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Algunos CasosAlgunos CasosAlgunos CasosAlgunos CasosAlgunos CasosAlgunos CasosAlgunos CasosAlgunos Casos
ClClClClClClClClíííííííínicos de Manejo de nicos de Manejo de nicos de Manejo de nicos de Manejo de nicos de Manejo de nicos de Manejo de nicos de Manejo de nicos de Manejo de
InsulinasInsulinasInsulinasInsulinasInsulinasInsulinasInsulinasInsulinas
© A. Goday
01 Paciente en tratamiento con 2 antidiabéticos orales a dosis máximas y mal control metabólico
© A. Goday
Situación del paciente
01
• Varón de 65 años, antecedentes personales de HTA
(diagnosticada a los 58 años) y Diabetes Mellitus tipo 2
(diagnosticada a los 56 años).
• Comenzó tratamiento dietético hipocalórico a los 56 años y lo
sigue de forma bastante regular. Se añadió Metformina a los
58 años (1750 mg/día hasta la actualidad).
• A los 61 años se añade Glibenclamida 5 mg/12 h por mal
control metabólico (HbA1c 8.5%)
• Después de un periodo de aceptable control (HbA1c 7.2-
7.5%), a los 64 años se incrementa Glibenclamida a 15
mg/día por deterioro del control metabólico (HbA1c 8.2%)
sin aumento ponderal.
© A. Goday
Situación clínica actual del paciente
01
• No complicaciones micro ó macrovasculares
• Exploración: Peso 76 kg; Talla 163 cm; IMC 28.6; Perímetro
cintura 90 cm,
• El tratamiento en la actualidad es: dieta hipocalórica (1200
cal), metformina 1750 mg/día, glibenclamida 15 mg/día,
enalapril 20 mg/día, AAS 100 mg/día, atorvastatina 10
mg/dia.
• HbA1c 8.4% y 8,7%
© A. Goday
Pregunta
01
Cuál cree que sería la estrategia terapéutica
más indicada para mejorar el control metabólico
de esta paciente?
1. 1. Añadir un tercer fármaco antidiabético
2. 2. Suspender ADOs e iniciar terapia con Insulina mixta
(30/70 por ejemplo)
3. 3. Iniciar terapia combinada (Insulina basal + ADOs)
4. 4. Iniciar insulinoterapia intensiva
© A. Goday
Turner R. JAMA 1999
Efectividad a largo plazo de la monoterapia Efectividad a largo plazo de la monoterapia en los pacientes con sobrepeso: UKPDS 49en los pacientes con sobrepeso: UKPDS 49
13
23
12
11
45
28 21
3444
2434
37
05
101520253035404550
3 años 6 años 9 años
DietaSulfonilureasMetforminaInsulina
(% de pacientes con HbAc1<7%)
© A. Goday
ExtrapolaciExtrapolacióón del inicio del deterioro de n del inicio del deterioro de la funcila funcióón n ßß--pancrepancreááticatica
Adaptado de UKPDS 16, Diabetes 1995;44:1249-1258, Lebovitz HE, Diabetes Rev 1999;7:139-153
Años desde el diagnóstico
Fun
ción
de
la c
élul
a B
eta
(%
)
–10 –8 –6 –4 –2 0 2 4 6–12
100
80
60
40
20
0
© A. Goday
Kahn et al. N Engl J Med 2006;355:2427-2443© A. Goday
Kahn et al. N Engl J Med 2006;355:2427-2443© A. Goday
Grupo Reducción HbA1c
Aumento de peso (Kg) Dosis Insulina
Incremento insulinemia
basal
FO + Insulina matinal 1,7 2,2 19 29%
FO + Insulina nocturna 1,9 1,2 20 14%
2 dosis NPH + Regular 70/30 1,8 1,8 43 39%
3 dosis regular + 1 nocturna NPH 1,6 2,9 45 36%
YkiYki--JarvinenJarvinen et al , et al , NewNew EngEng J J MedMed 19921992
N: 153, 51% mujeresedad: 60 añosduración: 3 meses
FFáármacos orales + Insulina. rmacos orales + Insulina. ¿¿Diurna o nocturna?Diurna o nocturna?Estudio FINMIS:Estudio FINMIS:DM2 mal control HHOO: DM2 mal control HHOO:
© A. Goday
Tratamiento con tres fármacos oralesSecretagogo+ Metformina + (Inh. Glucosidasas o Glitazona)
Evidencia (ensayos clEvidencia (ensayos clíínicos):nicos):n duración ↓↓↓↓HbA1c Pes kg
SU + SU + MetMet + + MiglitolMiglitol 30030011 154 6 meses 154 6 meses -- 0.35 00.35 0SU + SU + MetMet + + TroglitazonaTroglitazona 40040022 200 6 meses 200 6 meses -- 1.4 +2,41.4 +2,4SU o SU o RepaRepa+ + MetMet + + GlitazonaGlitazona 188 6 meses 188 6 meses -- 2.0 +3,52.0 +3,5
1 Standl E et al. Diabetes Res Clin Pract 2001; 52:205-2132 Yale JF et al. Ann Intern Med 2001; 134:737-745
3 Schwartz S et al. Diabetes care 2003; 26: 2238-2243
Las glitazonas serían preferibles ya que reducen en mayor grado la HbA1c aunque comportan un mayor incremento de peso.
