2 a fájdalomcsillapítás - szegedi tudományegyetem |...

A gyógyszeres fájdalomcsillapításdr. Veszely Csaba

SzTE ÁOK AITI

A fájdalom csillap ítása

mméérr éés kezels kezelééss

VAS: visual analog skála

halálos fájdalom nem fáj

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

A fájdalom csillap ítása

Lépcső szerinti

Óra szerinti adagolás

1.lépcsőVAS 1-3Non opioid+/- adjuváns

2.lépcsőVAS 4-6Gyenge opioid+/- NSAID+/- adjuváns

3.lépcsőVAS 7-10Erős opioid+/- NSAID+/- adjuváns

A fájdalom csillap ítása

GyógyszeresMinor analgetikumokMinor opioidokMajor opioidokAdjuváns szerek

Non invazívPszichológiai módszerekFizikai módszerek

InvazívIdegblokádokSebészi módszerek

2-3 heti sikertelen gyógyszeres terápia = invazív beavatkozás

Gyógyszeres fájdalom csillap ításMinor analgetikumok

Anilin származékok:(Paracetamol)NSAID

Karboxilsavak Szalicilsav származékok: (Aspirin, Colfarit, Kalmopyrin)Propionsav származékok: (Ibuprofen, Ketoprofen)Ecetsav származékok: (Diclofenac, Indometacin)Antranilsav származékok: (Donalgin)

Pirazolonszármazékok: (Aminophenason, Algopyrin)Oxikámok: (Hotemin)

Minor opioidok

Plafon effektusuk van!Kombinálhatók

ParacetamolAdagolás 3x500mg – 4x1g p.os/iv.Anilin származék láz, és fájdalom csillapítóNincs gyulladás gátló hatásaKombinált készítmények

(pl.: Zaldiar, Panadol Ultra)Kedvezőmellékhatás profil

GIT vérzés perforáció nincsMáj károsító hatás! – alkohol!Túladagolás:

májsejt és vesetubulus necrosismájelégtelenség: halálhosszú latencia idő

Recept nélkül kapható

Pyrazolon sz ármazékok

Algopyrin (metamizol)

3x500-1000 mgA legerősebb nem kábító fájdalom csillapítóToxikus mellékhatások (hányinger, hányás)AgranulocytosisReceptkötelesterhesség: 1. trimeszter + utolsó 6 hét kivételével óvatosan szedhető

Amidasophenkisgyermeknek is adható (10mg/kg)

NSAID-ok általános mellékhatásai

artériás trombotikus események (myocardialis infarktus, stroke kockázata)

nagyobb adagok hosszabb ideig történő alkalmazása oedema, hipertónia, szívelégtelenség terhességben ellenjavaltakleggyakrabban: GIT

peptikus/gasztroduodenális fekélyekperforáció, emésztőrendszeri vérzés (néhány esetben, különösen idős betegeknél halálos kimenetelű).

Diklofenak

Voltaren, Cataflam, Flector

Ellenjavallatok: GIT fekély, asthma, máj-, vesefunkciós eltérések, terhesség – utolsó trimesterben TILOS, óvatosság veszélyes gépen dolgozóknál (látászavar, szédülés, aluszékonyság)

Emeli az arteriás trombózis kockázatot, de terápiás előnye nagyobb, mint a kockázat!

Ellenjavallt:pangásos szívelégtelenségben NYHA II-IV, ISZB, perifériás

artériás betegeknél, agyérbetegségekbenMérlegelendő:

Ha szív és érrendszeri betegség kockázata magas (pl.: hypertonia, hyperlipidaemia, diabetes, dohányzás)

Ibuprofen Advil, Algoflex, Nurofen

KedvezőmellékhatásprofilDE: GIT fekély, asthma, máj-, vesefunkciós eltérések,

terhesség, kis mértékben fokozódó szívinfarktus, stroke kockázat

Vény nélküli szerek!

