04 valvulopatías

CardiologíaDr. José Luis Romero Ibarra

Residente de Cardiología IntervencionistaInstituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”

Valvulopatía aórtica

Estenosis Aórtica

Definición: Obstrucción progresiva de la vía de salida del ventrículo izquierdo con hipertrofia ventricular izquierda por sobrecarga de presión y síntomas clásicos de insuficiencia cardiaca, síncope y angina.

Tipos:• Estenosis valvular: congénita, aorta bivalva (1-2%), reumática y

degenerativa (calcificada). • Estenosis subvalvular: membrana fibromuscular • Estenosis supravalvular: Síndrome de Williams e hipercolesterolemia

familiar

Clínica

• Síntomas: • Angina, síncope e insuficiencia cardiaca, muerte súbita (<2%).

• Signos: • Levantamiento sistólico sostenido, frémito sistólico, S4, soplo

mesotelesistólico creciente-decreciente, áspero que se irradia a vasos de cuello, S2 único o con desdoblamiento paradójico, pulso carotídeo parvus et tardus. En la EAo calcificada puede haber fenómeno Gallavardin

Historia natural de la estenosis aórtica

La sobrevida de los pacientes con estenosis aótica disminuye cuando aparecen los síntomas

Estudios diagnósticos

• Estudios diagnósticos: • El ECG muestra dilatación del AI, desviación del eje aQRS a la izquierda,

BRIHH e hipertrofia del VI con sobrecarga sistólica (↓ST). • En la radiografía de tórax se observa silueta cardiaca redondeada y aorta

desenrollada. • El ecocardiograma muestra: ↑Vel Ao, ↑gradiente transvalvular medio y

disminución del AVM. – EAo leve: AVM >1.5 mc2, gradiente medio <25 mmHg o Vel Ao <3 m/s– EAo moderada: AVM 1.0-1.5 cm2, gradiente medio 25-40 mmHg o Vel

Ao 3-4 m/s • EAo grave: AVM <1.0 cm2, gradiente medio >40 mmHg o Vel Ao >4 m/s

Electrocardiograma

Estenosis Aórtica

Ecocardiograma

Tratamiento

• Tratamiento médico: Diuréticos e iECAs en caso de insuficiencia cardiaca• Tratamiento quirúrgico: Pacientes sintomáticos con EAo grave (Vel Ao

>4m/s, gradiente medio >50mmHg y AVM <1 cm2). o asintomáticos con FEVI ≤50%

• Válvula aórtica percutánea (TAVI): Pacientes ancianos con alto riesgo quirúrgico

Cirugía de recambio valvular•Pacientes sintomáticos•Fracción de eyección disminuida

Implante valvular percutáneo•Se están investigando varios dispositivos•Se reserva para pacientes con estenosis aórtica severa sintomática no operables

Tratamiento

Insuficiencia AórticaDefinición: • La Iao puede aparecer por afeccción primaria de las valvas o anomalías de

la raíz aórtica o la aorta ascendente

Tipos clínicos:• Aguda• Crónica

Etiología: • Reumática, aorta bivalva, conectivopatías, prolapso valvular, sífilis,

endocarditis o enfermedad e la raíz aórtica.

ClínicaSíntomas: • IAo aguda: edema agudo pulmonar, • IAo crónica: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna.

Signos: • Exploración precoridial: Choque en cúpula de Bard, soplo diastólico en

foco accesorio, aspirativo, irradiado a ápex (retumbo de Austín-Flint). • Regimen periférico: Pulso de Corrigan o bisfirens y signos de Musset,

Traubbe, Muller, Duroziez, Quincke, Hill y Lyan•

Estudios diagnósticosEstudios de laboratorio: En el ECG dilatación del VI con sobrecarga diastólica, levorrotación (Q1S3) y onda “q” profunda en DI, aVL y V3-V6. En la radiografía de tórax se observa: cardiomegalia (cor bovis), y aorta desenrollada.El ecocardiograma muestra: aleteo diastólico de la válvula mitral (modo M) y dilatación del VI•

Insuficiencia aórtica

ECG

Rx tórax

Ecocardiograma

Tratamiento

Tratamiento médico: • Diuréticos e iECAs en caso de insuficiencia cardiaca

Tratamiento quirúrgico: • Pacientes sintomáticos con IA grave independiente de la FEVI• Pacientes asintomáticos con FEVI <50%, o con dilatación grave del VI (DDVI

>75 mm o DSVI >55 mm)

