penatalaksanaan mania akut

28
NEUROBIOLOGI GANGGUAN BIPOLAR Oleh: Nurul Lasmi Saridewi H1A 007 047 DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT JIWA RSJP NTB/FK UNRAM FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MATARAM

Upload: hendra-gautama

Post on 28-Nov-2015

88 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Penatalaksanaan Mania Akut

NEUROBIOLOGI GANGGUAN BIPOLAR

Oleh:

Nurul Lasmi Saridewi

H1A 007 047

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT JIWA RSJP NTB/FK UNRAM

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MATARAM

MATARAM

2013

Page 2: Penatalaksanaan Mania Akut

NEUROBIOLOGI GANGGUAN BIPOLAR

Gangguan bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan ditandai

oleh gejala-gejala manik, hipomanik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta dapat

berlangsung seumur hidup.

Sistem Neurotransmiter Monoamine

Neurotransmitter monoamine terdistribusi lebih banyak sistem limbik, berperan dalam

regulasi tidur, selera makan, timbulnya hasrat seksual, fungsi endokrin, dan situasi emosional

seperti rasa takut dan marah. Gambaran klinis dari gangguan bipolar meliputi adanya

gangguan prilaku, irama sirkadian, neurofisiologi tidur, neuroendokrin dan regulasi

biokimiawi otak.

Sistem Noradrenergic

Pada studi postmortem menunjukkan peningkatan noreepinefrin pada area korteks

dan thalamus. Pada studi in vivo ditemukan metabolit norefinefrin, yakni 3-methoxy-4-

hydroxyphenylglycol (MHPG) dengan kadar yang lebih rendah pada gangguan bipolar

dibandingkan depresi unipolar, dan lebih tinggi pada saat manik dibandingkan pada saat

depresi.

Sistem Serotonin

Pada pasien gangguan bipolar, studi-studi menunjukkan kadar serotonin (5-HIAA) di

dalam CSF (Cerebrovascular fluid) pada pasien mania menunjukkan hasil yang bervariasi

dan tidak menentu. Jadi, sistem serotonin tidak dapat digunakan sebagai acuan.

Sistem Dopaminergic

Defisiensi sistem dopamin merupakan kandidat utama yang terkait dengan

patofisiologi depresi. Peningkatan aktivitas dopamin memfasilitasi terjadinya mania dan

gejala delusional. Peningkatan kadar dopamin pada mania sangat efektif dilawan dengan

pemberian obat antipsikotik dengan mekanisme kerja menghambat dopamin.

Page 3: Penatalaksanaan Mania Akut

Gambar1. Peran transpoter dopamin dalam patogenesis mania

Glutamate

Glutamate merupakan neurotransmiter eksitatorik utama dalam proses kognisi,

belajar, dan memori. Pasien gangguan bipolar telah diketahui memiliki kadar glutamat dan

laktat yang tinggi terutama pada area korteks prefrontal dorsolateral.

Gamma-Aminobutyric Acid (GABA)

GABA merupakan neurotransmitter inhibitor pada CNS. GABA berpartisipasi dalam

menginhibisi prilaku agresif dan impulsif yang sering terjadi pada pasien gangguan bipolar

terutama pada saat episode manik. Penurunan GABA telah diketahui menyebabkan

penurunan aktivitas inhibisi pada korteks pasien gangguan bipolar dimana akan tejadi mania.

Obat-obatan golongan Mood stabilizer (valproate, carbamazepine, gabapentin, and lithium

carbonate) akan meningkatkan availibilitas dan efikasi GABA akan menurunkan prilaku

agresif dan impulsif.

Page 4: Penatalaksanaan Mania Akut

Gambar 3. Peran GABA dalam patogenesis mania

Stress dan Glukokartikoid : implikasi pada gangguan mood

Stress berkepanjangan maupun pemberian glukokortikoid jangka panjang menyebabkan

atrofi dan kematian sel saraf pada hipokampus hewan coba (hewan pengerat dan primata).

Pada manusia, studi MRI menunjukkan penurunan volume hipokampus pada penderita

penyakit Cushing dan post-traumatic stress disorder/PTSD (dimana kondisi tersebut juga

terjadi hiperkortisolemia).

