anemi · perioperatif kan kayıplar ... lp y e t e rs iz li
Post on 04-May-2019
219 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Dr. Dilek TORUNBaşkent Üniversitesi Tıp FakültesiNefroloji Bilim Dalı
21 Ekim 2017 34. Ulusal Böbrek Hastalıkları, Diyaliz ve Transplantasyon Kongresi
Transplantasyon Hastalarında Anemi
Sunum Planı
Post transplant anemi tanımı
Sıklığı
Nedenleri
Anemi için risk faktörleri
Sonuçlar
Tedavi
Post Transplant Anemi
Prevelansı
Anemi için kullanılan tanıma
Transplant sonrası zamana
– Erken dönem ilk 6 ay
– Geç dönem > 6 aydan sonra
Greft fonksiyonlarına bağlı değişir Transplantasyon yapılan hastaların çoğunda greft fonksiyonu optimal değildir. 6. ayda
ortalama GFH 49.6 ± 15.4 ml/dk
BÖBREK TRANSPLANTASYONU YAPILAN HASTALARDA ANEMİ SIK GÖRÜLEN BİR PROBLEM
Post Transplant Anemi Tanımı
Erkeklerde <13 g/dl, Kadınlarda < 12 g/dl Ciddi anemi
Erkeklerde < 11 g/dl, Kadınlarda < 10g/dl
WHO 1968
K/DQOI Guideline 2006
American Society of Transplant 2000
Eupean Best Practice Guideline
Bazı çalışmalarda cinsiyet fark etmeksizin Hb < 11 veya 12 g/dl veya Hct < %33-36
Yorgin PD, et al. Am J Transplant 2002;2:429-35
Mixt TC. Am J Transpnat 2003:3:1426-33
Böbrek Transplantasyonu Sırasında Anemi Sıklığı
Böbrek Tx yapılan 128 hasta Hb < % 11 gr/dl
Yorgin PD, et al. Am J Transplant 2002;2:429-435
240 renal transplant alıcısı Hb < % 12 gr/dl
Mix TC, et al. Am J Transplant 2003;3:1426-1433
Böbrek Transplantasyonu Sırasında Anemi Sıklığı
Anemi: Hb : E<13 , K< 12 gr/dl
İlk 6 ayda %45-701.Yılda %10-505. Yılda%30 da Hb < 12 %12-15 de Hb < 11
Tx’in 3. ayından sonra greft fonksiyonları ve eritropoezde düzelme ile Hct %32 ulaşınca EPO düzeyi normale geliyor ve
anemi sıklığı azalıyor
Transplantasyon Sonrası Anemi Nedenleri
ERKEN DÖNEMDüşük transplantasyon öncesi Hb düzeyiPerioperatif kan kayıplarıGecikmiş greft fonksiyonuAkut rejeksiyon ataklarıDemir eksikliğiİmmünsüpresif ilaçlar
GEÇ DÖNEM Böbrek fonksiyon bozukluğu Demir eksikliği İmmünsüpresif ilaçlar RAS blokajı yapan ilaçlar Azalmış eritrosit yaşam süresi
ShibagakiY. NDT2004;19:2368–73.
Mix TC. Am J Transplant2003;3:1426–33
VanrenterghemY. Am J Transplant
2003;3:835–45
HricikDE. Am J Transplant2003;3:771–2
Kim HC. Transplant Proc2003;35:302–3.
