antidiabéticos orales

Andrés Felipe Posada López

Residente Medicina Interna Primer AñoUniversidad de la Sabana

ANTIDIABÉTICOS ORALES

DIABETES MELLITUS

• 24 millones DM USA

• La DM esta aumentando en jóvenes.

• Tiene una alta morbimortalidad

• FR: HTA, obesidad, dislipidemia

• 30 a 50% de las personas desconocen su problema.

Richard B. Aguilar,. Evaluating Treatment Algorithms for the Management of Patients With Type 2 Diabetes Mellitus: A Perspective on the Definition of Treatment Success. Clin Ther. 2011;33:408–24

EPIDEMIOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA

Richard B. Aguilar,. Evaluating Treatment Algorithms for the Management of Patients With Type 2 Diabetes Mellitus: A Perspective on the Definition of Treatment Success. Clin Ther. 2011;33:408–24

Saltiel AR, et al. Diabetes. 1996;45:1661-1669. Ramlo-Halsted BA, et al. Prim Care. 1999;26:771-789.

Predisposición

Genetica

Reduccion Insulina

Insulin Resistance (IR)

- Hiperinsulinemia - Normal Tolerancia Glucosa

β-Cell Dysfunction

Resistencia y deficit de insulina

Falla Celula Beta

Glucotoxicidad

Resistencia Insulina

↑FFASedentarismo Dieta

Obesidad

Diabetes

Adipocinas

TRATAMIENTO

Tratamiento• Cambios en el estilo de vida.

Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 25 (2011) 945–958

UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998; 352: 837-853.

METAS

Richard B. Aguilar,. Evaluating Treatment Algorithms for the Management of Patients With Type 2 Diabetes Mellitus: A Perspective on the Definition of Treatment Success. Clin Ther. 2011;33:408–24

EVITAR

ANTIDIABÉTICOSORALES

MECANISMO DE ACCIÓN

Secretagogos de la insulina: las sulfonilureas y las meglitinidas aumentan la producción de insulina

Las biguanidas y las tiazolidinedionas reducen la producción de glucosa

Las tiazolidinedionas y las biguanidas reducen la resistencia a la insulina

Los inhibidores de la alfa-glucosidasa enlentecen la absorción de almidón

Inhibidores de la DPP-4, GLP-1 (incretinas) mejoran la respuesta ante el nivel de glucosa Hígado

Intestino delgado Músculo

esqueleticol Tejido adiposo

1. Biguanidas• Aumenta GLUT 1 y GLUT

4• Aumenta sensibilidad

insulina• t 1/2 4 horas• Eliminación renal

METFORMINA

Stolar MW, Hoogwerf BJ, Gorshow SM, et al. Managing type 2 diabetes: going beyond glycemic control. J Manag Care Pharm. 2008;14(5 Suppl B):s2–19.

METFORMINA EN EL UKPDS

UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998; 352: 837-853.

EFECTOS ADVERSOS

• Ocurren en cerca del 20% de los pacientes.– Diarrea.– Molestias abdominales.– Náusea.– Sabor metálico.– Anorexia.– Decremento de la absorción intestinal de vitamina

B12 y folato.

Stolar MW, Hoogwerf BJ, Gorshow SM, et al. Managing type 2 diabetes: going beyond glycemic control. J Manag Care Pharm. 2008;14(5 Suppl B):s2–19.

2. Sulfonilureas

Stolar MW, Hoogwerf BJ, Gorshow SM, et al. Managing type 2 diabetes: going beyond glycemic control. J Manag Care Pharm. 2008;14(5 Suppl B):s2–19.

SULFONILUREAS

Stolar MW, Hoogwerf BJ, Gorshow SM, et al. Managing type 2 diabetes: going beyond glycemic control. J Manag Care Pharm. 2008;14(5 Suppl B):s2–19.

Stolar MW, Hoogwerf BJ, Gorshow SM, et al. Managing type 2 diabetes: going beyond glycemic control. J Manag Care Pharm. 2008;14(5 Suppl B):s2–19.

POTENCIAN EFECTO HIPERGLICEMIANTE DE SU

Stolar MW, Hoogwerf BJ, Gorshow SM, et al. Managing type 2 diabetes: going beyond glycemic control. J Manag Care Pharm. 2008;14(5 Suppl B):s2–19.

