Alterações Circulatórias II

HEMOSTASIA

Parede vascular- endotélio(Anticoagulante, fibrinilítica e pro-coagulante)

- moléculas da coagulação

Plaquetas

Sistema de Coagulação

(trombócitos)

Endotélio

Mantém o fluxo sanguíneo normal pelas propriedades antiplaquetárias, anticoagulantes e fibrinolíticas.

Quando ocorre lesão libera fatores pro-coagulantes

Cascata de coagulação

TROMBOSE:

• Trombo = massa solida formada pelo processo de trombose e constituído pelos elementos do sangue coagulado. O trombo é seco, opaco e encontra-se aderido a parede do vaso

• Coágulo= massa de sangue formada pelo processo normal de coagulação sanguínea. O coágulo tem superfície brilhante e úmida, é homogeneo, elástico e não está aderido ‘a parede vascular ou cardíaca.

Solidificação dos constituintes normais do sangue, dentro do sistema cardiovascular, no indivíduo vivo.

Etiopatogênese:

Resulta da ativação patológica do processo normal de coagulação sanguínea.

A trombose é uma conseqüência de 3 tipos de alterações ("Tríade de Virchow"):

1) Lesão endotelial - Alterações da parede vascular ou endocardíaca:

   Causas: Traumas (punções muito repetidas, por exemplo), bactérias

na superfície vascular, infecções virais de células endoteliais, migração de parasitos na parede vascular (angeites e endocardites), arteriosclerose, infarto no miocardio, erosões vasculares decorrentes de infiltrações neoplásicas, produtos da fumaça do cigarro, radicais livres, hipertensão, hipercolesterolemia

Há perda do revestimento endotelial – contato do sangue com o conjuntivo(expõe o colageno subendotelial= ativação plaquetária)

Ativação plaquetária

2) Alterações do fluxo sanguíneo (Alterações hemodinâmicas):

- Por retardamento do fluxo (Por estase, velocidade do fluxo):

- A estase altera o fluxo lamelar fazendo com que as células que ocupavam a corrente axial passem à corrente marginal, facilitando o contato plaquetas - endotélio, ao mesmo tempo concentra os fatores da coagulação.

ESTASE Permanência de fatores de coagulação ativadosHipoxia lesão endotelial

Causas; ICC, redução da contração muscular em pacientes acamados, causas de hiperemia passiva

Por aceleração do fluxo (turbulência): Predispõem o contato das plaquetas (por alterar o fluxo lamelar com modificação da corrente axial em marginal) com a superfície interna dos vasos, lesando-o, expondo o colágeno subendotelial.

Causas: bifurcações arteriais, lesões endoteliais

3) Alterações sangüíneas , da composição do sangue (Hipercoagulabilidade):

Um dos fatores mais importantes na trombogênese.

Causas:• Trombocitose:síndromes mieloproliferativas(leucemia,

trombocitemia idiopática crõnica);• Anemias ferroprivas, após hemorragias graves (pós operatórios,

principalmente de esplenectomias), disseminação de neoplasias malignas.

• Incremento de fatores da coagulação (Hipercoagulabilidade ): liberação de excesso de tromboplastina em politraumatismos e queimaduras,na gestação e uso de anticoncepcionais orais (estrógeno está associado ao aumento de protrombina e fibrinogenio), síndrome nefrótica e em algumas neoplasias malignas.

• Redução da atividade fibrinolítica: diabete melito, obesidade, síndrome nefrótica (perda urinária de antagonistas da coagulação).

• Aumento da viscosidade sangüínea: Anemia falciforme (da flexibilidade da hemácia), policitemia, desidratação e queimaduras.

Classificação:a- Quanto à composição: • Trombos vermelhos, ou "de coagulação", ou ainda "de estase":

ricos em hemácias, fibrina e leucócitosmais freqüentes em veias (Flebotrombose);  

• Trombos brancos ou "de conglutinação": constituídos basicamente de plaquetas e fibrina, estão geralmente associados às alterações endoteliais, sendo mais freqüentes em artérias.

•   Trombos hialinos: constituídos principalmente de fibrina, estão associados à alterações na composição sangüínea, sendo mais freqüentes em capilares.

•  Trombos mistos: são os mais comuns. Formados por estratificações fibrinosas (brancas), alternadas com partes cruóricas (vermelhas-hemácias).

São alongados e apresentam 3 partes:

Cabeça: trombo branco, pequeno, fixado no endotélio; Colo: porção estreita intermediária, na qual se configuram as "linhas de Zahn"; Cauda: trombo vermelho.

b- Quanto à localização:

- Venosos:  vermelhos e localizados predominantemente dos membros inferiores (Flebotrombose humana). São úmidos e gelatinosos, associam-se às flebectasias e à estase prolongada. 70% das tromboses.  