YorginPD. Am J KidneyDis2002;40:1306–
18
DjamaliA. Transplantation2003;76:816–
20
Böbrek Transplantasyonundan Sonra Anemi Sıklığı ve Nedenleri
42%58%
Anemik Anemik değil
Serum kreatinini <3 mg/dl olan187 renal transplant
Anemi Nedenleri %
Demir eksikliği 34.6
EPO eksikliği 16.7
Demir + EPO eksikliği 14.1
İnfeksiyon 11.6
İmmünsüpresif ilaçlar 9.0
Greft disfonksiyonu 5.1
Gecikmiş greft fonk. 2.5
Folat eksikliği 1.3
Hepatik yetmezlik 1.3
Bilinmeyen 3.8
Kim HC, et al. Transplant Proc 2003;35:302-303
Böbrek Transplant Alıcılarında Anemi ve Demir Eksikliği
Lorenz M, et al. J Am Soc Nephrol 2002;13:794-797
Böbrek transplantasyonu yapılmış 438 hasta
OR % 95 CI P
Hipokrom eritrosit
(>% 2)2.35 1.48-3.75 <0.001
Transferrin
(<231 mg/dl)1.96 1.23-3.11 <0.01
Serum demir
(<62 μg/dl)1.56 0.97-2.49 >0.05
TSAT
(<% 16)1.02 0.63-1.63 >0.05
Serum ferritin
(<32 μg/l)0.73 0.46-1.18 >0.05
Çok Değişkenli Analizde Anemiyi Bağımsız Olarak Etkileyen Değişkenler
OR % 95 CI P Değeri
Kreatinin >2 mg/dl 3.48 2.92-4.14 <0.001
ACEi - ARB 1.55 1.34-1.80 <0.001
Donör yaşı >60 1.41 1.16-1.72 <0.001
Geçirilmiş infeksiyon 1.36 1.13-1.64 <0.001
MMF - AZA 1.24 1.05-1.47 <0.05
Polikistik böbrek 0.70 0.56-0.88 <0.01
Vanrenterghem Y, et al. Am J Transplant 2003;3:835-845
Değişkenler RR % 95 CI P Değeri
Kadın cinsiyet 3.38 1.46-7.85 0.005
Yüksek kreatinin 2.30 1.22-4.32 0.010
Siyah ırk 2.18 0.94-5.02 0.068
Kadavra donörü 1.56 0.86-2.82 0.142
Düşük pre-Tx Hb 1.18 0.93-1.50 0.164
Shibagaki Y and Shetty A. NDT 2004;19:2368-2373
Diyalize Başlayan Kronik Allograft Disfonksiyonlu Hastalar
Diyalize yeni başlayan
70 kronik allograft disfonksiyonlu hasta
122 kronik böbrek yetmezlikli hasta
Arias M, et al. Kidney Int 2002;61(Suppl 80:S85-S88
Böbrek Transplantasyonu Sırasında Anemi Sıklığı
OR % 95 CI
Kadın cinsiyet 3.61 1.60-8.15
3. aydaki Hct 0.67 0.59-0.77
Mix TC, et al. Am J Transplant 2003;3:1426-1433
OR % 95 CI
6. aydaki Hct 0.65 0.55-0.77
6. aydaki GFH 0.77 0.62-0.97
ANEMİNİN BELİRLEYİCİLERİ – 6.AY
ANEMİNİN BELİRLEYİCİLERİ – 12.AY
Posttransplant herhangi bir zaman
diliminde olguların % 30’u anemik
AZA’dan MMF’e dönüşüm yapılan
olguların % 62.5’inde anemi gelişmiş
5. yılda anemik 19 hastanın sadece
ikisi demir alıyor, hiçbirinde EPO
kullanılmıyor
Değişken P Değeri
Total CO2 <0.01
BUN <0.05
Kreatinin <0.05
ANEMİNİN BELİRLEYİCİLERİ
Yorgin PD, et al. Am J Transplant 2002;2:429-435
İmmünsüpressif İlaçlar
Antiproliferatif İlaçlar (AZT-MMF)- OKT3- ATG Kemik iliği süpresyonu
AZT makrositik anemi
Takrolimus Otoimmün hemolitik anemi
MTOR inhibitörleri
Sirolimus İlişkili Anemi
Demir hemostazını bozarMikrositik anemiMCV düşükDemir düşük,Ferritin normal
Hücre siklus proliferasyonunuinhibe ederek Kİ’den eritrositüretimini bozar
P70s kinaz aktivitesinideğiştirerek EPO direnciniartırıyor
IL10 ile etkileşerek inflamasyonuartırıyor
ACE ve ARB Bağlı Anemi
ACE puliripotent stem hücrelerin S fazına geçisini inhibe eden tetrapeptide Ac-SDKP (goralatide)’inmetabolizmasından sorumludur
ACE inhibitörleri Ac-SDKP’nin metabolizmasını engeller, birikimine neden olur ve sonuçta eritropoezi inhibe derler
