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ACTUALIZACION EN EL

MANEJO DE LA

NEUMONIA ADQUIRIDA EN

LA COMUNIDAD

DR. JORGE A. CUADRA C.

XXII CONGRESO NACIONAL DE MEDICINA INTERNA

MANAGUA, NICARAGUA21 – 23 DE AGOSTO DE 2014

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Las INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR

constituyen la principal causa de muerte por enfermedad

infecciosa (OMS, 2013).

Incidencia anual de NAC: 5 - 11 casos / 1000 habitantes.

Mortalidad global de 8 – 15% ; hasta 30 % en pacientes en UCI.

Aumento de mortalidad persiste a largo plazo.

MAGNITUD DEL PROBLEMA

N Engl J Med 1014; 370: 543 – 551

Curr Opin Pulm Med 2014, 20: 215 – 224.

CHEST 2010; 138(2):279–283

QUE HAY DE NUEVO EN

NAC?

ETIOLOGIA.

DIAGNOSTICO.

ESTRATIFICACION DE RIESGO.

TRATAMIENTO.

PREVENCION.

UpToDate

ETIOLOGIA

Thorax (2011). doi:10.1136/thx.2010.143982

3523 pacientes con CAP estudiados / Etiología establecida en 1463 pacientes ( 42 % )

PATOGENOS ATIPICOS EN NAC

Am J Respir Crit Care Med Vol 175 pp 1086 – 1093, 2007.

Infect Dis Clin N Am 27 (2013) 177–188

Infect Dis Clin N Am 27 (2013) 177–188Crit Care Clin 29 (2013) 563–601

Panton-Valentine leukocidin (PVL) toxin

N Engl J Med 2014;370:543-51.

Clinical Infectious Diseases 2012;55(S3):S187–93

RESISTENCIAS BACTERIANAS

DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO

AISLAMIENTO DE PATÓGENOS PERMITE TRATAMIENTO

DIRIGIDO E IDENTIFICAR POSIBLES RESISTENCIAS

METODOS DIAGNOSTICOS CON LIMITACIONES EN

SENSIBILIDAD Y ESPECIFIDAD

OPCIONAL EN PACIENTES AMBULATORIOS

RECOMENDABLE EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

Curr Opin Pulm Med 2013, 19:198–208

Curr Opin Pulm Med 2013, 19:198–208

DIAGNOSTICO MOLECULARDETECCION DE ACIDOS NUCLEICOS DE PATOGENOS MAS COMUNES

UpToDate

BIOMARCADORES EN NAC

PROTEINA C REACTIVA

Reactante de Fase Aguda: Grupo de proteínas

cuyas concentraciones séricas aumentan o disminuyen

al menos en 25% durante los estados inflamatorios.

Descrita inicialmente en 1930 en un paciente con

neumonía (reacción contra el polisacárido C del

neumococo).

Síntesis hepática inducida por IL-6.

Vida media en plasma: 19 horas (rápido aclaramiento).

Arch Cardiol Mex 2007; 77: 58-66

REACTANTES DE FASE AGUDA

COMPORTAMIENTO DE LA PROTEINA C REACTIVA EN

RESPUESTA AL ESTIMULO INFLAMATORIO

Arch Cardiol Mex 2007; 77: 58-66

Arch Cardiol Mex 2007; 77: 58-66

PROCALCITONINA

Polipéptido de 116 am y PM: 13,000.

Liberada por múltiples tejidos en respuesta a

infecciones bacterianas a través de la estimulación

directa de citoquinas: IL-1B, TNF-alfa e IL-6.

“Regulación ascendente” que se correlaciona con la

gravedad y extensión de las infecciones bacterianas.

“Regulación descendente” mediada por citoquinas

liberadas en respuesta a infecciones virales.

Chest 2012; 141 (4): 1063-1073.

PROCALCITONINA

CONTRIBUYE A

DISMINUIR EL USO

INNECESARIO O

PROLONGADO DE

ANTIBIOTICOS

RAPIDO INCREMENTO EN

RESPUESTA AL

ESTIMULO BACTERIANO

REDUCCION RAPIDA SI

INFECCION CONTROLADA

NO INFLUENCIADA POR

CORTICOIDES

PROCALCITONINA EN CAP

Chest 2012; 141 (4): 1063-1073.

Procalcitonin for guidance of antibiotic therapy in different clinical settings

Curr Opin Infect Dis 2013, 26:159–167

PROADRENOMEDULINA

Fragmento peptídico del precursor de la Adrenomedulina.

Hormona derivada del endotelio.

Potente vasodilatador.

Actividad metabólica, inmunomoduladora y bactericida.

Secreción aumenta por varias formas de stress y

enfermedades graves ( “regulación ascendente” ).

Rápidamente aclarado de la circulación; ProADM más

estable.

