare

riduzione compliance

distruzione surfactante

pneumopatia ab ingestis

Atelettasia

Effetto Shunt

Alterazioni della diffusione o del rapporto ventilazione/perfusione

Ipossiemia

Conseguenze Cardiovascolari

Neurologiche

6. CASI PARTICOLARI

a) Annegamento in piscina (H2O clorata): Edema polmonare

“asciutto” da irritazione delle vie aeree.

b) Annegamento in profondità: Ipotermia e barotrauma

c) Annegamento in corso di immersioni: Si rimanda ai trattati specifici.

7. QUADRO CLINICO

a) Fase Iniziale: Cardiorespiratoria asfittica, aggravata dal regurgito di liquido gastrico o vomito liquido.

A causa della grave bradicardia e vasocostrizione periferica è difficile accertare la presenza dell’attività cardiaca meccanica sul luogo dell’infortunio.

11-4 Originale


b) Fase ospedaliera:

(1) Rapido recupero se non c’è stata inalazione di liquido.

(2) Ipotermia iniziale, Ipertermia successiva.

(3) Disturbi neurologici:

(a) agitazione,

(b) confusione,

(c) convulsioni,

(d) segni piramidali,

(e) alterazioni del visus,

(f) coma.

(4) Turbe cardiache:

(a) extrasistoli,

(b) ritmo di galoppo,

(c) fibrillazione ventricolare.

(5) Turbe digestive:

(a) distensione gastrica,

(b) vomito.

(6) Turbe ematologiche:

(a) Ipossiemia

(b) Acidosi metabolica

(c) Emolisi > emoglobinuria > IRA

(d) Emoconcentrazione

(e) Iponatriemia e normoKaliemia.

c) Complicanze

(1) Infettive polmonari

(2) Turbe cardiache

(3) Alterata funzionalità renale

(4) Turbe neuropsichiche.

La Prognosi dipende in gran parte dall’efficacia delle manovre di rianimazione.

11-5 Originale


Gli esiti permanenti si verificano soprattutto a carico del SNC per ipossia cerebrale, edema cerebrale post-anossico ed aumento della PIC.

Le manovre di rianimazione sono intese a salvaguardare le zone di polmone ancora sane, al mantenimento della perfusione dei tessuti nobili, alla prevenzione dell’edema cerebrale.

8. TRATTAMENTO - PRIMI SOCCORSI

a) Raggiungere l’annegato il più velocemente possibile, meglio se con un natante. Non gettarsi in acqua se non si è nuotatori esperti.

b) Garantire la pervietà delle vie aeree: rimuovere rapidamente protesi dentarie, secrezioni, vomito e corpi estranei.

c) Iniziare al più presto la respirazione bocca a bocca, se possibile già durante il trasporto in acqua.

d) Immobilizzare il collo, se si sospetta un trauma del rachide cervicale.

e) Continuare la respirazione artificiale e portare la vittima fuori dell’acqua (evitare manovra di Heimlich).

f) Se il paziente inizia a respirare spontaneamente:

(1) metterlo in posizione laterale di sicurezza.

(2) Introdurre una cannula orofaringea di Guedel se necessario e possibile.

(3) Somministrare Ossigeno, se disponibile, al più presto e nella concentrazione più elevata.

(4) Controllare con continuità polso, pressione arteriosa, respiro e temperatura.

(5) Togliere gli indumenti bagnati e sostituirli con vestiti asciutti, evitare ogni ulteriore esposizione al freddo.

g) Se il paziente non riprende a respirare:

(1) Continuare la respirazione bocca a bocca.

(2) iniziare il massaggio cardiaco esterno, se il polso è assente.

(3) Intubare appena possibile e ventilare con pallone AMBU.

(4) Somministrare Ossigeno al 100%.

11-6 Originale


(5) Aspirare le secrezioni.

(6) Introdurre un sondino nasogastrico per decomprimere lo stomaco.