- Cardíacos: Murais ou valvulares. Representam aproximadamente 20% das tromboses no ser humano 

- Arteriais: Geralmente brancos, acometendo mais comumente as coronárias, as cerebrais, as ilíacas e as femurais no ser humano. 

- Capilares: Geralmente hialinos, ocorrendo nas coagulopatias de consumo (Coagulação Intravascular Disseminada).

c- Quanto ao efeito de interrupção do fluxo sangüíneo: •Oclusivos ou ocludentes

•Murais, parietais, ou semi-ocludentes.

Canalizado: Trombo oclusivo que sofreu proliferação fibroblástica e neovascularização, restabelecendo pelo menos parte do fluxo sangüíneo.  

d- Quanto à presença de infecção:  

- Séptico: quando o trombo sofreu colonização bacteriana ou quando se formou às custas de um processo inflamatório infectado (Ex.: Endocardite valvular).

-Asséptico.

e- Destino dos trombos: Lise: Ação da Plasmina sobre alguns dos fatores da coagulação fibrinogênio e fibrina digerindo-os

Organização: Invasão do trombo e transformação do mesmo em tecido de granulação. Canalização: os vasos neoformados na fase de organização anastomosam-se, permitindo o restabelecimento parcial do fluxo sangüíneo . Calcificação: Comum nos trombos sépticos e nos organizados , principalmente nos venosos. Colonização bacteriana: Nas septicemias, germes podem aderir e colonizar um trombo asséptico, tornando-o séptico. Embolização: Decorrem da fragmentação ou descolamento de trombos inteiros.  

Características Macroscópicas: Venosos: geralmente vermelhos e oclusivos, de aspecto

úmido e gelatinoso (lembrando os coágulos post- mortem, porem firmemente aderidos ao endotélio.

Cardíacos: Brancos (secos, friáveis, inelásticos, associados à alterações no endocárdio) ou vermelhos.

Arteriais: Geralmente brancos, oclusivos ou semi-ocludentes.

• Coração. Processo: Trombose ventricular. Visão anterior da metade posterior de órgão submetido a corte frontal, fixado em formol. No ápice do ventrículo esquerdo pode ser vista uma massa sólida, ocupando quase que toda a cavidade ventricular. Ela pode ser dividida em duas partes, embora o limite não seja muito preciso (seta). A metade inferior é mais antiga e já apresenta sinais claros de fibrose (trombose antiga ou em organização), enquanto que a parte superior corresponde a processo que ainda está em andamento, com faixas claras intercaladas com faixas mais escuras (trombose recente).

• Pulmão. Processo: Embolia trombótica na artéria pulmonar. Face hilar, de pulmão esquerdo não fixado. Após abertura da artéria pulmonar, observa-se estrutura filiforme, contínua, enovelada, obstruíndo totalmente a luz vascular. A consistência é friável e a coloração irregular, intercalando-se segmentos de cor vinhosa escura, com outros de cor avermelhada. Esta paciente era portadora de varizes de membros inferiores, sendo recentemente submetida a cesariana. No pós-operatório imediato, desenvolveu trombo-flebite na veia safena, de onde provavelmente se originou este êmbolo.

Características Microscópicas: • Brancos: Apresentam lamelas amorfas,

granulosas, desprovidas de células e levemente eosinofílicas. São formadas por plaquetas conglutinadas e desintegradas e se bifurcam com infiltrado de neutrófilos.

• Vermelhos: Constituídos de rede de fibrina com conglomerados plaquetários nos pontos nodais, retendo em suas malhas leucócitos e hemácias (lembrando um coágulo - a diferença entre os dois são as lamelas plaquetárias dos trombos).

Conseqüências:

Dependem de: • Tipo do trombo; • Localização;

Em geral temos: • Isquemia, levando à degenerações e às

hipotrofias ou ao infarto; • Hiperemia passiva, levando ao edema, às

degenerações e às hipotrofias, ou ao • infarto vermelho. • Embolia

Importância:

• A Trombose Venosa Profunda (TVP) e o subsequente Trombo Embolismo Pulmonar (TEP) afetam comumente 0.1% da população (ie 170 mil casos/ano no Brasil).

•Tipo sanguíneo: A, B e AB quatro vezes mais afetado que tipo O.

Mais frequente nas veias das pernas, em pacientes dislipemicos (alto LDL), fumantes, com aterosclerose, principalmente após imobilidade prolongada (internação hospitalar, pós operatório, e viagens prolongadas).

• No pré operatório é melhor pensar: "Hemorragia se trata, trombose mata"

• "Sindrome da Classe Econômica":  - Vôos longos + menor umidade relativa da cabine pressurizada do avião + compressão das pernas - Sintomas: dor + hiperemia + edema nas pernas - Principalmente em sedentários, obesos, e sob prescrição de pílulas anticoncepcionais.