KetoprofenKeplat

tapasz forma

Fastumgél magas penetráció

Ketospray 10%magas koncentráció, gyors hatásmax 3x6 puff a bőrre

Ketodexrecept nélkül

Profenid - 100mg infúziós porampulla12 óránként

Indometacin

Indometacinum 25 mg caps., 50 és 100mg kúpMax napi 6 caps., (ált. 2-3x1-2 caps.) + sz.sz. végbélkúpRheumatoid arthritis, köszvény terápiájában

Rendkívül erős gyulladásgátlóAntipiretikus hatása jobb a többi lázcsillapítónál:

(Hodgkin kórban fellépő láz, centrális láz)

Mellékhatások:Legerősebb ulcerogénKIR: súlyos fejfájás (25-50%)Neutropenia, trombocytopenia

AceclofenacAflamin100mg 12 óránként Krém verzió is létezikGyulladásgátló, rheumás fájdalom kezelése

NaproxenApranax, Analgesin, Aleve, Naprosyn, Napmel,

Naproxenfelnőtteknek:ízületi betegségekben:kezdő adag napi 550 - 1100 mg két részre osztva, fenntartó adag: naponta 2 x 275 mgsérüléses és műtét utáni fájdalmakban, nőgyógyászati kórképekben, akut

köszvénybenGyermekeknek: juvenilis rheumatoid arthritisben

GIT vérzés rizik ója NSAID -kalkalmaz ásánál

Gyógyszer Relatív rizikó

Kezelés nélkül (placebo)IbuprofenNaproxenDiklofenákKetoprofenIndometacinNSAID kombinációkPiroxikámAzapropazonMás NSAID-ok*1

12,9 ( 1,7-5,0)3,1 (1,7-5,9)3,9 (2,3-6,5)5,4 (2,6-11,2)6,3 (3,3-12,2)8,9 (5,4-14,7)18,0 (8,2-39,6)23,4 (6,9-79,5)2,9 (1,5-5,6)

*fenbufen, tenoxicam, flurbiprofen, ctodolac, nabumrton

A COX-2 gátlás el őnyei

A klasszikus, nem szelektív NSAID-szerek alkalmazása a COX-rendszer gátlásán alapul: antipiretikus, analgetikus és gyulladásgátlóhatásaikat a COX–2-rendszer gátlásán keresztül érik el, de ezek a gyógyszerek a COX–1-rendszert is gátolják, így gastrointestinalis mellékhatásokat, vese- és egyéb szervi károsodást is okozhatnak.

A szelektív és a specifikus COX–2-gátló szerek az indukálható COX–2-rendszer specifikus gátlásával a hagyományos NSAID-szerekhez hasonló gyulladáscsökkentő és fájdalomcsillapító hatást fejtenek ki, anélkül, hogy súlyos gyomor-bélrendszeri mellékhatások kialakulnának.

Nimesulide

Mesulid, XiloxSzelektív COX-2 gáltló

mozgásszervi, menstruációs, egyéb fájdalmak csillapítására

Hepatotoxicitás Egyes esetekben fulmináns

májelégtelenség!májbetegség vagy alkoholizmus

gyanújakor szoros májfunkciókontroll!

Egyéb Cox -2 gátlók

meloxicam ( MOVALIS)

rofecoxib (VIOXX)

celecoxib ( CELEBREX)

Minor opioidokKodein

DHC ContinusHydrocodinCAVE: légzési elégtelenség!Kombinált készítmények, köhögés csillapítók(Coderit, Coderetta, Panadol Ultra stb.)

Tramadol4x50-100mg (1mg/kg)szerotonin reuptake gátló hatásparenterálisan adva hányingert okozdependenciát nem okozparacetamollal kombinált készítmény: Zaldiar

Nubain0,15mg/kg-0,3mg/kg agonista-antagonista: κ-agonista, μ-antagonistalégzésdepressziót nem okoz

Major opioidok

Lehetséges beviteli módokper osintranasalissublingválisbukkálistransdermálisparenterális iv./im.

áttöréses fájdalmak!

Krónikus fájdalomban, ha csak lehet kerüljük a parenterális adagolást!

Major opioidok

Hydromorphon12 óránként

Jurnista – konténer tbl.

4, 8, 16, 32, 64 mg csak egészben

Palladoncaps.

feloldható (nyelési nehézségben)

2, 4, 8, 16, 24mg

Major opioidok

MorphiumMSTContinus

10, 30, 60, 100mg tbl., 12 óránként

Major opioidok

Oxycodon Oxycontin – mozgásszervi fájdalmakban is

–10, 20, 40, 80 mg-os tbl 12 óránként–egészben kell bevenni!