Signaling Networks: The Cellular Cogwheels Underlying Long-Term Neuroplasticity

Jalur pengiriman impuls memiliki banyak reseptor hormon, termasuk :glucocorticoid,

thyroid, dan gonadal steroids. Efek biokimiawi yang terjadi dapat menjelaskan timbulnya

manifestasi klinis pada pasien gangguan mood berupa perubahan mood. Misalnya, seringkali

onset terjadinya gangguan bipolar pada usia pubertas, periode post partum, kondisi hipotoroid

dan pemberian glukokortikoid eksogen.

The Gs/cAMP generating signaling pathway

Studi otak postmortem melaporkan adanya peningkatan kadar stimulasi protein G (Gαs)

disertai peningkatan aktivitas stimuli adenilil siklase (AC) pada post reseptor sinap pada

gangguan bipolar. Ion lithium (dalam dosis terapi) tidak mempengaruhi fungsi protein G

secara langsung, dimana dari penelitian diduga bahwa pengaruh didapatkan pada pemberian

lithium jangka panjang.

Page 5: Penatalaksanaan Mania Akut

Gambar 3. Kaskade penyampaian implus intraseluler.

Jalur Protein Kinase C (PKC)

Protein Kinase C (PKC) merupakan mediator sinyal intraseluler utama yang

mebangkitkan sinyal stimulasi eksternal sel melalui beberapa reseptor neurotransmitter

(meliputi muscarinic M1, M3, M5 receptors, noradrenergic α1 receptors, metabotropic

glutamatergic receptors, dan serotonergic 5-HT2A receptors), dimana hal ini akan

menginduksi hidrolisis pada berbagai membran fosfolipid.

Rasio ikatan antara membran platelet-aktivitas protein kinase C sitosol meningkat

pada pasien mania. Selain itu, dari studi post mortem didapatkan peningkatan kadar isoenzim

protein kinase C pada korteks pasien gangguan bipolar. Lithium (jangka panjang) akan

menghambat aktivitas protein kinase C, terbukti dengan menurunnya kadar substrat protein

kinase C pada hipokampus. Tamoxifen (non-steroidal antiesterogen) merupakan protein

kinase C inhibitor sehingga dapat digunakan sebagai terapi antimania.

Page 6: Penatalaksanaan Mania Akut

Gambar 4. Penatalaksanaan untuk gangguan mood berat

Page 7: Penatalaksanaan Mania Akut

PENATALAKSANAAN MANIA AKUT

Penatalaksanaan episode manik akut relatif lebih mudah daripada penatalaksanaan

depresi bipolar dan management pasien jangka panjang. Dari studi terkontrol plasebo

didapatkan bahwa obat-obat yang memiliki efikasi dan bahkan ada sedikit studi yang

menunjukkan satu kombinasi yang dapat meningkatkan rerata respon maupun remisi. Hal ini

karena banyak pengobatan untuk gangguan bipolar yang sebelumnya disetujui oleh FDA

untuk penatalaksanaan mania akut dan kemudian untuk indikasi lainnya seperti profilaksis

mania atau depresi.

Antimanic Mood Stabilizers

Litium, carbamazepin, dan valproate merupakan terapi untuk mania akut. Semua obat

untuk skizofrenia, termasuk atipsikotik tipikal dan atipikal menunjukkan efek antimania dan

pada beberapa kasus efek klinis besar pada pasien bipolar melebihi pasien skizofrenia.

Termasuk Clozapine (Clozaril) yang merupakan satu-satunya obat antipsikotik antipikal yang

sejauh ini tidak disetujui FDA sebagai terapi mania, tetapi mungkin memiliki efikasi paling

baik dalam pengobatan sindrom tersebut.

Carbamazepin merupakan agen antimania akut yang bermanfaat diikuti dengan

valproate, diharapkan banyak antikonvulsan yang berperan dalam terapi gangguan bipolar,

walaupun antikonvulsan tidak efektif untuk terapi mania akut.

Tabel 1. Efikasi Litium dan anti konvulsan

Page 8: Penatalaksanaan Mania Akut

Antikonvulsan bukan Antimania

Monoterapi dari Topiramate memiliki efikasi kecil sebagai terapi antimania akut.

Meskipun begitu topiramate mempunyai peran penting dalam gangguan bipolar karena dapat

(1) meningkatkan untuk tidak mengkonsumsi alkohol dan kokaine (2) menurunkan nafsu

makan pada gangguan makan (bulimia) (3) menurunkan berat badan, dan (4) menurunkan

gejala PTSD dan OCD.

