alsÓ tÁpcsatornai motilitÁs zavarok - fmkorhaz.hu · alsÓ tÁpcsatornai motilitÁs zavarok...

ALSÓ TÁPCSATORNAI MOTILITÁS ZAVAROK

Czimmer JózsefPTE Klinikai Központ

I. sz. Belgyógyászati Klinika

Székesfehérvár,

2014. március 28.

Belgyógyászati Kötelező

Szintentartó tanfolyam

Funkcionális bélbetegségek (FBD’s)

Rendszerezésüket 1998 óta kritériumrendszerbe foglalják konszenzus konferencia és kutatási eredmények alapján: Maastricht, Róma I-II-III. (IV.:2016 EBM!)

Cél a pozitív diagnózis elérése szemben a hagyományos megterhelő és költséges kizárásos metódussal.

Kóros tünetekkel jelentkeznek, de a strukturális betegségekkel szemben a diagnosztika és a terápia eredményei is szerényebbek.

Pszichológiai, intrapszichés, szociokultúrális faktorok felerősíthetik a megélt panaszokat, súlyos ill. fenyegető jellegűvé téve azokat, akadályozva a normális életvitelt.

Római-III klasszifikáció 2006-funkcionális bélbetegségek-

A. Funkcionális nyelőcső megbetegedések

B. Funkcionális gastroduodenalis megbetegedések

C. Funkcionális bélbetegségek

D. Funkcionális hasi fájdalom szindróma

E. Funkcionális epehólyag és Oddi sphincter megbetegedések

F. Funkcionális anorectalis betegségek

G. Funkcionális megbetegedések neonatalis korban és kisdedeknél

H. Funkcionális megbetegedések gyemekkorban és serdülőknél

www.romecriteria.org

Patofiziológia

Genetikai predispositioMotilitás, gyulladás-szenzitizáció polymorphismus:

– Alacsony IL-10 szint -antiinflammatorikus cytokin, mucosa neuralis sensitivitás

– serotonin reuptake transporter polymorphismus –változó szerotonin szint, változó reakció 5-HT blokkoló ágensekre, 5-HTT LPR

– alfa2-adrenoreceptor polymorphismus –motilitás változás

– G-protein (C825T) b3 subunit

KIR reguláció módosulása– Affektív / fájdalom moduláció

– hypothalamus-hypofízis- corticotrophin-releasing hormon tengely reaktivitása (pl.: serotonin reuptake transporter polymorphismus szerepe a hangulatzavarokban)

Pszichiátriai co-morbiditás: depressio, pánik, PTSD

Patofiziológia

Korai családi környezet:– Családi halmozódás, korai tanult faktorok

rizikótényezők FGID-re (többször viszi IBS szülő a gyerekeit orvoshoz…)

Pszichoszociális faktorok:(1) A pszichológiai stressz fokozza a GE tüneteket

(2) Nem a betegséget alakítják ki, hanem modulálják a beteg tapasztalatait, viselkedését és a kórkép klinikai kimenetelét.

(3) Családi, kulturális és szociális faktoroknak palliatív hatása lehet a betegség megélésében

Patofiziológia

Abnormális motilitás

– Egészséges egyénekben heves érzelmi- vagy

környezeti (stressz) hatás fokozott motilitást vált ki a

nyelőcső-, gyomor- vékony- és vastagbelekben.

– FGID: fokozott a motilitási válasz, amely korrelál GE

tünetekkel, mint hasmenés, székrekedés, hányás, DE

a hasi fájdalommal nem találtak ilyen összefüggést.

Patofiziológia

Visceralis hypersensitivitás– Segít magyarázni a fájdalom és a motilitási zavarok közötti

gyenge korrelációt.

– Normál intestinalis funkciókkal szemben is emelkedett lehet az érzékenység! ((„a normális fáj…))

– Jellemzően alacsonyabb fájdalomküszöb mérhető ballon disztenziós teszttel (BAROSTAT).

– A visceralis hypersensitivitás fokozódhat FGID-ben =sensitisatiovagy stimulus hyperalgesia.

Mindezek a mucosa és a myentericus plexus megváltozott receptor szenzitivitása révén alakulnak ki, amelyet a mucosa gyulladás, hízósejt degranulatio, megnövekedett serotonin aktivitás vált ki, és lehetséges szerepe van a bakteriális túlnövekedésnek és az infekcióknak is (Barbara G.et al Gastroent. 2004., Spiller RC et al. Gastroent. 2003, Chadwick VS et al Gastroent. 2002.)