Considerar siempre el cumplimiento y la necesidad de insulinizar.
© A. Goday
9,7
7,6
9,6
7,6
5
6
7
8
9
10
11
Ins+ Met Triple
- 2,1 - 2,0
Triple terapia (SU o Repa+Met+Glitazona) vs insulinización nocturna + Metformina
Schwartz S et al. Diabetes care 2003; 26: 2238-2243
188 DM2 asignados a:Triple terapia o Met+Insulina mixtard 30/70 nocturnaedad: 54 años IMC: 33 Duración: 24 semanas
Dosis de insulina/Dosis de insulina/diadia 63 UI/d 63 UI/d ------Peso:Peso: + 2.9 + 2.9 kgkg + 3.5 + 3.5 kgkg ((nsns))Hipoglucemias: Hipoglucemias: 67%67% 48% 48% (p:0.011)(p:0.011)
© A. Goday
Strowig, Diab Care 2004; 27: 1577-83
Ins+Met(+Tgz)
Ins+Tgz(+Met)
Triple terapia: Insulina + Metformina + Troglitazona28 DM2 trat. Insulina, HbA1c 8,5%, 4 meses
© A. Goday
Respuesta
01
Probablemente la opción inicial de elección
para este paciente sea iniciar
TERAPIA COMBINADA
© A. Goday
Heine, BMJ 2006; 333: 1200-4
Algoritmo de Tratamiento de la DM 2
© A. Goday
Algoritmo de tratamientoAlgoritmo de tratamientoADA/EASD 2006ADA/EASD 2006
Añadir insulina basalLo más efectivo
Si Hb A1c ≥≥≥≥ 8,5%
Intensificar insulina
Si a los 3 meses Hb A1c ≥ 7%
No
Intensificar insulina + metformina +/- glitazona
Añadir glitazonaNo hipoglucemia
Diagnóstico*
Intervención sobre estilo de vida + Metformina
Si
Añadir sulfonilureaLo más barato
Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%
Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%
Añadir glitazonaHb A1c ≤8%
Añadir insulina basal
Añadir sulfonilurea
Hb A1c ≤8%
Añadir insulina basal o intensificar insulina
*Iniciar Insulinoterapia + MEV
• GB>250 , G al azar >300 o HbA1c>10%
•Cetonurias
•Sintomas metabolicos
© A. Goday
Añadir sulfonilurea
Hb A1c ≤8%
Algoritmo de tratamientoAlgoritmo de tratamientoADA/EASD 2006ADA/EASD 2006
Añadir insulina basalLo más efectivo
Si Hb A1c ≥≥≥≥ 8,5%
Intensificar insulina
Si a los 3 meses Hb A1c ≥ 7%
No
Intensificar insulina + metformina +/- glitazona
Añadir glitazonaNo hipoglucemia
Diagnóstico*
Intervención sobre estilo de vida + Metformina
Si
Añadir sulfonilureaLo más barato
Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%
Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%
Añadir glitazonaHb A1c ≤8%
Añadir insulina basal
Añadir insulina basal o intensificar insulina
*Iniciar Insulinoterapia + MEV
• GB>250 , G al azar >300 o HbA1c>10%
•Cetonurias
•Sintomas metabolicos
© A. Goday
Señores, el control metabólico es inaceptable
¿Queehacemos?