Mekanisme Antimania Putative

Dua obat yang dapat meningkatkan GABA tidak terbukti bermanfaat sebagai terapi

antimania. Obat tersebut adalah GABA reuptake inhibitor Gabapentin dan Tiagabin

(Gabitril). Gabapentin meningkatkan GABA di otak dan α-2-δ L-calcium channel sub unit

yang berefek sebagai anti ansietas dan anti nyeri. Studi dari GABA reuptake inhibitor

Tiagabine, menunjukkan Tiagabine dapat menginduksi kejang, dimana kemungkinan

tingginya level GABA di otak.

Mekanisme Kerja Antimania

Mekanisme kerja antimania belum diketahui secara pasti, ada beberapa pendapat yang

mengatakan bahwa mekannisme kerja obat antimania adalah sebagai sodium channel blocker

namun masih belum jelas. Pendapat lainnya mengatakan obat antimania berperan dalam

menurunkan asam amino, khususnya dalam pelepasan glutamate dan aspartat. Selain itu,

mekanisme kerja antimania lainnya adalah blokade norepinefrin yang menginduksi aktivitas

adenilsikase dan sebagai inhibitor protein kinase C (PKC).

Semua Antipsikotik untuk Skozofrenia adalah Antimania

Semua mood stabilizer menurunkan dopamin. Blokade reseptor Dopamin D2

dihubungkan dengan efek Parkinsonisme dan peningkatan prolaktin yang terjadi pada obat

antipsikotik tipikal. Penggunaan agen ini sebagai terapi mania akut pada pasien bipolar

menunjukkan 20-40% mengalami tardive diskenesia di kemudian hari. Selain itu agen ini

memiliki efek samping ekstrapiramidal yang tinggi dan akathisia. Agen ini juga tidak efektif

untuk terapi depresi bipolar dan beberapa studi menunjukkan antipsikotik tipikal

meningkatkan keparahan serta peninkatan durasi dari episode depresi.

Page 9: Penatalaksanaan Mania Akut

Tabel 2. Efek Neuroleptik Atipikal

Pilihan untuk Antipsikotik tipikal atau atipikal

Oleh karena alasan diatas, obat antipsikotik atipikal dipilih karena efek

ekstrapiramidal lebih ringan, resiko tardive diskenesia lebih rendah, dan memiliki efikasi

dalam depresi akut. Penggunaan antipsikotik atipikal dapat menyebabkan peningkatan berat

badan, sindrom metabolik, dan kemunkinan diabetes. Antipsikotik atipikal menunjukkan 50%

respon dalam terapi mania akut.

Page 10: Penatalaksanaan Mania Akut

Tabel 3. Pemilihan Antipsikotik Tipikal atau atipikal

Side effects as a Function of Age

Olanzapine sebagai terapi mania akut memiliki efek samping dalam resiko

peningkatan berat badan yang paling besar. Pada orang dewasa, terdapat peningkatan berat

badan dan peningkatan kolesterol serta trigliserida. Pada studi yang dilakukan pada anak-

anak dan remaja didapatkan, peningkatan berat badan pada anak-anak sebesra 3,7 kg dalam 3

minggu dan peningkatan kolesterol yang lebih tinggi dibandingkan pada orang dewasa.

Hubungan respon Mood Stabilizer

Pada mood stabilizer didapatkan beberapa korelasi potensial terhadap respon

antimania dan atau profilaksis pada pasien bipolar. Sebagai contoh, litium sangat efektif pada

mania euforik klasik, terutama jika ada riwayat keluarga (generasi I) yang mempunyai

riwayat gangguan mood dan riwayat keluarga yang memiliki respon positive terhadap terapi

litium. Studi jangka panjang menunjukkan bahwa litium kurang efektif dalam gangguan

cemas dan penyalahgunaan zat. Carbamazepine mempunyai efek yang sebaliknya,

carbamazepin efektif pada gangguan cemas dan penyalahgunaan zat. Pasien dengan

gangguan bipolar II berespon baik dengan carbamazepin. Sama seperti carbamazepin,

valproat efektif untuk gangguan cemas, gangguan panik, dan PTSD.

