amputaciones miembro pelvico

Amputaciones Miembro PélvicoDR ROBERTO ARENAS DIAZ

Amputaciones

En EU viven 300,000 pacientes con amputaciones

El 90% de las amputaciones practicadas en Occidente son por enfermedades periféricas

En pacientes jóvenes los traumatismos seguido de los tumores las causas mas comunes

Amputaciones

La única indicación absoluta para la amputación es:

la isquemia irreversible en una extremidad enfermedad o traumatizada.

Amputaciones

Otras: Conservar la vida del paciente

En caso de infección Tumores

Lesiones que no comprometen la vascularidad pueden ocasionar una extremidad disfuncional que supere el uso de una prótesis

Antecedentes Históricos

Rojlin entre 1964 y 1968 descubre restos de restauraciones de fracturas complicadas y huesos encabalgados así como un caso de gangrena por congelación agravada con necrosis y la amputación de un dedo de un esqueleto femenino Mesolítico

Antecedentes Históricos

Pueblos Primitivos: Indios de Carolina del Norte realizaban intervenciones ortopédicas: amputación del metatarso con el fin de impedir la fuga a los prisioneros

Egipcios llegaron a practicar amputaciones, solo se conocen restauraciones post mortem

Antecedentes Históricos

Edad Media

Santuario de San Antonio se observaron amputaciones espontáneas de necrosis por espasmo arterial (gangrena seca)

Antecedentes Históricos

Ambroise ParéEl primero en practicarlas a principios del siglo XVI.

Cirujano militar francés

Ligaduras en las arterias para prevenir la hemorragia

Suprimió la práctica de cauterizar las heridas con aceite hirviendo

Mejoró el tratamiento de las fracturas

Promovió el uso de extremidades artificiales.

Antecedentes Históricos

Pirogoff: Amputación osteoplastica del pie S XVIII

Morel Introduce la utilización de torniquetes Petit y Louis mejoran técnicas de

amputación reduciendo la mortalidad

Antecedentes Históricos

Wilhelm Fabry recomendaba en la amputación cortar en zona sana, señalando las ventajas de la intervención inmediata en los casos de gangrena.

Diego Argumosa y Obregón realizó amputaciones entre otros procedimientos e inventó el nudo de pescador y la sutura intestinal de colchonero.

Antecedentes Históricos

Lister introduce la antisepsia publicando en 1867 los principios antisépticos en la práctica de la cirugía.

Realizó estudios clínicos en heridas abiertas de extremidades inferiores que eran amputadas frecuentemente por infección.

Logró reducir a 6.2 la tasa de mortalidad

Antecedentes Históricos

En 1978 Se propone por Thomas Beddoes los primeros ensayos sobre la utilización de gases, éter, oxigeno y oxido nitroso.

1860 se aísla la cocaína por Albert Niemann

A principios de 1900 otros anestésicos locales: estovaína, alipina y novocaína.

Segunda Parte

Causas de amputación

Enfermedades Vasculares y DM Quemaduras Congelación Infección Traumático Tumores

Enfermedades Vasculares Representa el 80% de las causas de amputación Pacientes entre 50 y 75 años Del 30 al 50% muere dentro de los 2 años

siguientes En EU 50,000 amputaciones solo en diabéticos La neuropatía es el principal factor de riesgo Nuevas tecnologías vasculares permiten la

revascularización.

Enfermedades Vasculares Higiene de las extremidades pélvicas Calzado adecuado Evitar zonas de presión Cuidado de heridas y vigilancia de éstas Férulas de contacto total Antibioticoterapia

Quemaduras

En quemaduras eléctricas la lesión del daño tisular puede no ser aparente

Realizar desbridación extensas valorando viabilidad de tejidos

Diferir la amputación puede ocasionar: Infección local Infección sistémica Insuficiencia renal por mioglobinuria Mayor riesgo de muerte

