15 dahiliye tiroid hastalıklarına yaklaşım

TİROİD HASTALIKLARINA

YAKLAŞIM

Dr. Fatih TanrıverdiEndokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları

Uzmanı

Tiroid Hastalıklarında Temel Kavramlar

Tiroid bezinin yapısı (FM, USG)• Guatr (2x1 cm’lik organ; bezin büyümesine denir)

• Nodül (bir veya birkaç alanın aşırı büyümesi; nodüler guatr, diffüz guatr)

Tiroid bezinin fonksiyonu (tiroid fonksiyon testleri)

• Hipertiroidi• Hipotiroidi• Ötiroid

• Diffüz guatrın en sık nedeni iyot eksikliği (%5’den fazla olan bölgeler endemik guatr)

• Kayseri hafif-orta derece iyot eksikliği olan bölge gurubunda• Yetişkinde günlük en düşük I ihtiyacı 100 mcg (günde 5gr iyotlu tuz alımı ile 50-500 mg/gün I alınır).

Kimlerde iyot kısıtlaması yapılmalı?TSH’sı düşük aktif hipertiroidi tanısı ve tedavisi alan hastalarda

DİFFÜZ GUATR

** FM ile Grade 2-3 guatr tanısı konur ancak Grade 1 için USG gerekli

** Her guatr şüphesi olan hastadan USG istenmeli (diffüz, nodüler)

** Fonksiyonu değerlendirmek için sT4, TSH istenmeli

ÖTİROİD DİFFÜZ GUATR OLAN HASTAYAIYOTLU TUZ ÖNERİSİ DIŞINDA EK TETKİK ve TEDAVİYE

GEREK YOK. YILLIK TAKİP YETERLİ !!!

Tiroksin verelim mi?

Tiroid Nodülüne Yaklaşım

• Palpasyonla 1 cm üzerindeki nodüller farkedilebilir

• Hastalar kendisi şüphelenir veya ailede mevcuttur

• Büyük nodüller dışında ötiroid nodülde şikayet pek olmaz

• USG ile kesin tanı konur (avantajı erken tanı,

dezavantajı gereksiz ve yanlış müdahale artmıştır)

Tiroid nodülü sıklığı

• Toplumda palpasyonla nodül sıklığı ortalama % 4,7

olup yaşla birlikte artmaktadır. Sadece adultlerde

% 1,5 oranında tiroid nodülü saptanmıştır.

• Nodül sıklığında kadın/erkek oranı 5-8/1’dir.

• Herhangi bir tiroid problemi olmayanlarda yüksek

rezolüsyonlu USG ile nodül sıklığı % 13-40’dır.

Tiroid nodülü olarak saptanan oluşumlar:• Tiroid kisti• Tiroid hemiagenezi• İnfeksiyonlar• Granülomatöz hastalıklar• Tiroid dışı lezyonlar

• Anevrizma• Lenfadenopati• Tiroglossal kanal kisti• Paratiroid kist ve

adenomu• Laringosel• Kistik higroma

** En sık benign tiroidnodülü(kolloid nodül)

• Primer tiroid kanserleri• Metastatik tiroid kanserleri• Adenomlar

• Fetal• Embriyonal• Hurthle cell

• Teratoma• Lipoma• Dermoid kist• Kolloid nodül• Tiroidit

Cold nodule

!!!

1. basamakta nodül şüphesi olan hastada TSH, sT4, USG yeterli

Ötiroid nodüler guatr (soliter nodül veya MNG)Toksik nodüler guatr

Hipotiroidi ile birlikte nodüler guatr

Endokrinoloji veya Dahiliye Uzmanı**

Genel cerrahi

TİROİD FONKSİYONLARINI DEĞERLENDİRMEK

İÇİN 1. BASAMAKTA HANGİ TETKİKLER İSTENMELİ?

• Normal tiroid bezi 100 nmol/gün T4; 5 nmol/gün T3 üretir.

Mevcut tiroid hormon ölçüm paneli:1. Total T32. Total T43. TSH4. Serbest T35. Serbest T4

Tiroid oto antikorları (ileri tetkik)

Total tiroid hormon düzeylerini etkileyen durumlar:

Neden total hormon ölçümlari var?

Serbest tiroksin indeksi hesaplanıyordu

•TBG düzeyini etkileyen her durum total hormon düzeylerini etkiler.•Albümin düzeyini etkileyen durumar•İlaçlar•Ötiroid hastalarda yüksek olabilir•Gebelikte değişir

•ST3 hipotiriodizm tanısı için uygun değil çünkü (ST4’den dönüşür)

•TSH hipo ve hipertiroidizm tanısı için çok sensitif

•ST4 ana salgılanan hormon

**** Hastaların büyük çoğunluğunda ST4 ve TSH tanıda yerli

ST4 TSH: primer hipertiroidi (yaşlılar T3 tox)

ST4 TSH: primer hipotiroidi

ST4 TSH: TSHoma veya direnç

ST4 -N TSH: sekonder hipotiroidi

Mevcut tiroid hormon ölçüm paneli:1. Total T32. Total T43. TSH4. Serbest T35. Serbest T4

ST4 ve TSH tanıda yerli

• Tiroid hormonlarının eksikliğine (tiroidten sentezlenmeme ve/ veya hipofiz-hipotalamustan salgılatıcı TSH ve TRH’nın eksikliğine bağlı olarak) bağlı olarak ortaya çıkan klinik durumdur.