Page 11: Penatalaksanaan Mania Akut

Tabel 4. Korelasi Klinis Mood Stabilizer

Kombinasi Mood Stabilizer dengan Antipsikotik Atipikal

Mood stabilizer dan antipsikotik atipikal menunjukkan bahwa 50% memberkan

respon terhadap antimania. Sekarang terapi klinis memberikan satu mood stabilizer (litium,

carbamazepin, valproate) dengan satu antipsikotik atipikal dikarenakan onset yang cepat,

remisi yang lebih tinggi, dan respon mencapai 60-80% daripada hanya menggunakan mood

stabilizer atau hanya antipsikotik tipikal saja. Namun efek samping yang harus diperhatikan

antara lain peningkatan berat badan, tremor, GI distress, dan peningkatan kolesterol.

Hinger Loading Doses in Acute Mania

Terdapat loading dose yang rational untuk litium dan valproate bahkan penggunaan

carbamazepin 600-800 mg per hari untuk penatalaksanan pasien mania akut. Sedangkan pada

pasien eutimik atau depresi dosis carbamazepine 200 mg dalam single nigthtime dose.

Dengan pemberian dosis 1 kali sehari akan mengurangi kegagalan akan kepatuhan terapi

akibat pemberian dosis multipel. Pemberian pada malam hari bertujuan agar dapat mencapai

efek sedatif. Dosis carbamazepin pada mania akut bervariasi pada tiap individu, beberapa

individu tolerasi terhadap dosis 1600 mg/hari atau lebih tinggi tanpa mengalami efek

samping. Banyak obat antipsikotik atipikal diberikan pada malam hari kecuali untuk

ziprasidone dan aripirazole. Kedua obat ini diberikan pada pagi hari agar tidak menyebabkan

gangguan tidur. Dosis rekomendasi quetiapine pada mania akut 600-800 mg/hari, sedangkan

untuk depresi akut diberikan 200-300 mg/hari, FDA menyetujui pemberian quetiapine 300-

600 mg/hari pada depresi akut.

Page 12: Penatalaksanaan Mania Akut

PENATALKSANAAN DEPRESI BIPOLAR

Kombinasi antidepresan dengan mood stabilizer tidak lebih baik dibandingkan

pemberian mood stabilizer saja

Penelitian terbaru mengenai terapi akut depresi bipolar dari Gary S. Sachs, melibatkan

175 pasien dimana mood stabilizer dikombinasikan dengan antidepresan atau plasebo.

Mereka menemukan bahwa terapi dengan sebuah mood stabilizer dan penambahan

antidepresan tidak lebih efektif dibandingkan dengan mood stabilizer yang ditambahkan

plasebo. Pada pasien yang tidak berespon terhadap mood stabilizer, pada minoritas pasien

efektif namun sebagian besar pasien dapat menyebabkan depresi rekuren atau perubahan

mood menjadi mania. Untuk mencapai remisi yang sempurna disertai dengan profilaksis

jangka panjang. Dari studi yang dialkukan, disarankan agar tidak menggunakan terapi

antidepresan jangka panjang karena tidak bermanfaat menurunkan gejala namun signifikan

dalam menghambat relaps.

Resiko perpindahan mood menjadi hipomania atau mania ketika diberikan

antidepresean

Depresi yang terjadi pada onset prepubertal dimana 30-40% menunjukkan sebuah

diatesis bipolar. Antidepresan trisiklik dan heterosiklik tidak diberikan pada pemula, agen

generasi kedua; noradrenergic reuptake selectivity (despiramide atau nortriptyline atau

serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI) venlafaxine); riwayat penyalahgunaan

obat; riwayat perubahan antidepresan; depresi campuran. Pasien hipomania menunjukkan

gejala berbicara cepat, peningkatan energi, ide atau aksi yang berlebihan. Anti depresan

trisiklik lebih sering menyebabkan perubahan menjadi mania daripada antidepresan generasi

kedua.

Reassessing The Treatment Sequence in Bipolar depression

Jika penggunaan terapi antidepresan tidak digunakan, pendekatan alternative terbaik

yang dilakukan di awal adalah (1) optimalisasi dosis mood stabilizer (2) augmentasi

triidotironine (T3), litium, atau folat, (3) menambahkan mood stabilizer lainnya, (4)

memggunakan atau menambahkan antipsikotik atipikal, dan (5) hasil penelitian lainnya.

