antibiyotik kullanımı uzmanlık alanına göre yapılmalı!

Antibiyotik Kullanımı Uzmanlık Alanına göre Yapılmalı!

Dr.Gaye USLUER Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp FakültesiEnfeksiyon Hastalıkları &Klinik Mikrobiyoloji AD

Nicolas Poussin - The Plague at Ashdod. The Louvre.

What suits one customer might not suit the next

Antibiotic therapy

Antibiyotik Kullanımı

Uygun olmayan antibiyotik kullanımı Hastanede antibiyotik kullanımı % 25-35

% 30-70’i uygun olmayan veya gereksiz

Antibiyotik direnci Nozokomiyal infeksiyonlardan çoğul

dirençli mikroorganizmalar sorumlu

Ekonomik maliyet

Hastanelerde Antibiyotik Kullanımı

Nokta prevalans çalışması 18 hastane, 9471 hasta Antibiyotik kullanımı % 30.6 Tedavi % 44.8

Ampirik kullanım % 78.4 Profilaksi % 44.2

Usluer G, et al. Ann Clin Microb 2005

Sorunlar…

Aşırı kullanım… Kontrolsüz kullanım… Uygun olmayan kullanım…

Direnç gelişimi Maliyet artışı Tedavi başarısızlığı

Antibiyotik Kullanım endikasyonları?Daily consumption rates from 1996 to 2003

2.0

1.8 Upper RTI

1.6

Bronchitis 1.4

1.2 Strep larynitis/pharyngitis

1.0

0.8

0.6 Sinusitis Acute otitis media

0.4 Lower UTI

Pneumonia 0.2

0.0

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Upper RTI Strep larynitis /pharyngitis Acute otitis media Lower UTI Pneumonia Bronchitis Sinusitis

DİRENÇ…

Direnç & Antibiyotik Kullanımı

Son üç ayda antibiyotik kullanımı IDSA / ATS pnömoni rehberi

Mandell LA, et al. CID 2007

Son 4-6 haftada antibiyotik kullanımı Sinüzit rehberi.

Anon JB, et al. Otolaryngology- Head and Neck Surgery 2004

Son 4 haftada antibiyotik kullanımı AOM rehberi

Hoberman A, et al. Clinical Pediatrics 2002

Antibiyotik direnci & Uygun olmayan tedavi

• Antibiyotiklere dirençli mikroorganizma infeksiyonlarında uygun olmayan antibiyotik tedavisi daha sık

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.

VİP’te uygun olmayan tedavi %

Uygun olmayan antibiyotik tedavisi & Mortalite

%0 %20 %40 %60 %80 %100

Luna, 1997

Ibrahim, 2000

Kollef, 1998

Kollef, 1999

Rello, 1997

Alvarez-Lerma,1996 Uygun tedavi

Uygun olmayantedavi

Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.Kollef MH et al. Chest 1999; 115:462-474Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.

Mortalite

Antibiyotik Kullanımı ve GSBL Riski Toplum kökenli üriner sistem infeksiyonu, 311 olgu GSBL için risk faktörleri

Son üç ayda hastanede yatış (OR=8.95, % 95 CI, 3.77–21.25) Son üç ayda antibiyotik kullanımı (OR=3.23, % 95CI, 1.76–

5.91) Kinolon, penisilin, sefalosporin

Yaş > 60 (OR=2.65, % 95 CI, 1.45–4.83)

Diabet (OR=2.57, % 95CI, 1.20–5.51), Erkek cinsiyet (OR=2.47, % 95 CI, 1.22–5.01) Klebsiella pneumoniae infeksiyonu (OR=2.31, % 95 CI, 1.17–

4.54)

Colodner R et al. EJCM&ID 2004;23;163-167

K. pneumoniae Bakteriyemisi ve GSBL GSBL pozitifliği

Nozokomiyal bakteriyemilerde (78/253) % 30.8 YBÜ’de bakteriyemilerde (30/69) % 43.5 Türkiye (7/9) % 78

