ALGORITMA PENATALAKSANAAN KEJANG AKUT DAN STATUS EPILEPTIKUS PADA BAYI DAN ANAK

Aji witama

PENDAHULUAN

Tatalaksana kejang seringkali tidak dilakukan secara adekuat

Penggunaan obat yang kurang tepat kejang tidak terkontrol dan depresi pernapasan

PENYEBAB KEJANG

Kejang dapat merupakan petanda adanya penyakit serius yang menjadi etiologinya.

Penyabab kejang pada anak Kejang demam Infeksi : intrakranial, meningiti, ensefalitis Keracunan: alkohol, teofilin dan kokain Gangguan metabolik Gangguan metabolik bawaan Trauma kepala Penghentian obat anti epilepsi mendadak Lain-lain: ensefalopati hipertensi, tumor otak Idiopatik

TATALAKSANA

1. Manajemen jalan nafas, pernapasan dan fungsi sirkulasi yang adekuat.

Tanyakan beberapa hal penting saja Periksa fungsi vital dengan cepat Lakukan resusitasi bila diperlukan Atasi kejang Posisikan pasien miring dan lendir dihisap

cegah aspirasi Beri oksigen 100% Jangan masukkan benda keras diantara gigi

yang sudah tertutup Bradikardi, hipotensi, dan perfusi yang buruk

tanda perburukan

TATALAKSANA

2. Terminasi kejang dan pencegahan kembalinya kejang

Kesulitan mendapatkan akses intravena Antikonvulsan dalam berbagai sediaan

cth:diazepam, lorazepam , midazolam, fenobarbital, fenitoin (iv)midazolam (im)diazepam, paraldehid (rektal)lorazepam dan midazola (sublingual)

Pemberian intraoseus hanya dilakukan bila pemberian secara IV, Intrarektal, IM gagal.

TATALAKSANA

Obat pilihan benzodiazepin yaitu diazepam dan lorazepam efektivitas 80-90%

Diazepam iv paling banyak digunakan Pemberiaan dapat diulang 2 kali dengan

selang waktu 5-10 menit Jika akses vena sulit perrektal insersi 4

cm kedalam anus anus dirapatkan selama 5 menit setelah obat diseprotkan

TATALAKSANA

Lorazepam dan diazepam dapat menyebabkan depresi pernapasan pemberian cepat

Ventilasi bag-valve harus tersedia Bila penderita apneu, ventilasi bag-valve

selama 20-30 menit seringkali cukup Jika kedua cara utama tersebut sulit

dikerjakan pilihan anternatifnya adalah midazolam intramuskular

TATALAKSANA…

Antikonvulsa yang pertama harus diberikan dengan cara dan dosis yang benar untuk mencapai kadar terapi secepat mungkin sebelum menggunakan obat kedua

Kesalahan memeberikan dosis kegagalan terapi

TATALAKSANA…

Setalah kejang berhenti pencegahan kejang berulang dan mengatasi penyebab kejang

Pasien dengan status epileptikus ( kejang yang berlangsung lebih dari 30 menit atau kejang berulang dimana di antara kejang pasien tetap tidak sadar) perlu loading dose antikonvulsan jangka panjang setelah dosis awal dengan benzodiazepin

TATALAKSANA…

Fenitoin lebih disukai daripada fenobarbital karena lebih jarang menyebabkan depresi napas.

Fenitoin sangat sedikit menyebabkan sedasi sehingga tidak mengganggu pemeriksaan neurologis

Dosis awal 20 mg/kgBB diberikan dalam larutan normal salin secara IV.