Curr Opin Infect Dis 2013, 26:159–167

IDENTIFICACION DE NAC TEMPRANA

ESCAP: EARLY SEVERE COMMNUNITY ACQUIRED PNEUMONIA

CHEST 2012; 142(6):1447–1454

Initial ProADM-enriched CURB65 (CURB65A) score for site-of-care decisions

Curr Opin Infect Dis 2013, 26:159–167

Infect Dis Clin N Am 27 (2013) 19–31

“LA MAS IMPORTANTE MEDIDA EN EL MANEJO DE

LA NAC, ADEMAS DEL DIAGNOSTICO Y

TRATAMIENTO, ES DETERMINAR CUÁNDO Y

DÓNDE HOSPITALIZAR”

ESTRATIFICACION DE RIESGO EN NAC

EVALUACION DE LA GRAVEDAD

Y DECISION DE INTERNAMIENTO

EDAD Y CRITERIOS DE HOSPITALIZACION EN NAC

N Eng J Med 336; 243 - 250

Thorax 2003; 58:377-382

INDICE DE SEVERIDAD DE NEUMONIA

Fine MJ et al. N Engl Med 1997;336:243-250

NAC – PUNTAJE DE RIESGO

Fine MJ et al. N Engl Med 1997;336:243-250

Edad

edad - 10

+ 10

+ 30

+ 10

+ 10

+ 10

+ 20

+ 20

+ 20

+ 15

+ 10

+ 30

+ 20

+ 20

+ 10

+ 10

+ 10

+ 10

Sexo masculino

Sexo femenino

Reside en asilo

Enfermedad neoplásica

Enf hepática

Enf cerebrovascular

Enf renal

Confusión mental

FR > 30 cpm

PAs < 90 mmHg

Temperatura < 35°C ou >40°C

FC > 125 bpm

pH < 7,35

Urea > 30 mg%

Sodio < 130 mEq/L

Glucosa > 250 mg%

Hematócrito < 30%

PaO2 < 60mmHg o SaO2 < 90%

Derrame pleural

Puntuación

NAC – ESTRATIFICACIÓN POR

CLASES DE RIESGO

Clase Puntaje Mortalidad Lugar de% Tratamiento

I Algoritmo 0,1 Ambulatorio

II </= 70 0,6 Ambulatorio

III 71-90 2,8 Internamiento breve

IV 91-130 8,2 Hospitalario

V > 130 29,2 Hospitalario

Fine MJ, et al. N Engl J Med 1997;336:243-250

CURB - 65

C – Confusion

U – Urea > 7 mmol/l ( 20 mgs% )

R – Resp rate > 30/min

B – BP: Systolic < 90 mm Hg

Diastolic < 60 mm Hg

65 – Age > 65 Years

Lim et al. Thorax 2003 58:377

CRB65

Lim et al. Thorax 2003 58:377

C – Confusion

R – Resp rate > 30/min

B – BP: Systolic < 90 mmHg

Diastolic < 60 mm Hg

65 – Age > 65 Years

Eur Respir J 2006; 27: 151–157

AUC

Thorax 2010;65:878e883. doi:10.1136/thx.2009.133280

v

INGRESO A UCI CON UN CRITERIO MAYOR O TRES CRITERIOS MENORES

Ther Adv Respir Dis (2011); 5 (1): 61 - 78.

FEDERACION CENTROAMERICANA Y DEL CARIBE DE NEUMOLOGIA Y CIRUGIA DE TORAX

TRATAMIENTO DE LA NAC

TRATAMIENTO

AMBULATORIO

TRATAMIENTO

EN SALA

TRATAMIENTO

EN UCI

“EL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO INICIAL DE LA NAC DEBE

SER PRECOZ, ADECUADO Y EMPIRICO”

GUIAS CLINICAS PARA EL MANEJO DE LA

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S27

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S27

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S27

TERAPIA SECUENCIAL

J Antimicrob Chemother 2011; 66 Suppl 3: iii3–iii9 Pharmacotherapy. 2001;21(7s)

MACROLIDOS

NO MACROLIDOS

Hazard ratio (HR) 0.34, 95% confidence interval (CI) 0.18–0.66; p < 0.001

Crit Care Med 2014; 42:420–432

Crit Care Med 2014; 42:420–432

BMJ 2013;346:f1235 doi: 10.1136/bmj.f1235 (Published 21 March 2013)

TRATAMIENTO ADYUVANTE EN NAC

Infect Dis Clin N Am 27 (2013) 133–147

Arch Bronconeumol. 2011;47(5):222–223

CORTICOIDES EN NAC GRAVE

Corticoides inhiben la expresión y la acción de muchas

moléculas involucradas en la respuesta inflamatoria

aguda asociada con la neumonía grave.

Aumenta la transcripción genética de varias moléculas

anti-inflamatorias.

Disminución de citoquinas inflamatorias en NAC.

Infect Dis Clin N Am 27 (2013) 133–147

Am J Respir Crit Care Med Vol 181. pp 975–982, 2010

PACIENTES CON NAC QUE PUEDEN

BENEFICIARSE DE CORTICOIDES

Pacientes con neumonía graves.

Choque séptico con pobre respuesta a vasopresores.

Insuficiencia suprarrenal

Pacientes con hiperreactividad bronquial.

Comorbilidad de Asma o EPOC.

Sepsis e insuficiencia suprarrenal

Arch Bronconeumol. 2011;47(5):219–221

Neumonía Adquirida en la Comunidad. Revisión 2011. Federación Centroamericana y del Caribe de Neumología y Cirugía de Tórax

PREVENCION DE LA NAC

SUSPENDER EL TABAQUISMO VACUNACION

Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27-72

Crit Care Clin 29 (2013) 563–601

UpToDate

MUCHAS GRACIAS !