Page 13: Penatalaksanaan Mania Akut

Augmentasi dengan tiroid dan folat

Augmentasi tiroid pada litium dapt mencegah hipotiroidism, menambah kemampuan

kognitif. Kurangnya level tiroid dikatakan berhubungan ketidakstabilan mood. Augmentasi

tiroid diberikan 25-50 µg pada pagi hari.

Augmentasi folat diberikan 1 mg pada wanita dan 2 mg pada laki-laki. Pada pasien

dengan depresi unipolar atau bipolar dialporkan kadar folat rendah di dalam darah. Folat baik

untuk memperbaiki nafsu makan atau diet yang buruk. Foalt dan vitamin B12 menurunkan

level homosistein dan menurunkan resiko kardiovaskular. Folat juga dianjurkan diberikan

pada wanita bipolar dengan kehamilan yang tidak diinginkan untuk mencegah defek pada

bayi.

Lamotrigine

Penambahan lamotrigine sebagai mood stabilizer pertama atau kedua efektif untuk

pasien depresi bipolar dengan hipersomnia, berat badan yag meningkat, dan disfunngsi

sexual. Agen ini direkmendasikan FDA sebagai pencegahan jangka panjang untuk gangguan

mood, tetapi efikasinya lebih baik pada depresi daripada mania atau episode campuran.

Sebuah studi multisenter menunjukkan bahwa lamotrigine 50-200 mg/hari efektif sebagai

monoterapi depresi bipolar akut. Studi lainnya pada NIMH intramural, double blind,

randomized cross-over, menunjukkan bahwa lamotrigine efektif melawan depresi daripada

gabapentine atau plasebo. Studi di Eropa menunjuukan bahwa lamotrige efektif dalam terapi

depresi bipolar akut. FDA menerima lamotrigine sebagai profilaksis bipolar I episode manik.

Augmentasi Litium

Augmentasi litium merupakan prioritas karena (1) mempunyai efikasi antidepresan

akut pada depresi bipolar dan (2) telah terbukti mempunyai efek antidepresan pada berbagai

studi dengan subjek depresi unipolar. Merupakan agen terbaik untuk pencegahan bunuh diri

pada gangguan bipolar dan terbukti menurunkan mortalitas akibat gangguan afektif unipolar

dan bipolar. Litium memiliki efek neurotrofik dan neuroprotektif. Pada pasien ditemukan

peningkatan N-acetylaspartate (NAA), yang merupakan penanda neuronal integrity, dan

beberapa studi menunjukkan peningkatan substansia nigra dalam area kortikal di otak pada

pasien bipolar.

Page 14: Penatalaksanaan Mania Akut

Quetiapine

Quetiapine dapat dipertimbangkan untuk ansietas, insomnia, dan depresi bipolar.

Quetiapin memiliki efikasi yang sempurna untuk mood, ansietas dan tidur denagna onset

kerja yang cepat daripada plasebo dalam 1 minggu terapi dengan dosis 300-600mg/hari.

Quetiapine merupakan satu-satunya monoterapi depresi bipolar yang disetujui oleh FDA.

Studi terbaru menunjuukan efikasi quetiapine sebagai monoterapi depresi unipolar, pada

dosis 150-300 mg efektif pada gangguan cemas. Quetiapine memiliki metabolit aktif

norquetiapine yang poten menginhibisi reuptake norepineprin. Metabolit tersebut juga

memiliki efek agonis terhadap reseptor 5-HT1A. Quetiapine memblok reseptor 5-HT2.

Norquetiapine juga sebagai antagonis reseptor 5-HT2c yang menghambat katekolamin di

frontal otak. Quetiapine juga memblokade pengurangan pada BDNF hipokampus yang

diinduksi oleh stres.

Carbamazepine dan valproate

Valproat memimiliki efek anti anxietas dan anti panik melalui berbagai mekanisme

yang meningkatkan GABA di otak. pada suatu studi plasebo terkontrol dikatakan bahwa

monoterapi valproat memiliki efek antidepresan yang signifikan secara statistik, begitu pula

dengan efek anti ansietasnya.

Carbamazepin merupakan antidepresan yang baik, anti ansietas namun hanya di

dapatkan dari beberapa penelitian kecil. Carbamazepin efektif untuk terapi bipolar II dengan

presentasi atipikal, termasuk ansietas dan penyalahgunaan obat. Pada pasien kejang, sebuah

studi menunjukkan carbamazepin berkolerasi menurunkan gejala kecemasan.