Patofiziológia

Gyulladásos folyamatok

– Bélnyálkahártya vagy enteralis neuralis plexus gyulladása

predisponál tünetek kialakulására

– IBS betegek >50%-ánál emelkedett a mucosa aktivált

gyulladásos sejtaránya

– Atópiás IBS-új alcsoport? –allergia rontja a tüneteket

– 1/3 IBS akut enteralis infekcióval kezdődik!

– 25% akut enteralis infekciót (átmeneti) IBS-szerű tünettan

követ(!)

– IBD-ben gyakoribb az IBS karakterisztika (Crohn’s, aktív,

remissióban is, IBD-ben is kezelni kell!) Halpin SJ et al.

Am.J.Gastroent. 2012

Patofiziológia

Baktérium flóra

– Egy lehetséges faktornak tartják egyes eredmények alapján a

bakteriális túlnövekedést vagy a megváltozott flórát: IL10/IL12

arányt változtatott meg a Bifidobacter infantis adása egy

tanulmányban (O’Mahony L et al. Gastroenterol. 2005)

Agy-bél interakciók (KIR-EIR)

– neuropeptidek az agy-bél tengelyben (CRF receptor agonisták)-

modulátorok

– szerotonin kulcsszerepe

– Enkephalinok, opioid agonisták, substance P, calcitonin gene-

related polypeptid, cholecystokinin, neurokinin receptor és sokan

mások…

CSOPORTOSÍTÁS-vastagbelet érintő funkcionális betegségek-


D. Funkcionális hasi fájdalom

szindróma

F. Funkcionális anorectalis betegségek


C1. Irritábilis bél szindróma

C2. Funkcionális hasi puffadás

C3. Funkcionális székrekedés

C4. Funkcionális hasmenés

C5. Nem csoportosítható funkcionális

bélbetegségek

C1. Irritábilis bél szindróma (IBS)

Definíció:– Az IBS egy funkcionális bélbetegség, amelyben a hasi fájdalom

vagy dyscomfort széklet ürítéssel vagy széklet habitus változással és rendellenes székürítéssel társul.

Epidemiológia:– Felnőttek 10-20%-ánál előfordulnak IBS tünetek -Spiller R et al

Gut 2007

– Női predominancia (preval. nők 14-24%, ffi 5-19%) -Thomson WG et al. Gut 2000

– Gyakori átfedés más funkcionális betegségekkel

– Csökkenti az életminőséget, növeli az eü.kiadásokat (+20-30% rendelési munkaidő)

Patofiziológia: ld. korábban.

C1. Irritábilis bél szindróma (Róma III.)

Diagnosztikus kitériumok:

– Legalább 3 napig havonta az elmúlt 3 hónap során

hasi fájdalom vagy dyscomfort ÉS legalább 2

feltétel az alábbiak közül:

1. Javulás székletet követően

2. Panaszkezdettel összefüggő székletszám változás

3. Panaszkezdettel összefüggő széklet állag változás (*Bristol

skála)


ALTÍPUSOK:1. Székrekedés predomináns IBS (IBS-

C)—kemény vagy bogyós széklet>25%-ban és laza (kenőcsös) vagy vizes széklet <25% székelés során

2. Hasmenés predomináns IBS (IBS-D)—laza (kenőcsös) vagy vizes széklet>25% és kemény vagy bogyós széklet<25%

3. Kevert/alternáló IBS (IBS-M)—kemény vagy bogyós széklet >25% és laza (kenőcsös) vagy vizes széklet >25%

4. Nem tipizált IBS (IBS-U)—széklet konzisztencia változás nem egyértelmű az IBS-C, D, vagy M kritériumok alapján

Székletmorfológia:

… hát, hogy miről

is beszélünk…


Diagnosztika:

– Kor- és tünetfüggő szűrő tesztek javasoltak: Laborok,

széklet leoltások (Giardia is!), H2 kilégzési tesztek, IgE,

széklet calprotectin, coeliakia serologia, kereső étrend,

cholestyramin-teszt, colonoscopia (kor- és anamnézis

függő!), pancreas exocrin funkció…

– DDg: coeliakia, laktóz intolerancia, étel intolerancia,

microscopicus colitis, IBD, SIBO, giardiasis, neoplasiák.

– Heartburn, fibromyalgia, fejfájás, hátfájás, genitourinalis

tünetek stb. gyakran társulnak IBS-sel nehezítve a

kivizsgálást.

– Súlyos esetben tercier centrumban motilitási vizsgálatok.

