2014 04 04 gestão careconsulting
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RiscoGerenciamento de Risco
Gerenciamento de Risco O que é risco Que tipo de empresa precisa cuidar dos riscos
Industria Comércio Serviços Seguro
Prevenção dos eventos adversos Tratamento dos efeitos
Na Saúde Empresas privadas Serviço público
Gerenciamento das causas e efeitos Perfil Epidemiológico Patologias Crônicas Procedimentos de alto custo
Risco
Quais os riscos? O que aumenta ou diminuí o risco?
Quais são os fatores de risco importantes para a prevenção de eventos adversos?
Onde devemos concentrar esforços?
Como devemos priorizar ações?
Definição: Perigo ou possibilidade de perigo.
“Em Saúde Qualidade e Risco são indissociáveis”
Risco
Qualidade Risco
Gestão de Riscos
A Gestão de Riscos permite: Redução da possibilidade de paralisações;
Menor Vulnerabilidade da Empresa frente ao Sistema Regulatório;
Menos Gastos Imprevistos; Melhoria do Fluxo de Investimentos.
GERENCIAMENTO DE RISCO
Impulsiona mudança de cultura institucional e profissional Incentiva atitudes não punitivas Possibilita correção dos pontos vulneráveis do sistema Permite prevenção das falhas Garante maior segurança a pacientes e prestadores de serviços
Investigação de ocorrências como Ferramenta da Qualidade dosServiços de Saúde
GERENCIAMENTO DE RISCO
Atividades do(s) gerenciador(es) de RISCO: Definição e análise de Indicadores Projeto para notificação informatizada dos eventos
adversos Análise das notificações de eventos adversos Emissão de pareceres relacionados a eventos
adversos notificados Desenvolvimento de ações preventivas (avaliação de
fornecedores, manutenção preventiva de equipamentos, protocolo de prevenção de úlcera, quedas, etc)
GERENCIAMENTO DE RISCO
Objetivos:Estabelecer um programa abrangente na
instituição que busque a segurança de todos, utilizando experiência interna e externa
Agregar informações relacionadas às situações de riscos e aplicar as estratégias para sua minimização
Comunicar correções adotadas para melhorar o desempenho do programa.
GERENCIAMENTO DE RISCO EM HOSPITAIS
Cinco PilaresFarmacovigilância
Tecnovigilância
Hemovigilância
Gestão de Resíduos
Controle de Infecção Hospitalar
FARMACOVIGILÂNCIA
Ciência relativa à detecção, avaliação, compreensão e prevenção dos efeitos adversos ou quaisquer problemas relacionados a medicamentos (OMS,2002).
Objetivos: Detecção de reações adversas ou interações medicamentosas
desconhecidas; Detecção do aumento da freqüência de aparição de reações
adversas conhecidas; Identificação dos fatores de risco e mecanismos subjacentes
nas reações adversas; Avaliação dos aspectos quantitativos de risco; Análise e disseminação das informações obtidas, necessárias à
prescrição e regulação dos medicamentos;
TECNOVIGILÂNCIA
Visa a segurança sanitária de produtos para saúde pós-comercialização (equipamentos, materiais, artigo médico-hospitalares, implantes e produtos para diagnóstico).
HEMOVIGILÂNCIA
Sistema de avaliação e alerta, organizado com o objetivo de recolher e avaliar informações sobre os efeitos indesejáveis e/ou inesperados da utilização de hemocomponentes a fim de prevenir seu aparecimento ou recorrência.
Controle mais rigoroso da Qualidade do Sangue Exames Laboratoriais do doador Exames Laboratoriais do receptor (pré e pós-transfusão)
Controle sistemático da Reações Transfusionais (RTs) Agudas e Tardias
Garantia da Rastreabilidade do Sangue e Hemocomponentes Busca ativa das Notificações Auxílio às investigações das reações tardias
GESTÃO DE RESÍDUOS
Gerenciamento dos resíduos de serviços de saúde (RSS)- Conjunto de procedimentos de gestão, planejados e implantados a partir de bases científicas e técnicas, normativas e legais, com o objetivo de minimizar a produção de resíduos e proporcionar aos resíduos gerados, um encaminhamento seguro, de forma eficiente, visando a proteção dos trabalhadores, a preservação da saúde pública, dos recursos naturais e do meio ambiente.
CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
Conjunto de ações desenvolvidas e deliberadas sistematicamente, com vistas a redução máxima possível da incidência e da gravidade das infecções hospitalares.
GERENCIAMENTO DE RISCO Indicadores:
Não conformidade relacionada à administração de medicamento pela enfermagem
Reação adversa e queixa técnica em relação à medicamentos Índice de perda de sonda nasoenteral para aporte nutricional Índice de extubação acidental Índice de úlcera por pressão Índice de flebite Índice de queda de paciente internado Infecção hospitalar Evento adverso devido à equipamentos e/ou materiais Reação transfusional por contaminação bacteriana no hemocomponente Transfusão em paciente errado Índice de acidente de trabalho Evento sentinela
PROJETO HOSPITAIS SENTINELAANVISA
“Rede nacional constituída por hospitais (públicos e privados) terciários, de grande porte e alta complexida, mobilizados para a notificação de eventos adversos relacionados a produtos de saúde.”
FARMACOVIGILÂNCIATECNOVIGILÂNCIAHEMOVIGILÂNCIA
GERENCIAMENTO DE RISCO
O medo do dano deveria ser proporcional, não apenas à gravidade do dano, mas também à probabilidade do evento.