Bila kejang belum berhenti diberikan tambahan 5mg/kgBB

Dosis maksimal 30 mg/kgBB (1000mg) Fenitoin harus diberikan dengan kecepatan

1mg/kgBB/jam

TATALAKSANA…

Fenobarbital 20 mg/kgBB dapat diberikan setalah loading dose fenitoin bila masih kejang

Dapat ditambah 5mg/kgBB bila masih kejang Dosis total 30mg/kgBB (600mg) Beberapa penelitian menggunakan dosis

maksimal 40mg/kgBB Fenobarbital merupakan pilihan utama pada

bayi baru lahir dengan status epileptikus dan pada anak dengan status epileptikus yang berhubungan dengan demam

Antikonvulsa dengan massa kerja singkat, penghentian kejang akutObat Pemberian Dosis Ulangan Kecepatan

pemberianKomentar

Diazepam IV, IO 0,3 mg/kg Maks 10 mg

5 menit <2 mg/kg/jam Tanpa dilarutkan

Diazepam Rektal 0,5 mg/kg Max 10 mg

Tiap 5-10 menit

Lorazepam IV, SL, IO 0,1 mg/kg Max 4 mg

2 kali tiap 10 menit

<2 mg/kg/jam Harus dilarutkan, hipotensi, depresi napas

Midazolam IM 0,2 mg/kg Max 10 mg

2 kali tiap 5-10 menit

HipotensiDepresi napas

Fenitoin* IV,IO 20 mg/kg Max 1000 mg (30mg/kg)

Tambahkan 5 mg/kg iv bila masih kejang

1 mg/kg/jam Hipotensi, aritmia, harus larutan non-glukosa

Fenobarbital IV 20 mg/kg Max 600 mg (30mg/kg)

1 mg/kg/jam Pilihan utama neonatesDepresi napas, terutama setelah diazepam

*bila telah dengan fenitoin dan fenobarbital depat diberikan lagi 5 mg/kg. dosis berikutnya berdasarkan kadar antikonvulsan darahIv= intravena, im= intramuscular, SL= sublingual, PR= per rectum, IO= intraoseus

TATALAKSANA…

Pemberian obat berdasarkan tabel sebelumnya memerlukan waktu selama 45 menit: 5 menit untuk benzodiazepin, 20 menit untuk fenitoin, dan 20 menit untuk fenobarbital

Asam valproat dalam bentuk sirup dapat digunakan secara rektal dengan cara mengencerkannya dengan air 1:1 dengan dosis 20mg/kgBB

TATALAKSANA…

Sebagian besar pasien memberikan respon yang baik terhadap pengobatan awal jika tidak, maka perlu segera dirujuk ke perawatan intensif untuk diintubasi dan konsultasi ke ahli saraf anak

Untuk menentukan terapi obat selanjutnya perlu pemerikasaan kadar obat antikonvulsa dalam darah setalah 30 menit loading dose, terutama untuk kasus kejang yang sulit diatasi

TATALAKSANA…

Depresi pernapasan beberapa jenis obat dan dosis yang tinggi

Pemeriksaan fisik dan analisa gas darah dapat membantu menentukan apakah ventilasi cukup adekuat, bila tidak diperlukan bantuan ventilator

Masing-masing pusat kesehatan memiliki protokolnya masing-masing

PEMERIKSAAN UNTUK MENCARI ETIOLOGI

Pemeriksan harus dilakukan secara individual sesuai kasus

Penyebab tersering adalah kejang demam Pemeriksaan fisis lengkap dan penunjang

diperlukan bila didapatkan gejala dan tanda klinis adanya infeksi, tanda rangsang meningeal, defisit neurologis fokal, dan intoksikasi

PEMERIKSAAN….

Bila etiologi masih belum jelas, maka perlu dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang antara lain darah tepi lengkap, analisis gas darah dan elektrolit, gula darah, fungsi ginjal, fungsi hati dan kultur darah bial dicurigai sepsis.

Kadar obat antikonvulsan harus diperiksa terutama pasien yang memakai obat jangka panjang

PEMERIKSAAN….

Pungsi lumbal harus ditunda sampai kejang berhenti dan tanda vital telah stabil

Pemeberian antibiotik IV tidak perlu menunggu pungsi lumbal bila dicurugai adanya sepsis atau meningitis

PEMERIKSAAN….