OBSTIPATIO-C3. Funkcionális székrekedés-

Definíció: A funkcionális székrekedés olyan

funkcionális bélbetegség, amely során perzisztálóan

nehezített, ritka vagy láhatóan inkomplett a defekáció

és nem meríti ki az IBS kritériumat.

Szubjektív és objektív definíciók léteznek:

(1) nehezített, kemény széklet, „érzés van de nem jön a

széklet”;

(2) Heti <3 széklet, <35g/nap széklet, >25% székelési

időnek a kinyomással töltött idő;

(3) Megnyúlt teljes bél vagy colon tranzit idő (norm. 1-3

nap).


Epidemiológia:

– Átl. az emberek 27%-a székrekedéses.

– De! ha Római I. kritérium + betegpanasz + colon

transit időt nézünk együtt, akkor 2% a prevalencia…


Diagnosztika:– Először tisztázzuk mit ért székrekedésen a beteg!

– Manuális segítség szükségessége anorectalis betegségre utal, de nem magbízható.

– A tranzit időt a Bristol skálával is becsülhetjük.

– Mérlegelendők a beteg tünetei, általános egészségi állapota, étrendje (rosttartalom!), társbetegségek (hypothyreosis!), pszichés status, gyógyszerszedés.

– Laborvizsgálatok ritkán segítenek (DM, PM betegség)

– Colonoscopia >50év, új tünet, alarm jelek, pozitív családi anamnézis esetén (organikus okok!).

– Sikertelen rostpótlás teszt esetén funkcionális kivizsgálás: colon transit teszt, normál transit esetén anorectalis manometria, ballon expulsios teszt, defecographia


Diagnosztikus kritériumok:

(1) Legalább 2 az alábbiak közül

a. >25%-a a székürítésnek a kinyomás

b. >25%-ban kemény vagy bogyós széklet

c. >25%-ban inkomplett evacuatio érzés

d. >25%-ban anorectalis elakadás/szűkület érzés székeléskor

e. >25%-ban kézi segítség szükséges székeléskor

f. <3 széklet/hét

(2) Laza széklet ritka hashajtó nélkül

(3) Nem felel meg kellően az IBS kritériumoknak

Diagnosztikus algoritmus

Diagnosztikus algoritmus –szint 1 (családorvos)

Diagnosztikus algoritmus –szint 2(gasztroenterológia centrum)

Diagnosztikus algoritmus –szint 2/3(gasztroenterológiai és sebészeti centrum)

Colon transit teszt (CTT)

Szilárd radiopaque markerekkel vizsgáljuk a

teljes GI (benne a colon) tranzitidőt.

Több módszer létezik, az eredmények

lényegében hasonlóak.

Normál tranzit: CTT

1. nap 3. nap

Lassú tranzit: CTT

7. nap

Anorectalis manometria

Defecographia-evacuatios proctographia-


Terápia alcsoport-függő, de jellemzően a

sorrend és a lehetőségek:

– a rostpótlással kezdődnek (napi 2-6 gramm), majd

– sós és ozmótikus hashajtók, majd

– irritáns, stimuláló hashajtók következnek (sennosid,

difenilmetán-származékok, fenolftalein stb.).

– prokinetikumok

– biofeedback

– műtéti megoldások (colectomia, gát rekonstrukció)

Terápiás algoritmus -1

Terápiás algoritmus -2

C4. Funkcionális hasmenés

Definíció– Folyamatos vagy rekurrens, fájdalom vagy dyscomfort

nélküli laza vagy kenőcsös székürítés.

Diagnosztikus kritérium– >75% széklet laza vagy kenőcsös, nincs fájdalom.

Terápia– Diétás megszorítások (sorbitol, coffein, ismerten

provokáló ételek), empírikus obstipánsok (lopermid, diphenoxilat), USA: alosetron, EU: cholestyramin

Prognózis– Kérdéses, általában önkorlátozó.

F. Funkcionális anorectalis kórképek

F1. Funkconális széklet inkontinencia

F2. Funkconális anorectalis fájdalom

– F2a. Chronicus proctalgia

– F2a1. Levator ani syndroma

– F2a2. Nem osztályozható anorectalis fájdalom

– F2b. Proctalgia fugax

F3. Funkconális székelési zavar

– F3a. Dyssynergiás székelés

– F3b. Elégtelen defekációs nyomás


Definíció

– Minimálisan 3 hónapja

fennálló kontrollálatlan

széklet ürülés.

Epidemiológia

– 2,2-15 %, 45% szociális

otthonokban.