(7) Inserire una cannula ev e somministrare Ringer Lattato.

(8) Somministrare Bicarbonato di Sodio 0,7-1 mEq/Kg di peso corporeo

(9) Proteggere dal freddo (rimuovere indumenti bagnati, etc.), iniziare riscaldamento.

h) Trasportare comunque il paziente semiannegato presso una struttura medica di Terzo livello, anche se si è ben ripreso sul posto. Durante il trasporto fornire assistenza ventilatoria e circolatoria se necessario.

9. TRATTAMENTO SUCCESSIVO

a) Ingombro vie aeree ed ipossia:

(1) O2 terapia,

(2) perfusione con NaHCO3 8,4%.

b) E.P.A. vero e/o Coma

(1) I.O.T.

(2) V.A.M.

(3) S.N.G.

(4) perfusione con NaHCO3

(5) monitoraggio ECG

(6) Furosemide 40 mg i.v. se annegamento da acqua dolce.

c) Crisi convulsive

(1) Diazepam 10 mg i.v. ripetibile.

d) Morte apparente:

(1) M.C.E.

(2) I.O.T. e O2 al 100%

(3) ECG

(4) Adrenalina 1mg i.v. (o transtracheale)

(5) NaHCO3 8,4% 40 ml in bolo i.v.

11-7 Originale


e) Paziente cosciente, moderata ipossiemia:

(1) Monitoraggio

(2) C.P.A.P.

(3) sedazione

(4) Rx torace.

f) PaO2< 60 mm/Hg con FiO2 0,4 – coma

(1) I.O.T.

(2) CPPV

(3) sedazione

g) Coma profondo postanossico:

(1) Come sopra, più neuroprotezione cerebrale.

h) Prevenzione broncopneumopatie ab-ingestis:

(1) Antibiotico terapia.

11-8 Originale


Capitolo 12

NOZIONI DI OSTETRICIA: IL PARTO D’EMERGENZA

1. INTRODUZIONE

Il frequente coinvolgimento delle FF.AA in operazioni di pace, intese al controllo anti immigrazione clandestina, controllo esodo di popolazioni in fuga da situazioni di conflitto, supporto a popolazioni colpite da calamità di tipo tanto naturale che belliche, rende verosimile la possibilità di dover dare assistenza, in condizioni di emergenza, a donne in avanzato stato di gravidanza o a termine. Queste situazioni rendono l’evento, per altro naturale, estremamente a rischio, sia per la madre che per il prodotto del concepimento.

Le nozioni contenute in questo capitolo, non coprono tutti gli aspetti relativi alla problematica, che richiede da sola un trattato in più volumi. Spetta al singolo soccorritore approfondire l’argomento, completando poi la parte teorica con la frequenza presso un reparto di ostetricia.

2. GRAVIDANZA E PARTO

a) Generalità

(1) La gravidanza non è uno stato patologico, così come il parto. I neonati possono venire alla luce in modo naturale in qualsiasi posto e non necessariamente in strutture ospedaliere.

(2) Le donne subiscono notevoli modificazioni fisiologiche durante la gravidanza, specialmente dopo i primi mesi. La madre deve essere considerata anche come il mezzo attraverso il quale il feto respira e si nutre.

(3) Le modificazioni della geometria dell’addome limitano la mobilità del diaframma, alterando la respirazione. Per lo stesso motivo si riscontra una forte predisposizione al vomito.

(4) In ogni caso, una donna incinta deve essere considerata “a rischio” in caso di soccorso in mare e classificata prioritariamente nelle categorie di urgenza sia per necessità di trattamento che per priorità di evacuazione medicalizzata.

12-1 Originale


b) Strategia di trattamento immediato:

(1) Ossigenazione del sangue, immobilizzazione del rachide cervicale e controllo delle emorragie devono essere al primo posto in tutti gli interventi richiesti dal verificarsi di un trauma in una donna gravida.