Tratamiento quirúrgico

Tratamiento médico: Diuréticos e iECAs en caso de insuficiencia cardiacaTratamiento quirúrgico: Pacientes sintomáticos con IA grave independiente de la FEVI, asintomáticos con FEVI <50%, o con dilatación grave del VI (DDVI >75 mm o DSVI >55 mm)

Valvulopatía mitral

Estenosis Mitral

diástole

sístole

Orificio normal es de 4 a 6 cm2; tiene forma de embudo

Válvula Mitral

Etiología

• Fiebre reumática es la causa más frecuente en 95% de los casos (50% episodios subclínicos)

• Estenosis mitral congénita• Deformidad en paracaídas de la válvula• Mixoma atrial• Vegetaciones y trombos• Calcificación• Síndrome de Luttembacher: asociada con CIA

Estenosis Mitral

Síntomas:• Disnea, tos, hemoptisis, palpitaciones y disfonía (Sx Ortner).

Signos:• Ritmo de Duroziez (S1 intenso, chasquido de apertura mitral, soplo

diastólico (retumbo), refuerzo presistólico.

Ritmo de Duroziez

Retumbo Rruuu; reforzamiento pres FFF: S1 T; S2 Ta Ch TA

Estenosis Mitral

Estudios diagnósticos: • El ECG muestra: FA (50%), dilatación del AI, desviación del aQRS a la

derecha, BRD y signos de hipertrofia del VD. • La radiografía de tórax muestra: imagen de 4 arcos con signos de

hipertensión venocapilar pulmonar. • El ecocardiograma muestra: pérdida del recierre diastólico EF,

movimiento anormal hacia delante de la valva posterior y disminución del área valvular mitral (AVM)

Onda p mitral

Rx tórax

Estenosis Mitral

Ecocardiograma

Tratamiento

Tratamiento médico: • Diuréticos, morfina, nitroglicerina, nitroprusiato, VMNI,

anticoagulación y control de frecuencia (FA)Valvuloplastía mitra con balón: • Pacientes con score de Wilkins <8 pts, sin trombo en AI y sin

insuficiencia mitralTratamiento quirúrgico: • AVM <1cm2, gradiente medio > 10mmHg e hipertensión pulmonar.

Cuando hay IM moderada-grave la Cx está indicada con <AVM 1.5 cm2.

Insuficiencia Mitral

• Cierre inadecuado de las valva que permiten flujo retrógrado en el atrio izquierdo

• Casi la mitad de del volúmen regurgitante es eyectado al atrio izquierdo antes de que se abra la válvula aórtica

• El VI compensa aumentando la precarga • Aumento de los volúmenes telediástolicos• Hipertrofia y dilatación del VI• Dilatación AI

Insuficiencia Mitral

Insuficiencia Mitral

Etiología

• Reumática 35 a 40%• Ruptura aislada cuerda 20%• PVM 20%• Disfunción isquémica 12%• Endocarditis infecciosa 5%

Insuficiencia Mitral

crónica

aguda

Síntomas

Dependen de

• Grado de insuficiencia• Tasa de progresión• Inicio de fibrilación auricular• Desarrollo de Hipertensión pulmonar

Sintomatología

• Inicio gradual de disnea• Desarrollo de ICC izquierda • Pueden ser agudos en caso de ruptura de la

cuerda tendínea• Paciente puede estar asimtomático

Examen Físico

• Pulso venoso es usualmente normal, pero puede desarrollar un onda V prominente en casos severros

• Pulso colapsante no tan marcado como en IAo• Impulso apical hiperkinético• Puede haber un levantamiento sistólico por

crecimiento auricular izquierdo

Auscultación

• S1 normal o disminuido• Puede haber un S3• S2 desdoblado ampliamente por cierre precoz

de la válvula aórtica• Soplo apical pansistólico• Soplo de alta frecuencia irradiado a axila o

espalda• Se puede percibir frémito

Auscultación

Radiología

Crecimiento VIDoble contorno

Prolapso Válvula Mitral

• Desorden genético del tejido conectivo que afecta la Válvula mitral

• Se conoce como síndrome de Barlow, Válvula mixomatosa y otros

• 3 a 5% de la población• Dos veces más frecuentes en mujeres• Claves del diagnóstico son los click sistólico

medio y tardío

Auscultación

• Click meso y telesistólico• Soplo sistólico tardío• El click es por la tensión de la válvula

redundante • Un aumento en el tamaño ventricular

prolapso ocurre más tardío y viceversa• Sentadillas y el estar de pie acercan el click al

S2

Auscultación

Prolapso de Válvula Mitral

Músculo papila roto

Tratamiento quirúrgico