Aripirazole dan Ziprasidone

Pasien dengan fatigue, hipersomnia, dan overweight atau mempunyai resiko sindrom

metabolik mempertimbangkan penggunaan agen antipsikotik atipikal (aripirazole atau

ziprasidone) sebagai terpi depresi bipolar. Pasien bipolar lebih sensitif terhadap efek samping

ekstrapiramidal dibandingkan dengan pasien skizofrenia, disarankan untuk memulai terapi

depresi bipolar dengan dosis 2 mg/hari, kemudian dosis dinaikkan perlahan.

Risperidone dan Olanzapine

Risperidone memiliki efek yang antidepresan yang lebih kecil dibandingkan dengan

quetiapin atau lamotrigine. Risperidone meningkatkan level prolaktin karena memblokade

Page 15: Penatalaksanaan Mania Akut

reseptor D2. Sedangkan kombinasi olanzapine/fluoxentine (OFC; Symbyax) telah diterima

FDA sebagai terapi untuk depresi bipolar.

Antidepresan Augmentation of Mood Stabilizer and Antipsycotic

Jika terapi dengan satu mood stabilizer atau kombinasi mood stabilzer atau dengan

antipsikotik atipikal tidak memberi respon antidepresan, pilihan selanjutnya adalah

augmentasi dengan antidepresan. Bupropion lebih rendah menyebabkan perubahan mood

daripada venlafaxine atau nonadrenergik poten lainnya atau antidepresan selektif. Bupropion

meningkatkan level dopamin pada striatum dorsal dan ventral, dan area otak yang

berhubungan dengan motivasi, aktivitas motorik, hedonic reward. Antidepresan SSRI

dianjurkan pada pasien OCD.

Tabel 5. Efek samping antidepresan pada pasien bipolar

Page 16: Penatalaksanaan Mania Akut

Tabel 6. Antidepresan pada gangguan bipolar

Terapi Elektrokonvulsif dan rTMS(repetitive Trancranial Magnetic Stimulation)

Terapi elektrokonfulsif merupakan terapi untuk depresi mayor, khususnya depresi

psikotik. Pasien bipolar memiliki respon terhadap ECT yang sama dengan pasien unipolar.

rTMS dapat sebagai terapi kognitif dan perilaku, efektif untuk depresi bipolar dan mengcegah

relaps.

TERAPI MAINTENANCE DEPRESI BIPOLAR

Profilaksis Litium

Litium carbonate efektif pada 70-80% pasien bipolar. Studi awal mengindikasikan

kebutuhan litium antara 0,8-1,2 mEq/L, beberapa kasus menyarankan level yang lebih rendah

antara 0,5-0,8 mEq/L. Dua penelitian mendapatkan bahwa dosis tinggi efektif terhadap

pencegahan mania, sedangkan dosis rendah efektif terhadap pencegahan depresi. Monitoring

dilakukan 2-6 bulan. Beberapa studi yang di follow up antara 2-8 tahun menunjukkan bahwa

efek protektif litium sebagai terapi maintenance gangguan bipolar dalam pencegahan bunuh

diri.

Profilaksis Carbamazepin

Page 17: Penatalaksanaan Mania Akut

Studi plasebo terkontrol untuk profilaksis carbamazepin sedikit. Dua studi

melaporkan efek profilaksis antimania pada carbamazepin lebih rendah daripada litium.

Carbamazepin memiliki repon lebih baik pada bipolar II rapid cycling, mania disforik,

gangguan skizoafektif, dan penyalahgunaan zat.

Profilaksis Asam Valproat

Asam valproat atau kombinasi asam valproat dengan litium dilaporkan terapi jangka

panjang. Sebuah studi menunjukkan bahwa monoterapi asam valproate memiliki efek anti

depresan dan anti ansietas pada depresi bipolar. Pada studi lainnya, menunjukkan kombinasi

valproat dengan litium lebih efektif daripada plasebo. Kombinasi litium dengan valproat

menawarkan pilihan lain pada terapi jangka panjang pada pasien bipolar yang tidak berespon

terhadap litium.

Profilaksis Lamotrigine

Sebuah studi double-blind acak pada NIMH menemukan respon yang baik pada

monoterapi lamotrigine pada 20 dari 39 pasien (51%) dibandingkan gabapentin. Lomotrigine

memberikan respon yang lebih baik pada depresi bipolar I daripada bipolar II atau depresi

unipolar. FDA tidak menyetujui lamotrigine sebagai terapi deoresi akut tetapi menyetujui

sebagai terapi pencegahan depresi.