EFECTOS ADVERSOS

Hipoglicemia.-- Insuficiencia renal-- Insuficiencia hepática.

Molestias gastrointestinales ligerasReacciones de hipersensibilidad.Toxicidad medular

-- Anemia hemolítica, leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis.

Aumento de peso.

Stolar MW, Hoogwerf BJ, Gorshow SM, et al. Managing type 2 diabetes: going beyond glycemic control. J Manag Care Pharm. 2008;14(5 Suppl B):s2–19.

3. Tiazolidinedionas

Saltiel AR, Olefsky JM. Thiazolidinediones in the treatment of insulin resistanceandtype II diabetes. Diabetes.1996;45:1661 – 1669.

TIAZOLIDINEDIONAS

Saltiel AR, Olefsky JM. Thiazolidinediones in the treatment of insulin resistanceandtype II diabetes. Diabetes.1996;45:1661 – 1669.

ESTUDIO ADOPT

EVENTOS CARDIOVASCULARES

METANÁLISIS DE FALLA CARDIACA CON TZD

PROactive

4. Incretinas

Entrada Calcio

Liberación Insulina

PKA…..

Alteración Metabólica

Efectos del GLP-1: Actividad en el metabolismo de la glucosa

Promueve la saciedad y reduce el apetito

Células betaPotencian la secreción de insulina dependiente de glucosa

Hígado

Por ↓ Glucagón se reduce la producción hepática de glucosa

Células alfa↓ Secreción prandial de glucagón

Estómago Ayuda a regular el vaciamiento gástrico

Disminuye el excesivo trabajo de célula b

Aumenta la respuesta de la célula b

GLP-1 que se segrega ante la ingesta de alimentos

DRUCKER, et al. Incretin-Based Therapies for the Treatment of Type 2 Diabetes: Evaluation of the Risks and Benefits. DIABETES CARE, VOLUME 33, NUMBER 2, FEBRUARY 2010

DRUCKER, et al. Incretin-Based Therapies for the Treatment of Type 2 Diabetes: Evaluation of the Risks and Benefits. DIABETES CARE, VOLUME 33, NUMBER 2, FEBRUARY 2010

Péptidos intestinales secretados durante la ingesta alimentaria

GLP-1 Glucagon like peptide

GIP Peptido insulinotropico dependiente de glucosa

• Rápida eliminación renal• Vida media cortaDPP IV

Exenatide: dos veces al díaLiraglutide: Una vez al día

Incretinas

Fakhoury W, et al. A Meta-Analysis of Placebo-Controlled Clinical Trials Assessing the Efficacy and Safety of Incretin-Based Medications in Patients with Type 2 Diabetes. Pharmacology 2010;86:44–57

Incretinas

A literature search (2000–2009) identified 38 placebo-controlled trials (phase II or later – parallel design) comparing exenatide (n = 8), liraglutide (n = 7), vildagliptin (n = 11) and sitagliptin (n = 12) with placebo.

EXENATIDE

• Dosis inicial de 5 μg/ 2veces/día (al menos 1 mes). • Aumentar hasta 10μg/2veces/día• 60 minutos antes del desayuno y cena.• Enfermedad Renal Crónica: (ClCr: 30-50 ml/min): dosis de 5

μg a 10 μg. Estadio 3 (ClCr< 30 ml/min): no recomendado.• No en pacientes que requieran insulina• > de 75 años e IMC ≤25 evidencia muy limitada.

Fakhoury W, et al. A Meta-Analysis of Placebo-Controlled Clinical Trials Assessing the Efficacy and Safety of Incretin-Based Medications in Patients with Type 2 Diabetes. Pharmacology 2010;86:44–57

SITAGLIPTINA

• Dosis: 100 mg/ día• Enfermedad Renal Crónica Estadio 2 (CrCl ≥ 50 ml/min), no

requiere ajuste.• No requiere ajuste en insuficiencia hepática leve o moderada. • ≥ 75 años debe usarse con precaución• No se ha estudiado en combinación con insulina

Fakhoury W, et al. A Meta-Analysis of Placebo-Controlled Clinical Trials Assessing the Efficacy and Safety of Incretin-Based Medications in Patients with Type 2 Diabetes. Pharmacology 2010;86:44–57

INCRETINAS

Fakhoury W, et al. A Meta-Analysis of Placebo-Controlled Clinical Trials Assessing the Efficacy and Safety of Incretin-Based Medications in Patients with Type 2 Diabetes. Pharmacology 2010;86:44–57

5. Inhibidores de la Glucosidasa α

• ↓ hiperglicemia postprandial.