Yo le pondría insulina !!
Yo le daría Rosiglitazona !!
Yo le pondría Sitagliptina !!
Decidanse ya,y denme algopor favor !! © A. Goday
Tratamiento de la DM2Intervención estilo de vida + Metformina
+ Insulina basal(más eficaz)
+ SU(más barato)
+ Glitazona(no hipoglucemia)
+ Intensificarinsulina
+ Insulina basalo Glitazona
+ Insulina basalo SU
+ Intensificarinsulina
Insulina intensiva + metformina ± glitazona
HbA 1c > 7%
HbA 1c > 7%
HbA 1c > 7%
HbA 1c > 7%
© A. Goday
Razones para la terapia combinada
01
1. Tercer fármaco
• Fallo secundario de los ADOs
2. Insulina sola:
• altas dosis de insulina: ganancia de peso
• absorción irregular en obesos y a dosis altas
• no superioridad en el control metabólico
3. Terapia intensiva:
• alternativa de segunda elección en DM2
(mal control en terapia combinada ó insulina mixta)
© A. Goday
Estrategia terapéutica para tratamiento combinado
01
1. Utilizar ¿NPH ó Análogos (Glargina, Detemir)?
2. ¿Mantener o suspender uno ó los dos ADOs?
3. ¿Qué dosis inicial de insulina utilizar?
4. Pauta de administración de la insulina
© A. Goday
Solución: pauta de administración
01
NPH:• dosis nocturna
GLARGINA :• a cualquier hora (siempre a la misma)• sugerencia: PREFERIBLE DOSIS MATUTINA
Fritsche et al. Ann of Intern Med 2003;138:952-959
Descenso de HgA1c(%
)
% hipoglucemias nocturnas
P = 0.001
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
NPHnocturnaGlarginadiurnaGlarginanocturna
-2
-1
0
© A. Goday
Franch J, Goday A, Mata M. Combo 2004 © A. Goday
Solución: ADOs
01
Inicialmente mantener ambos ADOs
1. Evita el deterioro glucémico en las primeras fases de ajuste
2. Contribuye al control metabólico disminuyendo la dosis de insulina (UI) necesaria
3. Tienen mecanismos de acción complementarios que potencian el efecto de la insulina
Riddle MC. Am J Med 2004;116:3S-9S
FASE DE CONTROL: • Opción reducir/suspender un ADO (sulfonilurea)
© A. Goday
Solución: dosis inicial
01
GLARGINA o DETEMIR: 10 UI
¿utilizar otras dosis en función de la glucemia basal?
NPH :
* 10 UI en monodosis ó
•0.1 UI/kg de peso en no obeso
•0.15-0.2 UI/kg en obesos
© A. Goday
RESUMEN INSULINIZACION Caso 1
01
¿Cuando? :
Mal control con Fármacos Orales:
SU + Met, SU + Glit, Met + Glit, Triple terapia oral
¿Que hacemos con las pastillas?
Mantener Metformina
¿Con qué tipo de insulina?
Con una dosis de insulina nocturna NPH
Con una dosis análogo prolongado: Glargina mañana o noche
¿ Que dosis inicial ?
Insulina NPH: 0.1 UI/kg de peso en no obeso
0.15-0.2 UI/kg en obesos
Insulina Glragina o Detemir: 10 UI en monodosis
© A. Goday
02 Paciente que inicia insulinizacióntras tratamiento oral
© A. Goday
Planteamiento inicial
02
CARLOS:(viene por primera vez a mi consulta)
• 58 años. Lo trae su esposa “de la oreja”, para hacerse unos
análisis (está muy cansado, decaído y tristón).
Asintomático (quizás ha perdido algo de peso).
• AP: se acuerda que, su anterior médico de cabecera (ya
jubilado), le mandó Daonil en el almuerzo por que tenía “un
poquito de azucar”.
• Dieta aceptable. Pasea con su mujer un par de días en
semana. © A. Goday
02
Peso: 80 Kg Talla: 167 cm IMC: 28.7 Ci: 103 cm
Anal: G 291, Hb A1c 9.8,
CT 236, TG 290, HDL 32, LDL 146, AU 7.4.