• Bu tablonun ağır hali miksödem olarak isimlendirilir.

HİPOTİROİDİHİPOTİROİDİ

Hipotiroidi

• Primer ve guatröz hipotiroidiler bütün hipotiroidilerin % 95’idir.

• Santral (hipofizer-hipotalamik) hipotiroidi tiplerinde % 0.005 oranındadır.

** En sık hipotiroidi nedeni kronik otoimmün tiroidittir (Hashimoto tiroiditi)

Primer Hipotiroidinin EvreleriEvre Klinik TSH sT4 sT3

I Subklinik* N N

II Hafif hipotiroidi

N

III Klinik (aşikar)

()

* Gündemde olan konu, ne zaman tedavi başlayalım?

*En sık semptom halsizlik, kilo alma,mental yavaşlama, soğuk intoleransı

Kronik Otoimmun Tiroidit

• Tiroid disfonksiyonuna ve/veya harabiyetine yol açan otoantikorlar tespit edilir

• Ötiroid ve subklinik vakaların (Anti-TPO +) yaklaşık % 15-20’si her yıl hipotiroidiye girer

• Kronik otoimmun tiroiditinin en önemli riski tiroid lenfoması gelişmesidir

Kronik Otoimmun Tiroidit

• Orta ve ileri yaş kadınlarda sıktır

1. Atrofik (non-guatröz)

2. Guatröz:Hashimato tiroiditi

• Guatröz tipte nodül olabilir (USG gerekli, nodüle yaklaşım ötiroid nodüller ile benzer)

Hipotiroidi Şüphesinde Yapılacak Testler

• TSH• sT4

• Antikorlar (AntiTPO-AntiTG)

Hipotiroidide Diğer Laboratuvar Bulguları

• Anemi

• Hiponatremi

• Hiperkolesterolemi** (hipotiroid hastalarda statin başlanmadan önce ötiroid olmalı!!)

• SGOT, SGPT, LDH ve CPK’ da artış

• Karotende yükselme

Hipotiroidi Tedavisinde Temel Noktalar

• Tercih T4 (Levotiroksin)’ un sodyum tuzudur

(tefor, levotiron, euthyrox)

• Emilim ince barsak boyunca olur ve % 80’dir

• Açken daha iyi emilir

• Yarılanma ömrü 7-8 gündür (T3’ün bir gün)

• Ortalama optimal doz hastanın yaşı, hipotiroidinin şiddeti ve süresine, hastanın diğer hastalıklarına göre değişir (100-250 g/gün).

• Yaşlı ve KAH olanlarda 12.5-25 g/günle başlanır, 15-20

günde bir arttırılır (ortalama doz 1.3 g T4xideal vücut

ağırlığı) ** Doz TSH ya göre ayarlanmalı !!! • Sekonder (santral) hipotiroidide doz TSH’ya göre değil,

klinik duruma göre ayarlanır. Kortizol eksikliği varsa dikkatli olmalıdır

Hipotiroidi Tedavisinde Temel Noktalar

6-8 haftadan önce kontrol tetkik istenmemeli….

Gebelik ve Hipotiroidi

•Daha önce tedavi alan hastalarda tiroksin ihtiyacı artar .İlaç dozu TSH 2.5 mIU/l’nin altında olacak şekilde titre edilir ve

4-6 haftada bir TFT kontrolü (sT3, sT4, TSH) yapılır.

• Tüm gebelerde TFT tarayalım mı?“2007 guideline” risk faktörü olanlarda öneriliyor (Anti-TPO + ötiroid,

Guatr hikayesi ve FM bulgusu olan, daha önceki gebeliklerde postpartum tiroidit geçiren……)

•Ülkemizde endemik guatr bölgeleri olması nedeniyle gebeliğin

başında “TSH” istenebilir.

• TSH referans aralığın üstünde ise ileri tetkik (St4, TSH, Anti-TPO)

ve vakit geçirmeden düşük doz tiroksin başlanır…..

• TSH düşük gebeliğe bağlı değişiklik olma ihtimali yüksek ! hastayı

telaşlandırmamak gerekli. İleri tetkik (St4, sT3, TSH…)

istenmek üzere ilgili uzmana yönlendirilmeli.