• ↓ la tasa de absorción de los carbohidratos del tracto intestinal. Así mismo la de almidón y dextrina.

ACARBOSA

• Oligosacárido con alta afinidad por la glucosidasa alfa.

• Poca absorción sistémica (- 2%)

• Se excreta sin cambios por las heces.

• Lo absorbido se excreta vía renal.

MIGLITOL

• En contraste con acarbosa su actividad es mayormente sistémica.

• Inhibe a la maltasa y la sucrasa en mayor proporción que la acarbosa.

• No se metaboliza y se excreta sin cambios vía renal.

EFECTOS ADVERSOS

Se pueden prevenir iniciando con dosis bajas

avanzando la dosis mientras se desarrolla

tolerancia.

(25 mg al principio de una comida, durante cuatro a ocho semanas, seguidos por

aumentos a intervalos de cuatro a ocho semanas, hasta 75 mg antes de cada

comida)

Mala absorción. Flatulencia.

Diarrea. Meteorismo abdominal.

6. Meglitinidas

• Administración 15-30 minutos antes de cada comida • Dosis (Repaglinida: 0.5-4 mg/3v/d; Nateglinida: 60 - 120

mg/3v/d)• Insuficiencia renal (metabolismo hepático): no precisa ajuste

de dosis• Contraindicación: Insuficiencia hepática grave, uso

concomitante de gemfibrozilo (repaglinida)• No recomendada en > 75 años.

• Comparadas con glibenclamida $$$

RECOMENDACIONES ACTUALES

HbA1C• MONOTERAPIA Vs MONOTERAPIA

• Metformina ↓ más la HbA1C comparado con DPP-4 mean difference, 0.37 percentage point [95% CI, 0.54 to 0.20 percentage point)

Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Linda L. Humphrey, MD, MPH. Oral Pharmacologic Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2012;156:218-231.

MONOTERAPIA Vs TERAPIA COMBINADA

• Favorecen la terapia combinada• La asociación de Metformina con otro agente tiene mejores

resultados en ↓ de HbA1C + Sulfonilureas = 1.00 (CI, 0.75 a 1.25 ] + DDP - 4 = 0.69 [CI, 0.56 a 0.82 ] + TZD = 0.66 [CI, 0.45 a 0.86]

TERAPIA COMBINADA VS TERAPIA COMBINADA• Mejor asociación Metformina + GLP-1; comparada con

Metformina + DPP – 4• Mejor asociación SU + TZD, comparado con TZD + Metformina

Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Linda L. Humphrey, MD, MPH. Oral Pharmacologic Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2012;156:218-231.

DIFERENCIAS EN HbA1C Vs PLACEBO O DIETA

Bolen S et al. Ann Int Med; 2007; 147: 386 - 399

IMC/PESOMONOTERAPIA Vs MONOTERAPIA

• Favorece el uso de Metformina

Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Linda L. Humphrey, MD, MPH. Oral Pharmacologic Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2012;156:218-231.

MONOTERAPIA Vs TERAPIA COMBINADA

• Favorecen la terapia con Metformina como monoterapia

TERAPIA COMBINADA VS TERAPIA COMBINADA• Mejor asociación Metformina + GLP-1; comparada con

Metformina + DPP – 4, Metformina + TZD ó Metformina + SU

Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Linda L. Humphrey, MD, MPH. Oral Pharmacologic Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2012;156:218-231.

PERFÍL LIPÍDICO

Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Linda L. Humphrey, MD, MPH. Oral Pharmacologic Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2012;156:218-231.

Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Linda L. Humphrey, MD, MPH. Oral Pharmacologic Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2012;156:218-231.

DESCENLACES A LARGO PLAZO

MORTALIDAD GENERAL-- Metformina ↓ comparado con SU

MORBILIDAD -- Metformina + SU ↓ Morbilidad Cardiovascular

NEFROPATIA Y RETINOPATIA-- Pioglitazona

Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Linda L. Humphrey, MD, MPH. Oral Pharmacologic Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2012;156:218-231.

RESUMEN

GRACIAS…