GOT 42, GPT 56, GGT 79;
U 56, Cr 1.2, Glucosuria 1000. Cetonuria (+)
Enfermería:
- Glucemia capilar (aprox 10:00): 325
- Orina: Cetonuria (+) y Microalbuminuria (+)
© A. Goday
¡Vamos a organizarnos!
02
• DM tipo 2 mal controlado (posiblemente insulinopénico)
• Sobrepeso grado 2
• Síndrome metabólico (DM, Obesidad central, Hiperlipemia)
• Hiperlipemia mixta con HDL bajo
• TA “normal” (TAD fuera objetivo propuesto por ADA y GEDAPS)
• Microalbuminuria (factor de riesgo añadido)
© A. Goday
SiNoConsumo de tabaco
>200<150Triglicéridos
<35>40cHDL
>130<100cLDL
>230<200Colesterol totalControl lipídico(mg/dl)
>140/90≤130/85Tensión arterial (mmHg)
>200100-180Glucemiapostprandial
>14080-110GlucemiapreprandialGlucemia
capilar(mg/dl)
>8<7HbA1c (%)
Intensificarintervenciones
Objetivosde control
GedapS 2000
02
© A. Goday
Objetivos terapéuticos
02
• Normalizar glucemia
• HbA1c <6.5% (C.E.) ó <7% (ADA)
• Controlar la hiperlipemia
• TA (<130/80 mmHg; <120/70 si Nefropatía)
• Confirmar Microalbuminuria (erradicar si es posible)
• Bajar peso
© A. Goday
Proponer un tratamiento
02
• Bajar la HbA1c ≈ 3 puntos
• SU + Met bajan 1.5-2 puntos HbA1c
• ¿Obligatorio Insulinizar?
• Glucemias basales repetidamente >300
• HbA1c > 10
• Presencia síntomas cardinales
• Si hay resultados al modificar hábitos es un importante estimulo
© A. Goday
Dieta
F.Oralesmonoterapia
F.Oralescombinados
F.Orales +Insulina
Insulinamultidosis
Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento
EscalonadoEscalonadoEscalonadoEscalonadoEscalonadoEscalonadoEscalonadoEscalonado
de la DM tipo 2de la DM tipo 2de la DM tipo 2de la DM tipo 2de la DM tipo 2de la DM tipo 2de la DM tipo 2de la DM tipo 2
© A. Goday
Tratamiento sintomático: Evolución del control glucémico
Adaptado de Campbell IW .Br J Cardiol 2000; 7: 625–631.
9
HbA
1c(%
)
10
7
6
8
Monoterapiacon ADO
+ dosificaciónDieta Aumento de
la dosis de lacombinación
de ADO
ADO + insulinaCombinación
de ADO
Duración de la diabetes
Sintomática
Objetivo de la HbA1c
Hiperglucemia
© A. Goday
Tratamiento sintomático: Evolución del control glucémico
Adaptado de Campbell IW .Br J Cardiol 2000; 7: 625–631.
9
HbA
1c(%
)
7
6
8
Monoterapiacon ADO
+ dosificaciónDieta Aumento de
la dosis de lacombinación
de ADO
ADO + insulinaCombinación
de ADO
Duración de la diabetes
Objetivo de la HbA1c
Hiperglucemia
© A. Goday
Inercia Terapéutica en el tratamiento de la DM
Brown JB y cols. Diabetes Care 2004; 27: 1535–1540.
*Incluidos los tratados con dieta y ejercicio, monoterapia con sulfonilureas, monoterapia con metformina y sulfonilureas y metformina en combinación
0
2
5
4
3
1
Tratamiento tradicional*
Años con HbA 1c >7%
0
2
5
4
3
1
Dieta yejercicio
Sulfonilureamonoterapia
Metforminamonoterapia
Terapia decombinación
con metforminaY sulfonilurea
0
2
5
4
3
1
Años con HbA 1c >7%
© A. Goday
Control 2 m
02
• “No estoy bien”Está orinando mucho y tiene la boca secaHace bien la dieta propuestaCamina a paso rápido 40-45 min, 5 días en semana.