• nem daganatos fájdalom ált. 40mg/nap• daganatos fájdalom 80-120 mg/nap

–max.: 400mg/nap

Major opioidokFentanyl

Durogesic tapasz – 72 óránként cserélendő

nem alkalmas sebészeti beavatkozást követő vagy heveny fájdalom csillapítására,

relatív kontraindikációk:

- tüdőbetegségek vagy légzési nehézség,- szívbetegségek,- korlátozott máj- vagy veseműködés,- fokozott koponyaűri nyomás, agydaganat,- tartós székrekedés- miaszténia grávisz

Áttöréses fájdalom

folyamatos háttérfájdalomnaponta legalább 12 órán át fennállerőssége lassan fokozódik

áttöréses fájdalom(break through pain, BTP)átmenetileg, intenzíven jelentkezik; max 4x/nap3 percen belüli csúcs, max. 60 percig tart

Terápia: fentanyl citrát• Sublingvális tbl.

– Lunaldin (100, 200, 400μg tbl.)• Buccalis tbl.

– Effentora tbl. (100, 200, 400μg tbl.)• Intranasalis spray, csepp

– Instanyl 50 μg/adag orrspray

Major opioidok

Mellékhatások

Obstipatio laxativum, metoclopramid, rostdús étrend, sok folyadék

Hányinger metoclopramid

Kezelésüket már az első gyógyszer felíráskor elkezdeni

Sedatio átmeneti

Gyógyszeres fájdalom csillap ítás

Mellékhatások

FüggőségSomatikus

hirtelen elhagyás! Leépítés szükséges!Pszichés

chr. fájdalomban nem jellemző

Légzésdepresszióritka

Myoclonus toxikus tünet, ritka

Gyógyszeres fájdalom csillap ítás

Tolarancia jelentősége!

EuphoriaSedatio nagy toleranciaEmetikus hatás elmúlik!

Obstipatio alacsony toleranciavégig kezelni kell!

A betegség előre haladása nem tolerancia!

Opiát rotáció

intolerábilis mellékhatásoktolerancia kialakulásarossz analgetikus hatás agresszív dózisemelés ellenéreproblémás gyógyszerinterakciókbeviteli mód váltásklinikai status változásaibeszerezhetőség változása

az ekvivalens dózis 25%-val indítunk (kivétel metadon: 75-90%!)

Opiátok converz ációja

Opioid Converzációs arány Példa

Morphin : oxycodon 1,5:1 morphine 30mg = oxycodone 20mg

Morphin : metadon 3:1 morphine 30mg = methadone 10mg

Morphin : hydromorphon 5:1 morphine 20mg = hydromorphone 4mg

Morphin : tramadol 1:5 morphine 10mg = tramadol 50mg

Morphin : codein 1:6 morphine 10mg = codeine 60mg

Morphin : fentanyl transdermal

150:1 fentanyl 25 mcg/hr = morphine 90mg/d

Oxycodon : metadon 2:1 oxycodone 20mg = methadone 10mg

Morphinsz ármazékok rendelése

43./2005.(X.15.)EüM rendelet szabályozza 30 napnál hosszabbra tervezett terápia esetén felírásra csak a háziorvos jogosulta háziorvos is jogosult „C”-s kódú betegnek 25 μg Fentanyl rendelésére, ennél nagyobb dózis rendelése szakorvosi javaslathoz kötöttmozgásszervi fájdalmakban csak szakjavaslat alapjánegy receptre 15 napi adag írhatóegyszerre max. 30 napra írható ( max. 90 nap,külföldreutazó beteg)megjelölt gyógyszertárban kiválthatóegy adott átvevő személy, személyigazolvánnyal

Morphinsz ármazékok rendelése

„Értesítő a gyógyszertár részére fokozottan ellenőrzött szerek rendeléséről” formanyomtatvány újat kell kiadni, ha eltelt 3 hónap, ha a beteg más hatóanyagú vagy emelt dózisú szert kap1 db recept ( régebben kettő kellett ) orvos aláírása és teljes neveorvos személy igazolvány számafokozottan ellenőrzött szerek nyilvántartásának vezetéseaz elhasznált tapaszokat vagy a beteg elhalálozása után megmaradt gyógyszereket a patikába vissza kell vinni !

