ANTİBİYOTİK ANTİBİYOTİK KOMBİNASYONLARIKOMBİNASYONLARI

Antibiyotikler tedavide en Antibiyotikler tedavide en

çok kullanılan ve çok kullanılan ve kullanımında en çok hata kullanımında en çok hata yapılan ilaç grubudur yapılan ilaç grubudur

İnsan vücudunun her İnsan vücudunun her organında enfeksiyon organında enfeksiyon gelişebileceğinden her gelişebileceğinden her daldaki hekimin antibiyotik daldaki hekimin antibiyotik kullanımını iyi bilmesi gerekirkullanımını iyi bilmesi gerekir

İmmün sistemi normal olan İmmün sistemi normal olan

kişilerde birçok enfeksiyon kişilerde birçok enfeksiyon tek bir antibiyotik ile tedavi tek bir antibiyotik ile tedavi edilebilir edilebilir

Ancak bazı durumlarda birden Ancak bazı durumlarda birden fazla antibiyotiğin kullanıldığı fazla antibiyotiğin kullanıldığı kombinasyon tedavisine de kombinasyon tedavisine de gerek duyulabilir gerek duyulabilir

İki antimikrobiyal kombine İki antimikrobiyal kombine edildiğinde in vitro olarak edildiğinde in vitro olarak

dört etki izlenirdört etki izlenir

Aditif etki (sumasyon) Aditif etki (sumasyon)

Sinerjistik etki Sinerjistik etki

Antagonist etki Antagonist etki

Aldırmazlık Aldırmazlık

KOMBİNE ANTİBİYOTİK KOMBİNE ANTİBİYOTİK KULLANIM ENDİKASYONLARIKULLANIM ENDİKASYONLARI

Etkenin bilinmediği, ağır hastalarda Etkenin bilinmediği, ağır hastalarda geniş spektrum sağlanması içingeniş spektrum sağlanması için

Karma enfeksiyonlardaKarma enfeksiyonlarda

Sinerjistik veya aditif etki sağlamak Sinerjistik veya aditif etki sağlamak içiniçin

Direnç gelişimini azaltmak içinDirenç gelişimini azaltmak için

Toksik bir antimikrobik ajanın Toksik bir antimikrobik ajanın dozunun azaltılması içindozunun azaltılması için

I- Antimikrobiyal I- Antimikrobiyal Spektrumun GenişletilmesiSpektrumun Genişletilmesi

Antibiyotik kombinasyonlarının en Antibiyotik kombinasyonlarının en sık uygulanma nedenidirsık uygulanma nedenidir

Etkenin bilinmediği, durumu ağır Etkenin bilinmediği, durumu ağır hayatı tehdit eden enfeksiyonu olan hayatı tehdit eden enfeksiyonu olan hastalarda etkenin saptanmasından hastalarda etkenin saptanmasından önce geniş bir antibakteriyel önce geniş bir antibakteriyel spektrum sağlanması için antibiyotik spektrum sağlanması için antibiyotik kombinasyonu kullanılabilir kombinasyonu kullanılabilir

Burada önemli olan klinik Burada önemli olan klinik olarak sinerjistik etkisi olarak sinerjistik etkisi kanıtlanmış kombinasyonlar kanıtlanmış kombinasyonlar kullanılmasıdırkullanılmasıdır

Beta laktam+aminoglikozid Beta laktam+aminoglikozid Beta laktam+beta laktamaz Beta laktam+beta laktamaz

inhibitörü inhibitörü Trimetoprim+sulfametoksazolTrimetoprim+sulfametoksazol

kombinasyonları sinerjistik kombinasyonları sinerjistik kombinasyonlardır kombinasyonlardır

II- Karma Enfeksiyonların II- Karma Enfeksiyonların TedavisiTedavisi

Birden çok mikroorganizmanın Birden çok mikroorganizmanın neden olduğu enfeksiyonların neden olduğu enfeksiyonların tedavisinde tek bir antibiyotiğin tedavisinde tek bir antibiyotiğin kullanılması bazen tedaviyi kullanılması bazen tedaviyi başarısız kılabilir başarısız kılabilir

Böyle durumlarda genellikle ya Böyle durumlarda genellikle ya birden fazla birden fazla aerop bakteriaerop bakteri etken etken olabilir ya da olabilir ya da bir aerop ve bir bir aerop ve bir anaerop bakterianaerop bakteri etyolojide etyolojide birlikte rol oynar birlikte rol oynar

Klinikte asıl sorun olan ve kombine Klinikte asıl sorun olan ve kombine tedaviyi gerektiren durum ikincisidir tedaviyi gerektiren durum ikincisidir

Buna örnek olarak aspirasyon Buna örnek olarak aspirasyon pnömonisi, akciğer apsesi, karın içi pnömonisi, akciğer apsesi, karın içi enfeksiyonları, pelvik inflamatuar enfeksiyonları, pelvik inflamatuar hastalık ve diğer intrapelvik hastalık ve diğer intrapelvik infeksiyonlar, beyin apsesi, infeksiyonlar, beyin apsesi, odontojen baş boyun infeksiyonları, odontojen baş boyun infeksiyonları, trafik kazaları sonucu gelişen trafik kazaları sonucu gelişen yumuşak doku ve kemik yumuşak doku ve kemik infeksiyonları verilebilirinfeksiyonları verilebilir