EMBOLIA:• Etimologia:

gr. "émbolo" = tampão, rolha; e "emboleé" = irrupção  

“Presença de substância estranha ao sangue caminhando na circulação, levando à oclusão parcial ou completa da luz do vaso em algum ponto do sistema circulatório”.

Classificação quanto ao sentido de deslocamento:

• Embolia direta: é a mais freqüente. Êmbolos se deslocam no sentido do fluxo sangüíneo.

- artérias ou do lado esquerdo do coração segue para a "árvore arterial sistêmica", na direção dos capilares ("Embolia sistêmica", comum nas endocardites vegetativas, nas tromboses murais pós infarto no miocárdio, na aterosclerose aórtica e nas arterites parasitárias), "alvos" mais freqüentes são o cérebro, as extremidades, o baço e os rins.

- veias ou do lado direito do coração seguem para os pulmões ("Embolia pulmonar"), onde poderão determinar Insuficiência súbita do coração (lado direito) e morte por hipóxia sistêmica, forma mais comum e mais letal no ser humano, com asfixia e tosse, sendo determinada em 95% dos casos por tromboembolismo dos membros inferiores.

• Embolia cruzada ou "paradoxal": embolo passa da circulação arterial para a venosa, ou vice-versa, sem atravessar a rede capilar, por intermédio de comunicação interatrial ou interventricular, ou ainda de fístulas arterio-venosas.

• Embolia retrógrada: Êmbolos se deslocam no sentido contrário ao do fluxo sangüíneo. Visto em algumas parasitoses, como por exemplo na migração do Schistosoma .mansoni ,Strongylus .vulgaris e na ocorrência de metástases vertebrais de adenocarcinomas prostáticos.

Tipos de êmbolos:• Êmbolos sólidos: são os mais freqüentes. - A grande maioria provêm de fragmentos de trombos ; - massas neoplásicas, bacterianas, - fragmentos de ateromas ulcerados podem alcançar a circulação e

agir como êmbolos;- larvas e ovos de parasitos;- Fragmentos teciduais (traumatismos)

• Êmbolos líquidos: Classicamente têm-se a Embolia amniótica e a Embolia lipídica ou

gordurosa. Lípides podem formar êmbolos nas seguintes situações:

• Esmagamento ósseo e/ou de tecido adiposo ("Crush Syndrome"); • Esteatose hepática intensa; • Queimaduras extensas da pele; • Inflamações agudas e intensas da medula óssea e tecido adiposo

(osteomielites e celulites); • Injeção de grandes volumes de substâncias oleosas via

endovenosa; • Acompanhando a embolia gasosa nas descompressões súbitas,

quando o N2 dissolvido nas gorduras com pressão maior, torna-se insolúvel com a descompressão rompendo os adipócitos.  

– Êmbolos gasosos:Gases podem ocorrer na circulação nas seguintes

situações:   • Injeção de ar nas contrações uterinas durante o parto; • Perfuração torácica;• Veias abertas em cirurgias;• Transfusão de sangue e injeção endovenosas; • Nas descompressões súbitas (Escafandristas, aviadores e

astronautas). Com a descompressão súbita, o gás se torna insolúvel rapidamente, na própria circulação (fazendo com que o sangue "borbulhe", principalmente o N2, que tem um coeficiente de solubilidade menor que os outros gases).

Conseqüências: • Dependem de:

• Natureza do embolo (Séptico/ abscessos; neoplásicos/ metástases) e volume do mesmo;  

• Local atingido (essencialidade, tipo de rede vascular, presença e eficiência de circulação colateral, vulnerabilidade à hipóxia, etc...);

• Em geral podemos ter: » Posteriores: Isquemia, levando à degenerações e

hipotrofia ou ao infarto isquêmico, quando intensa ;  

» Anteriores: Hiperemia passiva, levando ao edema, à degenerações e à hipotrofia, ou ao infarto hemorrágico.

 

Pode-se observar a superfície anterior do coração com a arteria coronária descendente anterior esquerda aberta longitudinalmente. Este é um caso de trombose coronária, uma das complicações da aterosclerose.

Observa-se a trombose coronariana em aumento maior. O trombo oclui o lumen do vaso.

1- Descreva a etiologia e o mecanismo de formação do trombo neste caso.

2- Quais alterações circulatórias podem vir a ocorrer devido ao trombo?

3- Classifique o trombo neste caso.

• As arterias pulmonares podem ser observadas abertas nesta imagem e revelam um tromboembolo pulmonar. A possível fonte deste tromboembolo são as veias da perna e pelve.

1- Descreva o mecanismo de formação do embolo neste caso.

Trombose em veia profunda  

Por causa de um retorno venoso deficiente o membro inferior apresenta um trombo venoso profundo e é normamlmente avermelhado e edematoso. Explique a patogenia do trombo, do edema e da hiperemia neste caso.