anestesia general

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL

ESTADO DE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE

FARMACOLOGÍA

ANESTÉSICOS GENERALES

Presenta: M.A.M. RICARDO PAULINO GALLARDO DÍAZ

Anestesia General; conceptos Farmacología del dolor: anestesia y

analgesia Anestesia Anestésico Anestesia General Anestesia Local Planos de la Anestesia Suelen administrarse por INHALACIÓN o

I.V.; para la general.

Concepto Es un estado de depresión generalizada y

reversible del SNC, en el cual la percepción de todos los estímulos ha sido bloqueada

La anestesia general incluye: Relajación muscular Inconsciencia Analgesia Amnesia

Anestésico general ideal Amnesia Analgesia Perdida de la consciencia Relajación del músculo esquelético Reducción de los reflejos Rápida acción y rápida eliminación No tóxico o con amplio Margen de

Seguridad

Sustancia por inhalación OXIDO NITROSO HALOTANO* ENFLUORANO* ISOFLUORANO* METOXIFLUORANO* ETER CLOROFORMO* CICLOPROPANO * SUSTANCIAS POTENCIALMENTE INFLAMABLES

Sustancias I.V. Barbitúricos Benzodiacepinas Analgésicos opiaceos Arilciclohexilamina

Signos y etapas de la anestesiaI. ETAPA DE ANALGESIA OBSTETRICA,

desde la inducción de la anestesia hasta la pérdida de la consciencia (desaparición del reflejo palpebral). Disminuye la percepción del dolor

II. ETAPA DE EXCITACIÓNIII. ETAPA QUIRÚRGICAIV. ETAPA DE DEPRESIÓN BULBAR

Etapa de excitación Inmediatamente posterior a la pérdida del

conocimiento Los centros inhibidores corticales se

deprimen antes que los motores: aumenta el tono muscular, aumenta la actividad refleja (vómito reflejo, laringoespasmo)

Pupilas dilatadas y desplazamiento de los globos oculares

Respiración profunda e irregular Taquicardia, pérdida del control de la

temperatura

Anestesia quirúrgica; se divide en 4 planos Primer plano: Respiración lenta Constricción pupilar Depresión del centro de la tos y vómito Desaparecen los reflejos laríngeos y

cutáneos

2º Plano Fijación de los globos oculares Midriasis Respiración superficial Relajación de los músculos esquléticos

mayores Desaparición del reflejo corneal Se mantiene el reflejo peritoneal

3er. plano Depresión profunda de la ventilación Retraso de los movimientos ventilatorios

torácicos en comparación con los abdominales

Midriasis máxima Profunda relajación muscular Desaparición del reflejo abdominal Disminución de la T.A. PLANO APTO PARA CIRUGIA ABDOMINAL

4to. plano Profunda depresión del Centro Respiratorio Marcada hipotensión Pulso rápido y débil Respiración superficial, débil e irregular Ausencia de reflejos Midriasis MUY CERCA DE LA SOBRE DOSIFICACIÓN

4ta. etapa PARALISIS BULBAR:- INTERRUPICÓN DE LA

VENTILACIÓN- FALLA CARDÍACA

MUERTE

Anestésicos inhalados Farmacocinética: la profunidad de la

anestesia depende la concentración en el SNC

Velocidad de inducción de la anestesia: velocidad a la cual se logra una concentración cerebral efectiva, depende de:

- Factores farmacocinéticos: captación y distribución

- Velocidad de transferencia: pulmón-sangre- Velocidad de transferencia: sangre-tejidos

Conceptos relacionados Concentración de un gas en particular en

una mezcal de gases es proporcional a su presión parcial o tensión

Obtener una concentración cerebral de un anestésico adecuado para originar anestesia, requiere la transferencia de un anestésico desde el aire alveolar hasta la sangre y luego al encéfalo

La velocidad a la cual se logra una concentración determinada de un anestésico

Su concentración en el aire inspirado La frecuencia de la ventilación pulmonar El flujo sanguíneo pulmonar El gradiente de concentración (pp) del

anestésico entre la sangre arterial y la sangre venosas; mezclada

A. SOLUBILIDAD Influye en la transferencia de un anestésico

desde los pulmones hasta la sangre arterial El coeficiente de partición sangre:gas, es un

índice útil de solubilidad y define la afinidad relativa de un anestésico por la sangre en comparación con el aire.

Cuando un anestésico con baja solubilidad sanguínea se difunde desde los pulmones, se requieren relativamente pocas moléculas para aumentar su pp y la tensión arterial se incrementa rápidamente.