Expl: 75 Kg (- 4 Kg), Talla 167, IMC 26, TA 126/76
Perfiles: 264 - 292 - 186 - 212 - 279 - 310
312 - 398 - 234 - 222 - 298 - 309
Anal: G 325, HbA1c 8.8, CT 216, TG 206, HDL 34, LDL 141, AU 7.1. GOT 38, GPT 41, GGT 52; U 62, Cr 1.1
Glucosuria 1000. Cetonuria (++). Microalbuminuria 9.8
© A. Goday
Algoritmo de tratamientoAlgoritmo de tratamientoADA/EASD 2006ADA/EASD 2006
Añadir insulina basalLo más efectivo
Si Hb A1c ≥≥≥≥ 8,5%
Intensificar insulina
Si a los 3 meses Hb A1c ≥ 7%
No
Intensificar insulina + metformina +/- glitazona
Añadir glitazonaNo hipoglucemia
Diagnóstico*
Intervención sobre estilo de vida + Metformina
Si
Añadir sulfonilureaLo más barato
Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%
Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%
Añadir glitazonaHb A1c ≤8%
Añadir insulina basal
Añadir sulfonilurea
Hb A1c ≤8%
Añadir insulina basal o intensificar insulina
*Iniciar Insulinoterapia + MEV
• GB>250 , G al azar >300 o HbA1c>10%
•Cetonurias
•Sintomas metabolicos
© A. Goday
Goday et al, Med Clin 2004; 123: 187-197. © A. Goday
¿Qué podemos hacer a continuación?
02
• Insulinizar
• NPH 0.15 UI / Kg o Glargina 10 UI
• Optamos por la insulina glargina por menor riesgo de hipoglucemia y por el menor aumento ponderal
• Gliclazida 80 mg x 3
• Metformina 425 x 3
• AAS 100 x 1
• Atorvastatina 10 mg x 1© A. Goday
Estudio 4T:708 pacientes DM 2 del Reino UnidoTratamiento dosis maximas SU o METHbA1c entre 7 % y 10 %Randomización:
- Mezcla Insulina Aspartica y NPH / 12h.- Insulina Aspartica Desayuno, Comida, Cena- Insulina Basal Detemir monodosis (paso a 2)
Control a 1 año: HbA1c, Hipoglucemias, Peso
Holman. 4TStudy. NEJM 2007; 357: 1716-30 © A. Goday
Comida CenaDesayuno
Insulina “Bifásica”:
Insulina “Prandial”:
Insulina “Basal”:
© A. Goday
Holman. 4TStudy. NEJM 2007; 357: 1716-30
Estudio 4T. Cambios en la HbA1c
© A. Goday
Holman. 4TStudy. NEJM 2007; 357: 1716-30
Estudio 4T. Cambios en el peso
© A. Goday
Holman. 4TStudy. NEJM 2007; 357: 1716-30
Estudio 4T. % pacientes con Hipos
© A. Goday
Holman. 4TStudy. NEJM 2007; 357: 1716-30
Estudio 4T. Dosis diaria de Insulina
© A. Goday
Holman. 4TStudy. NEJM 2007; 357: 1716-30
Estudio 4T. Cambios HbA1c, Glic B/PP, Peso
Holman. 4TStudy. NEJM 2007; 357: 1716-30
Estudio 4T. Hipoglucemias graves
© A. Goday
Insulina Intensiva Insulina Intensiva Mas HipoglucemiasMas HipoglucemiasMas aumento pesoMas aumento peso
Menos ComplicacionesMenos Complicaciones
Insulina Basal Insulina Basal Menos HipoglucemiasMenos HipoglucemiasMenos aumento pesoMenos aumento pesoMM áás Complicacioness Complicaciones
© A. Goday
Ajuste de dosis
02
• Solicitamos perfiles cada 4-5 días y aumentamos de 2 en 2 UI hasta conseguir una basal en torno a 120 mg
• También, podemos ajustar según “tratamiento para conseguir los objetivos”
© A. Goday
Disminuir 2-4 UI< 70 o hipoglucemia
=70-100
2 UI100-120
4 UI120-140
6 UI140-180
8 UI≥180
Ajuste semanal, basado en autocontroles basales
Iniciar con 10 UI de Insulina basal
Ajuste para alcanzar objetivos
02
© A. Goday
• Buen estado general. Asintomático
• Continúa dieta y ejercicio
• No hipoglucemias graves (alguna leve antes del almuerzo)
• Está con 22 UI Glargina en la noche
• Fotocoagulación de su retinopatía sin complicaciones
• HbA1c 7,2%
Revisamos en 3 meses
02
© A. Goday
Ventajas insulinación precoz
02
• Control más eficiente Glucemia basal
• Reducción Glucotoxicidad
• Mejora Lipotoxicidad
• Reducción daño Micro/Macroangiopático
• Reducción riesgo otras complicaciones
© A. Goday
RESUMEN INSULINIZACION Caso 2
02
¿Cuando? :
- No siempre esperar a Mal control con Fármacos Orales
combinados a dosis máxima
- También si Cetonuria, Glucemia muy elevada, Mal Eº
¿Con qué tipo de insulina?