Post Transplant Anemi Sonuçları
Yaşam kalitesi
Kardiyovasküler olaylar
Greft sağkalımı
Hasta sağkalımı
Negative Effects of Anemia on Quality of Life and Its Improvement by Complete Correction of Anemi by
Administration Recombinant Human Erythropoetin in Posttransplant Patients
24 anemik tx hastası
Hb <10.5 g/L GFR 48.5 ml/dk
6 aylık EPO tedavisi sonrası
Hb 13.7 g/dL GFR 49.7 ml/dk
Fiziksel ve mental skorlarda belirgin düzelmeClin Exp Nephrol 2009;13: 355-60
40 kronik allogreft nefropatili tx hastası ( kreatinin 2.8 mg/dl)
24 haftalık EPO tedavisi sonrası
Hb 7.9 dan 10.5g/dl yükselmiş
Hayat kalitesi artmışJASN 1994;5: 1216-22
Diyabetik Böbrek Transplantasyon Hastalarında Aneminin Kardiyovasküler Riske Etkisi
Değişkenler RR % 95 CI P
Hematokrit >% 30 0.65 0.33-0.91 0.02
Demir eksikliği 1.60 1.21-2.14 0.04
PreTx ASKH 3.80 3.10-5.30 0.01
Yaş 1.10 0.93-1.28 AD
Yalnız böbrek Tx 2.20 0.88-3.30 AD
Kadavradan böbrek veya böbrek + pankreas transplantasyonu yapılanTip 1 diyabetli 404 hasta
Djamali A, et al. Transplantation 2003;76:816-820
İlk 30 gündeki hematokrit düzeyiPTA İlk 6 aydaki kardiyovasküler olayl riskini artırmış
Böbrek Transplantasyonu Hastalarında Konjestif Kalp Yetersizliği İçin Risk Faktörleri
Posttransplant 1. yılda kalp hastalığı bulunmayan 638 hastaOrtanca izlem süresi 7 yıl
Yeni gelişen konjestif kalp yetersizliği
Mortalite
Rigatto C, et al. J Am Soc Nephrol 2002;13:1084-1090
RR % 95 CI P
Yaş 1.43 1.16-1.77 0.001
Diyabet 2.30 1.43-3.69 0.001
Hemoglobin 1.24 1.10-1.39 0.001
Sistolik KB 1.29 1.10-1.50 0.001
Serum albümin 2.10 1.08-4.07 0.03
Kadavra donörü 3.18 1.24-8.18 0.02
Hemoglobin Düzeyine Göre Konjestif Kalp Yetersizliği Riski
3, 67
2, 55
1, 64
1
0
0, 5
1
1, 5
2
2, 5
3
3, 5
4
<11. 4 11. 4- 12. 6 12. 6- 13. 8 >13. 8
Hb Quart illeri
Re
lati
f k
alp
ye
tersiz
liği
ris
ki
Rigatto C, et al. J Am Soc Nephrol 2002;13:1084-1090
*
*
* p<0.03
Aneminin Hasta ve Greft Sağkalımına Etkisi
Anemi derecesiyle hasta ve greft sağkalımı arasında önemli ilişki bulunmuş
Jones Het a. ClinTransplat 2012; 93:923-28
938 böbrek nakli hastasında : greft kaybı (%17 vs %6) ve mortalite ( %18 vs %10) anemik hastalarda daha fazla ve anemi mortalitenin( HR 1.69) ve greft kaybının (HR 2.56) bağımsız belirleyicisi
Molnar MZ et al Clin Transplant 2005; 19: 825
Heinze G et al BMJ 2009; 339: b4018
KBH 1-2 KBH 3-5
Hafif anemi Hb >10- <12 Mortaliete 6 kat
Ciddi anemide Hb < 10Mortalite 10 kat artmış
Impact of Post –transplant Anemia on Patient and Graft Survival Rates after Kidney Transplantation : A meta-
Analysis
Clin Transplantation 2012; 26: 461-469
11.632 böbrek transplant hastası
11 çalışmanın meta-analiz sonucu
PTA ile mortalite arasındaki ilişki; aneminin tanımı ve
anemi dışındaki faktörlere bağlı
PTA greft kaybı ile anlamlı ilişkili
Impact of Post –transplant Anemia on Patient and Graft Survival Rates after Kidney Transplantation : A meta-
Analysis
Tedavi
Nutrisyonel destek
Demir, B12, folat
Altta yatan nedenin düzeltilmesiNeden olan ilacın kesilmesiİmmünsüprresiflerin yeniden düzenlenemsiKan kaybının durdurulması