Por el contrario, anestésicos con solubilidad moderada a alta, se disuelven más moléculas antes de que cambie la pp de modo significativo y la tensión arterial del gas se incrementará con menor rapidez

OXIDO NITROSO, baja solubilidad. Alcanza con rapidez tensiones arteriales altas. Origina un equilibrio más rápido con el encéfalo y una inducción más pronta

METOXIFLORANO, después de 40’ alcanza 20% de la concentración de equilibrio.

B. CONCENTRACIÓN DE ANESTÉSICO EN EL AIRE INSPIRADO La concentración de un anestésico

inhalado en la mezcla gaseosa inspirada tiene efectos directos tanto en la tensión máxima que puede lograrse en los alvéolos, como en la velocidad con que se incrementa su tensión en la sangre arterial

Los aumentos en la concentración del anestésico inspirado aumentaron la velocidad de inducción de la anestesia al incrementar la velocidad de transferencia en la sangre, de acuerdo a la “Ley de Fick”

C. VENTILACIÓN PULMONAR La velocidad con que aumenta la tensión

de un gas anestésico en la sangre arterial depende directamente tanto de la frecuencia como de la profundidad de la ventilación; es decir, ventilación/minuto

La magnitud del efecto varía de acuerdo con el coeficiente de partición sangre:gas

Aumento en la VP; ligero incremento en la TA de un anestésico de baja solubilidad o bajo coeficiente, pero aumenta significativamente la tensión de compuestos con solubilidad sanguínea moderada

La hiperventilación por el control mecánico de la respiración aumenta la velocidad de inducción de la anestesia con anestésicos inhalados, que normalmente tendrían comienzo lento

La depresión de la respiración por otros compuestos farmacológicos puede retardar el comienzo de la anestesia de algunos anestésicos inhalados, si no se controla la ventilación

D. FLUJO SANGUÍNEO PULMONAR Los cambios en las velocidad del FS hacia

y desde los pulmones influyen en los procesos de transferencia de los gases anestésicos

Aumento en el FS pulmonar (aumento del GC) retarda la velocidad de elevación en la TA, particularmente para aquellos anestésicos con solubilidad sanguínea moderada a alta.

El FS pulmonar expone un mayor volumen de sangre al anestésico; con lo que aumenta la “capacidad” sanguínea y la tensión se incrementa lentamente.

E. GRADIENTE DE CONCENTRACIÓN ARTERIO-VENOSA

El gradiente anestésico de concentración entre la sangre arterial y la sangre venosa mezclada, está en función de la captación del anestésico por los tejidos; según la velocidad y extensión de la captación tisular: la sangre venosa que retorna a los pulmones puede contener cantidades significativamente mayores del anestésico que el que se encuentra en la sangre arterial.

Cuanto mayor sea esta diferencia de tensiones, mayor tiempo se toma en lograr el equilibrio

En el anestésico que entra a los tejidos, influyen:

- Coeficiente de partición tejido:sangre- Velocidad del FS a los tejidos- Gradiente de concentración

Inducción de la anestesia. Los tejidos que ejercen mayor influencia en el gradiente anestésico de concentración arterio-venosa, son aquellos que están sumamente perfundidos (encéfalo, corazón, hígado, riñones y remanso esplacnico), juntos reciben más del 75% del GC.

Anestésicos con solubilidad relativamente alta en estos tejidos, la concentración sanguínea venosa al principio será muy lenta y el equilibrio con la sangre arterial se logrará lentamente

Mantenimiento de la anestesia con anestésicos inhalados; estos pueden continuar transfiriéndose entre diversos tejidos a velocidad que dependen de la solubilidad y FS

Músculos y piel (50% del peso corporal) acumulan anestésicos con mayor lentitud que los tejidos muy vascularizados

Gases anestésicos que tienen alta solubilidad en los tejidos adiposos, las bajas velocidades de riego sanguíneo a estos tejidos retardan la acumulación.

ELIMINACIÓN El tiempo de recuperación de la anestesia

por inhalación depende de la velocidad de eliminación del encéfalo de los anestésicos; después de disminuir la concentración inspirada del anestésico.

Los proceso de transferencia del anestésico durante la recuperación son similares a los que se presentan durante la inducción de la anestesia.