Hiperglucemia ayunas (nocturna): Insulina NPH nocturna
Hiperglucemia diurna: Insulina NPH diurna
Hiperglucemia mantenida: 2 dosis NPH o Mezcla Bifasica
¿ Que dosis inicial en 2 dosis?
Insulina NPH: 0.3 UI/kg (hasta llegar a 0,5 UI/kg)
Repartidas 2/3 desayuno y 1/3 cena © A. Goday
03 Varón de 59 años delgado con hiperglucemia aislada
© A. Goday
Planteamiento inicial
03
Historia clínica
• Varón de 59 años asintomático, que en analítica de revisión de empresa presenta glucemia de 152 mg/dl.
• No tiene antecedentes familiares de diabetes
• Fumador hasta los 55 años. TA 150/100. Triglicéridos 159, LDL 150, HDL 43.
• Peso 70 Kg, Talla 181 cm, IMC 22.
© A. Goday
03
• Se repite glucemia y presenta: Glicemia 162 mg/dl. HbA1c 6.9%.
• Se diagnostica de DM2.
• Inicia tratamiento con dieta durante 3 meses y se cita al paciente.
© A. Goday
03
Historia clínica. Visita 2
• A los 3 meses acude a la cita.
• Peso 67Kg. Ha perdido 3 Kg.
• Refiere poliuria y polidipsia en los últimos 15 días.
• Glucemia 210. A1c 8%. Glucemia post prandial 230 mg/dl.
• Creatinina 0.9; Indice alb/creat 10 mg/ml. Aclaram. creatin 92 ml/min.
• Se inicia tratamiento con repaglinida 5 mg/ 8h con las comidas.
• Se realiza Educación sanitaria sobre cumplimiento e hipoglucemias.
• Se cita a los 30 días.
© A. Goday
03
Historia clínica. Visita 3
• Al mes acude a la cita.
• Peso 65Kg. Ha perdido 2 Kg. Refiere mejora al principio pero de nuevo poliuria y polidipsia en los últimos 15 días.
• Buen cumplimiento terapéutico. Recuento de comprimidos consumidos = 90%.
• Glucosuria ++ Cetonuria+
• Perfiles: Ade dde Aco dco Ace Dce
183 193 210 224 195 221
© A. Goday
¿Qué tipo de diabetes tieneeste paciente?
02
• Diabetes tipo 1
• Diabetes tipo 2
• Diabetes asociada
• Diabetes MODY
• Otros tipos de Diabetes
© A. Goday
• Diabetes autoinmune.
• Diagnóstico >34 años.
• No suele haber historia familiar de DM 2.
• Heterogénica.
LADA: Latent Autoinmune Diabetes in Adults
© A. Goday
Diferencias entre:DM2 LADA
• Resistencia a la insulina
• No anticuerpos
• C-péptido normal
• IMC alto
• +/- tratamiento con insulina
• Destrucción células ß pancreáticas
• Presencia Anticuerpos (GAD>ICA)
• ⇓⇓⇓⇓ progresivo C-péptido
• IMC normal
• Acabarán necesitando insulina
© A. Goday
Prevalencia de Ac en UKPDS
© A. Goday
LADA: Epidemiología
• 7% de las DM
• Del 6-50% mal diagnosticados de DM 2 en
diferentes poblaciones (alrededor del 20%
en nuestro medio).
• + Frecuente cuanto más joven sea al dx de
DM2.