EPO
TRansplant European Survey on Anemia Management (TRESAM)
16 ülkede 72 merkezden 4263 hasta
Kesitsel değerlendirme
Vanrenterghem Y, et al. Am J Transplant 2003;3:835-845
Anemik olguların % 10.4’ü, şiddetli
anemiklerin % 17.8’i EPO kullanıyor
Böbrek Tx yapılan 128 hastaRetrospektif değerlendirmeAnemi: Hct <% 33
5. yılda anemik 19 hastanın sadece
ikisi demir alıyor, hiçbirinde EPO
kullanılmıyor
Yorgin PD, et al. Am J Transplant 2002;2:429-435
Renal Transplant Alıcılarında EPO Tedavisinin Kardiyak Fonksiyona Etkisi
Kreatinin düzeyi 2 mg/dl’nin, hematokriti % 33’ün altında olan25 renal transplant alıcısı
Hematokrit % 33-36 arasında tutulacak şekildehaftada bir kez 6000 Ü EPO
100
102
104
106
108
110
112
114
Bazal 8. ay
SV
kit
le i
nde
ksi
p<0.05
Kawaguchi T, et al. Transplant Proc 2004;36:1293-1296
Pretransplant EPO Tedavisi Sonrası Uzun Dönem Greft Sağkalımı Daha İyi
EPO alan hastalarda greft yarı ömrü 19.8 yıl
EPO almayanlarda 14.8 yıl
Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 2027-32.
Pretx ESA tedavisiGeç dönem Rx sıklığını azaltmış ( 0.42 den 0.27)
5. Yıllık greft kaybıEPO alanlarda %7Kan tx devam edenlerde %22Tedavi almayanlarda %18
Hedef Hb Ne ?
Hb < 11 g/dl Greft Fonksiyonu Kötü
Iwamoto H et al Transplant Proceeding 2014;46: 496-98
Hedef Hb Ne ?
CAPRIT STUDY: 125 Böbrek nakilli GFR < 50 ml/dk hastalarında Hb düzeyinin normale (13.0 g/dL) getirilmesi böbrek fonksiyon kaybını yavaşlatmış, greft sağkalımını uzatmış ve yaşam kalitesini iyileştirmiş
Choukroun G et al J Am Soc Nephrol 2012;23: 360-68
Hb > 12.5 üzeinde EPO kullanımının mortalite riskini artırdığı görülmüş
Heinze G et al BMJ 2009; 339: b4018
EBPG Kılavuz 13–Bölüm B
Transplantasyondan sonra EPO tedavisinin hemen sonlandırılması gerektiğine dair veri yoktur
Transplantasyon sonrası belirli bir süre (örn 4 hafta) transplante böbrek ekskretuar fonksiyonlarını gösterene dek devam edilebilir
Akut rejeksiyon sonrası kalıcı greft yetersizliği gelişirse EPO diğer SDBY hastaları gibi tekrar başlanmalıdır
Locatelli F et al. Nephrol Dial Transplant2004;19(Suppl 2):ii1–47
EBPG Kılavuz 13–Bölüm B
Yavaş gelişen allogreft yetersizlikleri (örn. kronik rejeksiyon) diğer KBY hastalıkları gibi tedavi edilmeli, EPO tedavisi greft yetersizliği gelişmeden ve diyalize dönülmeden başlanmalıdır
Rejeksiyon varlığında gerekli doz, aynı düzeydeki böbrek yetersizliği olanlara göre daha fazla olacaktır
Locatelli F et al. Nephrol Dial Transplant2004;19(Suppl 2):ii1–47
Post Tx Anemiye Klinik YaklasımTx Hastaları Anemi Açısından İncelenmeli ve Pre-diyalitik KBH Hastalar Gibi Tedavi
Edilmelidir
Sonuç
Post- transplant anemi prevelansı sık
Erken dönemde demir eksikliği en sık neden
Geç transplant dönemde anemi GFR ile ilişkili olup aynı GFR’e sahip KBH ile karşılaştırıldığında anemi daha sık
Anemi greft sağ kalımını azaltmakta
Mortalite üzeindeki etkisi aneminin tanımına ve eşlik eden faktörlere bağlı
Bu grupta ESA ve demir kullanımı düşük
Hb >11 gr/dl de greft fonksiyonu daha iyi
Geç dönemde EPO kullanımı güvenli
TEŞEKKÜRLER
top related