III- Antimikrobik Etkinin III- Antimikrobik Etkinin GüçlendirilmesiGüçlendirilmesi

Birbirinin etkisini güçlendiren, Birbirinin etkisini güçlendiren, sinerjistik etkili antibiyotiklerin sinerjistik etkili antibiyotiklerin kombinasyon halinde kullanılması kombinasyon halinde kullanılması tedavinin başarısını artırır tedavinin başarısını artırır

Sinerjistik etki, bakteri hücre duvarına Sinerjistik etki, bakteri hücre duvarına etkili antimikrobikler ile etkili antimikrobikler ile aminoglikozidlerin birlikte aminoglikozidlerin birlikte kullanılmasıyla elde edilebilir. Bakteri kullanılmasıyla elde edilebilir. Bakteri hücre duvarına etkili antibiyotikler hücre duvarına etkili antibiyotikler duvar geçirgenliğini arttırarak duvar geçirgenliğini arttırarak aminoglikozidin hücreye girişini aminoglikozidin hücreye girişini kolaylaştırır kolaylaştırır

IV- Direnç Gelişiminin IV- Direnç Gelişiminin EngellenmesiEngellenmesi

Bakterilerde direnç gelişimini Bakterilerde direnç gelişimini yavaşlatmak amacıyla yavaşlatmak amacıyla antibiyotiklerin kombine antibiyotiklerin kombine kullanılmasına en iyi örnek kullanılmasına en iyi örnek tüberkülozdurtüberkülozdur

Stafilokok ve P. Aeruginosa Stafilokok ve P. Aeruginosa enfeksiyonlarında da aynı amaçlı enfeksiyonlarında da aynı amaçlı kombine antibiyotik kullanılabilirkombine antibiyotik kullanılabilir

V- Toksisitenin AzaltılmasıV- Toksisitenin Azaltılması

Burada amaç ilaçları daha düşük Burada amaç ilaçları daha düşük dozlarda kombine ederek dozlarda kombine ederek toksisiteyi azaltmaktır toksisiteyi azaltmaktır

Bu amaçla kombinasyona en iyi Bu amaçla kombinasyona en iyi örnek, üçlü sülfonamid örnek, üçlü sülfonamid bileşikleridir üçlü sülfonamid ile bileşikleridir üçlü sülfonamid ile antibakteriyel etkinlik artmasına antibakteriyel etkinlik artmasına karşın, kristalüri tek ilaç karşın, kristalüri tek ilaç kullanılması ile aynı düzeyde kullanılması ile aynı düzeyde kalırkalır

KOMBİNE ANTİBİYOTİK KOMBİNE ANTİBİYOTİK TEDAVİSİNİN SAKINCALARITEDAVİSİNİN SAKINCALARI

Antagonist etkilerin ortaya çıkması Antagonist etkilerin ortaya çıkması

Dirençli mikroorganizmalarDirençli mikroorganizmalar

Süperenfeksiyonlar Süperenfeksiyonlar

Toksisitenin artması Toksisitenin artması

Farmakolojik istenmeyen etkileşimlerFarmakolojik istenmeyen etkileşimler

Mali yükün artmasıMali yükün artması

I- Antagonist EtkiI- Antagonist Etki

En sık rastlanan antagonistik En sık rastlanan antagonistik kombinasyon, bakterisidal kombinasyon, bakterisidal antibiyotikle bakteriostatik bir antibiyotikle bakteriostatik bir antibiyotiğin birlikte antibiyotiğin birlikte uygulanmasıdır uygulanmasıdır

Hücre duvarına etkili olan Hücre duvarına etkili olan antibiyotiklerin duyarlı bakteriler antibiyotiklerin duyarlı bakteriler öldürebilmesi için bakterilerin öldürebilmesi için bakterilerin aktif çoğalması gerekiraktif çoğalması gerekir

II- Normal Floranın II- Normal Floranın BaskılanmasıBaskılanması

Kombine antibiyotik tedavisi Kombine antibiyotik tedavisi sırasında normal flora daha sırasında normal flora daha fazla inhibe olur ve dirençli fazla inhibe olur ve dirençli mikroorganizmaların mikroorganizmaların kolonizasyonunda artış kolonizasyonunda artış gözlenirgözlenir

çoğul dirençli Gram-negatif çoğul dirençli Gram-negatif çomaklar ortaya çıkabilir çomaklar ortaya çıkabilir

III- SüperenfeksiyonlarIII- Süperenfeksiyonlar

Geniş spektrumlu tek ajanın Geniş spektrumlu tek ajanın kullanımı sırasında da kullanımı sırasında da gelişebilir ama kombinasyon gelişebilir ama kombinasyon tedavisi sırasında oluşanlar tedavisi sırasında oluşanlar çok daha fazladır çok daha fazladır