Congelación

Lesión ocasionada por frío en las extremidades con o sin hipotermia central

Mayor riesgo a exposiciones bajo 0° Escaladores, esquiadores, alcohólicos,

esquizofrénicos y desprotegidos

Congelación

Mecanismo de lesión: Para mantener la temperatura central disminuye

la irrigación a las extremidades Lesión tisular directa por la formación de

cristales de hielo en el líquido extracelular Lesión isquémica producida por la lesión del

endotelio vascular, formación de coágulos y aumento del tono simpático

Congelación

El tratamiento inicial: Calentamiento rápido en un baño de agua caliente entre 40 y 44 grados

En caso de no recuperar la perfusión: Uso de plasminógenos o bloqueo simpático regional

Toxoide tetanico Antibioticoterapia Dosis bajas de aspirina Mantener intactas las flictenas

Congelación

En caso de lisis de las flictenas aplicar silvadene

Las amputaciones se deben diferir de 2 a 6 meses para la delimitación del daño

Son infrecuentes las infecciones La gamagrafía con tecnecio proporciona

datos de viabilidad.

Infecciones Agudas o crónicas que no responden a manejo

con antibióticos Amputación en guillotina con cierre entre los

siguientes 10 a 14 días. Cierre primario con perfusion por sonda de

antibióticos. (Kritter) Riesgo: heridas por arma de fuego,

contaminadas, en establos, granjas, accidentes viales

Antecedente de inmunosupresion, enfermedades metabólicas.

Infecciones

Indicaciones Osteomielitis crónica Discapacidad producida por úlcera que no

cura Pseudoartrosis infectada Varios procedimientos quirúrgicos de

salvamento en casos de infecciones crónicas.

Tumores

Cuatro planteamientos: El tratamiento afectará la supervivencia Comparación de la morbilidad a corto y a largo

plazo Funcionalidad de la extremidad conservada en

comparación con una prótesis Repercusiones psicosociales.

Traumáticos

Principal indicación en pacientes jóvenes Lesión vascular irreparable Fracturas expuestas de tibia IIIC Aplastamiento con isquemia por mas de 6 horas

de evolución. Mayor riesgo > 50 años Intentos por conservar la extremidad ocasiona

múltiples procedimientos que pueden terminar en amputación

Traumáticos

Se deben retirar tejidos desvitalizados y evaluar nuevamente en 24 a 48 horas nuevo procedimiento quirúrgico

Test de gravedad de la extremidad destrozada: MESS (Mangled Extremity Severity Score)

7 o mas sugiere amputación Ningún sistema o escala suple el criterio clínico

del médico

MESS

MESS

Tercera Parte

Determinación del nivel de amputación

Históricamente la determinación del nivel estaba sujeto al juicio del clínico

Hoy se deben evaluar Antecedentes Patológicos

Vasculopatías Mecanismos de lesión Potencial de cicatrización

Determinación del nivel de amputación

Facilidad para la rehabilitación Escala de funcionalidad Valoración de la revascularización Estado Nutricional

Albúmina mayor de 3.5 mg / dl Estado inmunológico

Cuenta linfocitos mayor de 1,500 cel /mm3

Determinación del nivel de amputación

Pacientes inmunocomprometidos y desnutridos registran las mayores tasa de morbimortalidad

Establecer programa de hiperalimentación oral o parenteral

Proceso hipermetabólico

Determinación del nivel de amputación

Valoración preoperatoria Coloración de la piel Temperatura de la piel Llenado capilar

Arteriografías poco valor pronóstico Presiones sistólicas poco útiles para

valoración del nivel de amputación debido a la poca elasticidad arterial

Determinación del nivel de amputación

Termografía y Flujometría Doppler Captación de fluoresceína Aclaración de Xenon 133 inyectado intradérmico Medición transcutánea de oxígeno

Valores normales entre 20 y 40 mmHg En casos de edema y celulitis puede proporcionar un

falso positivo Tensiones menores de 10mmHg sugieren sufrimiento

tisular En elevación de la extremidad la disminución por debajo

de 15mmHg indica mal pronóstico

Determinación del nivel de amputación

Determinación del nivel de amputación

Transferencia de carga Término de bioingeniería que trata del método de

trasladar la fuerza de reacción de piso a través de la prótesis a la extremidad residual o muñón

El peso debe de difundirse sobre toda la superficie de la extremidad residual o muñón

Tejidos blandos adecuados y viables que permitan el apoyo.