Gebelik ve Hipotiroidi

Hipertiroidizm dokuların dolaşımda aşırı miktarda bulunan tiroid hormonlarına maruz kalması

sonucu ortaya çıkan patolojik bir sendromdur

HİPERTİROİDİ

TirotoksikozisTiroid hiperfonksiyonu ile birlikte

olanlar (hipertiroidizm)1. Aşırı TSH yapımı

a. TSHomab. Parsiyel tiroid hormon rezistansı

2. Graves hastalığı (** otoimmün, oftalmopati)3. Trofoblastik tümör4. Toksik adenom5. Toksik multinodüler guatr6. Jod-basedov

TirotoksikozisTiroid hiperfonksiyonu ile birlikte olmayanlar1. Tirotoksikozis factitia2. Hamburger toksikozis3. Subakut tiroidit** (hipertiroidi ile karışır; ağrı-

sedim)4. Geçici tirotoksikoz ile birlikte bulunan kronik tiroidit

Ağrısız tiroidit Postpartum tiroidit Sessiz tiroidit

5. Ektopik tiroid dokusu Struma ovarii Metastatik tiroid kanseri

Hipertiroidizm (?)

TSH ve sT4**

Normal TSH TSH TSH veya NTSH ve sT4 sT4:N sT4 sT4

sT3

sT3:N sT3

Hipertiroidizmekarte edilir

1- TSHoma 2-Tiroid hormon

Rezistans sendromu

T3 toksikoz

Tirotoksikoz

Subklinik hipertiroidizm*Graves hastalığı veya

TNG’ın başlangıç dönemi Aşırı tiroid hormonu verilmesi

Nontiroidal hastalık

Graves hastalığı TNG veya TMG

Tiroidit İyatrojenik hipertiroidizm Gestasyonel hipertiroidizm Tiroid Ca Struma ovarii

hCG salgılayan tümörler Ailevi non otoimmun hiper-

tiroidizm ve Albright sendromuTestler 2-3 ay sonra tekrarlanırİlerleme yoksa yılda bir yapılır

** Hipertiroidi olan her hastada USG ve sintigrafi istenmeli

Toksik diffüz guatr (graves)TNG (toksik adenom) veya TMNG’de tedavi yaklaşımları farklı

Hipertiroidizmde rastlanan biyokimyasal anormallikler

Serum veya plazma

• Alkalen fosfataz • Kalsiyum • Paratiroid hormon • 1-25 dihidroksi vit D • Glukoz tolerans bozukluğu **• Serbest yağ asitleri • SGOT **

TEDAVİ

1-Antitiroid ilaçlar** (birinci basamakta

tedavi başlanabilir)

2-Radyoaktif iyot tedavisi

3-Cerrahi

Antitiroid ilaçlar1-Metimazol Karbimazolun metabolitidir5 mg tablet- thyromazol® (10-40 mg/gün; 1-2

dozda)

2-Propylthiouracil (propycil)®

50 mg tb (200-600 mg/gün; 3-4 dozda)

3. Semptomatik tedavi (beta bloker; propranolol (60-320 mg/gün; 2x 40 mg dideral) metoprolol50-100 mg)

4-6 haftadan önce kontrol tetkik istenmemeli….

Antitiroid ilaçların karşılaştırılması

Faktör PTU Metimazol

Cevap zamanı Yavaş Hızlı

Toksisite Dozla ilişkili?, hepatit, vaskülit

Dozla ilişkili, daha az yan etki

Uyum Kötü Daha iyi

RAI üzerine etkisi

Etkiyi azaltır Etkisi yok

• Antitiroid ilaç tedavisi kesildikten sonra

10 yıl süreyle Graves hastalarının % 30-

40’ ında remisyon meydana gelir.

(genelde 12-18 ay tedavi verilir)

Antitiroid ilaçların yan etkileri 1-Minör -döküntü -artralji -ateş -anoreksiya -bulantı -tad bozukluğu -koku bozukluğu

2-Majör -agranülositoz -trombositopeni -akut hepatik nekroz -kolestatik hepatit -lupus-like sendromu -vaskülit -insülin-otoimmün sendromu

Agranülositozis• Granülosit sayısının 500/mm3’ün altına

düşmesidir• Sıklığı:0,3-3/1000• Tedavi: İlaç kesilir (PTU da olursa Thyromazol’de de olma riski

yüksek)

Hospitalizasyon Antibiyotik tedavisi Granülosit-koloni stimüle edici faktör

Gebelik ve Hipertiroidi

•Gebelikte hipertiroidi şüphesi olursa (TSH ↓, sT4 N veya hafif ↑)

** Gebeliğe bağlı hipertiroidi/gerçek hipertiroidi ayrımıiçin endokrinoloji uzmanına yönlendirilmeli

** Hipertiroidide tercih edilen antitiroid tedavi PTU.