AVALIAÇÃO – Olhar InternoAuto-avaliaçãoEvento Sentinela IndicadoresNotificação
DIFICULDADES RELACIONADAS À NOTIFICAÇÃO
Falta de Conscientização dos profissionais Falta de tradição dos profissionais em notificar
ocorrências Ruptura de rotinas previamente estabelecidas Sigilo da informação Tempo decorrente entre a notificação e o
“fechamento do caso” Baixa confiabilidade acerca dos resultados
GERENCIAMENTO DE RISCO
“O aprendizado com erros cometidos serve para a melhoria não apenas de processos, mas também incentivam a mudança das organizações, influenciando o modo como a organização se estrutura e se comporta”
(Hudson, 2003).
EVENTO-SENTINELA
Qualquer evento imprevisto que resulte em dano para os clientes externos e internos. Exemplo: erros na administração de medicamentos, complicações operatórias e pós-operatórias, agressão, queda de paciente, entre outros.
EVENTOS-SENTINELA
PARA ORGANIZAÇÕES PRESTADORAS DE SERVIÇOS HOSPITALARES
Cirurgia em paciente errado Cirurgia em parte errada do corpo Mortes relacionadas à falta/ demora no atendimento Mortes ou danos relacionados com procedimento de contenção
mecânica de paciente Suicídio de paciente internado Troca de bebê após o nascimento Rapto infantil Agressão/ estupro/ homicídio Incêndio Explosão
Manual Brasileiro de Acreditação (2006)
EVENTO SENTINELA - “ROOT CAUSE ANALYSIS”
ANÁLISE DE CAUSA RAIZ
Análise de erros por abordagem retrospectiva Prática comumente utilizada na investigação de
grandes acidentes industriais Fundamentada na psicologia industrial e
reengenharia Incorporada em 1997 pela Joint Commission on the
Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) na investigação de eventos sentinela nos hospitais acreditados
VISÃO INDIVIDUALISTA E VISÃO SISTÊMICA DO INCIDENTE
Fonte: Carvalho, M; Vieira, A. Erro médico em pacientes hospitalizados. J Pediatr (Rio J) 2002; 78(4):261-8.
Visão Individualizada Visão Sistêmica
A falha é do profissional
Medidas punitivas
Censura, humilhações
Negação de futuros erros(omissão do fato)
Ausência de mecanismo de prevenção
O profissional é parte de um todo
Erro=evidência de falha no processo
Oportunidade de revisão do processo
Mecanismo de prevenção
ANÁLISE DE CAUSA RAIZ
Processo de identificação dos fatores causais básicos da variação de desempenho, incluindo a ocorrência ou a possibilidade de ocorrência de um evento sentinela.
Características: Enfoca primariamente sistemas e processos, não o
desempenho individual Pesquisa profundamente o processo através de
questionamentos repetidos (“por quê?”) até que nenhuma resposta lógica possa ser identificada
Identifica as alterações que devem ser feitas no sistema e processos para melhorar o nível de desempenho e reduzir o risco de ocorrência de um evento sentinela
Etapas da Investigação
ANVISA(falha produto)
Evento notificável
Avaliação interna(falha processo)
INVESTIGAÇÃOINTEGRADA
GERÊNCIA DE RISCO
S N
ANVISAPROF. SAÚDE
Etapas da Investigação
PESQUISA PRONTUÁRIO CONTATO COM PROFISSIONAIS
(assistência, compras ...) APLICAÇÃO DE ALGORITMO
(causalidade) CONTATO COM INDUSTRIA CONTATO COM VISA - INCQS
ANÁLISE DE CAUSA RAIZ
Problema ou Eventoinesperado
Sintomas
Causa Proximal
Causa Raiz
Diminuir a possibilidade de recorrência doproblema ou eventoinesperado
Prevenção
ANÁLISE DE CAUSA RAIZ
Definir o evento Identificar as causas proximais
Erro humano; deficiência no processo; falha em equipamento; fatores ambientais
Identificar as causas subjacentes às causas proximais (causa raiz) Avaliação das etapas do processo relacionado ao
evento Coletar e avaliar dados relevantes relacionados às
causas proximais e subjacentes Estabelecer e implementar mudanças Medir o sucesso das intervenções
INVESTIGANDO A CAUSA RAIZ DO PROBLEMA
Organizar uma equipe para investigar o eventoMultidisciplinar (profissionais envolvidos nas
diversas etapas do evento, com poder decisório, indivíduos críticos para implementação de mudanças)
Núcleo base
Disponibilidade de Recursos (estrutura e tempo)
INVESTIGANDO A CAUSA RAIZ DO PROBLEMA
Estabelecer um cronograma de atividades Identificar todas as causas possíveis e potenciais para o evento
(“brainstorming”) Localizar no fluxograma do processo ou sistema analisado as
etapas em que as causas identificadas aparecem (Diagrama de causa-efeito)
Identificar a(s) causa(s) raiz ( Por quê?) Propor e realizar intervenções Avaliar a necessidade de redesenhar o sistema, onde os processos
estão inseridos, para eliminar as causas raiz Medir o impacto das intervenções
ANÁLISE DE CAUSA
Comunicação inadequada entre os membros da equipe Revisão incompleta de dados dos pacientes Cultura hierárquica e autocrática tradicional Falta de padronização dos procedimentos Pressão do tempo para realização de tarefas Número reduzido de funcionários Cultura da “culpa” Falta de clareza nas orientações Não envolvimento do paciente e seus familiares na
tomada de decisão
Seleção de Eventos Sentinela
ESTRATÉGIAS PARA REDUÇÃO DE ERROS
Utilização de checklists/ protocolos Melhorar a qualidade dos registros em prontuário Padronizar procedimentos Participar de iniciativas de processos de melhoria Incluir o paciente e seus familiares na confirmação de
dados Estabelecer políticas para desenvolver uma cultura de
segurança
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