Determinación del nivel de amputación

Colgajos cutáneos y musculares Deben ser gruesos Cerrar el muñón con una cobertura fuerte La cicatriz no debe estar adherida al hueso

subyacente No dejar colgajos redundantes ocasionan

problemas para la adaptación protésica Desperiostización; Adultos NO, Niños 0.5cm

Determinación del nivel de amputación

Colgajos cutáneos y musculares El músculo se secciona al menos 5

centímetros por debajo de la sección del hueso prevista.

Pierde la contractilidad al cortar inserción Miodesis: Es la sutura directa del músculo o el

tendón al hueso; utilizado para estabilizar músculos fuertes los cuales son necesarios para contrarrestar las fuerzas musculares antagonistas

Determinación del nivel de amputación

Mioplastía: Consiste en la sutura del músculo al periostio o también la sutura del músculo al músculo sobre el extremo del hueso.

Evita la formación de bolsa dolorosa Músculos seccionados que no se afrontan en un

40 a 60% se atrofian en 2 años Provoca contracturas

Determinación del nivel de amputación

Hemostasia La isquemia puede usarse para facilitar la

amputación Nunca usar en: Procesos infecciosos o tumores

En estos casos se puede realizar vaciamiento con gravedad no utilizar Venda de Esmark.

Determinación del nivel de amputación

Nervios Siempre que se secciona un nervio se provoca

un neuroma Mismo que puede provocar dolor Necesario incluirlo entre el músculo o en el hueso Cauterización Retracción y corte limpio Ligadura de grandes troncos para evitar

hemorragias de vasos acompañantes

Determinación del nivel de amputación

Hueso. Está contraindicada la desperiostización

excesiva Ya que puede ocasionar secuestros en anillo o Sobrecrecimiento óseo (niños 0.5cm)

Se debe limar el hueso para obtener bordes suaves

Tipos de amputaciones

Abiertas y Cerradas Abiertas

Con colgajos cutáneos Cierre secundario con mayor facilidad

Abiertas circulares (guillotina) Retardo en el cierre Necesidad de injertos El cierre depende de la tracción cutánea del

extremo del muñón

Cuarta Parte

Cuidados postoperatorios

Los cuidados postoperatorios después de la amputación son de suma importancia por:

1. Adecuada adaptación de una prótesis.

2. Evitar complicaciones.

3. Llevar a la mejor y mayor funcionalidad al muñón.

Cuidados postoperatorios

Vendajes

Vendaje Rígido:

• Se emplea un yeso que se aplica en quirófano al finalizar la cirugía

• Proporciona la oportunidad para el paciente de una deambulación temprana

• Debe aplicarse bajo un correcto almohadillado toda prominencia ósea.

Cuidados postoperatorios

• Si se inicia la deambulación temprana con soporte de peso se recomienda:

1. Colocar un verdadero yeso protésico

2. Preferentemente por un protesista calificado

3. Uso adecuado de medias para muñón

4. Almohadillado de fieltro contorneado sobre todas las prominencias óseas.

5. Se fija un pilón de metal con un pie protésico al yeso y se aliena correctamente para la deambulación.

Cuidados postoperatorios

Vendajes rígidos

• Útil en casi todos los niveles.

• Aplicables a todos los grupos etáreos.

• Reducen el dolor postoperatorio

• Controlan el edema

• Protegen al miembro de traumatismos

• Permite la movilización temprana.

Cuidados postoperatorios

Cuidados postoperatorios

Cuidados postoperatorios

Cuidados postoperatorios

Vendajes

Vendaje Flexible

• Método convencional.

• Se aplica posterior a la cirugía

• Se debe evitar constricción proximal del muñón

• El muñón se eleva levantando los pies de la cama (no elevarlo con almohadas por riesgo a contracturas).

• Por lo general se realiza curación en 48 horas y se retiran drenes.

• El muñón se mantiene suavemente comprimido.

Cuidados postoperatorios

• Suturas se retiran en 10 a 14 días.

• Durante la hospitalización se enseña al paciente como colocar el vendaje y el muñón mientras está en la cama, sentado y de pie.

