anemİlerde bİyokİmyasal deĞerlendİrme

Anemi=KansızlıkAnemiler çeşitli kriterler baz alınarak sınıflandırılabilirEn uygun sistem anemileri oluşum nedenlerine göre gruplandırmaktır.Nedenlerine göre anemiler üç grupta incelenebilir:

1. Yapım yetersizliği 2. Aşırı yıkım 3. Kan kaybı

Yapım yetersizliğinden kaynaklanan anemiler

1. Hb sentez defektleri Demir eksikliği anemisi ; Sideroblastik anemi ; Kronik hastalık anemisi

Hemoglobinopatiler

2. DNA sentez defektleri Megaloblastik anemi:vitamin B12 eksikliği, folik asit eksikliği, pürin ve

pirimidin metabolizması defektleri

3. Kök hücre defektleri Aplastik anemi, Myelodisplazi

4. Eritropoez defektleri Saf eritrositer anemi ; Renal anemi ; Endokrin hastalık anemisi; konjenital

diseritropoez

Aşırı yıkımdan kaynaklanan anemiler

Aşırı yıkımın intrakorpusküler nedenleri:Membran defektleri, Enzim defektleri, HemoglobinopatilerParoksismal noktürnal hemoglobinüri

Aşırı yıkımın ekstrakorpusküler nedenleri: İmmün hemolitik anemiler, kimyasal ve fiziksel ajanlar, infeksiyonlar

Kan kaybına bağlı anemiler:Akut kanamalar ( travma)Kronik kanamalar (hemofili, özofagus varisleri, GİS tümörleri,

jinekolojik patolojilere bağlı kanamalar)

Eritrosit morfolojisine göre anemilerin sınıflandırılması

Eritrosit boyutu ve Hb içeriğine göre ayırım; mikrositer, normositer, makrositer ve hipokrom, normokrom, hiperkromik

anemi şeklinde yapılır

Mikrositik anemiler: MCV <80 flDemir eksikliği anemisiTalasemiSideroblastik anemiAluminyum zehirlenmesi

Normositik anemiler: 89 fl < MCV <96 flAkut kan kaybıAplastik anemiRenal anemiSferositozOrak hücre anemisi

Makrositik anemiler: MCV >96 flVitamin B12 eksikliğiFolik asit eksikliğiKemoterapi Myelodisplazi

Anemilere tanısal yaklaşım

*Anemnez ve fizik bulgular*Laboratuar bulguları

Anemi Tanısında Kullanılan Laboratuar Yöntemleri:

Kan hücrelerinin ve hemoglobin miktarının ölçülmesi (tam kan sayımı)

Serum demir, demir bağlama kapasitesi, transferrin % doygunluğu, ferritin düzeylerinin belirlenmesi

Hemoglobin alt tiplerinin elektroforez ile analiziKanın mikroskop altında incelenmesi (periferik yayma)Kan yapımı için gerekli olan demir, vitamin B12 ve folik asit

düzeylerinin incelenmesiOsmotik frajilite testi (hemolitik anemilerin ayırıcı

tanısında kullanılır)  

Tam kan sayımı

WBC NEU LYM MON EO BA RBC HB

HCT MCVMCHMCHC RDWPLT MPV

RBC, Hb , Hct ortalama referans değerleriRBC: 3.5-5.5 milyon/mm3

RBC sayısı erkeklerde biraz daha yüksektir

Hb: 12-16 g/dl ;erkeklerde biraz daha yüksektir

Hematokrit (Hct): eritrosit sayısının ortalama eritrosit hacmi ile çarpımıdır

Kadın:36-48 %Erkek: 42-52 %

MCV (Ortalama eritrosit hacmi)

Normal eritrositlerin hacimleri 80-100 fl’dir. 80 fl’nin altındaki eritrositler mikrositik, 100 fl’nin üzeridekiler makrositik kabul edilir. Anemilerin sınıflamasındaki en faydalı parametredir.

Anemi ve MCV düşüklüğünde hipokrom ve mikrositer anemiler akla gelir. Bu tip anemilerin en sık görülen nedenleri; demir eksikliği, talessemi, kronik hastalık anemileridir.

Anemi ve MCV yüksekliğinde megaloblastik anemiler ve myelodisplastik sendromlar düşünülmelidir

MCH (Ortalama eritrosit hemoglobini)

Normal değeri 30-34 pikogramdır. Anemi sınıflamasında MCV ile paralellik arzeder. Mikrositik anemilerde hacmi küçük olan eritrositlerin ihtiva ettiği hemoglobin az olduğundan MCH de düşüktür.

MCHC (Ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu)

Eritrositlerde bulunan hemoglobinin yüzde olarak ifadesidir. %30-36 arasındaki değerlere sahiptir.