Factores que controlan la velocidad de recuperación:

- FS pulmonar- Magnitud de la ventilación- Solubilidad del anestésico en los tejidos y

la sangre- Solubilidad del anestésico en la fase

gaseosa en los pulmones

Son dos características de recuperación bastante diferentes que suceden durante la inducción de la anestesia:

1er. Aunque la transferencia de un anestésico desde los pulmones hasta la sangre puede potenciarse mediante el aumento de su concentración en el aire inspirado, el proceso de transferencia inverso no puede ser potenciado ya que la concentración en los pulmones no puede reducirse por debajo de cero.

2do. Al inicio de la recuperación, la tensión del gas anestésico, en diferentes tejidos, puede ser bastante variable según el compuesto específico y la duración de la anestesia. Con la inducción de la anestesia la tensión inicial del anestésico en todos los tejidos es cero.

Los anestésicos inhalados que son relativamente insolubles en la sangre y el encéfalo, se eliminan a velocidades más rápidas que los anestésicos más solubles.

OXIDO NITROSO y DESFLORANO, su lavado es a velocidad rápida; recuperación rápida de la anestesia

HALOTANO. Es aproximadamente 2 veces más soluble en el tejido encefálico y 5 veces má soluble en la sangre que el OXIDO NITROSO.

La recuperación del halotano es menos rápida: eliminación y recuperación lentas

La duración de la exposición al anestésico puede tener un efecto notable en el tiempo de recuperación especialmente en el caso de anestésicos más solubles como el METOFLUORANO.

La acumulación de compuestos en los tejidos, incluyendo músculos, piel y grasa aumenta con la inhalación continuada y la tensión sanguínea puede declinar lentamente durante la recuperación conforme se elimina de modo gradual el anestésico de los tejidos

Anestesia breve, recuperación rápida.

Anestesia prolongada, la recuperación puede retrasarse aún con los anestésicos de solubilidad moderada (HALOTANO)

La depuración de los anestésicos inhalados que efectúan los pulmones en el aire espirado es la principal vía de eliminación

El metabolismo por enzimas hepática y otros tejidos contribuye a la eliminación de fármacos.

M.A.C. Se refiere a la potencia anestésica de un

fármaco Evita el movimiento en respuesta a la

estimulación quirúrgica en 50% de los pacientes

Puede vigilarse constatemente (espectografía infrarrojo o espectrometría de masa)

Concentración del anestésico en el SNC Es fácil de medir

Regla de Meyer-Overton La bícapa lípida de la membrana es el

blanco probable de la acción anestésica Canales iónicos Canales de Cloruro –Rc GABA Canales de K+; canales de dos dominios

transmembrana (inhalados)

Mecanismo de Acción Teoría lipídica: expansión de volumen,

aumento de la fluidez de la membrana Efectos sobre los conductos iónicos; los

anestésicos se unen a proteínas funcionales de la membrana los canales iónicos controlados por ligandos inhiben la función de los Rc excitadores: GLOTAMATO, ACETILCOLINA y 5-HT

Potencia función de Rc inhibidores: GABA, GLICINA

Características de los gases por

inhalación

LOS HALOGENADOS PROVOCAN HIPERTERMIA MALIGNA

ANESTÉSICO

ANALGESIA

T.A. RESPIRACIÓN

RELAJACIÓN MUSCULAR

EFECTOS COLATERALES

OXIDO NITROSO

+++ - - -

ETER ++++ALTO-BAJO

ALTO-BAJO +++

IRRITANTE PARA

MUCOSAS, INFLAMABL

CLOROFORMO

++ DISMINUYE

ISMINUYE

+HEPATOTÓXICO

CICLOPROPANO

+++ DISMINUYE

DISMINUYE

++INFLAMABLE,

COSTOSO

FLUOTANE

HALOTANO

++ DISMINUYE

DISMINUYE

+

Depresión miocárdica, hepatotóxi

co, hipertermia

maligna, aumenta sangrado uterino,

arrtimias, GC y TA

METOXIFLORANO +++ DISMINU

YEDISMINU

YE+

Nefrotóxico,

hipertermia

maligna

ISOFLUORANO - DISMINU

YEDISMINU

YE ++

G.C.

ENFLUORANO

++ DISMINUYE

DISMINUYE

++

Depresión resp. Y cardiovasc.

Sensibilidad a

catecol.

SEVOFLORANO

Hipertermia maligna

DESFLORANO

ANESTESIA GENERAL I.V.

BarbitúricosBenzodiacepinas

Analgésicos opioidesArilcicloexilaminas

Barbitúricos TIOPENTAL TIAMILAL METOHEXITAL Tiopental, se combina con anestésicos

inhalados, atraviesa rápidamente la barrera hematoencefálica; en el momento que llega a la circulación provoca hipnosis.