(2) Posizionare la paziente in decubito semiseduto, leggermente ruotata sul fianco sinistro, allo scopo di evitare la compressione dei vasi iliaci da parte dell’utero gravido. La posizione può essere mantenuta mettendo alcuni telini arrotolati o piegati sotto il fianco destro della paziente.

(3) L’ossigeno deve essere somministrato in ogni caso, fino a quando non è stato escluso uno stato di sofferenza fetale. La somministrazione si effettua in maschera ed anche a pressione positiva in caso di forte dispnea.

(4) Le emorragie esterne devono essere tamponate mediante compressione diretta e lo stato ipovolemico corretto mediante la somministrazione di soluzione elettrolitica, previo monitoraggio della pressione arteriosa. In caso di metrorragia applicare degli assorbenti igienici, e compensare le perdite, valutando il numero ed il peso degli assorbenti via via che vengono sostituiti.

(5) Assicurare un buon riscaldamento della paziente durante tutto il periodo del trasporto.

c) Travaglio : periodo di tempo che inizia con le contrazioni, seguito dal parto e che termina con l’espulsione della placenta e degli altri annessi. Quando il travaglio di parto è iniziato, è sconsigliato tentare di bloccarlo, così come di trasportare la paziente in altro luogo, per il rischio che la nascita si verifichi sull’elicottero o sul mezzo di trasporto, in condizioni sicuramente peggiori che a bordo, con possibile esito infausto per il bambino e per la madre.

3. DIAGNOSI DI TRAVAGLIO IN ATTO

a) Anamnesi: Il primo parto in genere ha una durata generalmente superiore ai successivi: in media 16 ore. Se non è il primo parto, domandare quanto è durato il travaglio nel parto precedente.

(1) In caso di precedente parto cesareo, ospedalizzare immediatamente o prepararsi ad intervenire chirurgicamente.

(2) Individuare i fattori di rischio aggiuntivi: Diabete, ipertensione arteriosa, convulsioni indotte dalla gravidanza, intolleranza farmacologica

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b) Tempistica: Le contrazioni diventano più frequenti col procedere del travaglio. In prossimità del periodo espulsivo sono due/tre al minuto (una contrazione ogni 20 – 30 secondi).

c) Ispezione: La rottura del sacco amniotico con la “perdita delle acque” in concomitanza con una contrazione, conferma il travaglio in atto. Al parto possono tuttavia mancare ancora alcune ore.

(1) Il sanguinamento viene considerato normale fino a 250 ml. Una perdita di sangue più copiosa può sottendere problematiche gravi (es. placenta previa) e richiedono un trasporto immediato, o se questo è impossibile, l’attivazione di un immediato reintegro delle perdite liquide, anche trasfusionale.

(2) Se le contrazioni sono ravvicinate, c’è sanguinamento, il collo uterino è scomparso, la cervice uterina è dilatata oltre 4 cm ed è visibile al suo interno la testa del feto, il parto è imminente.

d) Presentazione del feto: per poter uscire in maniera sicura, il feto deve presentarsi in posizione cefalica (cioè con la testa in avanti), la faccia rivolta caudalmente (verso il basso quando la partoriente è appoggiata sulla schiena) e verso sinistra (Obliqua, Interna, Sinistra Anteriore).

Tutte le altre presentazioni possono creare maggiori difficoltà al momento del parto. In particolare, se invece della testa si presenta un piede, una gamba o un braccio, è indispensabile interrompere l’azione, somministrare ossigeno ad alta concentrazione, porre la partoriente in decubito sinistro, sollevare il bacino con dei cuscini e far intervenire personale specializzato.

Se si presenta solo il cordone ombelicale, invitare la donna a non spingere, sollevare i fianchi con dei cuscini, cercare di dilatare la vagina in modo da evitare la compressione del cordone, somministrare ossigeno ad alte dosi.