RDW (Ortalama eritrosit dağılım genişliği)

RDW eritrosit büyüklüklerinin dağılımı hakkında fikir verir.

RDW normalden yüksek ise, eritrositler birbirlerinden büyüklük olarak farklılıklar gösteriyor demektir (anizositoz)

Anizositozun objektif bir göstergesidir. MCV’den sonra anemilerin ayrımında en faydalı tetkiktir. Özellikle hipokrom–mikrositer anemilerin ayrımında faydalıdır. Demir eksikliğinde RDW artarken talessemide normaldir.

Lökosit sayısı ve formülüFormül bazı cihazlarda lenfosit, monosit

ve granüllü hücreler olarak verilir. Bazı cihazlarda ise ayrıca bazofil ve eozinofil sonuçlarıda ilave olarak bakılır.

Total lökosit sayısı normali: 4000- 11 000/mm3

Trombosit sayısı ve indeksleriOrtalama trombosit hacmi (MPV) 7,8-11 fl’dir.

Kan sayımı sonuçlarında en fazla kullandığımız parametreler trombosit sayısı ve MPV’dir. Trombosit sayısının 150.000/ml altında olması trombositopeni, 400.000/ml’nin üzerinde olması trombositoz olarak değerlendirilir.

MPV myeloproliferatif hastalıklarda ve periferde trombosit yıkımı ile seyreden hastalıklarda artar

Hastanın anemi bulguları yoksa düşük hemoglobin, hematokrit ve diğer eritrosit parametrelerinin cihaz hatası veya başka bir hastaya ait olabileceği unutulmamalı (Bu durumun tam tersi de doğrudur).

Anemisi olan hastada bakılacak ilk parametre MCV.

Eğer MCV düşükse mikrositik anemi söz konusudur ve RDW değerine bakılmalıdır.

RDW değeri yüksekse demir eksikliği normalse talessemi olabilir.

Talassemide RBC değeri yüksektir.

Kronik kan kaybına bağlı demir eksikliği anemisinde ılımlı lökositoz ve trombositoz olabilir.

Eritrosit sayısı ile birlikte Hb, Hct yüksekliği dışında anormallik yoksa sekonder eritrositoz yapan nedenler düşünülmeli. Ancak eşlik eden beyaz küre ve trombosit sayısındaki artışlar akla myeloproliferatif hastalıkları özelliklede polisitemia vera’yı getirmelidir.

Anemisi olan bir hastada lökositoz da varsa akut veya kronik lösemi olabilir. Bu durumda trombosit sayısı önemlidir. Trombosit sayısı da düşükse akut lösemi olma olasılığı daha fazladır. Kronik lösemilerde trombosit sayısı yüksek veya normaldir.

2-Serum demir, demir bağlama kapasitesi, transferrin % doygunluğu, ferritin düzeylerinin belirlenmesi

Demir: Erkek:65-175 µg/dl Kadın: 50-170 µg/dl Total demir bağlama kapasitesi (TDBK): Transferrin

üzerindeki demir bağlama bölgeleri demir ile doyurulduktan sonra demir ölçümü yapılarak bulunur

Normal değer: 250-400(µg/dL) 100 x serum demiri Transferrin doygunluğu (%)= ――― ――― TDBKFerritin: Vücutta demir deposunun göstergesidir. 1 ng/mL serum ferritin 8 mg depolanmış demiri gösterir. Normal değer: Kadın: 15-120 ng/ml; Erkek:20-250 ng/ml

3-Hemoglobin alt tiplerinin elektroforez ile analizi

Globin zincirlerindeki mutasyonlar Hb fonksiyonunu ve eritrosit yaşam süresini değiştirebilmekte ve hemolitik anemiye neden olabilmektedir (Orak hücre anemisi, talasemiler)

Hb A pH 8,6’da negatif yüklüdür ve elektrik alanda anoda doğru hareket eder. Anormal hemoglobinlerin (Hb S, Hb I, HbC gibi) yükleri farklı olduğundan elektroferezde göçme hızları da farklıdır ve bu yolla anormal hemoglobinler belirlenebilir

Hb elektroforezi hemolitik anemilerde tanı konmasında yardımcıdır.

4- Periferik yaymaPeriferik yayma, kanın şekilli elamanlarının

mikroskop altında gözle değerlendirilmesidir. Bir cam üzerine bir damla antikoagülanlı kan

ince bir tabaka oluşturacak şekilde yayılarak hücreler boyanır ve mikroskopta incelenir.

