L’ARTRITEPSORIASICA

Ilaria TinazziAntonio Marchetta

U.O.S. di Reumatologia, Ospedale Sacro Cuore di Negrar (VR)

Associazione MalatiReumatici del VenetoONLUS

A.Ma.R.V.

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Edizione ottobre 2013

con il contributo incondizionato di:

Edizione novembre 2013

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Dr.ssa Ilaria TinazziDott. Antonio Marchetta

U.O.S. di Reumatologia, Ospedale Sacro Cuore di Negrar (VR)

Ospedale Sacro CuoreDon Calabria

L’ARTRITE PSORIASICA: COS’È, QUANDO E COME SI MANIFESTA,

COME SI CURA(notizie utili al paziente affetto da artrite psoriasica)

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Che cos’è l’artrite psoriasica?

L’artrite psoriasica è una malattia infi ammatoria articolare cronica

che si associa ad una manifestazione cutanea chiamata psoriasi. La

psoriasi è una dermatite infi ammatoria a decorso cronico-recidivante

che interessa di norma la cute, più raramente le mucose ed ha una

espressione clinica polimorfa, abitualmente caratterizzata da lesioni

eritemato-squamose.

La psoriasi è una malattia cutanea particolarmente frequente. La sua

prevalenza nella popolazione generale è stimata intorno al 3-4 per

cento; può insorgere a qualunque età e colpisce in egual misura i

due sessi. Talora la psoriasi può interessare solo le unghie (onicopatia

psoriasica) oppure il cuoio capelluto

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La psoriasi può esser presente anche solo nei familiari

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L’artrite psoriasica è una malattia che viene classifi cata tra le

spondiloartriti sieronegative, un gruppo di malattie comprendenti anche

la spondilite anchilosante, le artriti legate a malattie infi ammatorie

intestinali (Crohn e colite ulcerosa), le artriti che insorgono dopo una

infezione delle vie genito-urinarie o intestinali e le forme indifferenziate

(che non rientrano cioè nelle precedenti). Queste malattie hanno in

comune aspetti genetici, clinici e radiologici che le distinguono

nettamente da altre malattie infi ammatorie in particolare dall’artrite

reumatoide.

Le caratteristiche in comune sono rappresentate dall’impegno della

colonna con la presenza di lombalgia infi ammatoria, dall’impegno

infi ammatorio delle entesi (entesiti), che sono i punti in cui i legamenti

e le capsule si attaccano all’osso, dalla presenza di infi ammazione

delle sacroiliache (sacroileite), dalla presenza di artrite specie

periferica con caratteristiche di asimmetria (o da un lato o dall’altro) e

di pauciarticolarità (massimo 4 articolazioni colpite).

In corso di spondiloartriti sieronegative è possibile che compaiano

anche manifestazioni extra-articolari quali le infi ammazioni oculari,

cutanee, infi ammazioni intestinali, impegno polmonare e cardiaco.

Queste malattie, in particolare la spondilite anchilosante, hanno inoltre

una forte associazione con un marcatore genetico che è l’HLA B27.

Il termine artriti sieronegative sta a signifi care che in queste malattie non

è presente il fattore reumatoide che è invece un riscontro di laboratorio

che caratterizza in particolare l’artrite reumatoide.

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Quando si manifesta l’artrite psoriasica?

L’artrite psoriasica può manifestarsi ad ogni età. Il picco di incidenza

massimo è tra i 20 e i 40 anni. La prevalenza, fra i pazienti psoriasici,

è del 12-15 %. I dati di prevalenza dell’artrite psoriasica nella

popolazione generale oscillano tra 0.5 e 1%. Maschi e femmine sono

colpiti in eguale misura (nei maschi è più frequente il coinvolgimento

vertebrale). Il riscontro dell’antigene HLA B 27 è più frequente nella

varietà con spondilite.

Come si manifesta?

Generalmente l’inizio dell’artrite psoriasica è lento e insidioso, ma in

un terzo dei pazienti può essere acuto. In fase acuta le articolazioni

interessate si presentano infi ammate (calde, rosse, gonfi e con dolore e

limitazione funzionale).

L’artrite psoriasica ha una espressività clinica eterogenea: può

interessare solo il rachide, il rachide e le articolazioni periferiche, le

sole articolazioni periferiche, le sole entesi o tutte le strutture. L’impegno

articolare periferico coinvolge in genere poche articolazioni (anche

una sola o meno di 4), spesso in modo asimmetrico e con preferenza

per gli arti inferiori, ma può coinvolgere anche numerose articolazioni;

in quest’ultimo caso l’impegno articolare è più spesso simmetrico

(forma simil-reumatoide).

Talune articolazioni, come le interfalangee distali, sono tipicamente

compromesse; similmente la dattilite (aspetto a salsicciotto del dito ,

dovuto ad una tenosinovite dei tendini fl essori) è tipica.