4. PREPARAZIONE AL PARTO

a) Equipaggiamento:

(1) Lenzuola e teli sterili

(2) Camice sterile

(3) Guanti in latice sterili monouso

(4) Mascherina e cappellino da sala operatoria

(5) Acqua calda (possibilmente sterile)

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(6) Due Pinze vascolari per clampare il cordone ombelicale

(7) Bisturi

(8) Forbici chirurgiche

(9) Anestetico locale

(10) Siringhe per anestetico locale

(11) Filo da sutura

(12) Aspiratore chirurgico con cannule neonatali

(13) Lettino riscaldato per neonato

(14) Pallone Ambu pediatrico con mascherina n° 0, collegato a fonte di Ossigeno medicale

(15) Laringoscopio e tubi O.T. neonatali

(16) Fonendoscopio

(17) Collirio antibiotico

b) Predisposizioni:

(1) Tutelare la riservatezza della partoriente, facendo uscire dalla stanza tutte le persone non strettamente necessarie.

(2) Mantenere un atteggiamento professionale.

(3) Posizionare la paziente sul lettino rigido, con teli di gomma ed asciugamani per evitare che si sporchi o bagni.

(4) Coprire l’addome e le cosce della donna.

(5) Utilizzare cuscini per sollevare le spalle e la testa.

(6) Sollevare i fianchi di qualche centimetro usando una coperta ripiegata.

(7) Incoraggiare e tranquillizzare la partoriente, sostenendola dal punto di vista psicologico.

(8) Indossare mascherina, cappellino da sala operatoria, camice e guanti sterili.

5. INTERVENTO

a) Il parto avviene spontaneamente, le azioni del soccorritore sono intese a prestare assistenza ed assistere il corso naturale degli eventi, senza forzare, ma cercando di favorire e facilitare i movimenti necessari alla fuoriuscita del prodotto del concepimento attraverso il canale del parto.

(1) Indossare cappellino e mascherina chirurgici

(2) Lavarsi abbondantemente le mani con sapone chirurgico e spazzolino

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(3) Indossare camice e guanti sterili

(4) Posizionare il campo sterile

(5) Esercitare una leggera pressione con la mano sui tessuti molli intorno al capo del neonato per evitare un parto precipitoso e facilitare lo scorrimento della testa attraverso la vagina

(6) Appena la testa è uscita, chiedere alla madre di non spingere, riprendere fiato ed intanto controllare rapidamente che il cordone ombelicale non sia avvolto intorno al collo del neonato

(7) Se il cordone si trova intorno al collo del neonato, cercare di liberarlo senza eseguire trazioni violente

(8) Le successive contrazioni fanno ruotare leggermente il capo del neonato portando la spalla ad impegnarsi sotto la sinfisi pubica della madre

(9) Aiutare la madre nell’uscita della spalla del bambino, reggendolo ed accompagnandolo, posizionando al di sotto un telo sterile per prendere il bimbo, evitandone la caduta a terra

(10) Aspirare la bocca del neonato per evitare che, col primo respiro, possa aspirare il liquido, ivi contenuto, nei polmoni. Subito dopo aspirare anche il naso (questa manovra potrebbe provocare la tosse, per cui va eseguita dopo aver ripulito la bocca dalle secrezioni).

(11) Sollevare il bambino a testa in giù e poggiarlo sulla pancia della madre

(12) Clampare il cordone ombelicale in due punti

(13) A questo punto il bambino dovrebbe naturalmente piangere, attivando la respirazione. Per stimolarlo massaggiargli la schiena e la pianta dei piedi

(14) Tagliare il cordone ombelicale tra le due clamp e portare il bambino sul lettino riscaldato

(15) Aspirare nuovamente, controllare il respiro ed il colorito, massaggiare la pianta dei piedi, se necessario somministrare ossigeno senza eccedere nella pressione di insufflazione

(16) Dopo 30 secondi di ventilazione controllare il battito cardiaco: se inferiore a 60 BPM, iniziare il massaggio cardiaco al ritmo di 120 compressioni al minuto