Risk faktörleri Betalaktam antibiyotik kullanımı (RR, 3.9 [% 95 CI, 1.1 to

13.8]) Sefuroksim, sefotaksim, seftriakson, seftazidim, aztreonam

7/10 hastanede aynı genotipe sahip mikroorganizma sık

Hastadan hastaya geçiş mevcut

Paterson DL et al. Ann Intern Med 2004;140:26-32

Antibiyotiklerin aşırı kullanımı

Florokinolon kullanımı- 100 hasta

•%81 –uygun olmayan kullanım

İlk seçenek değil - % 53

İnfeksiyon kanıtı yok - % 33

Antibiyotiğe gerek yok - % 14

•%19- uygun kullanım

Sadece 1 kişi doğru doz ve süre

Lautenbach et al Arch Intern Med 2003;163:601-605

S.pneumoniae&Florokinolon Direnci

N Engl J Med 1999;341:233-239

Ekonomik kazanç

0

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

70.000

Hasta grubu Kontrolgrubu

Dolar

Dirençli olgu grubunda maliyet 2.9 kat daha fazla

Lautenbach E et al. Clin Infect Dis 2001;32:1162-1171.

Antimikrobiyal Kullanımı & Antimikrobiyal Direnç İlişkisi

Bronzwaer et al. Emerging Infectious Diseases 2002

Sefalosporin Kullanımı ile İlişkili ÇİD Enterobakter Bakteriyemisi

Önceden 3 kuşak sefalosporin kullanımı

Var YokÇİD % 69 ÇİD % 20

p<0.001

Tedavi sırasında direnç gelişimi

3 k sef AG% 19 < % 1

p<0.002

Chow JW. Ann Intern Med 1991;115:585-90

EnterobakterSefalosporin Direnci

Enterobacter cloacae Sefalosporin direnci

1998 % 17 1999 % 46

Seftazidim yerine piperasilin + aminoglikozid 2 yıl içinde seftazidim direncinde % 25 azalma

Ballow CH, Schentag JJ. Diagn Microbiol Infect Dis 1992;15:37S-42S

Uygun Antibiyotik Kullanımı

BulaşınÖnlenmesi

İnfeksiyonunÖnlenmesi

Etkili Tanıve Tedavi

PatojenDirençli Patojen

Antibiyotik Direnci

Antibiyotik Kullanımı

İnfeksiyon

Duyarlı Patojen

Direncin Önlenmesi

Sorunun çözümü?

Uygun antibiyotik seçimi Uygun Doz Uygun Süre Daha az YAN ETKİ Daha az DİRENÇ

Maliyette AZALMA

İyi Kullanım

Kısıtlama Onaylama Dönüşümlü Kullanma Bilgisayar Destekli programlar Rehberler

EĞİTİM

İndiana Üniversitesi Tıp FakültesiAntibiyotik Onay Zorunluluğu

Antibiyotik kullanımında azalma Maliyette azalma Enterokokal bakteremi sıklığı

0.34 / 0.16 – 1000 hasta günü Gram negatif bakteremi

0.26 / 0.11 - 1000 hasta günü MRSA kolonizasyon/enfeksiyon

0.66 / 0.20

Clin Perform Qual Health Care 1997;5:180-188

Virginia Üniversitesi Sağlık Merkezi2 Yıllık ÇalışmaRotasyonlu antibiyotik kullanımı

Rotasyonlu kullanılan antibiyotikler Siprofloksasin, Pip-tazo, Karbapenem,

Sefepim Sonuç

Antibiyotik dirençli bakteri enfeksiyonlarında azalma

Mortalitede azalmaMetod ilişkili sorunlar…

Crit Care Med 2001;29: 1101-1108

Pensilvania Programı

Sonuçlar

Antibiyotik kısıtlama politikası; Penisilin Direncinde Azalma

Hsueh PR CMI 2005 11:925-927

1998-2001 Taiwan

-1997 –Reçeteli satış -1998 – Eğitim programları

-2001 –Akut ÜSYE de bakteriyel enfeksiyon kanıtlanmadıkça antibiyo tik kullanamama

Penisilin-Sefalosporin kullanımında %46 azalma Penisilin direncinde %16 azalma(25→9%)

Makrolid kullanımında %45 azalma Makrolid direncinde değişme yok % 94

Klinik Rehberler & Protokollar

Bilgisayar/Klinik Destekli Antibiyotik kullanımı

Sonuçlar:Daha fazla antibiyotik kullanımı (%73 ,% 67 p<0.03).

Uygun olmayan kullanım daha az (12 / 206; p<0.01).

Ort. 4.7 daha az doz (p=0.042). Ortalama 2.9 gün daha az antibiyotik kullanımı (p<0.001).

Evans RS et al. N Engl J Med 1998;338:232-238.