La sacroileite è spesso asimmetrica contrariamente a quanto succede

nella spondilite anchilosante in cui è simmetrica.

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Non c’è corrispondenza stretta tra gravità ed estensione della psoriasi

ed artrite.

Molto spesso la severità della psoriasi è minore nei pazienti con artrite

rispetto ai pazienti che non hanno artrite.

Sulla base di queste diverse espressività cliniche nel 1973 Moll e

Wright hanno suddiviso l’artrite psoriasica in 5 forme:

1) Forma classica con coinvolgimento delle piccole articolazioni

interfalangee distali

In realtà il coinvolgimento delle interfalangee distali è tipico dell’artrite

psoriasica e rappresenta più una forma di esordio destinata ad

un’evoluzione clinica in uno degli altri sottogruppi.

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La diagnosi differenziale dell’impegno delle articolazioni interfalangee

distali va fatta con l’osteoartrosi erosiva. I pazienti che hanno un

coinvolgimento delle articolazioni interfalangee distali presentano

spesso coinvolgimento delle unghie.

2) Artrite mutilante (1%)

Oggi è una forma raramente riscontrabile caratterizzata da un’osteolisi

(distruzione delle strutture ossee) delle falangi distali con deformazioni

e anchilosi invalidanti.

3) Artrite simil-reumatoide (poliartrite simmetrica)

Si tratta di un’artrite che colpisce in maniera simmetrica le piccole

articolazioni delle mani (e dei piedi) con frequente interessamento

anche delle articolazioni interfalangee distali.

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4) Oligoartrite asimmetrica (grandi e piccole articolazioni coinvolte)

con dattilite

E’ la forma più frequente e generalmente colpisce le piccole

articolazioni delle mani e dei piedi o grandi articolazioni (gomiti,

ginocchia e caviglie) con una caratteristica asimmetria (ad esempio

contemporanea tumefazione e dolore a carico di un ginocchio e della

caviglia contro laterale).

Spesso si associa alle entesiti. Le entesi che maggiormente vengono

colpite nella AP sono quelle attraverso le quali il tendine d’Achille si

attacca al calcagno e le entesi della fascia plantare anch’essa attaccata

al calcagno. Possono essere interessate anche l’infi ammazione di una

od entrambe, queste entesiti determinano il dolore al tallone (talalgia)

o alla pianta del piede (fascite) che spesso caratterizzano il paziente

con artrite psoriasica.

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5) Spondilite anchilosante con o senza coinvolgimento periferico

E’ una forma di infi ammazione delle articolazioni sacro-iliache e

della colonna vertebrale frequentemente associata all’antigene di

istocompatibilità HLA B27.

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Le entesiti sono il substrato anatomico del dolore pubico, del dolore

a livello dei grandi trocanteri, del dolore a livello delle creste iliache,

della tuberosità ischiatica, dell’epicondilo (gomito del tennista), del

torace, della spalla, della colonna.

La dattilite, altra espressione clinica caratteristica, è l’infi ammazione

di tutto un dito e si manifesta con dito gonfi o, arrossato e dolente.

Questa manifestazione clinica non è legata ad una fl ogosi articolare,

ma all’infi ammazione dei tendini fl essori del dito interessato. Un altro

aspetto caratteristico dell’AP è il coinvolgimento delle articolazioni

sacro-iliache, che sono interessate in 1/3 dei malati e si manifesta con

dolore lombo-sacrale che si irradia agli arti inferiori a dx o a sx fi n

sopra il ginocchio (sciatica mozza alterna).

Le caratteristiche della lombalgia infi ammatoria, presente se c’è

spondilite e sacroileite, sono l’esordio in giovane età (prima dei 40

anni), la sua persistenza e ricorrenza, la risposta pronta agli anti

infi ammatori.

Il dolore è più accentuato di notte e con il riposo e migliora con il

movimento. Queste caratteristiche differenziano nettamente la

lombalgia infi ammatoria da quella meccanica (tipica della sciatica e

dei problemi degenerativi della colonna).

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Come si cura?

Una diagnosi precoce ed un trattamento altrettanto precoce dell’artrite

psoriasica possono aiutare a prevenire o limitare il danno articolare che

compare negli stadi avanzati della malattia. La terapia è consigliata

dal medico in base alla storia clinica del paziente, alla severità del

coinvolgimento articolare e alla tollerabilità ai diversi tipi di farmaci.

Obiettivi della terapia sono quelli di alleviare il dolore, ridurre il

gonfi ore, prevenire il danno articolare.

In prima istanza si utilizzano i farmaci anti-infi ammatori non steroidei

(FANS) e i COXIB (inibitori della ciclo-ossigenasi) al bisogno o per

brevi cicli. Essi non curano la malattia, ma sono effi caci nel controllare

il dolore e la rigidità articolare; agiscono rapidamente ed il loro effetto

si esaurisce dopo alcune ore o comunque nell’arco della giornata, per

cui il paziente dovrebbe assumerli in maniera continuativa. I FANS e i

COXIB devono essere prescritti dal medico che valuterà sia l’eventuale

interazione con altri farmaci assunti dal paziente, sia possibili effetti

collaterali (ipertensione arteriosa, disturbi gastroenterici, riduzione

della diuresi).