(17) Dopo 30 secondi ricontrollare il battito spontaneo: se inferiore a 80 BPM, continuare il massaggio e la ventilazione

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(18) Interrompere e ricontrollare il battito cardiaco ogni 30 secondi

(19) Tenere al caldo il neonato (almeno 37°C)

(20) Lavare il neonato con acqua calda ed asciugarlo con teli sterili riscaldati

(21) Mettergli il collirio antibiotico

(22) Farlo vedere alla madre

(23) Tenere al caldo

b) Secondamento placentare

(1) Attendere che la placenta si stacchi da sola e che riprendano le contrazioni uterine.

(2) Massaggiare l’addome della partoriente in modo da facilitare il distacco della placenta.

(3) Esercitare una leggera trazione sul funicolo ombelicale, assecondando la fuoriuscita della placenta.

(4) Ruotare la placenta in senso orario mentre fuoriesce dall’utero, in modo da raccogliere tutte le membrane evitandone la rottura.

(5) Controllare che le membrane siano intere e che la placenta sia intera.

(6) Controllare che non ci siano coaguli nella cavità uterina utilizzando un tampone montato.

c) Sutura: Previa anestesia locale, ricostruire le lacerazioni vaginali e perineali utilizzando fili di catgut semplice montati, avendo cura di controllare il sanguinamento e la continenza dello sfintere anale.

d) Controllo ginecologico:

Tutte le puerpere che hanno affrontato un parto in emergenza devono essere sottoposte a controllo specialistico ginecologico appena possibile.

e) Obblighi medico legali:

Chi assiste al parto deve annotare la data e l’ora esatta della nascita, il sesso del neonato e le sue condizioni al momento della nascita, i dati identificativi dei genitori, per la successiva denuncia all’Ufficiale di Stato Civile.

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CAPITOLO 13

LINEE GUIDA PER IL TRASFERIMENTO DEL PAZIENTE CRITICO

(Tratto da Am. College of critical care med.- Soc. of critical care med. - Am. association of critical care nurse. Am. Jour. of Critical Care 1993 vol. 2 n° 3 (189 - 195)). 1. PREMESSA

a) Il trasporto di un ammalato in condizioni critiche implica sempre un certo grado di rischio per il paziente e talvolta anche per gli accompagnatori.

b) Prima di decidere per il trasporto bisogna valutare attentamente il rapporto rischio/beneficio.

c) La ragione fondamentale per trasferire un ammalato in condizioni critiche è la necessità di fornirgli cure particolari, diagnostico-terapeutiche specialistiche, non disponibili nel luogo di attuale trattamento.

d) Il periodo del trasporto è comunque un periodo a rischio per il paziente.

e) Per il principio di continuità delle cure, non ci dovrebbe essere soluzione di continuo nel monitoraggio e nel mantenimento delle funzioni vitali del paziente durante il trasporto. Per ottenere questo obbiettivo è necessario disporre, durante il trasporto, di attrezzature e personale adeguato.

f) Idealmente tutti i trasporti di malati a rischio, sia intra che extraospedalieri, dovrebbero essere effettuati da Team sanitari specificatamente addestrati.

g) Obbiettivi: Sviluppo di linee guida per la condotta in sicurezza del trasporto e trasferimento del paziente critico.

h) Principio informatore: Ogni Ente Sanitario dovrebbe aver formalizzato un piano di trasporto dei pazienti critici che tenga conto dei seguenti settori:

(1) coordinamento e comunicazioni prima del trasporto;

(2) attrezzature per il trasporto;

(3) Monitoraggio durante il trasporto;

(4) documentazione.

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2. STANDARD MINIMI PER IL TRASPORTO ALL’INTERNO DELLA STRUTTURA

a) Coordinamento e comunicazioni prima di iniziare il trasferimento:

(1) Medico a medico o infermiere ad infermiere: comunicazioni relative alle condizioni del paziente ed alle cure necessarie durante il trasferimento.