Cuidados postoperatorios

Recomendaciones intrahospitalarias

Si la amputación es por debajo de la rodilla se advierte que:

• No deje colgado el muñón sobre el borde de la cama.

• No esté acostado o sentado durante periodos prolongados con la rodilla flexionada.

• Permitir una flexión en reposo máxima de 15°

• No colocar almohadas por de bajo de la rodilla (que favorezcan la flexión).

• Ejercicios para fortalecer el cuadriceps.

Cuidados postoperatorios

Recomendaciones intrahospitalarias

Si la amputación es por arriba de la rodilla se advierte que:

• No coloque una almohada entre los muslos o mantenga el muñón en abducción ni elevado con la almohada.

• No lo apoye sobre la barra transversal para la mano de una muleta.

• Mantener el menor tiempo posible en flexión.

• Realizar ejercicios de extensión llevando el muñón hacia atrás.

Cuidados postoperatorios

• Los ejercicios se inician bajo supervisión de un fisioterapista desde el primer día postoperatorio o tan pronto sean tolerados.

Complicaciones

Hematoma: La colocación de un drenaje con Penrose o Drenovac tiene la finalidad de minimizarlo.

Dos complicaciones: Demora cicatrización y sirve como medio de cultivo.

Infección: (5%) más común en paciente con vasculopatía periférica.

Todo Absceso debe drenarse.

Complicaciones

Infecciones severas pueden requerir:

Ruptura completa de la herida

Cierre por 2a intención.

Reamputación con un nivel mas proximal

Necrosis

1. Limitado a los bordes cutáneos es posible de tratamiento conservador || Demora la cicatrización.

2. Necrosis extendida más allá de los bordes requiere una reamputación inmediata.

Complicaciones

Contracturas.

1. Se deben prevenir con terapia inmediata al postoperatorio.

2. Evitar flexiones por tiempos prolongados.

3. Iniciar ejercicios para fortalecer músculos y movilizar articulaciones.

4. Contracturas fijas severas pueden requerir liberación quirúrgica de estructuras contracturadas.

Complicaciones

Edemas.

• Complicación común.

• Vendajes rígidos ayudan a disminuirlo.

• Vigilar que no haya compresión proximal.

• Clínicamente se caracteriza por: Edema, dolor, derrame sanguíneo cutáneo y mayor pigmentación.

Complicaciones

Falta de Cicatrización: Puede ocurrir por 2 causas:

1. Riego sanguíneo insuficiente (vasculopatía)

2. Errores en la técnica quirúrgica.

Manejo: Reintervención para realizar resección en cuña de tejido no viable.

Complicaciones

Dolor Fantasma.

• Sensación de quemadura en el miembro fantasma

• Incidencia del 1 a 10%

• Anestesia epidural perioperatoria o anestesia intraneural

• Manejo con: masaje, compresión intermitente, mayor uso de la prótesis y estimulación eléctrica transcutánea del nervio.

Quinta Parte

Amputación del primer dedo: Actúa como estabilizador del pie durante la fase de postura terminal de la marcha.

Estabilidad: preservar la base de la falange proximal con la inserción del flexor corto del primer dedo

Aspectos técnicos

Dedos menores: Importante segundo dedo conservar su metáfisis proximal para prevenir un hallux valgus adquirido grave.

Aspectos técnicos

Amputación Radial: Elimina al dedo y todos o algunos de los metatarsianos correspondientes del primero y quinto dedo

Aspectos técnicos

Amputación transmetatarsianas y de Lisfranc (tarsometatarsiano): Acortan el brazo de palanca del pie razón por la cual es necesario alargar el tendón calcáneo.

Aspectos técnicos

Amputación del retropié (Chopart):

poco utilizada, proporciona una plataforma pequeña para apoyo de peso y virtualmente no ofrecen ningún brazo de

palanca para favorecer el despegue.

Tienden a una deformidad equina tardía.

Aspectos técnicos

Desarticulación del tobillo (Syme):

Aspectos técnicos

Amputación por debajo de la rodilla

Aspectos técnicos

Desarticulación de la Rodilla.

Aspectos técnicos