Bu şekilde tüm kan hücreleri şekil, boyut ve renk olarak değerlendirilir. Bazen, kırmızı kan hücreleri, tanıda çok değeli olan özel yapılar içerebilirler (Heinz cisimcikleri gibi), bu nedenle periferik yayma tanı açısından oldukça değerlidir

5-Vitamin B12 ve folik asit tayinleri Anemilerde bu iki vitaminin serum düzyleri

mutlaka ölçülmelidir

Vitamin B12 koenzim olarak nükleik asidlerin sentezinde de etkilidir.

Ribonukleotidlerin, deoksiribonükleotidlere çevrilmesinde görev alır.

Eritrosit olgunlaştırıcı etkisi vardır

Eksikliğinde megaloblastik anemi görülür

Folik asit büyüme ve hücrelerin çoğalmasında temel rol oynar, pürin ve pirimidin sentezinde tek karbonlu birimler taşır

Hematopoetik sistemde ve vücudun bütün dokularında folik aside ihtiyaç vardır. Eksikliğinde megaloblastik anemi görülür

Folik asid genellikle B12 ile birlikte verilir. Çünkü B12 eksikliğinde de folik asid pürin sentezi için gerekli formuna dönüşemez (folat tuzağı)

 6-Osmotik frajilite testi

Herediter sferositoz (HS) tanısında kullanılan bir testtir.

HS’da genetik defekt heterojen olup, hepsi eritrosit membranında yer alan sitoskelaton proteinleri ile ilgilidir. Çoğunlukla spektrini kodlayan gendeki mutasyonlardan kaynaklanır

Eritrositler küresel şekil almıştırKüresel hücreler dalak tarafından tutularak

parçalanır

Herditer sferositozlu (HS) kişilerde OSMOTİK KIRILGANLIK ARTMIŞTIR

Damar dışı hemoliz görülür, hem yıkım ürünleri artmıştır , sarılıkla karakterizedir

Eritroid hiperplazisi ve retükilositoz vardır

Splenomegali görülür

Osmotik kırılganlık nasıl ölçülür?

İzoosmotik sodyum klorür konsantrasyonundan başlanarak (% 0.9) giderek azalan osmolaritedeki tuz konsantrasyonuna sahip ortama konan eritrositlerin hemoliz olma oranları ölçülür

Normalde hemoliz yaklaşık %0.7’lik NaCl konsantrasyonunda başlar, % 0.4 NaCl’de hemoliz % 100’dür. Konjenital sferositozda daha erken (% 0.9’a daha yakın) olarak hemoliz görülür.

Demir eksikliği anemisinde laboratuar bulguları

Negatif Fe dengesi vardırSerum ferritin düzeyi RBC protoporfirin TDBK Serum demir Geç değişimlerRBC mikrositoz (MCV )RBC hipokromi (MCH )Anemi 

Periferik kan yaymasında hipokromi, mikrositoz, anizositoz ve poikilositoz (hücre şekillerinin farklılığı) görülür.

Retikülosit sayısı normaldir, tedavi sonrasında belirgin artış olur

Serbest eritrosit protoporfirin (Çinko protoporfirin)Hem sentezinin son basamağı, protoporfirine

demirin eklenmesidirFe eksikliğinde demir gibi iki değerlikli bir katyon

olan Zn, protoporfirinle birleşerek Zn-protoporfirin bileşiğini oluşturur (Normalde de bir miktar Zn-protoporfirin oluşur)

Zn-protoporfirin konsantrasyonu Fe eksikliğinde artar

Demir eksikliği anemisinin ayırıcı tanısı için eritrosit Zn-protoporfirin ölçümü en sağlıklı göstergedir

Ayrıca Pb intoksikasyonunda da (Pb, ALA dehidrataz ve ferroşelataz enzimlerini inhibe eder) Zn-protoporfirin düzeyi yüksek bulunur ve bu yükseklik Fe eksikliğinden çok daha fazladır.

Megaloblastik anemide laboratuar bulguları

Vitamin B12 ve folik asit eksikliğine bağlı gelişir

Serum B12 düzeyi Metilmalonik asit MCV Anemi

Hemolitik anemilerde laboratuar bulguları

Hemolitik anemiler dolaşımda anormal eritrosit yıkımıyla karakterizedir

İntrakorpusküler defektlere bağlı (Hb yapı anormallikleri, Hb sentez anormallikleri, eritrosit enzim eksiklikleri, eritrosit membran yapısındaki anormallikler gibi) olabileceği gibi, ekstrakorpusküler defektlere bağlı (İzo/otoimmun antikorlar, ilaçlar, toksinler, parazitler, hipersplenizm)olarak da oluşabilir 

Retikülosit sayısı LDH Haptoglobin (Hb bağlayan protein) Methemalbumin (Hb + albumin =

Methemalbumin)Serum veya idrarda serbest HbSerum indirekt bilirubin