algoritmo de causalidad

Análisis de Causalidad Fármaco-RAM

Eimy Araque, Ftica.Asesor Profesional

[email protected] Nacional de Vigilancia Farmacológica

OBJETIVO

Ofrecer herramientas para realizar

de forma adecuada un Análisis de

Causalidad Fármaco-RAM en la

evaluación de Sospechas de Eventos

Adversos a Medicamentos.

CONTENIDO

1. Conceptos teóricos

2. Algoritmo de Causalidad

3. Análisis de Causalidad Fármaco-RAM

4. Casos Prácticos

REACCIÓN ADVERSA A MEDICAMENTOS

Toda reacción adversa debe ser notificada

Una respuesta a un medicamento que

sea nociva e involuntaria y que tenga

lugar a dosis aplicadas normalmente

en el hombre para la profilaxis, el

diagnóstico o el tratamiento de

enfermedad o para la modificación de

funciones fisiológicas.

WHO Technical Report 498 [1972]

ICH (1994) Clinical safety data management definitions and standards for expedited reporting E2A

Evento Adverso

Cualquier episodio médico desafortunado

que puede presentarse durante el

tratamiento con un medicamento, pero

que no tiene relación causal necesaria

con ese tratamiento. Aunque se

observa coincidencia en el tiempo, no se

sospecha que exista relación causal.

Organización Panamericana de la Salud, Red PARF. Buenas Prácticas de Farmacovigilancia para las Américas. Washington, DC : s.n., 2010.

Causalidad / Imputabilidad

Aproximación de la relación entre la

administración de un medicamento y la

aparición de una reacción adversa a

dicho medicamento.

Causa

Efecto

Causalidad / Imputabilidad

CAUSA: “que con su acción produce o crea algo”

Evento Adverso vs Reacción Adversa

Un Evento Adverso se diferencia de una Reacción Adversa en que NO

presupone CAUSALIDAD

Causa

Efecto

Evento Adverso vs Reacción Adversa

Reacción Adversa

Causalidad

+ Evento Adverso

Causalidad: El por qué de su determinación

Un problema inherente a la FV es que la mayoría de los casos que se reportan se

refieren a Sospechas de Reacciones Adversas a Medicamentos.

RAM´s raramente específicas para el medicamento

Las pruebas de laboratorio generalmente se encuentran ausentes

Datos sobre reexposición no disponibles

NECESIDAD DE ARMONIZACIÓN

The use of the WHO-UMC system for standardised case causality assessment. UMC

Causalidad: El por qué de su determinación

Avances y Limitaciones de la evaluación de causalidad estandarizada

¿Qué puede hacer la evaluación de Causalidad?

¿Qué NO puede hacer la evaluación de Causalidad?

Disminuir el desacuerdo entre los evaluadores Dar la medida cuantitativa precisa de la relación de probabilidad

Clasificar las relaciones de probabilidad Distinguir casos válidos de los no válidos

Marcar los Reportes Demostrar la conexión entre el fármaco y el evento

Mejora la evaluación científica y educativa Cuantificar la contribución de un fármaco para el desarrollo de un evento adverso

Cambiar incertidumbre por certeza


Sistema de Evaluación de Causalidad de la OMS/UMC

El sistema de la OMS-UMC ha sido desarrollado en consulta con los centros

nacionales que participan en el Programa Internacional para el Monitoreo de

Medicamentos y pretende ser una herramienta práctica para la evaluación de los

casos. Se trata básicamente de una evaluación combinada entre:

AspectosClínico-

FarmacológicosCalidad de la información


Sistema de Evaluación de Causalidad de la OMS/UMC.

Definitiva

Probable Posible

Improbable

Condicional/No

Clasificada

No evaluabl

e/Inclasific

able



Categorías de Causalidad

1. Definitiva: Acontecimiento clínico incluyendo alteraciones en las pruebas de laboratorio,

que se manifiesta con una secuencia temporal plausible en relación con la administración

del medicamento y que no puede ser explicado por la enfermedad concurrente, ni por otros

fármacos o sustancias. La respuesta a la supresión del fármaco (retirada) debe ser

plausible clínicamente. El acontecimiento debe ser definitivo desde un punto de vista

farmacológico o fenomenológico, utilizando, si es necesario un procedimiento de

reexposición concluyente.