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Qualora i FANS e i COXIB perdano di effi cacia , non sono tollerati

o la malattia mostra tendenza alla progressione è necessario iniziare

l’uso dei farmaci di fondo, così chiamati perché agiscono anche sul

gonfi ore e sul danno articolare modifi cando il decorso della malattia

(in inglese sono defi niti con l’acronimo DMARDs).

Tali farmaci, a differenza dei FANS e dei COXIB, non agiscono

rapidamente e prima che si manifesti il loro effetto occorrono diverse

settimane. Quelli più comunemente usati sono: gli antimalarici

(clorochina, idrossiclorochina) e la sulfasalazina (somministrati

con cautela per il possibile peggioramento della psoriasi cutanea);

più utilizzati oggi sono il metotrexate e la ciclosporina, effi caci sia

sull’artrite che sulla psoriasi cutanea. Negli ultimi anni è stata introdotta

anche la lefl unomide, farmaco comunemente usato per trattare l’artrite

reumatoide.

I DMARDs possono essere usati anche in associazione tra di loro.

Essendo dei farmaci immunosoppressori, con possibili effetti collaterali

sulle cellule del sangue, fegato e reni, è necessario effettuare

periodicamente dei prelievi di sangue per controllare eventuali

alterazioni della funzione di questi organi. L’uso dei corticosteroidi è

limitato nelle forme aggressive, in primo luogo per via intra-articolare

(iniettando il farmaco all’interno dell’articolazione infi ammata) che per

via sistemica (per bocca, intra-muscolo o endovena).

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Da una quindicina di anni viene utilizzata un’altra categoria di farmaci

chiamati farmaci biologici dove il termine “biologico” non vuol dire

naturale, ma si riferisce alla modalità con cui sono prodotti e cioè da

bioingegneria molecolare. Sono potenti immunosoppressori e vengono

utilizzati nei pazienti che non hanno avuto benefi cio dalle terapie

con i farmaci precedentemente elencati. Un loro uso tempestivo,

tuttavia, sembrerebbe bloccare l’evoluzione della malattia limitando i

danni alle articolazioni. Prima di iniziare il trattamento con i farmaci

biologici è importante escludere la presenza di malattie infettive latenti

o pregresse, come la tubercolosi o le infezioni da virus dell’epatite.

Sono quindi farmaci molto effi caci, ma che richiedono esperienza nel

loro uso e un monitoraggio molto attento. Tali farmaci, come abbiamo

detto, possono essere usati anche per la terapia della psoriasi grave.

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Altri trattamenti possono essere:

• UVB PUVA

• immobilizzazione con ortesi

• attività fi sica, riabilitazione

• terapia fi sica (per migliorare e mantenere la funzionalità articolare e

muscolare)

• terapia occupazionale (per migliorare l’abilità ad eseguire le comuni

attività quotidiane)

• gestione dermatologica della psoriasi cutanea, se presente

• valutazione chirurgica (per riparare o sostituire le articolazioni

danneggiate; se giustifi cato, questo solitamente avviene anni dopo la

diagnosi).

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Domande frequenti

È una malattia ereditaria?

Piuttosto che di ereditarietà è più preciso parlare di familiarità: circa

il 40% delle persone affette da artrite psoriasica hanno una storia

familiare di psoriasi o di artrite psoriasica nei parenti più stretti. Su

una predisposizione genetica vari fattori come traumi fi sici e psichici,

le infezioni e l’assunzione di alcuni farmaci possono scatenare

l’insorgenza non solo della psoriasi, ma anche dell’artrite psoriasica.

È una malattia pericolosa in gravidanza?

I cambiamenti fi siologici che avvengono durante la gravidanza

inducono una remissione della malattia infi ammatoria (sia cutanea

che articolare) nella maggior parte dei casi. Bisogna tuttavia prestare

molta attenzione ai farmaci in uso per curare la psoriasi e l’artrite

poiché possono creare problemi al feto.

Devo evitare qualche alimento?

L’alimentazione è molto importante sia per la psoriasi che per l’artrite.

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Va consigliato un regime alimentare equilibrato evitando i dolci, i

grassi e prediligendo la pasta e pane integrale, il riso, il pesce e le

verdure. Utile integrare con acidi grassi Omega-3 e antiossidanti.

L’alcol e le sigarette sono invece da evitare sia per la psoriasi che per

l’artrite.

Associazione MalatiReumatici del VenetoONLUS

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Progettazione e Coordinamento: A.Ma.R.V. - OnlusProduzione e divulgazione: A.Ma.R.V. - Onlus su autorizzazione dell’autore