CT scan kepala adanya riwayat trauma, tanda peninggian tekanan intrakranial, gejala neurologis fokal, penurunan kesadaran, atau curiga herniasi.

Dikerjakan setelah kejang berhenti, jalan napas dan sirkulasi stabil.

Bila secara klinis terdapat tanda-tanda penekanan intrakranial dapat langsung diterapi tanpa menunggu hasil CT-scan kepala.

JENIS KEJANG YANG MEMERLUKAN PERHATIAN KHUSUS

Sebagian kejang hanya berlangsung kurang dari 2 menit

Kejang yang berlangsung lebih dari 5 menit dan berulang cenderung untuk berkembang menjadi status epileptikus

Beberapa ahli epilepsi mendefinisikan status epileptikus sebagai kejang yang berlangsung lebih dari 5 menit atau 10 menit

JENIS KEJANG….

Terapi yang lebih awal akan mengurangi kejang dan pemakaian obat sehingga tidak perlu menunggu kejang berlangsung lebih dari 30 menit.

Algoritma pananggulangan kejang akut tidak berbeda dengan penanganan status konvulsivus

Pastikan jalan napas, pernapasan dan sirkulasi baik0-5 menit Diazepam 0,3 mg/kg iv, maks 10 mg

0,5-0,75 mg/kg PRMidazolam 0,2 mg/kg im

Kejang belum berhenti dalam 5-10 menit, ulang dengan dosis dan cara sama10 menit Diazepam 0,3 mg/kg iv maks 10 mg

0,5-0,75 mg/kg PRMidazolam 0,2 mg/kg im

15 menit Fenitoin 20 mg/kg iv maks 1 gramiv drip 20 menit dalam 50 ml NaCl (infuse 1 mg/kg/jam)

35 menit Fenobarbital 20 mg/kg iv, bolus 5-10 menit (infuse 1 mg/kg/jam) hati-hati deprsi napas

Bila masih kejang setelah 10 menit pemberian fenobarbital, terapi, sebagai status epileptikus refrakter45-60 menit Midazolam iv

infus*bolus 0,2 mg/kg dilanjutkan drip 0,02-0,4 mg/kg/jam. Pertimbangkan tambahan fenobarbital 10-15 mg/kg bila tidak kejang selama 24 jam, tukar midazola 1 ug/menit setiap 15 menit

*konsul divisi neurologi

KEJANG LAMA ATAU KEJANG BERULANG

Penanganan kejang lama dan kejang berulang adalah sama

Diazepam rektal efektik untuk kejang lama dan kejang berulang

Midazolam bukal atau nasal juga efektif dan lebih disukai orang tua

STATUS EPILEPTIKUS

Status epileptikus adalah bangkitan kejang yang berlangsung terus menurus atau kejang berulang tanpa disertai pulihnya kesadaran diantara kejang selama lebih dari 30 menit.

Mortalitas tinggi Penanganan status epileptikus pada anak

pada dasarnya sama dengan penanganan status konvulsivus pada orang dewasa, hanya dosis harus disesuaikan dengan umur anak

STATUS EPILEPTIKUS REFRAKTER

Adalah status epileptikus yang tidak memberikan respon terhadap pengobatan antikonvulsan golongan benzodiazepin, fenitoin atau fenobarbital.

Terjadi pada 9-13% di antara kasus dengan status epileptikus.

Dalam keadan refrakter, harus dilakukan pengobatan agresif

Obat yang dianjurkan adalah midazolam intravena secara kontinu

KESIMPULAN

Walaupun sebagian kejang dapat berhenti sendiri, sebagian lain memerlukan pengobatan

Tatalaksana yang adekuat penting untuk mencegah terjadinya status epileptikus

Setelah kejang berhasil diatasi lakukan anamnesis, pemfis neurologis, dan pemeriksaan penunjang untuk mencari etiologi

Pengobatan lanjut tergantung ada tidaknya faktor pencetus.

TERIMA KASIH