A recept 2 napig érvényes!

Adjuv áns szerek

AntidepresszánsokTriciklikus antidepresszánsok, (Teperin, Anafranil)Depresszióban használatosnál alacsonyabb dózisokLassan áll be (3 hét) Glaucomában ellenjavaltMellékhatások

szájszárazság, tachycardia, gyengeség, szédülés, vizelet retenciónéhány hét után elmúlnak

Adjuv áns szerek

Corticosteroidok

Gyulladás, ödéma csökkentéseGyomorvédelem, kálium pótlásOsteoporosis – Ca, D-vitaminHa már nem kell, fokozatos leépítés

Lokálisan adható változatok:Diprophos, Kenalog, Depo-Medrol

Cave: magasvérnyomás betegség, cukorbetegség, glaucoma,osteoporosis

Adjuv áns szerek

Anticonvulzív szerekCarbamazepin

Stazepin, Tegretolfokozatos felépítés , a szokásosnál alacsonyabb dózisok (200-300mg/nap)

GabapentinPregabalin

Lyricatestsúly növekedést okozhatdrága – tudja-e vállalni a beteg?( szakjavaslat )

Adjuv áns szerek

Milgamma (B1-vitamin-származék, B6-és B12-vitamin) :

- különböző eredetű idegbántalmak kezelésére- gyulladásos eredetű és fájdalmas idegbántalmak, pl. cukorbetegség és alkoholizmus okozta polineuropátiák- migrén- fájdalmas izomfeszülések- ideggyök-érintettséggel járó tünetcsoport, ún. radikuláris szindróma,- nyak-gerincszindróma,- cervikobrachiális szindróma,- övsömör- arcidegbénulás,- betegség után elhúzódó felépülés elősegítésére, idős korban is.

Drága.

Adjuv áns szerek

A Thiogamma oral 600 mg ( tioctic acid) :

Diabeteses polyneuropathia miatt létrejövőfájdalom és fonákérzés (egy bőrérzet, például égőérzés, bizsergés, viszketés vagy szúró érzés) kezelésére használják.

DrágaCsak szakorvosi javaslatra írhatja háziorvos

Non invazív beavatkozások fájdalomcsillapításhoz

dr. Veszely Csaba SzTE ÁOK AITI

Non invaz ív fájdalom csillap ítás

Pszichológiai módszerekRelaxációHypnosisPszichoterápia

Tartósan fennálló fájdalom (1 éven túli) fixáltságának megszüntetéseInvazív módszerekhez előszelekció (SCS)

Non invaz ív fájdalom csillap ítás

Fizikai módszerekFizioterápia – masszázsTENSAkupunktura

Kiegészítik, nem pótolják a többi terápiát!

Non invaz ív fájdalom csillap ítás

Fizioterápia

reflexes izomspazmus

fájdalom keringés romlása

mozgás beszűkülés

Circulus vitiosus – megszakítása !!!

Mozgásszervi fájdalom

Izom

Izület

Szalag

In, inhüvely

Bursa

Perifériás ideg

Eredet szerint eltEredet szerint eltéérrőő kezelkezeléési si igigéényny

MasszMasszáázsterzsteráápia = elpia = előőkkéészszííttéés az akts az aktíív v kimozgatkimozgatáással jssal jáárróó kezelkezeléésekhezsekhez

CCéélja:lja:a görcsössé vált izomzat fellazításacsontokra, izületekre kifejtett hatásbőr-, vérkeringés serkentése

Non invaz ív fájdalom csillap ítás

Masszázskrémek

Non invaz ív fájdalom csillap ítás

TENStranscutaneous electrical nerve

stimulation- bőrön keresztül történő idegi ingerlés

mozgásszervi megbetegedések, idegi eredetű fájdalmak: migrén polyneuropathia, idegzsábák és övsömör, egyes belgyógyászati kórképek

Non invaz ív fájdalom csillap ítás

AkupunkturaXVII. század óta EurópábanMTA által tudományos módszerként elfogadottelméleti alapok:

európai – kínaifájdalom kapu teória, cortikális mintázatok

egésztest akupunktura, TCMmikroterületek (fül-, skalpakupunktura)