Antibiyotik tedavisi ile duyarlı Antibiyotik tedavisi ile duyarlı bakteriler ölürken dirençli bakteriler ölürken dirençli bakteriler çoğalmaya devam bakteriler çoğalmaya devam ederek yeni bir enfeksiyona ederek yeni bir enfeksiyona neden olabilir neden olabilir

Özellikle geniş spektrumlu kombine Özellikle geniş spektrumlu kombine

antibiyotik tedavisi uygulanan febril antibiyotik tedavisi uygulanan febril nötropenik hastalarda ateş nötropenik hastalarda ateş düşmüyorsa, mutlaka bir mantar düşmüyorsa, mutlaka bir mantar süperenfeksiyonu akla getirilmelidirsüperenfeksiyonu akla getirilmelidir

Oluşan süperenfeksiyonların tedavisi Oluşan süperenfeksiyonların tedavisi oldukça güçtür oldukça güçtür

Hastane ortamında gelişen Hastane ortamında gelişen enfeksiyonların morbidite ve enfeksiyonların morbidite ve mortalitesinin yüksek oluşu da mortalitesinin yüksek oluşu da yaygın olarak geniş spektrumlu yaygın olarak geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanımı sonucudurantibiyotiklerin kullanımı sonucudur

Bu nedenle, antibiyotik tedavisi Bu nedenle, antibiyotik tedavisi mümkün olduğu kadar dar mümkün olduğu kadar dar spektrumlu (etkene yönelik) spektrumlu (etkene yönelik) olmalıdırolmalıdır

IV- Toksisitenin ArtmasıIV- Toksisitenin Artması

Kombine antibiyotik tedavisi Kombine antibiyotik tedavisi toksik yan etki görülme riskini toksik yan etki görülme riskini artırırartırır

Örneğin aminoglikozidlerin; Örneğin aminoglikozidlerin; vankomisin, sefalotin veya vankomisin, sefalotin veya üçüncü kuşak sefalosporinlerle üçüncü kuşak sefalosporinlerle kombine edilmesi nefrotoksisite kombine edilmesi nefrotoksisite riskinin artışına neden olur riskinin artışına neden olur

V- Farmakolojik İstenmeyen V- Farmakolojik İstenmeyen EtkileşimlerEtkileşimler

Tedavide kullanılan diğer Tedavide kullanılan diğer ilaçlarda olduğu gibi ilaçlarda olduğu gibi antimikrobik ajanlarda antimikrobik ajanlarda birbirlerinin metabolizmalarını birbirlerinin metabolizmalarını etkilerler etkilerler

Ayrıca kombinasyondaki Ayrıca kombinasyondaki antibiyotikler birbirlerinin antibiyotikler birbirlerinin farmakokinetiğini değiştirebilir farmakokinetiğini değiştirebilir

VI- Mali Yükün ArtışıVI- Mali Yükün Artışı

Seçilen ajanlara göre Seçilen ajanlara göre değişmekle birlikte değişmekle birlikte kombinasyon uygulaması, kombinasyon uygulaması, tedavinin maliyetini artırır tedavinin maliyetini artırır

Örneğin vankomisin ve Örneğin vankomisin ve aminoglikozid kombinasyonu aminoglikozid kombinasyonu daha sık enjeksiyon ve serum daha sık enjeksiyon ve serum düzeyi takibi gerektirirdüzeyi takibi gerektirir

KOMBİNE ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ KOMBİNE ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ NASIL AZALTILABİLİR?NASIL AZALTILABİLİR?

Günlük uygulamalarda, Günlük uygulamalarda, antibiyotiklerin sadece antibiyotiklerin sadece gerektiğinde ve uygun bir şekilde gerektiğinde ve uygun bir şekilde kullanılmasıyla dirençli kullanılmasıyla dirençli mikroorganizmaların artışının mikroorganizmaların artışının önlenmesi önlenmesi

Mümkün olan her enfeksiyonda Mümkün olan her enfeksiyonda gerekli kültürlerin alınmasından gerekli kültürlerin alınmasından sonra antibiyotiklere başlanması sonra antibiyotiklere başlanması

Yaşamı tehdit eden bir durum Yaşamı tehdit eden bir durum olmadığında, mümkün olduğunca olmadığında, mümkün olduğunca kültür sonuçlarına göre tedavi kültür sonuçlarına göre tedavi düzenlenmesi düzenlenmesi

Bakterilerin identifikasyonunda Bakterilerin identifikasyonunda çabuk yöntemlerden çabuk yöntemlerden yararlanılarak kültür ve yararlanılarak kültür ve antibiyogram sonuçlarının antibiyogram sonuçlarının hızlandırılması hızlandırılması

Antimikrobik etki spektrumunun Antimikrobik etki spektrumunun her enfeksiyonda mümkün her enfeksiyonda mümkün olduğunca dar tutulması olduğunca dar tutulması