Diagnosztikus kritériumok

(gasztroenterológia)


Etiológiai faktorok keresése

Endoszkópia

Anorectalis manometria

Analis endosonographia

Defecographia

Kismedensei MRI

N. pudendus ENG, vékonytű EMG


Terápiás lehetőségek

– Székletállag rendezése székletfogókkal

– Biofeedback (relatíve jó eredmények)

– Sacralis idegek elektrostimulációja

Ashburn et al. Nature Reviews Drug Discovery 5, 99–100 (February 2006) | doi:10.1038/nrd1961

IBS terápia

Székrekedés domináns IBS kezelése

Rostok: szárított búzacsíra 45g, zabkorpa,

psyllium, szolubilis rostok

– széklet konzisztencia javul és tömege nő, azonban

nem hatásos hasi fájdalomra és az IBS egyéb

tüneteire. Ruepert et al. Cochrane Database Syst Rev 2011

Laxatívumok: sós, ozmotikus hashajtók, polyethylen

glycol (PEG)

– Székletszámot növelik, a hasi fájdalmat érdemben nem

befolyásolják. Khoshoo et al. Aliment Pharmacol Ther 2006

Prokinetikumok:

– 5-HT1P, 5-HT3, 5-HT4 receptor játszik szerepet a gasztrointestinalis traktus motilitás szabályozása és érzékelésében

– 5-HT4: enteralis neuronok és simaizom sejteken találhatók; 5-HT4 receptor stimuláció: acetylcholin felszabadulás, prokinetikus hatás

– Dopaminerg antagonista és cholinesterase inhibitorok: felső- és alsó gasztrointestinalis traktus motilitását fokozzák,a tranzit időt csökkentik

Prosecretoros hatású szerek:

– 2-es típusú chlorid csatorna (CIC-2) aktivátor; CIC-2 csatorna gasztrointesztinalis parietalis sejteken, vékony- és vastagbél epitheliális sejteken; CIC-2 csatornák aktiválásra chlorid elválasztás nő, amelyet passzív paracellularis nátrium és víz secretio követ; béltartalom folyadék tartalma nő, bél tranzit idő csökken

– Guanylate cyclase-C agonista: cGMP aktiválás, cysticus fibrosis transmembran regulator csatorna aktiváció, intesinalis chloride secretio

Székrekedés domináns IBS kezelése

5-HT4 agonisták

Tegaserod (ZELNORM 2x2-6 mg): kivonták USA és

Kanadában (tct aggregatiót fokoz; myocardialis infarctus,

instabil angina, cerebrovascularis történések), IBS-C és

IBS-M minden fő tünetet javít.

Prucaloprid (RESOLOR - Belgium): 2x1-2 mg

Mosapride (1210 generikum, 33 cég gyártja, pl.MOSAFE

3x5 mg): rectosigmoidealis barostat vizsgálattal a

fájdalom percepció küszöb, és a simaizom motilitás javul

Pumosetrag (parciális 5-HT3 agonista): minimális

felszívódás, localis hatás

PROSECRETOROS SZEREK

Lubiprostone (AMITIZA)

– Mellékhatás: hányinger (8%), hasmenés(6%), fejfájás

(2x8 ug dózis mellett)

– Szignifikánsan javítja az IBS valamennyi tünetét, így

széklet konzisztenciát, székrekedés súlyosságát, hasi

fájdalmat, életminőséget.

– USA: 2x8 mcg, nők, >18 év, IBS-C

– Japan, GB, Svájc: 2x24 mcg (Chronic Idiopathic

Constipation -CIC)

DOPAMINERG ANTAGONISTA

Itopride (GANATON-Abbott, 150 mg):

– nincs még FDA engedélye, GB sem, mert

kevés a klinikai adat

– PPI mellett is alkalmazzák prokinetikumként

Guanylate cyclase-C agonista

Linaclotide (LINZESS, FDA-2012, CONSTELLA1x290 mcg Németo.)

– Csökkenti a visceralis hyperszenzitivitást, ezáltal csökkenti a fájdalmat.