Kompetenciák! min. egy szakvizsgával rendelkező orvoskivétel csak addiktológiai célú fülakupunktura

Invazív beavatkozások fájdalomcsillapításhoz

dr. Veszely Csaba SzTE ÁOK AITI

Invazív fájdalomcsillap ítás

IdegblokádokSympatikus idegblokádokCentrális idegblokádokPerifériás idegblokádok

Beültetett eszközök

Sebészi módszerek

Sympatikus idegblok ádok

Ggl. stellatumblokádC VII- Th I. magasságFej-nyak tájék, felső végtag fájdalmaikipirulás, konjunktivabelövellés, könnyezés Horner triász, mint mellékhatásSzövődmények:

hangszalag bénulásaz aneszetetikumepidurálispenetrációjaptx

Sympatikus idegblok ádok

Ggl. coeliacumblokádnyelőcső alsó harmad és colon transversumprox. része közt elhelyezkedődaganatokhypotensiot okozszövődmények:

hasi szerv sérülések, nagyerek(aorta, v. cava) sérüléseepi-, subarachnoidalis inj.ptx

Sympatikus idegblok ádok

Percutan lumbalis sympatectomiaL II-IV. magasságábankismedencei szervek daganatai, herpeses neuralgia, fantomfájdalom, érszűkület

Műtői körülmények köztRadiologiai kontroll – neurolitikus blokk!

bőrhőmérséklet emelkedés, fájdalom megszűnése, vénás tágulat, izzadás megszűnése

Plexus hypogastricus blokkL V. alsó harmadábankismedencei szervek daganatairadiotherápia utáni urethritis, cystitis, proctitis

Ggl. impar blokksacrum görbületében, perineális fájdalmakban

Centrális idegblok ádok

Epiduralis blokk

Intraduralis blokk –jelentősége ma minimális

Epidurális blokk

Touhcy tű, egyszeri beszúrásaseptikus technika!

lokál anesztetikum + steroidlokál anesztetikum + midazolam

szúrás után a beteget hasra fektetjük

epidurális kanüláláspontosabb lokalizációtartós gyógyszeradagolás: izomspazmus oldása

Perifériás idegblok ádok

Paravertebralis blokád Diagnosztikus – zsigeri / mozgásszervi fájdalom Terápiás blokk

Intercostalis blokád Agyideg blokádok

Trigeminus – leggyakoribb Maxillaris MandibularisGlossopharyngeusVagus – csak terminális állapotban

Intrapleurális blokád– jelentősége kicsiny

Sebészi m ódszerek

Trigeminus neuralgiaGasser-dúc glycerines roncsolásarádiófrekvenciás árammal történőelektro-koagulációja Janetta -féle műtét

Sebészi m ódszerek

Glossopharyngeus-neuralgia nervus glossopharyngeus átmetszése

Hunt-féle neuralgia nervus facialishoz társuló érző rostok átmetszése

Herpes zooster utáni neuralgiagerincvelő hátsó gyökereinek belépési zónájában kis méretű koagulálás a gerincvelő állományában, vagy antero-lateralis chordotomia

Invazív fájdalomcsillap ítás

Percután technikák

Epidurális adheziolizisSpeciális irányíthatóepidurális katéter

Rtg képerősítő

Neurolysisek, neurotomiákRadiofrekvenciás

Facet neurotomia

Cryoneuroablatio

Beültetett neurostimulátor

Spinal Cord Stimulation (SCS) neurostimulátor

Epidurális mikroelektródákElektromos impulzus generátor

Alhasi régióban v. gluteálisan beültetve

Külső távirányító

Kerülendő/ kontraindikált:elektromágneses interferenciák (defibrilláció,

diathermiás kezelés, electrokauter vérzéscsillapítás, MRI, RF ablatio, terápiás ultrahang)

10 m alatti búvár merülés, 2 atm feletti keszon

Baclofen pumpa

GABA agonistafájdalmas izomspaszticitás oldása

agyi eredetű bénulásban, szklerózis multiplexben, a gerincvelő betegségeiben

CAVE: epilepsia, Parkinson kórper os adagolásintrathecalis adagolás beültetett pumpából

Invazív fájdalomcsillap ítás

Spinoscopia

Köszönöm a figyelmet!