Profilaksis Antipsikotik atipikal

FDA menyetujui olanzapine dan aripirazole sebagai terapi maintenance untuk

gangguan bipolar. FDA menerima quetiapine profilaksis gangguan bipolar. Quetiapine efektif

untuk mania akut dan depresi, dan dapat sebagai profilaksis kedua mood tersebut. Sekarang,

quetiapine dapat didefiniskan sebagai mood stabilizer. Efikasi quetiapine dalam gangguan

ansietas pada dosis 50-150 mg, efikasi antidepresan pada dosis 300-600 mg.

Profilaksis Calcium Channel Blocker (CCB)

Beberapa studi tidak terkontrol menunjukkan CCB lebih baik untuk mania daripada

depresi. Pasien dengan gejala depresi klasik berhubungan dengan hipometabolisme korteks

frontalis yang sesuai dengan hasil PET, berespon baik terhadap nimodipin. Sebaliknya,

pasien dengan gejala depresi yang tidak khas berhubungan dengan hiperaktivitas metabolik

lebih berespon terhadap carbamazepin. Hampir semua pasien yang berespon terhadap

regimen obat tersebut sejauh ini memerlukan tambahan dari golongan lain untuk memperoleh

Page 18: Penatalaksanaan Mania Akut

stabilisasi mood yang lebih kompleks. Nimodipin yang diberikan bersama carbamazepin

termasuk yang terbukti efektif (berdasarkan skala CGI). Namun demikian, sebuah penelitian

terbuka menunjukkan bahwa kombinasi nimodipin-litium yang diberikan selama 1 tahun,

menunjukkan respon profilaksis yang lebih baik dibandingkan dengan terapi tunggal apapun.

Profilaksis Gabapentin

Efikasi dari gabapentin sebagai terapi antimania akut maupun mood stabilizer tidak

tampak dalam studi terkontrol. Meskipun demikian, penggunaan gabapentin sebagai terapi

rumatan yang diberikan bersama obat antikonvulsan lainnya (carbamazepin, valproat, dan

lamotrigine) telah dipertimbangkan sebagai terapi pada pasien depresi bipolar dengan gejala

ansietas dan fobia sosial atau gangguan tidur yang berhubungan dengan PTSD. Jika pasien

disertai dengan gejala ketergantungan alkohol, dan golongan benzodiazepin harus dihindari,

gabapentin dapat diberikan sebagai pilihan terapi alternatif dan aman, terutama karena obat

ini dieksresi di renal dan tidak di metabolisme di hati.

Profilaksis Topiramate

Topiramate tidak efektif sebagai terapi mania akut. Obat ini mungkin memiliki peran

penting secara tidak langsung sebagai terapi maupun profilaksis. Pada berbagai penyakit

penyerta yang sering terjadi bersamaan dengan gangguan bipolar meskipun obat ini kurang

efektif jika digunakan pada kondisi mania akut. Pemberian topiramate dimulai secara

perlahan yaitu 25 mg/hari dan ditingkatakan secara perlahan yaitu 25 mg tiap 5-7 hari dapat

membantu menghindari masalah kognisi yang kadang terjadi selama pemberian obat.

Page 19: Penatalaksanaan Mania Akut

Tabel 7. Pemilihan Mood stabilizer atau Anticonvulsan

Tabel 8. Hubungan neurobiologi terhadap respon mood stabilizer

Page 20: Penatalaksanaan Mania Akut

DAFTAR PUSTAKA

1. Manji HK. Neurobiology and bipolar disorder: beyond the synapse.Adv Stud Med.

2006;6(6A):S417-S429.

2. Semeniken KR, Dudás B. Bipolar Disorder: Diagnosis, Neuroanatomical and

Biochemical Background. In: Juruena MF. Clinical, Research and Treatment

Approaches to Affective Disorders. Intech;2012 p.167-180

3. Manji HK et al. The underlying neurobiology of bipolar disorder. World Psychiatry.

2003 October; 2(3): 136–146

4. Sadock, et al. Kaplan and Sadock: Comprehensive Textbook Psychiatry, 9th Edition.

New York: Linpicot n Wilkins.