(2) Conferma che tutto è pronto per ricevere il paziente ed eseguire rapidamente l’indagine richiesta.

(3) Specificazione del tipo di monitoraggio di cui è provvisto il paziente.

(4) Notifica del medico responsabile del paziente.

(5) Cartella sanitaria aggiornata, richieste e documentazione.

b) Personale accompagnatore:

(1) Minimo due persone dei quali almeno uno esperto in pratiche di terapia intensiva (medico o infermiere).

(2) Personale aggiuntivo secondo eventuali specifiche esigenze.

c) Monitoraggio durante il trasporto:

Il paziente trasportato dovrebbe ricevere lo stesso monitoraggio dei parametri fisiologici che aveva nella I.C.U.:

(1) Monitoraggio continuo con periodica registrazione su carta di:

(a) ECG

(b) pulsossimetria

(2) Rilievo periodico e registrazione di:

(a) P.A. non invasiva (NIBP)

(b) Frequenza respiratoria

(c) Frequenza cardiaca

(3) In casi particolari può essere richiesta:

(a) Capnometria

(b) P.A. invasiva

(c) Swan Ganz

(d) Altri monitoraggi richiesti da particolari condizioni cliniche.

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d) Equipaggiamento necessario per il trasferimento intraospedaliero:

(1) Cardioscopio/defibrillatore

(2) Pallone Ambu

(3) Bombola O2 (durata 30’)

(4) Epinefrina o efedrina

(5) Lidocaina

(6) Atropina

(7) Bicarbonato di sodio

(8) Sfigmomanometro

(9) Linea infusionale, meglio se con pompa da infusione

(10) Altri dispositivi secondo necessità specifiche

(11) Documentazione.

N.B. : Un aspiratore chirurgico non è necessario al seguito, ma deve essere facilmente reperibile e disponibile in un tempo massimo di 4 minuti.

3. STANDARD MINIMI PER IL TRASFERIMENTO IN ALTRO LUOGO DI CURA

a) Il trasferimento di un paziente critico dovrebbe essere deciso solo quando i benefici per il paziente sono superiori ai rischi legati al trasporto.

b) Una volta che la decisione è stata presa bisogna effettuare il trasferimento il più rapidamente possibile. Il trasporto non dovrebbe tuttavia compromettere ulteriormente le condizioni del paziente.

c) Coordinamento e comunicazioni prima del trasporto:

(1) Contattare l’ospedale ricevente, comunicando le condizioni dettagliate del paziente ed i tempi previsti per l’arrivo.

(2) Includere copia della documentazione clinica disponibile e lettera di dimissione.

d) Personale accompagnatore:

(1) Almeno due persone oltre all’autista dell’ambulanza.

(2) Almeno uno degli accompagnatori deve essere in grado di praticare le seguenti manovre:

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(3) Intubazione orotracheale

(4) Terapia I.V.

(5) Interpretazione e trattamento delle disritmie

(6) BLS e ACLS cardiologo e traumatologico

(7) Se non c’è il medico accompagnatore, il mezzo di trasporto deve essere in collegamento via radio con la centrale operativa.

e) Equipaggiamento minimo:

(1) Pallone Ambu con maschere adeguate

(2) Cannule di Guedel e tubi O.T.

(3) Aspiratore chirurgico con sondino appropriati

(4) Cardioscopio/defibrillatore

(5) Sfigmomanometro

(6) Dispositivi per terapia infusionale (agocannule, liquidi, deflussori, aghi, siringhe, cerotto, etc.)

(7) Farmaci per rianimazione cardiaca

(8) Farmaci necessari caso per caso

(9) Apparati per comunicazioni

(10) Schede per la raccolta dei parametri vitali e rilievi durante il trasporto.

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(per uso esclusivo d’ufficio) - saturatore.it an/il soccorso al traumatizzato... · (per uso...

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