2. Probable: Acontecimiento clínico incluyendo alteraciones de las pruebas de laboratorio,

que se manifiesta con una secuencia temporal razonable en relación con la administración

del medicamento, que es improbable que se atribuya a la enfermedad concurrente, ni a

otros fármacos o sustancias y que al retirar el medicamento se presenta una respuesta

clínicamente razonable. No se requiere tener información sobre reexposición para

asignar esta definición




3. Posible: Acontecimiento clínico incluyendo alteraciones en las pruebas de laboratorio,

que se manifiesta con una secuencia temporal razonable en relación con la administración

del medicamento, pero que puede ser explicado también por la enfermedad

concurrente, o por otros fármacos o sustancias. La información con respecto a la retirada

del medicamento puede faltar o no estar clara.




4. Improbable: Acontecimiento clínico, incluyendo alteraciones en las pruebas de

laboratorio, que se manifiesta con una secuencia temporal improbable en relación con la

administración del medicamento y que puede ser explicado de forma más plausible por la

enfermedad concurrente, o por otros fármacos o sustancias




5. Condicional/No Clasificada: Acontecimiento clínico, incluyendo alteraciones en las

pruebas de laboratorio, notificado como una reacción adversa, de la que es imprescindible

obtener más datos para poder hacer una evaluación apropiada, o los datos adicionales

están bajo examen.




6. No Evaluable/Inclasificable: Notificación que sugiere una reacción adversa, pero

que no puede ser juzgada debido a que la información es insuficiente o contradictoria y que

no puede ser verificada o completada en sus datos


Métodos de Evaluación de la Causalidad

Algoritmo : “Proceso sistematizado de decisión que consiste en una secuencia ordenada de

pasos, cada uno de los cuales depende del resultado del precedente”. El uso de algoritmos para

tomar decisiones clínicas tiende a disminuir la variabilidad entre observadores.

Algoritmo de la FDA

Algoritmo de Karch y

Lasagna

Algoritmo de Naranjo y Colabs.

Algoritmos

Tablas de Decisión

Escalas Diagnósticas

Algoritmos

Determinación de la Causalidad

¿Tiene la RAM una asociación temporal razonable?

Si la tiene, ¿desaparece al suspender el medicamento?

¿Reaparece al readministrar el medicamento?

No Dudosa o remota

Posible

Probable

Probada

Sí

No

Sí

Sí

Algoritmo de la FDA

4 Categorías

de Causalidad

Determinación de la Causalidad Algoritmo de Naranjo y sus Colaboradores

Consiste en una escala de probabilidad que incluye la secuencia temporal entre la

administración del medicamento sospechoso y la aparición del cuadro clínico, la

plausibilidad de la relación de causalidad (teniendo en cuenta la descripción previa de la

reacción en la literatura médica o las propiedades farmacológicas conocidas del

medicamento), el desenlace de la reacción después de la retirada del medicamento, la

eventual repetición del episodio clínico descrito con la readministración del medicamento

sospechoso o la reexposición, y la posible existencia de causas alternativas. También

puede incluir información adicional basada en exploraciones complementarias dirigidas a

descartar otras etiologías no farmacológicas.

Sí No No sé Puntos1. ¿Existen notificaciones concluyentes sobre esta reacción? +1 0 0

2. ¿Se produjo la reacción adversa después de administrar elfármaco sospechoso?

+2 -1 0

3. ¿Mejoró la reacción adversa tras suspender la administracióndel fármaco o tras administrar un antagonista específico?

+1 0 0

4. ¿Reapareció la reacción adversa tras la readministracióndel fármaco?

+2 -1 0

5. ¿Existen causas alternativas (diferentes del fármaco) quepodrían haber causado la reacción por sí mismas?