© A. Goday
Dieta + ejercicio
Sobrepeso
Criterios mayores de Insulinización
• Cetonurias intensas• Embarazo
COMBO: Algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 2
Mal control
Mal
control
Añadir metforminao Inhibidores α-glucosidasas
Sulfonilureaso Secretagogos rápidos No
Fármacos orales+
insulina nocturna
Mal control
Insulina en monoterapia
(dosis múltiples)
Mal control*
o
- Fármacos orales:si glucemia basal repetidamente > 300 mg/dl
- Insulina:si criterios mayores de insulinización
Añadir Sulfonilureaso Glitazona
o Secretagogos rápidos o i. α-glucosidasas
MetforminaSí
Metformina +multiples dosis
insulina
Metformina+
insulina nocturna
Mal controlMal control
Mal control*
Mal
control
Añadir tercer fármaco
(Metf + SU + Glitazona)
Goday et al, Med Clin 2004; 123: 187-197. © A. Goday
03
Historia clínica. Visita 3
• Se decide Insulinizar
• Se mantiene repaglinida y se añade Insulina NPH:
• Que dosis?: 70 kg x 0.3 U/Kg = 21 = 14 u des y 8 u cena
• Aumentar 2 u. si glucemia en ayunas >110, 3 días.
• Tras la titulación de dosis, se consiguen glucemias basales objetivo con una dosis de 32 ui de Insulina NPH
• En el control a los 3 meses se mantiene estable con HbA1c6,1% y sin hipoglucemias clínicas.
© A. Goday
03
• ¿Se debería haber asociado un segundo ADO en lugar de insulinizar?
• ¿Qué criterios cumple este paciente para ser insulinizado?
© A. Goday
RESUMEN INSULINIZACION Caso 3
03
¿Cuando? :
- No todos los pacientes tienen DM 2
- También hay adultos con DM 1 o LADA
¿Con qué tipo de insulina?
Son pacientes con insulinopenia más completa
Hiperglucemia mantenida:
2 dosis NPH o Mezcla Bifásica o 3 dosis
¿ Que dosis inicial en 2 dosis?
Insulina NPH: 0.3 UI/kg (hasta llegar a 0,5 UI/kg)
Repartidas 2/3 desayuno y 1/3 cena. Plantear 3ª dosis
© A. Goday
04 Paciente con 2 dosis de NPH y episodios de hipoglucemias con mal control metabólico
© A. Goday
Planteamiento Inicial
04
• Mujer 63 años, DM 2 desde hace 12 años. IMC 25,6 Kg/m2.
• En tratamiento con insulina NPH: 24 U antes desayuno y 22
U antes de la cena. HbA1c 8,4% (estandarizada según
valores DCCT).
• Realiza autocontroles de glucemia capilar, sus valores
medios de glucemia en las tres últimas semanas son:
ad dd a co d co a ce d ce
216 228 146 187 134 163
© A. Goday
04
020
4060
80100120140
160180
200220
240260
280300
desa
yuno
post-
DNO
comida
post-
CDA
cena
post-
CNAde
sayu
no
Perfil glucémico 24 horas
mg/
dl
NPH
OBJETIVO
Tratamiento: Insulina NPH: 24- 0-22
© A. Goday
Alternativas disponibles
04
1. Aumentar dosis NPH antes de la cena.
2. Añadir insulina rápida (o cambiar por mezcla) antes del desayuno.
3. Intensificar tratamiento insulínico con múltiples dosis de insulina: basal + rápida antes de las tres comidas.
4. Añadir un fármaco oral. P. ej.: repaglinida antes desayuno, o metformina 1700 mg repartido en dos tomas.
© A. Goday
Resolución
04
• Podemos objetivar mal control glucémico, HbA1c > 7% (8,4%) y esto se produce a expensas de las elevadas cifras de glucemia capilar antes y después del desayuno.
• El control de las cifras de glucemia matutina en esta paciente dependen de la dosis de NPH antes de la cena. Por lo que hemos optado por la primera alternativa aumentando la dosis de insulina NPH antes de la cena en 2 U pasando a 24 U.
• Las cifras de glucemia antes y después del desayuno apenas se modificaron, por lo que aumentamos nuevamente otras dos unidades, sin que mejorase el resultado.
• Ante sospecha hipoglucemia nocturna con hiperglucemiareactiva matutina (efecto Somogy), se recomienda realizar medición de glucemia capilar a las 3,00 h A.M., obteniéndose un resultado de 48 mg/dl. © A. Goday
Tratamiento Insulinico en la DM 2Menos hipoglucemias con Glargina frente a NPH
© A. Goday
04
• Ante la existencia de una hipoglucemia nocturna decidimos
cambiar la insulina NPH por una insulina prolongada.