Sonuçlar 15 hastane, 2003 yılı İlk bilgiler Mayıs 2003 İkinci veriler 6 ay sonra Antimikrobiyal kullanımı defined daily doses

(DDDs) / 100 hasta günü Sonuçlar:

Ort. Antimikrobiyal kullanımı 71.56 DDD/100 hasta-günü 6 ay sonra 52.64 DDD/100 hasta- günü.

Antimikrobiyal kullanımında %26.4 azalma (P<0.025).

Sonuç: Yeni politikayla antibiyotik kullanımında belirgin azalma

Antibiyotik Kısıtlaması Türkiye

Hosoglu S. et al. Eur J Clin Pharmacol 2005;61:727-731

Sonuçlar

Uygun olmayan kullanım 1. grup 7/12(%58) 2. grup 20/23 (%86)

Kullanım süresi 1.grup 19.4 gün 2.grup 33.4 gün

BUT ve Antibiyotik Kullanımı: Erzurum

Uygun antibiyotik kullanımında artış % 55.5 % 66.4 Uygun kullanım kısıtlanan antibiyotiklerde daha fazla

% 88.4 ve % 58.2

Mikrobiyolojik inceleme sonuçlarına göre antibiyotik yazım sıklığında artış

Kısıtlanan antibiyotiklerin kullanım sıklığında % 44.8 azalma

3. kuşak sefalosporin kullanımında azalma 1. kuşak sefalosporin kullanımında artış Antibiyotik maliyetinde 332.000 ABD doları /yıl azalma

Ozkurt Z, et al. Jpn J Infect Dis 2005;58(6):338-343

BUT ve Antibiyotik Kullanımı: Erzurum

Ozkurt Z, et al. Jpn J Infect Dis 2005;58(6):338-343

Antibiyotik Kullanımının İzlenmesi

“Defined daily dose” DDD/100 hasta günü

Antibiyotik kullanımı Antibiyotik sınıfı Endikasyon Servis

Kullanımda artış ve azalmanın izlenmesi

Arda B, et al. J Infect 2007;55(1):41-48

BUT ve Antibiyotik Kullanımı: İzmir

Kısıtlanan antibiyotiklerin kullanım sıklığında azalma

Kullanımı serbest antibiyotiklerin kullanımında artış

Antibiyotik maliyetinde azalma % 19.6 Hastane infeksiyonları sıklığında azalma Klebsiella pneumoniae

Sefalosporin, siprofloksasin, piperasilin/tazobaktam direncinde ve GSBL yapım sıklığında azalma

Escherichia coli ve Acinetobacter baumannii Amikasin direnci artış

Arda B, et al. J Infect 2007;55(1):41-48

Kısıtlanan Antibiyotiklerin Kullanımı

Arda B, et al. J Infect 2007;55(1):41-48

Kısıtlanmayan Antibiyotiklerin Kullanımı

Arda B, et al. J Infect 2007;55(1):41-48

YBÜ ve Uygunsuz Antibiyotik Kullanımı

Eğitim hastanesi yoğun bakım üniteleri

Uygun olmayan antibiyotik kullanımı % 47.3

Kısıtlama yapılmayan antibiyotiklerde İnfeksiyon hastalıkları konsültasyonu

yapılmayan durumlarda Ampirik kullanımda daha sık

Erbay A, et al. J Hosp Infect 2005;59(1):53-61

Antibiyotiklerin altın çağı Buluşlar Yeni Klinik araştırmalar

Beklentiler YÜKSEK 11 farklı antibiyotik sınıfı >270 antibiyotik KULLANIMDA

20th Yüzyıl

Antibiotic Resistance

Emergence of resistance to newly introduced antibacterialsagent year

approvedyear

resistancefirst reported

penicillin 1943 1940streptomycin 1947 1947tetracycline 1952 1956vancomycin 1952 1987methicillin 1960 1961nalidixic acid 1964 1966gentamicin 1967 1969cefotaxime 1981 1981 (Ampc)

1983 (ESBL)ciprofloxacin 1988 1987linezolid 2000 1999daptomycin 2003 -

Yeni antibiyotikler ? Kullanım & Direnç İlişkisi Yeni etkenler Tedavi sorunları

21st Yüzyıl

Son SÖZ

‘’The development of new antibiotics without having mechanisms to insure their appropriate use is much like supplying your alcholic patients with a finer brandy’’

Maki IDSA Meeting, 1998

Antimicrobial Therapy:It takes two tango !

Enfeksiyon Göğüs HastalıklarıHastalıkları Uzmanı Uzmanı

TEŞEKKÜR EDERİM