Barbitúricos Con todos rápidamente se alcanza el

equilibrio plasma-encéfalo (un minuto); son altamente liposolubles

Su metabolismo es más lento que su re-distribución

alcanza el encéfalo y luego se re-distribuye en: tejidos altamente vascularizados, músculo, tejido adiposo, resto del organismo.

Tiopental a dosis elevadas Disminución de T.A., volumen de carga y

GC Deprime al miocardio Incrementa la capacitancia venosa Es un potente depresor respiratorio El metabolismo cerebral y la utilización de

O2 disminuye después de la administración que provoca depresión encefálica.

Disminuye el flujo sanguíneo cerebral Disminuye el FS hepático Dsminuye el índice de filtración

glomerular Exacerba la porfiria intermitente aguda

Benzodiacepinas DIACEPAM No son hidrosolubles, LORACEPAM provocan irritación local MIDAZOLAM (hidrosloluble) Son liposolubles a pH fisiológico y

fácilmente atraviesan la barrera hematoencefálica

Inician lentamente los efectos en el SNC, inducen una meseta de depresión central que parece estar por debajo de lo que constituiría un estado anestésico real.

I.V. prolonga el periodo de recuperación post-anestésica; también origina una alta incidencia de amnesia anterograda

Se usan en: PREMEDICACIÓN ANESTÉSICA, SEDACIÓN TRANSOPERATORIA; junto con otros anestésicos

SU ANTAGONISTA: FLUMACENIL; acelera la recuperación de las acciones sedantes de las BDZ, I.V.

Analgésicos opioides MORFINA I.V. -1-3 mgs/kg FENTANIL, I.V. -50/100 mgs/kg SULFENTANIL ALFENTANIL

Provocan Rigidez de la pared torácica Alteración de la ventilación depresión respiratoria pos-operatoria Ventilación asistida

Para corregirla se utilizan: ANTAGONISTAS OPIOIDES: NALOXONA

Los efectos respiratorios pos-operatorios se disminuyen al reducir la dosis del opioide y administrar simultaneamente barbitúricos o BDZ de acción corta; de ordinario con OXIDO NITROSO; para constituir la llamada: ANESTESIA EQUILIBRADA.

NEUROLEPTOANESTESIA: FENTANIL Y DROPERIDOL analgesia y amnesia.

PROPOFOL 2-6-diisopropilfenol: anestésico I.V. Origina anestesia y recuperación breve Los pacientes se “sienten mejor” en el

periodo pos-operatorio inmediato No producen efectos acumulativos, ni el

despertar demorado después de su administración prolongada

Genera sedación en pacientes críticos Anestesia equilibrada

Distribución: V.M. 2-8 minutos V.M. eliminación 1-3 hrs. Disminuye T.A. en forma manifiesta;

disminuye RVP Movimientos musculares Temblores Hipersensibilidad: HIPOTENSIÓN, RUBOR,

BRONCOESPASMO; se evitan con el vehículo graso emulsificante.

ETOMIDATO Es un imidazol carboxilado, se usa en

inducción de anestesia y en anestesia equilibrada

Provoca: leves efectos CVC y respiratorios Pérdida de la consciencia en segundos, con

leve disminución de la TA Con frecuencia disminuye la apnea No produce analgesia; se asocia con

opioides

La redistribución es la causa de su efecto breve

Metabolismo hepático y plasmático Provoca naúseas y vómito, dolor y mioclono Provoca supresión adrenocortical: disminuye

la esteroidogénesis Administración prolongada: provoca

hipotensión, desequilibrio electrolítico y oliguria.

KETAMINA Anestesia disociativa: CATATONIA,

AMNESIA, ANALGESIA Mecanismo de acción. Interfiere con los

efectos de membrana del neurotransmisor excitador: AC GLUTÁMICO; en el subtipo de RC NMDA

Lipofílico Analgésico potente

Distribución rápida en órganos vascularizados y luego se re-distribuye en tejidos menos perfundidos con el subsecuente metabolismo hepático y excreciones renal y biliar

Origina estimulación cardiovascular sistémica: aumento en FC, TA y GC

Estimula SNS, provoca estimulación cardiaca

Concentraciones plasmáticas de Ad y Nad elevadas 2’ después de la administración I.V.; se normaliza 15’ más tarde

Eleva el FS encefálico, aumenta consumo de O2 y presión intracraneal

Disminuye poco la FR 2-3 minutos Aumenta el índice del fenómeno psíquico

pos-operatorio.