• Pautamos insulina glargina 36 U antes desayuno (reducimos
20% la dosis total diaria para reducir riesgo hipoglucemia) y
posteriormente titulamos aumentando 2 U cada 3 días hasta
conseguir una glucemia basal < 130 mg/dl, lo cual
conseguimos con 50 U.
• Su HbA1c es ahora de 7,2% y su perfil glucémico:
ad dd a co d co a ce d ce
124 163 142 173 145 183
© A. Goday
04
020406080
100120140160180200220240260280300
desa
yuno
post
-DNO
comida
post-
CDA
cena
post-
CNAde
sayu
no
Perfil glucémico 24 horas
mg/
dl
GLARGINA
OBJETIVO
Tratamiento: Insulina Glargina: 50- 0-0
© A. Goday
Comentarios
04
• No es raro que con el uso de insulina NPH antes de la cena
aparezcan hipoglucemias nocturnas debido a que su pico de
acción se produce aproximadamente a las 6 horas de su
administración (3 a 4 de la madrugada), hora en la que los
niveles de glucemia suelen ser bajos.
• Esto se puede solventar dando un suplemento alimenticio
justo antes de acostarse y reduciendo la dosis de insulina
NPH antes de la cena, o cambiando el tipo de insulina, tal y
como hicimos en este caso.
© A. Goday
RESUMEN INSULINIZACION Caso 4
04
¿Con qué tipo de insulina?
Pacientes con un tipo de insulina elegido inicialmente
pueden precisar cambiarlo a otro tipo de insulina
¿Que puede motivar cambios?
Mejorar Grado de control: HbA1c
Disminuir Hipoglucemias
El cambio de dispositivos comercializados NO deberia serlo
¿ Que dosis para cambiar insulina?
De I. Rapida a NPH: Suma del total restandole un 20%
De I. NPH a Ultralenta: Misma dosis?
Multriple dosis (DM1): 50% basal y 50% prandial© A. Goday
Bretrzel RG. APOLLO STUDY. Lancet 2008; 371: 1073-84
Estudio APOLLO:
• Pacientes DM 2 tratados con Fcos Orales• Ensayo Clínico Randomizado Abierto Controlado• Insulina Glargina monodosis • vs Lispro tres veces al dia• n = 416 pacientes, edad 60 años, • IMC 29, HbA1c 8,7%, 9 años evolución• Duración 44 semanas• 69 centros europeos y australianos
© A. Goday
Insulina Prandial Lispro x 3 veces al dia:
Comida CenaDesayuno
Insulina Basal Glargina x 1 vez al dia:
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Bretrzel RG. APOLLO STUDY. Lancet 2008; 371: 1073-84
Insulinización en DM2: Glargina 1/dia vs Lispro 3/diaDescenso de la HbA1c
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Bretrzel RG. APOLLO STUDY. Lancet 2008; 371: 1073-84
Insulinización en DM2: Glargina 1/dia vs Lispro 3/diaPerfiles Glucémicos
Glargina mejor basal Lispro mejor postprandial
© A. Goday
Bretrzel RG. APOLLO STUDY. Lancet 2008; 371: 1073-84
Insulinización en DM2: Glargina 1/dia vs Lispro 3/diaHipoglucemias: Totales, sintomáticas, nocturnas
© A. Goday
RESUMEN TALLER INSULINIZACION 05
¿Cuando? :
• No esperar a probar o agotar todos los fármacos orales
• disponibles en el mercado (tenemos muchos fármacos)
• No esperar a ingreso en Urgencias o sind. coronario agudo
• No plantearlo como una amenaza al paciente
Con que tipo de insulina? :
• Lo más facil: monodosis nocturna combinada con f. Orales
• Menos hipos: Ultrarretardada: Glargina o Detemir
• Lo más efectivo para reducir glucemia: Multiples dosis
• Lo más clásico y económico: 2 dosis de NPH o mezcla
Cuanta cantidad de insulina? :
• Monodosis nocturna: 0,10 - 0,15 ui/kg PARA EMPEZAR
• Dos dosis: 0,3 ui/kg PARA EMPEZAR. Llegar a 0,5 UI/Kg
© A. Goday