– Javítja a vastagbél tranzit idejét

(Johnston JM et al. Curr Med Res Opin. 2012)

Plecanatide

– Javítja a széklet számot, a széklet konzisztenciáját, és a hasi diszkomfort érzést (Shailubhai K et al, Am J Gastroenterol 2010;105:S487-S488)

EPESAV MODULÁTOROK

Chenodeoxycholsav (CDCA):

fokozza a bél motilitását és tranzit idejét

javítja a széklet számot, széklet konzisztenciáját,

Mellékhatás: hasi fájdalom (40 %!!)(Rao AS et al, Gastroenterology 2010;139:1549-1558)

Hasmenés domináns IBS kezelése

Székletfogók: loperamid, diphenoxylate

Loperamid:

tranzit idő csökkentés, víz és ion abszorpció

fokozása székletszám csökken, széklet

konzisztenciája javul

DE: nem befolyásolja a hasi fájdalmat

Diphenoxylate:

nincs tanulmány IBS kapcsán

Hasmenés domináns IBS kezelése

Alosetron (LOTRONEX): 5-HT3 antagonista

-vékonybél tranzit ideje nő

-csökkenti az intestinalis szekréciót

-nő a vastagbél tranzit idő(Talley NJ et al. Dig Dis Sci 1990;35:477-480)

– Csökkenti a székletszámot, a sürgető érzést és a fájdalmat nők esetén IBS-ben

– Mellékhatás: székrekedés, ischaemiás colitis(Chang L et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1069-1079)

Ramosetron:– szignifikánsan javítja a a beteg tüneteit (fájdalmat, székletszámot)

– Nem ismert iscahemiás colitist, súlyos székrekedést okozó mellékhatása.

– Japánban van forgalomban, USA-ban nincs. (Chey W. et al. Gut and Liver 2011;5:253-266)

SPAZMOLYTICUMOK

Hyoscin (BUSCOPAN)

Cimetropium (HISTODIL)

Pinaverin (DICETEL), mebeverin (DUSPATALIN)

Otilonium bromid (SPASMOMEN)

-Rövid távon javítják a hasi görcsöt, diszkomfort érzést

-Elsősorban intermittáló, étel provokálta fájdalom oldására jó hatásúak.

-Kevésbé hatékonyak folyamatos hasi fájdalom esetén.

Mellékhatásaik: szájszárazság, vizelet retenció, székrekedés, szédülés

Időseknél kerülendőek! (zavartság)(Chey W. et al. Gut and Liver 2011;5:253-266)

PSZICHOTRÓP SZEREK

Triciklikus antidepresszáns (TCA)

Selectiv serotonin reuptake inhibitor (SSRI)

Serotonin-norepinephrin reuptake inhibitor (SNRI)

Hatás:

-fájdalom percepció modulációja

-hangulat stabilizálás

-társuló pszichiátriai tünetek kezelése

-felmerül direkt hatás a GI motilitásra és szekrécióra(Chey W. et al. Gut and Liver 2011;5:253-266)

PSZICHOTRÓP SZEREK

Tricyclicus antidepresszánsok: amitriptylin, imipramine

IBS valamennyi tünetét javítja

Mellékhatás: székrekedés, tachycardia, vizelet retenció, szájszárazság,

insomnia, rémálmok, agitáció-lassú titrálás szükséges

SSRI: citalopram, fluoxetin, paroxetin (újabban >20 mg-nál megnyúlt QT!!)

Jobb anxiolyticus hatás, kedvezőbb mellékhatás profil.

SSRI szerek javítják a vékonybél- és a colon tranzit időt.

Székrekedés domináns IBS esetén jobb

SNRI: duloxetin, venlafaxin

Venlafaxin egészséges emberek esetén csökkenti a colon tónusát, fokozza a

colon compliance-t

Nagy, randomizált klinikai vizsgálat nem történt IBS-es betegekkel.

(Chey et al Gut and Liver 2011;5:253-266)

ALTERNATÍV TERÁPIÁK

Herbal terápiák:– Paprika olaj, Mentha piperita extractuma, calcium csatorna blockoló

hatása révén simaizom relaxációt okoz.

(Hills JM et al Gastroenterology 1991;101:55-65)

– Herbál terápia hatásosságáról szóló tanulmányok több, mint 90 %-a Kínából származik, minőségük, megbízhatóságuk eltérő.

Pszichoterápiák– cognitív–viselkedés terápia

– standard pszichoterápia

Hipnoterápia– Symptom score és életminőség indexben szignifikáns javulás

– Gyomor ürülési idő, vékonybél tranzit, vastagbél tranzit, antroduodenalis manometria: nincs változás

Akupunktúra:– szerotonin út moduláció az insulában illetve hangulat modulálás a

thalamusban (Winnie CW et al J Neurogastroenterol Motil 2012;18:305-315)

alsÓ tÁpcsatornai motilitÁs zavarok - fmkorhaz.hu · alsÓ tÁpcsatornai motilitÁs zavarok...

Documents