-1 +2 0

6. ¿Reapareció la reacción adversa tras administrar un placebo? -1 +1 0

7. ¿Se detectó el fármaco en la sangre (o en otros fluidos) enconcentraciones tóxicas?

+1 0 0

8. ¿Fue la reacción más severa al aumentar la dosis o menossevera al disminuirla?

+1 0 0

9. ¿Tuvo el paciente alguna reacción similar causada por elmismo fármaco u otro semejante en cualquier exposiciónanterior?

+1 0 0

10. ¿Se confirmó el acontecimiento adverso por cualquier tipode evidencia objetiva?

+1 0 0

PUNTUACIÓN TOTAL

Algoritmo de Naranjo y sus Colaboradores

Resultado de Causalidad Puntaje

Definida ≥ 9

Probable 5-8

Posible 1-4

Dudosa ≤0

Determinación de la Causalidad Algoritmo de Naranjo y sus Colaboradores

Determinación de la Causalidad Algoritmo de Karch y Lasagna modificado con el de Naranjo y Colaboradores

Consiste en una escala de probabilidad que incluye la secuencia temporal entre la

administración del medicamento sospechoso y la aparición del cuadro clínico, el

conocimiento previo de la reacción en la literatura médica, el desenlace de la reacción

después de la retirada del medicamento, la eventual repetición del episodio clínico

descrito con la readministración del medicamento sospechoso o la re-exposición, y la

posible existencia de causas alternativas..

Método utilizado en el CENAVIF

1.Secuencia temporal

2.Conocimiento previo

3.Efecto de retirada del medicamento

4.Efecto de re-exposición

5.Causas alternativas

Algoritmo de Karch y

Lasagna modificado

con el de Naranjo y

Colaboradores


Algoritmo de Karch y Lasagna modificado con el de Naranjo y Colaboradores

1. Secuencia Temporal:

Debe haber transcurrido un tiempo razonable / compatible, entre la

administración de un medicamento y la aparición del evento

2. Conocimiento Previo de la Reacción

Se debe investigar si el supuesto evento adverso se encuentra descrito en

la literatura biomédica nacional e internacional.



3. Efecto del Retiro del Medicamento

De acuerdo a la respuesta que se obtenga con este enunciado existirá una

mayor o menor asociación fármaco-RAM.

4. Reexposición al Medicamento

Nueva administración del medicamento tras un período de lavado. Si la

respuesta a este enunciado es afirmativa habrá una mayor asociación

fármaco-RAM.



5. Existencia de Causas Alternativas

Permite valorar si existen otras posibles explicaciones (farmacológicas,

fisiopatológicas, farmacogenómicas, etc) que puedan explicar la aparición

del evento adverso.

Secuencia TemporalCompatible +2

Compatible pero no coherente +1

No hay Información 0

Incompatible -1

RAM aparecida por retirada del Medicamento +2

Conocimiento PrevioRAM bien conocida +2

RAM conocida ocasionalmente +1

RAM desconocida 0

Sin relación con el medicamento -2


Efecto del Retiro del Medicamento

RAM mejora +2

RAM no mejora -2

Medicamento no retirado y RAM no mejora +1

Medicamento no retirado y RAM mejora -2

No hay información 0

Muerte o efecto irreversible +1

Medicamento no retirado y RAM disminuye por

tolerancia

+1

Medicamento no retirado y RAM mejora con

tratamiento

+1


Reexposición al Medicamento

Positiva, reaparece la RAM +3

Negativo, no reaparece la RAM -1

No hay reexposición / información 0

RAM mortal o irreversible 0

RAM previa similar +1

Existencia de Causas Alternativas

Explicación alternativa más verosímil -3

Explicación alternativa verosímil -1

No hay información para establecerla 0

Hay información para descartarla +1


Resultado de Causalidad Puntaje

Definitiva ≥ 8

Probable 6-7

Posible 4-5

Condicional/No Clasificada 1-3

Improbable ≤0

No Evaluable/Inclasificable



Reporte electrónicowww.inhrr.gob.ve/ram1

Reporta a través del correo electrónico

[email protected]

Teléfono(0212) 219.16.91/92

Fax(0212) 219.17.85

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